Содержание к диссертации
Глава 1. Обзор литературы1.1. История развития коронарного шунтирования
1.1.1. История развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда
1.2. Общие сведения о миниинвазивной реваскуляризации миокарда
1.3. Реваскуляризация миокарда по технике ОРСАВ
1.3.1. Технические аспекты выполнения операций по методике ОРСАВ
1.3.2. Результаты операций МИРМ по методике ОРСАВ
1.4. МИРМ у больных с ишемической дисфункцией миокарда
1.4.1. Обратимая ишемическая дисфункция миокарда и реваскуляризация миокарда
1.4.2. МИРМ у больных со сниженной функцией ЛЖ
1.5. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола ЛКА
1.5.1. Сравнение результатов хирургического и медикаментозного лечения пациентов с поражением ствола ЛКА
1.5.2 МИРМ в лечении пациентов с поражением ствола ЛКА
1.5.3. Эндоваскулярное лечение поражений ствола ЛКА
1.6. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме
1.7. МИРМ у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией
Глава 2. Клинический материал и методы исследования
2.1. Материал исследования к непосредственным результатам операций МИРМ
2.2. Методы исследования
2.2.1. Электрокардиографическое исследование
2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ
2.2.3. Велоэргометрическая проба
2.2.4. Эхокардиография
2.2.5. Стресс-эхокардиография
2.2.6. Чреспищеводная эхокардиография
2.2.7. Допплер-эхокардиография
2.2.8. Ангиографические методы исследования
2.2.9. Лабораторные исследования
2.2.10. Определение центральной гемодинамики
2.2.11. Статистическая обработка
2.2.12. Отбор пациентов на операцию минийнвазивной реваскуляризации миокарда
2.2.13. Методика проведения операций МИРМ
Глава 3. Непосредственные результаты операций МИРМ
Глава 4. Результаты и обсуждение использования МИРМ у больных с ишемической дисфункцией миокарда
4.1. Общ,ая клиническая характеристика больных
4.2. Результаты инструментальных методов исследования у больных ишемической дисфункцией миокарда
4.3. Характеристика оперативных вмешательств
4.4. Изменения центральной гемодинамики при операциях на работающем сердце
4.5. Особенности ближайшего послеоперационного периода
4.6. Анализ периоперационных осложнений и летальности
4.7. Факторы риска периоперационных осложнений и летальности
4.8. Динамика сократительной способности миокарда ЛЖ до и после операции МИРМ
Глава 5. МИРМ у больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии
5.1. Клиническая характеристика пациентов с поражением ствола
5.2. Характеристика оперативных вмешательств
5.3. Ранний послеоперационный период
5.4. Послеоперационная динамика показателей биохимических маркеров повреждения миокарда
5.5. Анализ летальности и послеоперационных осложнений
5.6. Оценка безопасности МИРМ у больных со стенозом ствола ЛКА
5.7. Обсуждение результатов хирургического лечения больных ИБС со стенозом ствола ЛКА
Глава 6. Возможности и значение чреспищеводной эхокардиографии при операциях миниинвазивной реваскуляризации миокарда
6.1. Оценка общей и региональной сократимости ЛЖ на этапах МИРМ методом чреспищеводной эхокардиографии
6.2. Оценка диастолической функции ЛЖ на этапах МИРМ методом чреспищеводной эхокардиографии
6.2.1. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ на этапе ишемического прекондиционирования коронарных артерий,
6.2.2. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ на этапе шунтирования коронарных артерий
6.3. Влияние вакуумных стабилизаторов и вертикализаторов на сократительную функцию ЛЖ при МИРМ
6.4. Обсуждение результатов оценки функции ЛЖ на различных этапах операции МИРМ методом ЧПЭхоКГ,
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца по праву считается "чумой" конца XX и начала XXI веков. В 2000 г. общая заболеваемость ИБС в РФ составила 4880 человек на 100000 взрослого населения, а в 2004 г. - уже 5525 человек [12]. В России на ИБС приходится примерно 1/3 всех смертей, что составляет более 1млн в год. К сожалению, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в профилактике, диагностике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения, и, кроме того, приводит к инвалидизации и значительно ухудшает качество жизни в достаточно широкой популяции населения как развитых стран мира, так и нашей Родины.
Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к широкому распространению хирургических методов восстановления коронарного кровообращения. На сегодняшний день основными процедурами реваскуляризации миокарда являются АКШ в условиях ИК, коронарное шунтирование по методике МИРМ, стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР).
В настоящее время в мировой практике до 25% операций прямой реваскуляризации миокарда выполняются на работающем сердце. Операции МИРМ по методу MIDCAB (шунтирование коронарных артерий через левую торакотомию под прямым контролем зрения) выполняются сегодня-у ограниченного контингента больных с поражением одной, максимум двух коронарных артерий передней стенки сердца [62, 72, 103, 114, 130, 155, 211]. Перспективной разработкой миниинвазивной реваскуляризации миокарда являются видеоторакоскопические вмешательства с использованием хирургических роботов. Метод находится в процессе эксперимента, в том числе и клинического, и уже позволяет выделять маммарную артерию и выполнять анастомозы с коронарными артериями [12, 61,
77]). В большинстве центров США и Европы операции МИРМ в 90% случаев выполняются по технике ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass), через срединную стернотомию без ИК [10 ].
Операции ОРСАВ позволяют избежать нежелательных последствий, вызванных использованием ИК. Одно из наиболее грозных осложнений ИК - повреждение головного мозга. Неблагоприятный церебральный исход после ИК встречается примерно в 6% случаев [90, 97, 212 ], из которых 20% умирает. Сюда не входят малые проявления нейропсихологических дефектов и ухудшение показателей сознания. Установление частоты этих осложнений требует дальнейшего изучения. Основными патофизиологическими механизмами, ведущими к повреждению головного мозга при операции в условиях ИК являются гипоперфузия и множественная микроэмболия [90]. Иными словами, применение ИК имеет и свои явные недостатки в виде необходимости длительного (до 24-х
часов) ведения больных в реанимации и удлинения сроков пребывания в стационаре. Необходимость послеоперационной ИВЛ и удлинение времени выздоровления больного часто обусловлены не размерами хирургического доступа, а инвазивностью самого ИК. Это своего рода плата за возможность внедрения и широкое распространение метода прямой реваскуляризации коронарных артерий'у больных ИБС [8].
Известно также, что при операциях АКШ функция ЛЖ нередко страдает вследствие кардиоплегической остановки сердца и проведения ИК, развивается так называемое станнирование миокарда и далее сердечная недостаточность.
Реваскуляризация миокарда по методике ОРСАВ обеспечивает лучшую заш;иту миокарда вследствие сохранения коронарной перфузии во время операции. На сегодняшний день именно такая техника операции является необходимым условием для достижения хороших послеоперационных результатов.
Разработка новых вакуумных стабилизирующих устройств позволила хирургам проводить реваскуляризацию сосудов практически по всей поверхности сердца. Однако, для шунтирования артерий на задней поверхности сердца необходимо вывихнуть сердце из полости перикарда, медиально ротировать его и установить верхушку вертикально. С этой точки зрения экспозиция ветвей ОВ - это наиболее сложный этап операции, при котором нередко развиваются нарушения гемодинамики вследствие резкого уменьшения венозного возврата к сердцу и падения системного и перфузионного давления, развития жизнеугрожающих аритмий, и, как следствие, углубление ишемии миокарда вплоть до развития периоперационного ИМ [3, 4, 10]. По данным различных авторов частота развития периоперационного ИМ при ОРСАВ составляет от 1 до 5% [33, 37, 138].
Поражение ствола левой коронарной артерии довольно часто встречается у больных ИБС и значительно увеличивает риск внезапной смерти, а так же является независимым фактором риска периоперационной летальности и осложнений.
Однако настороженное отношение хирургов к шунтированию коронарных артерий на работающем сердце у больных с поражением ствола ЛКА ограничило применение этой методики у данной категории пациентов [219, 240]. Начиная с 2002 года в НЦССХ им. А.Н, Бакулева РАМН начали выполнять операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда (методика ОРСАВ) у больных ишемической болезнью сердца с поражением СЛКА. В связи с возросшими возможностями коронарной хирургии сегодня* все большее число пациентов, ранее считавшихся- неоперабельными, в частности с ишемической кардиомиопатией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), подвергаются операции реваскуляризации миокарда. Снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) традиционно считается одним из основных факторов риска операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В то же время адекватная реваскуляризация миокарда снижает выраженность миокардиальной дисфункции в тех случаях, когда она обусловлена ишемией, что и используется все более широко у данной категории больных.
Реваскуляризация миокарда рассматривается как метод выбора при лечении больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда [10]. Она увеличивает выживаемость, улучшает клиническое состояние больных, уменьшает степень тяжести стенокардии и снижает возможность возникновения внезапной смерти, вызванной жизнеугрожающими аритмиями. В тоже время операции на сердце в условиях ИК нередко приводят к станнированию миокарда, что крайне неблагоприятно для больных с его исходной дисфункцией. Необходимость поиска альтернативы вмешательствам, выполняемым больным со сниженной сократительной функцией левого желудочка в условиях ИК, является стимулом для продолжения работы по внедрению операций на работающем сердце в широкую клиническую практику.
Таким образом, можно говорить о существенных перспективах развития миниинвазивнои реваскуляризации миокарда в настоящем и будущем. Меньшая инвазивность вмешательств сопряжена с меньшей хирургической травмой и отказом от ИК. Причем, последняя на данном этапе является приоритетной в практической деятельности. По-прежнему остаются разночтения в эффективности восстановления кровотока после выполнения операций с ИК и на работающем сердце. Несомненно, важным является установления причин, ухудшающих результат операций реваскуляризации миокарда по методике МИРМ. Эти и ряд других причин заставили нас заняться данной работой.
Цель исследования: Оценить возможности, эффективность, безопасность современных методов миниинвазивнои реваскуляризации миокарда у различных категорий больных ИБС. Задачи исследования
1. Оценить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце в общей группе больных ИБС.
2. Разработать подходы для определения показаний к миниинвазивнои реваскуляризации миокарда.
3. Сравнить клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных с ишемической дисфункцией миокарда по методике ОРСАВ и
4. Сравнить клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных со стенозом ствола ЛКА по методике ОРСАВ и с ИК на госпитальном этапе.
5. Оценить гемодинамику на различных этапах операции по методике ОРСАВ. Научная новизна и тактическая значимость Данная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным глобальной задаче широкого внедрения операций миниинвазивной реваскуляризации миокарда. На большой группе, т.е. для всех пациентов, которые поступали на хирургическую реваскуляризацию миокарда, была продемонстрирована принципиальная возможность выполнения операций на работающем сердце с хорошей эффективностью и безопасностью. Доказана возможность шунтирования всех коронарных сосудистых бассейнов и отдельных ветвей коронарных артерий с удовлетворительной функцией анастомозов. В группу больных на МИРМ чаще, чем в группу с ИК, попадали пациенты с выраженной сопутствующей патологией, а именно с мультифокальным атеросклерозом, после инсультов, пожилого возраста и прочие. Показано, что отсутствует закономерное нарушение гемодинамики во время выполнения операции на работающем сердце при пережатии коронарных артерий. Использование внутрикоронарных шунтов обеспечивает большую безопасность операций МИРМ'. Операция по методике ОРСАВ может быть эффективно и безопасно выполнена у больных особых групп — при выраженной ишемической дисфункции миокарда, при критическом стенозе ствола ЛКА, у пациентов с острым коронарным синдромом.
Основные поло:нсения диссертаиии, выносимые на защиту:
1. Реваскуляризацию миокарда на работающем сердце через срединную стернотомию в общей группе больных ИБС можно считать достаточно безопасной и эффективной процедурой.
2. Всех больных ИБС, которым необходимо выполнить только реваскуляризацию миокарда, можно рассматривать как кандидатов для операции МИРМ по методике ОРСАВ.
3. При выполнении операции МИРМ хирургом, имеющим достаточный опыт, качество анастомозов, по сравнению с операциями в условиях ИК, не страдает.
4. При операции МИРМ по методике ОРСАВ возможна реваскуляризация всех коронарных бассейнов без значимых нарушений гемодинамики в интраоперационном периоде.
5. Использование методики МИРМ предпочтительно у пациентов с сопутствующей патологией.
6. Выполнение операции МИРМ у больных с ишемической дисфункцией миокарда, а также при поражении ствола ЛКА, не приводит к ухудшению результатов по сравнению со стандартной операцией АКШ в условиях РПС.
7. Методика MIDCAB имеет существенные ограничения, т.к. может быть эффективно проведена только у пациентов с изолированным поражением сосудов передней стенки сердца.
