Введение к работе
Актуальность темы. Болезни системы кровообращения занимают первую строчку в структуре общей смертности населения России и в показателях инвали-дизации, в первую очередь, среди лиц трудоспособного возраста [Харченко В.И. 1998; Бокерия Л.А., 2001]. В стране ежегодно регистрируется свыше 400 000 инсультов, летальность при которых превышает 30%, и треть больных, перенесших инсульт, приобретает стойкую инвалидность [Анри М., 1999; Мартемьянов СВ., 2003; Джибладзе Д.Н., 2004]. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют 20%, что соответствует 2-3% от общей численности населения России [Кательницкий И.И., 2003]. Примерно 10% населения старше 50 лет страдает атеросклеротическим поражением периферических артерий и 90% ампутаций проводится по этому поводу [Покровский А.В., 2003; Трегубенко А.И., 2003]. У 50-75% больных продолжительность жизни после больших ампутаций ограничена 5 годами [Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., 1997]. При этом современные хирургические технологии позволяют минимизировать риск практически любой реваскуляризиругащей операции, улучшить качество и сроки жизни [Абалмасов К.Г., 2004; Мартемьянов СВ., 2004]. Данными обстоятельствами обусловлена высокая потребность в артериальных реконструкциях.
В свою очередь, артериальные реконструкции хотя и являются наиболее действенным методом лечебной и профилактической помощи, но все же относятся к симптоматическим видам лечения, так как не устраняют развитие облитерирующего заболевания и, в большинстве случаев, позволяют добиться лишь временного регионального реваскуляризирующего эффекта [Покровский А.В., 1989; Белов Ю.В., 2002; Hertzer N.R., 1995; Quifiones W.J., 1995; Rutherford R.B., 1997]. По этой причине больные с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий требуют очень взвешенного подхода к выбору объема, характера, этапности хирургического вмешательства, а также оптимального, для конкретной клинической ситуации, заменителя [Кательницкий И.И., 2003; Покровский А.В., 2003; Brewster D.C., 1995; Veith F.J., 1995].
Возможности использования лоскутов из аутогенных, синтетических или биологических тканей для ушивания артериотомических ран с целью сохранения нормального диаметра реконструированного сосуда и устранения эффекта стенозирования наиболее полно рассмотрены лишь в хирургии сонных артерий. Причем до сих пор вопросы выбора пластических материалов для закрытия артериотомий каротидной бифуркации являются предметом широкой дискуссии [Вардугин И.В., 1999; Покровский А.В., 1999; Фокин А.А., 1999; Джибладзе Д.Н., 2003; Чернявский A.M., 2004; Hertzer N.R., 1995; AbuRahma A.F., 1998; Archie J.P., 1999]. Что касается вопросов применения заплат для реконструкции артерий нижних конечностей, то в современной литературе они освещены крайне скудно [Королев Б.Н., 1999; Inahara Т., 1995].
Еще одной серьезной проблемой является дефицит аутогенных тканей, которые можно без ущерба использовать в качестве артериальных протезов [Покровский А.В., 1996; Stoney R.J.. 1995; Towne J.B., 1995]. Особенно остро этот вопрос стоит у больных, нуждающихся в протяжённых реконструкциях, в первую очередь, артерий инфраингвинальной зоны [Княжев В.В., 1999;ЬЦад.Мн9йі№ІІІ^?|М., 2000; Седов В.М., 2004; Whittemore A.D., 1995]. Проілема 0Цр*І*ЮМ»тем, ^то
применение большой подкожной вены - на сегодняшний день лучшего сосудистого заменителей - по различным причинам невозможно в 15-40% случаев [Покровский А.В., 1996; Kempczinski R.F., 1995]. Кроме того, в условиях артериального кровотока после имплантации аутовенозных трансплантатов и лоскутов в них возникают процессы фиброзироваиия, атеросклеротической дегенерации, интималь-ной гиперплазии [Пекарский В.В., 1990; Зублевич Т., 1999; Давидович Л., 2002; Davies M.G., 1995; Glowes A.W., 1995; Town J.B., 1995]. Существенным недостатком аутовенозной трансплантации, особенно у пожилых, соматически тяжелых больных в экстремальной клинической ситуации - при острой ишемии конечности, кровотечении или нагноении, является дополнительная операционная травма окружающих тканей и увеличение продолжи гельности хирургического вмешательства [Покровский А.В., 2004; Dardik Н., 1995; Veith F.J., 1995].
Перечисленные обстоятельства постулируют поиск материалов, способных в той или иной мере заменить аутовену или же сохранить её для последующего применения [Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., 1997; Бальцер К., 1999; Покровский А.В., 2003; Rosenthal D., 1990; Pevec W.C., 1992; El-Massry S., 1994; Brewster D.C., 1995].
Многочисленные попытки верігуть в хирургическую практику артериозаменители из ксеногенных тканей продиктованы их реальными преимуществами. Таковыми признаются: хорошие гидродинамические характеристики, сохранение архитектоники и конфузорности артерии, наличие ігулевой хирургической порозности, возможность получения банка протезов различных типоразмеров и, как правило, хорошие имплантаци-онные свойства [Алябьев B.C., 1996; Криковцов А.С., 1996; Королев Б.Н., 1999; Brewster D.C., 1995]. Однако низкие механические и тромбогенпые характеристики, чрезвычайно высокий процент тканевой дегенерации остаются главными причинами негативного отношения к биопротезам [Кахель Т., 1990; Hasson I.E., 1986; Kempczinski R.F., 1995].
Интенсивные поиски экспериментально-клинического характера доказали, что определяющая роль в возникновении перечисленных негативных эффектов принадлежит способу консервации биологических тканей [Журавлева И.Ю., 1995; Барба-раш Л.С., 1996; Бурцев П.Ю., 2001; Golomb G., 1987; Okoshi Т., 1990]. Эти исследования позволили обосновать необходимость замены глутаральдегидной обработки биоматериалов эпоксидной, которая, сохраняя преимущества гидродинамических, упруго-деформативных и прочностных характеристик ксеногенных материалов, повышает их устойчивость к структурной и кальциевой дегенерации [Лучанкин А.А., 1995; Криковцов А.С., 1996; Tu R., 1993; Lee J.M., 1994]. В итоге были разработаны и апробированы в клинике оригинальные биопротезы, обработанные 5% раствором диэпоксида: «КемАнгиопротез» - для инфраиигвинального шунтирования, «Кем-Периплас» - для боковой пластики артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации. Основой для их изготовления служат, соответственно, внутренние грудные артерии крупного рогатого скота и ксеногенный перикард.
Предварительные результаты их клинического применения вызывают определенный оптимизм [Ивченко О.А., 1999; Покровский А.В., 1999; Степаненко А.Б., 1999; Дуданов И.П., 2001; Чернявский A.M., 2002,2004]. Однако до сих пор нет анализа долгосрочных (свыше 5 лет) результатов операций с использованием большого количествадпдксиобработанных биопротезов, не определена их клиническая эффек-
тивность в сравнении с аутовенознымп трансплантатами, тсуісгвуїот данные о структуре и частоте осложнений после реконструкций артерий нижних конечностей лоскутами «КемПериплас», нет подтверждений эксперимешальных данных об устойчивости к структурной и кальциевой дегенерации. Также назрела необходимость в уточнении показаний к применению эпоксиобработанных биопротезов и выяснению путей оптимизации результатов операций с их использованием
Цель исследования: Выполнить комплексную оценку клинической эффективности эпоксиобработанных биопротезов при реконструкции артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации, детализировать показания к применению артериозаменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас», наметить пути дальнейшей оптимизации результатов операций с их использованием.
Задачи исследования:
-
Выполнить анализ результатов 8-летнего клинического применения биопротезов «КемАнгиопротез» для бедренно-подколенно-берцовых реконструкций и «КемПериплас» для боковой пластики артерий нижних конечностей и карогидной бифуркации.
-
Выполнить сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов инфраингвинального использования «КемАнгиопротезов» и аутояеиы.
-
Выявить факторы, влияющие на результаты операций с использованием эпоксиобработанных артериальных биопротезов и лоскутов в каротидной позиции и при реконструкции артерий нижних конечностей.
-
Обосновать возможные пути оптимизации результатов клинического использования эпоксиобработанных биоматериалов в реконструктивной хирургии артерий
-
Стандартизировать показания к применению «КемАнгиопротеза» и лоскутов «КемПериплас» для региональной реваскуляризации нижних конечностей и реконструкций бифуркации сонных артерий.
Научная новизна:
-Впервые выполнена клиническая оценка 8-летнего применения эпоксиобработанных биопротезов «КемАнгиопротез» и ксеноперикардиальных лоскутов «КемПериплас» для 604 реконструкций артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации с проведением комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов.
-Впервые функциональная эффективность «КемАнгиопротезов» в бедренно-подколенно-берцовой позиции оценена в сравнении с аналогичной группой артериальных реконструкций реверсированными сегментами большой подкожной вены.
-Впервые обоснованы показания к использованию эпоксиобработанных протезов и лоскутов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации, определены пути повышения эффективности операций с их применением Практическая значимость:
-
Результаты исследования позволяют расширить возможности использования биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» при решении вопросов прямой реваскуляризации нижних конечностей и экстракраниалыюго каротидного бассейна.
-
Сравнительное изучение эпоксиобработанных биопротезоп и венозных трансплантатов при реконстрз'кции артерий бедренно-подколенно-берцовоп зоны позволяет обосновать клиническую эффективность реваскуляризации «КемАнгиопротезамн», опреде-
6 лить основные причины возникновения специфическігх осложнений, разработать дифференцированный подход к выбору аргериозамешпеля для каждой конкретной ситуации
3 Анализ большого клинического материала позволил обосновать выполнение мероприятий, снижающих риск возникновения специфических осложнений при использовании эпоксиобработанных биопротезов, либо позволяющих своевременно выполнить их коррекцию.
4. Применение практических рекомендаций по использованию биопротезов «КемАнгиопротез» и «КемПсриплас», соблюдение технических особенностей их имплантации в сосудистое русло позволяют оптимизировать результаты хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и каротидной бифуркации.
Положения, выносимые па защиту:
-
Хирургические удобства сосудистых заменителей «КемАнгиопротез» и «Кем-Периплас» обусловлены определенными преимуществами используемых ксеноген-мых тканей, способом обработки биоматериалов консервантами из класса эпокси-соединений, стандартизацией основных технических приемов этапов имплантации биопротезов в артериальное русло нижних конечностей и каротидную бифуркацию.
-
Применение «КемАнгиопротезов» позволяет снизить продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, а также выполнить эффективную реконструкцию артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны, в первую очередь, при отсутствии или непригодности аутовены, либо при надколенном использовании в качестве первичного имплантационного материала.
Применение лоскутов «КемПериплас» позволяет закрывать аргериотомии любой локализации и протяженности, обеспечивая реконструированным сосудам достаточную функциональную эффективность.
3 Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом лечения больных с ЦВБ, в первую очередь, пациентов с ТИА. Цереброваскулярные осложнения lo стороны каротидного бассейна, подвергшегося реконструкции, определяет морфологическая структура стенозирующей бляшки и присутствие АГ.
4. Результаты инфраингвинальных реконструкций с использованием «КемАнгиопро
тезов» в ближайшие сроки после имплантации лишь незначительно уступают результа
там операций с применением лучших периферических артериозаменителей - реверси
рованных сегментов большой подкожной вены Однако в отдаленные сроки наблюде
ния показатели первичной проходимости венозных трансплантатов достоверно выше
5. Эффективность функционирования «КемАнгиопротезов» достоверно опреде
ляют факторы локальной и системной іемодинамики. типичные для перифериче
ских артериальных реконструкций вне зависимости от вида артериозаменителя:
протяженность реконструкции, выраженность исходной ишемии конечности, со
стояние путей «оттока» на голени, наличие ИБС и АГ.
Клиническая эффективность боковой пластики артерий нижних конечностей заплатами из лоскутов «КемПериплас» достоверно уменьшается по мерс дисталлиза-ции зоны имплантации, выраженности исходной ишемии и несостоятельности путей «оттока» на голени. При этом протяженность заплаты не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты операций. Наоборот, в каротидной позиции
протяженность заплаты достоверно увеличивает частоту рестенозирования сонных артерий. Частоту каротидных рестенозов также определяет степень исходного мозгового дефицита и выраженность стенозирующей атеросклеротической бляшки
6. При использовании «КемАнгиопротезов» в структуре осложнений преобла
дают тромбозы, наиболее частыми причинами которых являются- несостоятель
ность путей «оттока», прогрессирование облитерирующего заболевания и наличие
выраженных неоинтимальных стенозов зон анастомозирования. Частоіа громбозов
связана со сроками функционирования биопротезов.
Клинические результаты применения эпоксиобработанных артериозаменителей «КемАнгиопротез» и «КемПериплас» демонстрируют низкий риск развития структурной и кальциевой дегенерации.
-
Оптимизация результатов операций может быть достигнута за счет улучшения гемосовместимости эпоксиобработанных биопротезов, совершенствования технических приемов имплантации, а также широкого внедрения в хирургическую практику эндоваскулярных методов коррекции анастомотических неоинтимальных стенозов.
-
«КемАнгиопротезы» являются протезом выбора для реконструкции периферических артерий при отсутствии и непригодности аутовены в условиях тяжелой ишемии конечности, первичном использовании в надколенной позиции, необходимости одномоментной двухэтажной реконструкции артерий. Лоскуты «КемПериплас», применяемые для боковой пластики каротидной бифуркации и артерий нижних конечностей, являются альтернативой заплатам из аутовены.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста и состоит из введения, разделов, содержащих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций н списка цитируемой литературы. Указатель литературы содержит 200 отечественных и 181 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 67 таблицами и 69 рисунками.
Похожие диссертации на Ксеногенные биоматериалы, обработанные диэпоксидом, в реконструктивной хирургии артерий
