Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные проблемы и перспективы в хирургии бифуркаций сонных артерий.
-
Социально-экономические аспекты проблемы нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.
-
Этиология и патогенез ишемического поражения головного мозга.
-
Клиническое течение сосудисто-мозговой недостаточности. 1.3.1 Естественное течение поражения каротидных бифуркаций.
-
Хирургическая классификация хронической ишемии головного мозга.
-
Методы диагностики, применяемые в хирургии каротидной бифуркации.
-
Аускультация сонных и позвоночных артерий.
-
Психологическое тестирование.
-
Ультразвуковая доплерография и спектральный анализ ультразвукового доплер-сигнала.
-
Транскраниальная доплерография.
-
Модифицированная компрессионная проба (проба Матасса)
-
Проба на ауторегуляцию.
-
Определение уровня микроэмболизации.
-
Дуплексное сканирование.
-
Транскраниальное дуплексное сканирование.
-
Радионуклидное определение регионарного мозгового кровотока с гиперкапнической пробой.
-
Интраоперационное мониторирование ЭЭГ с картированием.
-
Ангиография.
-
Компьютерная томография.
-
КТ ангиография.
-
MP - томография.
-
MP -ангиография .
-
Методы оценки церебральной сосудистой реактивности.
-
Определение церебральной реактивности вертебро-базиллярного бассейна.
Глава 2. Хирургическая тактика при одностороннем атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии.
-
Защита головного мозга от ишемии.
-
Показания к каротидной ЭАЭ при одностороннем стенозе ВСА.
-
Рестеноз и тромбоз ВСА после операции. 2.4.Данные настоящего исследования. Резюме.
Глава 3. Хирургическая тактика при двустороннем окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии.
Введение к работе
Список сокращений:
АГ - ангиография
АД - артериальное давление
ВСА - внутренняя сонная артерия
ГА - глазничный анастомоз
ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЦПР - индекс церебрального перфузионного резерва
КА - корковые сосуды
КТ - компьютерная томография
МАГМ - магистральные артерии головного мозга 12.МКИ - международное кооперативное исследование
НМК - нарушение мозгового кровообращения
НСА - наружная сонная артерия
ОА - основная артерия
ПВА- поверхностная височная артерия
ПД - перфузионное давление
ПМА - передняя мозговая артерия
ПСА - передняя соединительная артерия
РМК - регионарный мозговой кровоток
СМ А - средняя мозговая артерия 22.ТИА-транзиторная ишемическая атака
ТКДГ - транскраниальная допплерография
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФР - фотореактивность
26.ХСМН -хроническая сосудисто-мозговая недостаточность
ЭАЭ - эндартерэктомия
ЭИКМА - экстраинтракраниальный микроанастомоз
ЭЭГ - электроэнцефалография ЗО.ЯМР - ядерномагнитный резонанс
Введение
ВВЕДЕНИЕ.
Проблема лечения и профилактики цереброваскулярной болезни остается одной из наиболее актуальных в современной ангио-неврологии, поскольку нарушения мозгового кровообращения продолжают занимать лидирующее положение среди причин инвалидизации и смертности населения. Немаловажным является рост экономических затрат, идущих на лечение данной группы заболеваний и огромный материальный ущерб от инвалидизации различных трудоспособных категорий больных с цереброваскулярной болезнью населения России ( 95, 127,128,194,245,356 ). По данным статистических показателей, второго по величине города России - Санкт-Петербурга, примерно четвертая часть всех смертей обусловлена нарушениями мозгового кровообращения, из которых 70 -85% приходится на долю ишемических инсультов (5). По всей России ежегодный прирост ишемических инсультов составляет от 5% до 10% (150).
По данным целого ряда авторов ишемический инсульт в 30-65% случаях обусловлен окклюзирующими поражениями вевей дуги аорты внечерепной локализации и занимает третье место среди основных заболеваний со смертельным исходом, составляя 12-18% всех причин смерти (36,37,49). В последнее время наблюдается весьма неблагоприятная тенденция - темпы роста смертности от ишемического инсульта оказываются наиболее высокими у больных от 30 до 50 лет (12). Среди всех нарушений мозгового кровообращения, в структуре этой группы заболеваний, лидирующее положение принадлежит ишемическим расстройствам мозгового кровообращения(141).
Среди причин ишемических поражений головного мозга нарушение проходимости магистральных артерий- головного мозга занимают ведущее место (21, 142, 185, 247). По характеру механизмов, изменяющих просвет сосудов, все виды поражений магистральных артерий головного мозга могут быть разделены на 3 основные группы: окклюзирующие поражения (стеноз, окклюзия артерии), патологические изгибы и деформации экстравазальные компрессии.
В основе окклюзирующих поражений лежат чаще всего (84%) атеросклеротические поражения, реже тромбозы и крайне редко - артерииты
Введение (14, 17, 112, 133, 136). Деформации и извитости артерий возникают в результате взаимодействия таких факторов, как возрастные изменения и гиперфункция артерий, хотя они могут быть и врожденными (23, 194). Причиной экстравазальной компрессии может быть вертеброгенный или миогенный фактор (17, 23, 195).
Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза являются одной из наиболее частых причин в развитии ишемического инсульта и других форм сосудисто-мозговой недостаточности. Наиболее частой локализацией окклюзирующего поражения являются каротидные бифуркации, которые составляют 65-70 % от общего числа больных с поражением ветвей дуги аорты.
Наиболее часто заболевание поражает экстракраниальные отделы ветвей дуги аорты, самой распространенной локализацией окклюзирующего поражения являются каротидные бифуркации, что составляет 65-70 % от общего числа больных с поражением ветвей дуги аорты (94,103,240). Именно это предопределяет тот факт, что в клинической ангиологии наиболее распространенным видом хирургического лечения является каротидная эндартерэктомия ( ЭАЭ ). Число данных операций на ветвях дуги аорты увеличивается с каждым годом, что свидетельствует о дальнейшем развитии этой области хирургии. Так, в США в 1982 году было выполнено около 85 тысяч операций на сонных артериях при среднем уровне летальности 2,8 % (113), в 1986 году -130-180 тысяч операций при этом же уровне летальности (192 ).
Отдаленные последствия перенесенных цереброваскулярных заболеваний приводят к увеличению числа нетрудоспособных лиц в общей популяции, снижению трудового потенциала государства. Только 10-20% больных с остаточными явлениями мозгового инсульта возвращаются к прежнему труду. По данным ВОЗ (104) ежегодно до 1-2 млн. жителей Европы становятся тяжелыми инвалидами вследствие перенесенных инсультов. У значительной части выживших больных остаются параличи и парезы, по данным различных авторов от 42,5 до 83,5% (6. 33. 102. 104. 107. 113. 243. 247. 257).
Цереброваскулярные заболевания наряду с моральными наносят обществу и огромный материальный ущерб. (152. 239). Так в США нарушения мозгового кровообращения обходятся в 15-20 млрд. долларов. Затраты на лечение
Введение инсульта в США в совокупности с утратой заработка из-за инвалидности еще добавляют от 7.5 до 11.2 млрд. долларов ежегодно (234, 383). В Шотландии только на уход и лечение больных в остром периоде инсульта расходуется 50% средств, отпущенных на здравоохранение. Говоря об экономическом ущербе, который несет государство из-за сосудистых заболеваний, нельзя забывать и об издержках на утрату трудоспособности, возникающую в результате ТИА (24. 110. 383). Кроме того, установлено, что сосудистые поражения мозга все чаще возникают у лиц относительно молодого работоспособного возраста. По данным Е.В.Шмидта (143), Н.В. Верещагина (12), 27% больных мозговым инсультом были моложе 50 лет. А Н.В. Малышев с соавт. (92) отмечает, что среди больных с инфарктом мозга 36,4% составляли больные молодого возраста. Представляется чрезвычайно важным, что в России от болезней кровообращения люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Например, в США среди всех случаев смерти от этих болезней, менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают более 30% больных (20. 240).
Вместе с тем, можно констатировать имеющееся существенное отставание отечественной хирургии ветвей дуги аорты в сравнении от других экономически развитых стран по количеству проводимых операций и их техническому обеспечению.
Несмотря на огромное число работ, посвященных хирургическому лечению сонных артерий, целый ряд вопросов остается до сих пор недостаточно изучен.
Так, до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о возможности отказа от каротидной ангиографии, как метода стандартного предоперационного обследования. Не определен протокол дооперационного и интраоперационного неинвазивного обследования пациентов.
Также недостаточно разработаны показания к применению пластики заплатой каротидных бифуркаций во время ЭАЭ. Разноречивые мнения ангиохирургов по этому вопросу связаны с тем, что до настоящего времени объективных, научно обоснованных показаний к применению пластики устья внутренней сонной артерии (ВСА) и выбора перспективного пластического материала отвечающего требованию затраты - качество (применительно к условиям нашей страны ), не разработаны.
Введение
Накопление значительного опыта хирургического лечения атеросклеротического поражения каротидных артерий показало, что у определенной части пациентов в разные сроки послеоперационного периода возникают рестенозы. Частота рестенозов по данным литературы довольно значительно колеблется и составляет от 0,9 до13,7% (122,311,340). По мнению многих авторов (287) рестенозы могут быть обусловлены не только повторным атеросклеротическим процессом, но и так называемой миоинтимальной гиперплазией, что, может зависеть и от типа применяемого пластического материала.
Эффективность выявления рестенозов зависит от точности используемых ими методов, в частности от внедрения высокоинформативных неинвазивных методик исследования, в первую очередь трактовки результатов ультразвукового допплеровского сканирования. Практически все авторы приходят к выводу, что дуплексное сканирование увеличивает возможности выявления рестенозов. В научной литературе вопрос о частоте рестенозов после оперативного лечения и их причинах, в том числе о взаимосвязи с используемым пластическим материалом, мало исследован. Профилактика рестенозов является задачей крайне актуальной. Это определяется тем фактом, что ряд авторов (255) производят хирургическое лечение по поводу рестенозов, другие категорически отказываются от него (334). Разноречивость данных по этому вопросу может быть связана с недостаточным знанием патогенеза и клинического течения этой патологии. Практически не освящается этот вопрос и в отечественной литературе.
Одной из нерешенных проблем в хирургии стенозов сонных артерий является вопрос о тактике хирургического лечения при двустороннем поражении каротидных бифуркаций по типу «окклюзия + стеноз ВСА). Единственным путем адекватной реваскуляризации бассейна оклюзированной ВСА в данной ситуации является формирование ЭИКМА ( 83 ). В клиниках Европы и Северной Америки при подобной ситуации ЭИКМА не применяется и проводится каротидная ЭАЭ на противоположной стороне. Однако последние 2-3 года в мире происходит пересмотр отношения к этой операции (называемой по аналогии с АКШ - heart bypass, мозговое шунтирование - brain bypass) и все чаще появляются статьи с выводами о необходимости первоочередности проведение мозгового шунтирования.
Введение
Остается неясным, на какие критерии следует ориентироваться в решении вопросов хирургической тактики - выборе видов и последовательности операций, интервалов между ними, общего объема хирургических вмешательств.
Крайне важным в хирургии патологии каротидных бифуркаций является раздел тактики и хирургического лечения патологических извитостеи внутренней сонной артерии. До настоящего времени в мире нет единого мнения о показаниях к хирургическому лечению этого вида патологии сонных артерий.
Резюмируя введение можно сказать, что до сих пор все вышеперечисленные проблемы остаются злободневными и актуальными.
С 1986 года в нашей клинике хирургии ведутся исследования по изучению данной проблемы, и накоплен опыт хирургического лечения более 2000 больных, которым были выполнены операции в области бифуркации сонной артерии, что сопоставимо с опытом ведущих ангиохирургических клиник России.
Принимая во внимание все вышеуказанное, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать систему оптимизации тактики и методологию хирургического лечения у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий с целью улучшения для улучшения ближайшего и отдаленного послеоперационного прогноза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Разработать методологию контроля толерантности головного мозга к ишемии при операциях на внутренней сонной артерии.
2.Определить частоту и механизмы атеросклеротического и миоинтимального рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде по данным метода цветного дуплексного сканирования.
Введение
3.Изучить состояние расширяющей заплаты в зависимости от вида пластического материала при каротиднои эндартерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.
4.Стандартезировать показания к каротиднои эндартерэктомии при асимптомном течении атеросклеротического процесса у больных с двухсторонним поражением каротидных бифуркаций. б.Разработать тактику хирургического лечения у больных с сочетанными поражениями сонных артерий.
6.Определить показания и разработать тактику хирургического лечения при септальной извитости внутренних сонных артерий.
НАУЧНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ:
Впервые в отечественной практике с помощью дуплексного сканирования изучены механизмы формирования и структура рестенозов, имеющих в основе атеросклеротическое и миоинтимальное происхождения.
Разработан первый отечественный алгоритм изучения каротидного резерва и показания к защите головного мозга от ишемии при каротиднои эндартерэктомии.
При применении метода дуплексного сканирования, изучены новые данные о состояние расширяющей заплаты на оперированных сонных артериях в зависимости от типа пластического материала в отдаленном послеоперационном периоде.
Пересмотрены и оптимизированы показания к хирургическому лечению при септальной извитости внутренней сонной артерии.
На основании тщательного анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического вмешательства на сонных артериях определена частота и причины интра - и послеоперационных осложнений, что позволило оптимизировать тактику лечения подобных больных и уменьшить число неудовлетворительных исходов операций.
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистых отделений 15 ГКБ, 57 ГКБ и НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Введение
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на 5-той и 6-й
Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН в 2001 и 2002гг. году.
Публикации. По теме диссертации опубликовано: 47 статьи в центральной печати, тезисов, методических руководств.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 304 страницах машинописи, содержит 98 рисунков, 45 таблиц и 19 схем, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 151 отечественный и 236 иностранных авторов.
Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность генеральному директору НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН академику Л.А.Бокерия за неоценимый вклад и всемерную поддержку в разработке этой темы. Я глубоко благодарен академику РАМН |В.И.Бураковскому| стоявшему у истоков разработки этой проблемы, научному консультанту чл. - корр. РАМН профессору И.И. Затевахину.
Также хочу поблагодарить руководителей отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения проф. Ю.Л.Грозовского и проф. Е.Б.Куперберга, руководителя отдела хирургии магистральных сосудов и ангиологии проф. |А.А.Спиридонова|, руководителя отдела сочетанной патологии проф. [В.С.Работникова
Отдельно хочу поблагодарить моих коллег М.Г.Тутову, А.Э.Гайдашева, З.К.Пирцхалаишвили, А.В.Лаврентьева за посильную помощь в сборе и обработке материала. Не меньшую благодарность приношу администрации и сотрудникам 15 ГКБ г. Москвы [О.М.Филатову,| |А.А.Гринбергу |, а также главному врачу 15 ГКБ им. О.М.Филатова Э.И.Николаевой.
