Введение к работе
На сегодняшний день оперативная коррекция митрального стеноза (МС) является единственным способом эффективного лечения этого заболевания. Однако традиционные хирургические вмешательства травматичны и могут сопровождаться серьезными осложнениями. Развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии привело к появлению целого ряда малоинвазивных операции при патологии клапанов сердца. Одной из них является катетерная баллонная митральная вальвулопластика (КБМВ).
КБМВ была предложена профессором Inoue К. в 1984 году. С
1986 года применятся в России (Волынский Ю.Д. с соавт., 1989;
Силин В.А., Сухов В.К., 1990). Первые результаты внедрения новой
технологии в клиническую практику выявили достоинства метода, к
которым относятся проведение операции без торакотомии,
искусственной вентилляции легких, искусственного
кровообращения, короткий период госпитализации и реабилитации, низкая стоимость. Теоретически неоспоримы преимущества малоинвазивной техники при беременности. Однако КБМВ пока не получила повсеместного распространения, так как мнения относительно показаний к КБМВ и ее эффективности, частоты осложнений достаточно противоречивы.
Заметные отличия результатов КБМВ в различных клиниках, и,
как следствие этого, различная оценка ее эффективности во многом
обусловлены неоднородным контингентом пациентов,
направляемых на операцию из-за, отсутствия единых
диагностических критериев степени поражения митрального
клапана (МК). Если показания к закрытой митральной
комиссуротомии везде примерно одинаковы, то результаты
диагностики весьма различны. Для оценки эффективности КБМВ
необходима стандартизованная диагностика с оценкой как
анатомических изменений всех компонентов МК, так и
внутрисердечной гемодинамики. Современная эхокардиография
(ЭхоКГ) является высокоинформативным методом обследования,
позволяющим получать большой объем информации о состоянии
МК. Но следует подчеркнуть, что рутинный протокол ЭхоКГ
обследования, принятый в кардиологии, без учета особенностей
КБМВ, не может удовлетворить хирурга. Разработка деталей
диагностики состояния всех компонентов митрального комплекса в
свете возможностей КБМВ, отбор наиболее информативных
показателей ЭхоКГ и сопоставление__полученньіх данных с
РОС НАЦИОНА., ,, „.,
CO*reptor/7 ft I
1 * О» SOOfttJplJ
»——— I I in» *
результатами хирургической коррекции позволят уточнить показания к КБМВ и улучшить результаты последней.
Возникновение осложнений при КБМВ регистрируют у 4,7-7,8% пациентов (Сухов В.К., 1990; Park S.H. et al., 2000; Prendergast B.D., Shaw S., 2000; Eltchanioff H. et al., 2000; Florees J. et al., 2003). Во многом это обусловлено особенностью выполнения КБМВ, когда отсутствует непосредственный визуального контроль за хирургическими манипуляциями. Транссептальная пункция является ключевым моментом в КБМВ: наиболее часто проблемы возникают именно при ее проведении (Сухов В.К., 1990; Ulusoy Borbuga N. et al., 2004; Kong X.Q. et al., 2002). При рентгеноскопии непосредственно межпредсердная перегородка, а, тем более, область овальной ямки не дифференцируются. ЭхоКГ позволяет визуализировать взаимное расположение пункционного катетера и вышеперечисленных структур, что облегчает проведение манипуляции и уменьшить число осложнений, а при их возникновении интраоперационная ЭхоКГ может способствовать своевременной диагностике и выбору оптимальной тактики лечения. Актуальным является и определение адекватности проведенного хирургического вмешательства, момента его завершения, изучение и прогнозирование результатов. Исходя из вышесказанного, всестороннее изучение возможностей ЭхоКГ применительно к задачам и особенностям КБМВ имеет большое научное и практическое значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить возможности и сферу применения ЭхоКГ у больных с митральным стенозом в определении показаний к катетерной баллонной митральной вальвулопластике, проведении оперативного вмешательства и прогнозировании результатов хирургического лечения.
Оценить возможности и роль ЭхоКГ в неинвазивной диагностике митрального стеноза, и разработать систему комплексной оценки митрального порока с учетом состояния створок митрального клапана, подклапанных структур, полостей сердца и показателей гемодинамики.
Разработать принципы интраоперационного ЭхоКГ контроля за ходом рентгенохирургического вмешательства, методику оценки его результатов и диагностики осложнений.
Провести анализ результатов хирургического вмешательства на различных сроках после катетерной баллоной митральной вальвулопластики.
Изучить особенности гемодинамики и результаты катетерной баллонной вальвулопластики у с беременных с митральным стенозом.
Уточнить показания и противопоказания к катетерной баллоной вальвулопластике, принципы прогнозирования его результатов.
Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка роли ЭхоКГ в диагностике митрального стеноза в свете выполнения катетрной баллонной вальвулопластики. Доказана необходимость и показаны возможности ассистирующей ЭхоКГ в проведении рентгеноэдоваскулярного вмешательства при митральном стенозе. Разработаны принципы диагностики осложнений и интраоперационной оценки эффективности хирургического вмешательства. Оценена роль транспищеводной ЭхоКГ. Изучены непосредственные и отдаленные результаты катетерной баллоной митральной вальвулопластики. На этой основе разработаны принципы предоперационной оценки состояния митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики, уточнены показания и противопоказания к катетерной баллонной вальвулопластике. Изучено состояние центральной гемодинамики у беременных с митральным стенозом. Определена возможность и эффективность проведения рентгенохирургического вмешательства при митральном стенозе у беременных.
Система предоперационной диагностики митрального стеноза с
учетом особенностей проведения катетерной баллонной
вальвулопластики дает возможность проводить целенаправленный
отбор больных для малоинвазивного ренгенохирургического
вмешательства. Разработаные методические аспекты
интраоперационной ЭхоКГ, позволяют уменьшить вероятность возникновения осложнений при баллонной вальвулопластике, своевременно их диагностировать и выбирать оптимальную лечебную тактику. Применение ЭхоКГ для диагностики и при проведении рентгеноэндоваскулярного вмешательства у беременных с митральным стенозом позволяет уменьшить лучевую нагрузку на организм матери и плода. Коррекция митрального стеноза у беременных методом катетерной баллонной вальвулопластики позволяет провести период гестации и роды без осложнений.
ЭхоКГ позволяет неинвазивным путем до операции оценить все изменения митрального комплекса и внутрисердечной гемодинамики при митральном стенозе в объеме, необходимом для определения возможности проведения катетерной баллонной вальвулопластики.
Ранжированная система оценки изменений митрального клапана позволяет прогнозировать результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики и стабильность отдаленных результатов операции.
Интраоперационная ЭхоКГ должна являться обязательным компонентом проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства на митральном клапане. Ее применение позволяет облегчает проведение операции, уменьшить число осложнений, своевременно диагностировать их возникновение и планировать тактику оперативного вмешательства.
Катетерная баллонная вальвулопластика при точной диагностике изменений митрального клапана и их соответствии возможностям метода, позволяет успешно провести коррекцию митрального стеноза у большинства больных с хорошими непосредственными и стабильными отдаленными результатами.
Катетерная баллонная вальвулопластика является методом выбора при хирургической коррекции митрального стеноза у беременных и позволяет успешно доносить беременность и провести роды.
Результаты проведенного исследования успешно внедрены и применяются в повседневной клинической практике ГУ Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Центрального Военного Клинического Госпиталя им. А.А.Вишневского, г. Красногорск, Красноярской краевой клинической больнице и могут быть использованы в деятельности других кардиохирургических центров страны.
Апробация работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии, отдела хирургии сердца, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделения лучевой диагностики, отделения ультразвуковой диагностики ГУ Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 15 июня 2005 года. Результаты исследований доложены на
международном симпозиуме «Рентгеноэндоваскулярная хирургия
пороков сердца» (Москва,1994), на II съезде ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (Москва,
1995), на международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и
интервенционной радиологии (Москва, 1995), VII Всероссийском
конгрессе рентгенологов и радиологов (Владимир, 1996), на 1-ой, 3-
ей, 4-ой ежегодной сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН
(Москва, 1997), на X Европейском конгрессе радиологов (Австрия,
1997), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 2000), на конференции «Современные методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов (Москва, 2004)
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.
Объем диссертационной работы составляет 138 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования представлены в 14 таблицах. Работа иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы содержит 70 публикаций отечественных авторов и 180 иностранных.
