Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 144
1.1. Определение хронической окклюзии венечной артерии и шунта 22
1.2. Патологическая морфология хронических окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов 23
1.3. Клинические показания и результаты ЭВР ХВО 28
1.4. Методики коронарной эндоваскулярной реканализации 34
1.4.1. Выбор проводникового катетера 35
1.4.2. Коронарный проводник - основной компонент ЭВР 36
1.5. Радиационная безопасность во время ЭВР ХВО и окклюзии АВШ 40
1.6. Новые технологии ЭВР 41
Глава II. Материалы и методы исследования 466
2.1. Характеристика материала исследования 46
2.2. Коронарография и шунтография 49
2.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 53
2.4. Методика внутрикоронарной манометрии 56
Глава III. Методики эндоваскулярных операций и их инструментальное обеспечение 59
3.1. Методика ЭВР коронарным проводником 59
3.2. Методика ЭВР с использованием баллонного катетера 66
3.3. Методика ЭВР с применением дополнительных проводников 69
3.4. Методика ЭВР с дополнительной фиксацией проводникового катетера 71
3.5. Методика ЭВР с использованием билатерального контрастирования 73
3.6. Ретроградная эндоваскулярная реканализация 75
3.7. Методика радиочастотной аблации хронических окклюзии венечных артерий 77
3.8. Методика эндоваскулярной тромбэктомии 82
Глава IV. Методика стентирования венечных артерий и унтов после ЭВР 84
Глава V. Результаты эндоваскулярной реканализации кклюзии венечных артерий 88
Глава VI. Результаты эндоваскулярной реканализации утовенозных шунтов 120
Заключение 149
Выводы 166
Практические рекомендации
Список литературы
- Определение хронической окклюзии венечной артерии и шунта
- Характеристика материала исследования
- Методика ЭВР коронарным проводником
- Методика ЭВР с использованием баллонного катетера
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии. От ИБС ежегодно умирают 650 000 европейцев, а ОИМ ежегодно является причиной смерти примерно у 420 000 человек [28]. По данным Л.А. Бокерия и соавт. в 2004 г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации составила 483 случая (в расчете на 100 000 взрослого населения), с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году [8]. Растущая урбанизация, негативно влияющая на экологию, множество стрессовых факторов современного мира не способствуют снижению уровня заболеваемости ИБС, несмотря на определенные успехи современной кардиологии и кардиохирургии в разработке новых методов лечения этого распространенного заболевания.
В настоящее время эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест в лечении больных ИБС и активно применяются в кардиологической практике в течение последних нескольких десятилетий. За это время направление пережило значительную эволюцию, и с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАП) Андреасом Грюнтцигом в 1977 г. [92] метод трансформировался в самостоятельное направление в клинической практике, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению новых методик. Успехи и внедрение современных эндоваску-лярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ИБС, к которым, в частности, принадлежат хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [1, 2, 4,7, 10, 11, 16, 18,19,40, 197,219].
Хроническая окклюзия венечной артерии еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализа-ция (ЭВР) становится методом выбора в лечении указанной патологии [5, 6, 18,25,40,46,69,77,104, ПО, 133,164,182, 196, 197].
Частота БКА хронических окклюзии составляет, по данным разных авторов от 10 до 20% всех эндоваскулярных процедур [2, 4, 197, 201]. Частота успеха по данным исследований, составляет от 60% до 90%, частота карди-альных осложнений не превышает 2%. При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100% [73, 98, 107]. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие окклюзии, протяженные окклюзии, наличие мосто-видных коллатералей. ЭВР при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень рестенозов в отдаленном периоде [33, 45, 79, 112, 115]. Появление нового поколения сверхжестких гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличили частоту операционного успеха. Все шире находят применение оригинальные методики реканализации венечных артерий с помощью лазерных проводников [32, 70, 97, 120, 196], посредством радиочастотного разрушения атеросклеротической бляшки [234, 242]. Несмотря на появление указанных методик, более существенный вклад в решение обсуждаемой проблемы привносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий. В
рамках профильных международных конгрессов (PCR 2006, ТСТ 2006) имели место демонстрации успешных операций ретроградной реканализации хронически окклюзированных венечных артерий через межкоронарные анастомозы, и отдельные интервенционные кардиологи уже опубликовали результаты своих операций ЭВР с применением ретроградной методики [91, 167,212,213,214].
Бурное развитие кардиохирургии в течение последних десятилетий привело к изменению контингента больных ИБС за счет увеличения числа пациентов, перенесших коронарное шунтирование. Аутовенозные шунты, сохранившие полноценную проходимость в первый год после операции, могут подвергаться атеросклеротической дегенерации. По различным данным «естественное изнашивание» приводит к поражению 15-20% шунтов в течение года после операции, 60% шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет в результате прогрессирования коронарного атеросклероза, и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляри-зации в этот же период времени [1, 3, 15, 48, 80, 152, 172]. Ограниченный «ресурс» жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии либо атеросклеротического процесса приводит к рецидиву ишемии миокарда в зоне пораженного сосуда. Повторная операция - технически более трудно выполнимое вмешательство, связанное с более высоким риском летальности (3-7%) и развития интраоперационного инфаркта миокарда (3-12%), а также с риском повреждения функционирующих шунтов [82]. Поэтому пациенты с рецидивом стенокардии, в первую очередь, рассматриваются как кандидаты для ЭВР [172].
Эндоваскулярное восстановление проходимости полностью окклюзированных аутовенозных шунтов представляется наиболее сложной задачей. Успех существенно ограничивают протяженность поражения шунта (как правило, комбинация атеросклеротического поражения и тромбоза разной
степени давности), анатомия анастомоза с аортой, затрудняющая фиксацию проводникового катетера, высокий риск эмболии участков венечного русла дистальнее зоны шунтокоронарного анастомоза [90, 188, 191].
В современных отечественных и зарубежных исследованиях приводятся результаты ЭВР венечных артерий и аутовенозных шунтов применительно к той или иной методике. Как правило, предпринимаются попытки доказать преимущество одного метода над всеми остальными.
Все вышеперечисленное указывает, что в настоящее время не существует конкретного алгоритма выполнения ЭВР у больных ИБС в зависимости от современных технологических и инструментальных возможностей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
улучшение результатов лечения пациентов с ИБС за счет конкретизации показаний к комплексному применению различных методик эндоваскулярнои реканализации окклюзированных венечных артерий и аутовенозных шунтов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести анализ результатов эндоваскулярных операций у больных с окклюзиями венечных артерий и шунтов в контексте применения современных эндоваскулярных технологий.
Оценить свойства доступных в настоящее время коронарных проводников, доставляющих и баллонных катетеров, определить возможности их применения по отношению к различным типам окклюзирующего поражения венечных артерий и аутовенозных шунтов.
Оптимизировать методику радиочастотной импульсной аблации для восстановления проходимости окклюзированного артериального сегмента.
4. Усовершенствовать методику эндоваскулярной реканализации окк-
люзированных шунтов у больных ИБС с рецидивом стенокардии после
коронарного шунтирования.
Доказать гемодинамическую эффективность ЭВР ХВО.
Обосновать объем применения ВСУЗИ при ЭВР ХВО.
Оптимизировать показания к применению новейших эндоваскулярных методик для лечения пациентов с ИБС, имеющих хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение новейших эндоваскулярных технологий позволяет обосновать выполнение ЭВР ХВО любой морфологической и анатомической сложности.
Современные коронарные проводники с полимерным покрытием и их определённая подготовка повышают частоту успеха ЭВР ХВО и окклюзированных аутовенозных шунтов.
Билатеральное контрастирование венечных артерий во время ХВО необходимо применять при хорошем коллатеральном кровоснабжении и визуализации постокклюзионного артериального сегмента.
Методика радиочастотной аблации является относительно безопасной и эффективной при ЭВР морфологически сложных венечных окклюзии.
Комбинация эндоваскулярных методик повышает частоту успешной ЭВР ХВО.
ЭВР окклюзированных аутовенозных шунтов - реальный метод восстановления кровоснабжения миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.
Механическое восстановление проходимости окклюзированной ве-
нечной артерии гемодинамически эффективно и приводит к редукции коллатерального кровоснабжения постокклюзионного сегмента.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определена и обоснована оптимальная хирургическая тактика эндо-васкулярной реканализации венечных артерий и аутовенозных шунтов в зависимости от ангиографической картины поражения, инструментального оснащения рентгеноперационной и возможности комбинации методик ЭВР.
Впервые в России применена и оптимизирована методика радиочастотной реканализации венечных артерий.
Усовершенствована методика эндоваскулярной реканализации окк-люзированных аутовенозных шунтов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучены характеристики различных современных инструментов, применяемых для ЭВР.
Доказана важность выбора проводникового катетера и коронарного проводника в зависимости от анатомо-ангиографических особенностей венечного русла.
3.Выявлена роль специальных свойств различных баллонных катетеров, как одно из основных условий для успешной ЭВР.
4. Определена роль комбинации различных методик ЭВР.
5.Доказан эффективный алгоритм ЭВР, в основе которого заложен принцип минимизации риска операции.
Оптимизирована методика радиочастотной ЭВР венечных артерий.
Предложена усовершенствованная методика ЭВР аутовенозных шунтов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы отделений эндоваскулярной хирургии клиники сердечно-сосудистой хирургии имени П.А.Куприянова Российской Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ грудной хирургии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. Полученные материалы используются преподавателями кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндо-васкулярной хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на Международном Симпозиуме «Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2002), Шестой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 2002), Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), Второй международной конференции «Высокие медицинские технологии 21 века» (Бенидорм, Испания, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), девятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003), одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликована 51 печатная работа.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена в монографическом стиле на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 242 источника (из них 18 отечественных и 224 иностранных). Диссертация содержит 21 таблицу и иллюстрирована 78 рисунками.
Определение хронической окклюзии венечной артерии и шунта
Окклюзия венечной артерии или шунта считается хронической, если она существует более трех месяцев, и антеградный кровоток через окклюзи-рованный сегмент отсутствует. Условие отсутствия антеградного кровотока в классификации ХВО (TIMI 0) введено для дифференцировки с так называемой «функциональной» окклюзией, когда препятствие антеградному кровотоку создается ретроградным коллатеральным кровотоком [194, 195].
Предлагается следующая градация формулировки диагноза ХВО в зависимости от предполагаемой длительности существования указанного поражения [107]: а) диагноз не вызывает сомнения, если существуют ангиографические данные, подтверждающие существование ХВО более трех месяцев; б) диагноз вероятен, если был диагностирован острый инфаркт миокарда зоны кровоснабжения окклюзированной артерии; в) диагноз возможен, если имеются «мостовидные» коллатерали, и острый инфаркт миокарда не диагностировался, а также отсутствует антеградный кровоток в окклюзированном артериальном сегменте.
В основе современных достижений эндоваскулярной хирургии в лечении хронических сосудистых окклюзии лежит четкое понимание сосудистой морфологии пораженного артериального и венозного русла.
Многочисленные посмертные гистологические исследования показали, что хроническая окклюзия ВА состоит из нескольких анатомических компонентов, и во всех случаях именно атеросклеротическая бляшка составляет основу патологического процесса [133]. Тромб, как сопутствующий компонент, частично окклюзирующий просвет сосуда, как правило, является дополнительным элементом, причем окклюзирующий тромб может быть, как единичным, так и состоящим из нескольких последовательно образовавшихся тромбов с элементами фиброза в зоне пролиферации гладкомышечных слоев и интимы, вглубь всей структуры окклюзированного артериального сегмента [121]. В последнем случае морфология места окклюзии свидетельствует о серии нескольких последовательных окклюзирующих или неокклю-зирующих тромбозов на местах разрывов атеросклеротической бляшки [116].
При медленном прогрессировании окклюзирующего поражения венечной артерии удельный вес организованных тромботических масс в зоне окклюзии невелик, и бляшка в данном случае состоит преимущественно из фиброзно-кальциевых масс, которые постепенно формируются в течение нескольких лет [116, 121, 199]. Таким образом, соотношение компонентов атеросклеротической бляшки и тромба отражает два основных механизма возникновения хронической венечной окклюзии: формирование окклюзии вследствие тромбоза ВА после разрыва атеросклеротической бляшки (с большим количеством элементов организованного тромба); постепенное развитие окклюзии в зоне критического стеноза с преобладанием компонентов атеросклеротической бляшки и минимальным количеством тромбов. Доказано, что в тканевой композиции длительно существующей ХВО преобладает фиброзная ткань, образующаяся в процессе формирования ате-росклеротической бляшки. Небольшое количество включений холестерина со временем замещается коллагеном и кальцием [116, 133, 143, 224].
Гистологические исследования выявили характерную локализацию организованных тромбов в проксимальном и дистальном участках ХВО [199]. Фиброзная капсула также локализуется по краям пораженного артериального сегмента, что лежит в основе доказанного феномена отрицательного ремоде-лирования поврежденной венечной артерии, который развивается через три месяца после формирования окклюзии. В его основе лежит фиброз тканевых компонентов в середине окклюзированного сегмента. Этот процесс наиболее выражен при непротяженных окклюзиях. Для длинных ХВО характерно формирование более «мягкого» тканевого компонента вследствие организации внутрисосудистых тромбов [198].
В ХВО, существующих более одного года, в 85% случаев формируются микроканалы диаметром не более 200 мкм (Рис. № 3). Длина поражения не влияет на развитие каналов. В настоящее время идет дискуссия относительно характера соединений между этими микроканалами и их локализации. Некоторые авторы считают, что микроканалы достаточны для проведения через их просвет коронарного проводника [198], другие исследователи считают, что эти каналы соединяются с vasa vasorum в адвентиции и непригодны для проводниковой эндоваскулярной реканализации [143]. Наиболее вероятна комбинация указанных вариантов [133]. Рисунок № 3. Поперечные гистологические срезы окклюзированных венечных артерий. Микроканалы указаны стрелками [198].
Несколько иной морфологический субстрат представляют собой ок-клюзированные аутовенозные шунты. После имплантации аутовены в систему артериального кровотока, параллельно могут возникнуть три основных патологических процесса: тромбоз, интимальная гиперплазия и атеросклероз. Причиной окклюзии АВШ в течение первого месяца после коронарного шунтирования всегда является тромбоз [52]. По статистике от 3% до 12% АВШ тромбируются в течение одного месяца после КШ. Основными причинами являются: дефект шунтокоронарного анастомоза, травматизация аутовены в процессе интраоперационного выделения, а также недостаточная восприимчивость артериального русла обходному кровотоку. Тромбоз также предопределен, если шунт анастомозирован с коронарной артерией, не имеющей гемо динамически значимого поражения [64, 154].
Под интимальной гиперплазией подразумевают рост гладкомышечных клеток и экстрацеллюлярного матрикса в интиме. Этот патологический процесс развивается в АВШ в течение первого года после имплантации [152]. Процесс начинается с пролиферации гладкомышечных клеток в ответ на высвобождение цитокинов и факторов роста из макрофагов. Это сопровождается синтезом и депонированием экстрацеллюлярного матрикса, что в последующем приводит к формированию фиброза. При этом основную регулирующую роль в процессе интимальной гиперплазии играют эндотелиальные клетки [27, 52, 64, 222]. Описан дополнительный механизм, относящийся только к аутовенозным шунтам. Он заключается в уменьшении выработки антипролиферативных медиаторов - простациклинов, оксида натрия и адено-зина - в ответ на транзиторную ишемию и реперфузию миокарда [102]. Цифровые ангиографические исследования в комбинации с ультразвуковым внутрисосудистым исследованием доказали, что фиброзный компонент преобладает в аутовенозных шунтах, окклюзированных в течение первого года после операции (26.7% против 3.5%, р=0.026) [51].
После первого года с момента КШ атеросклероз и последующий поздний тромбоз преобладают в качестве причины окклюзии АВШ [152]. Хотя основной процесс развития атеросклеротической бляшки и предрасполагающие факторы одинаковы для венечных артерий и АВШ, имеют место специфические гистологические отличия. Основное отличие - быстрое прогресси-рование атеросклероза в АВШ. Кардинальным фактором является хроническое повреждение и дисфункция эндотелия. Иммунологический фон атеро-склеротического процесса в аутовенозных шунтах определяется изобилием воспалительных клеток по сравнению с аналогичным процессом в венечных артериях [175]. Также, атеросклероз венозных шунтов характеризуется диф-фузностыо распространения, концентричностью и менее выраженной или вообще отсутствующей фиброзной капсулой [118, 124, 158, 175]. Наконец, в АВШ имеет место медленный липолиз и более активный синтез липидов по сравнению с нативными коронарными артериями [125, 187].
Характеристика материала исследования
Всего в исследование были включены 417 больных ИБС, которым в период с 1999 г. по 2007 г. выполняли ЭВР ХВО и окклюзии аутовенозных шунтов. В таблице № 7 представлена демографическая и клиническая характеристика указанных пациентов. Следует отметить, что абсолютно преобладали курящие мужчины. Большинство оперированных больных имели высокий функциональный класс стенокардии напряжения (78%) и ОИМ в анамнезе (92%). Также преобладали пациенты с измененным липидным спектром крови (94.5%).
Существенный процент составляли пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования (17%). В исследование были включены больные ИБС, имевшие хотя бы одну окклюзированную венечную артерию или хотя бы один окклюзированный аутовенозный шунт. Под хронической окклюзией подразумевали полную непроходимость артерии или шунта, существующую более 3-х месяцев, что соответствует нулевому кровотоку согласно гемоди-намической классификации TIMI 0-Ш (таблица № 8). Критериями исключения из исследования были: период менее 3-х месяцев после крупноочагового ОИМ; приобретенная патология клапанов сердца; врожденная сердечная патология; гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА; тромбированная аневризма ЛЖ.
Больных ИБС, включенных в исследование, разделили на две основные группы: пациентов, которым выполняли ЭВР ХВО - 376 (90.2%), и пациентов, которым выполняли ЭВР окклюзии одного аутовенозного шунта - 41 (9.8%)). ЭВР одной венечной артерии выполняли 358 пациентам (86%), двух венечных артерий - 16 пациентам (4%) и 2 пациентам (0.5%) выполняли ЭВР трех артерий. Таким образом, было предпринято 396 попыток ЭВР ХВО.
Включенных в исследование пациентов обследовали в стационарном предоперационном периоде в объеме, предусмотренном существующими медицинскими стандартами. Обязательными были электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования. Медикаментозная терапия была индивидуальна. После выполнения коронарографии, после определения показаний к ЭВР в предоперационный план обследования включали гастроскопию для выявления язвенных дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и профилактики интраоперационного желудочно-кишечного кровотечения. Применяли стандартную гипокоагуляционную терапию, включающую комбинацию аспирина 100 мг/сут. и клопидогреля (плавике) 75 мг/сут., назначаемую за три дня до эндоваскуляриой операции. В послеоперационном периоде медикаментозную терапевтическую стратегию формировали индивидуально, в виде монотерапии или комбинированной терапии антианги-гальными препаратами (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция), с лекарственной коррекцией липидного спектра крови статинами и продолжительной гипокоагуляционной терапией указанными дезагрегантами в течение, как минимум, шести месяцев. Показания к проведению нагрузочного ишемического стресс-теста (велоэргометрия, тредмил и сцинтиграфия миокарда) определяли индивидуально, главным образом, для выбора оптимальной последовательности эндоваскуляриой реваскуляризации миокарда, когда ЭВР сочетали со стентированием стенозированных венечных артерий. В стационарном послеоперационном периоде обязательным был контроль ЭКГ и ЭхоКГ.
В настоящее время проведение селективной полипроекционной коронарографии является непременным условием для определения показаний к хирургической коррекции коронарного кровотока при ИБС [63]. Относительными противопоказаниями к проведению коронарографии являлись: сердеч ная недостаточность II Б-ІІІ стадии, нарушения сердечного ритма, острое желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка, нарушения свертывающей системы крови, почечная недостаточность, состояния медикаментозной интоксикации, расстройство психики. Состояниями, увеличивающими риск осложнений после коронарографии, считали: стеноз ствола ЛКА, многососудистое поражение венечных артерий, ФВ ЛЖ менее 35%, нестабильную стенокардию, аневризму аорты, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, почечную недостаточность.
Коронарографию и шунтографию выполняли в лабораториях катетеризации сердца, оснащенных цифровыми ангиографическими комплексами CAS 10А, 1NFINIX 8000 (TOSHIBA, Япония), COROSCOP (SIEMENS, Германия), типовыми системами мониторинга гемодинамики и аппаратами для кардиореанимации. Набор прикладных компьютерных программ позволял в каждой лаборатории осуществлять не только качественную, но и количественную оценку полученных результатов.
Коронарографию проводили по методике Джадкинса с использованием чрезбедренного доступа по Сельдингеру. Для катетеризации устьевых отделов венечных артерий использовали различные специально спрофилированные катетеры диаметром 5-7 F различных производителей (Cordis, Cook, Medtronic, Merit Medical). Важной методической особенностью коронарографии являлась возможность постоянного инвазивного мониторирования артериального давления в диагностическом катетере в целях исключения устьевой обтурации венечных артерий, для профилактики кардиальных осложнений. Использовали неионные контрастные вещества OMNIPACK 300 или ULTRA VIST 370, которые, обеспечивая высокое качество изображения, не нарушали электрической стабильности миокарда. При контрастировании венечной артерии плавно вручную вводили 3-7 мл контрастного вещества с одновременным визуальным контролем получаемого изображения и динамики ЭКГ. Ангиографию левой венечной артерии выполняли как минимум в пяти стандартных проекциях, правой - в трех проекциях. При необходимости более тщательно оценить коллатерализацию окклюзированной артерии, производили дополнительное контрастирование артерии и увеличение изображения.
На основе результатов коронарографии оценивали: тип кровоснабжения сердца (левый, правый, смешанный), локализацию поражения, протяженность поражения (окклюзия, стеноз), распространенность поражения (локальное, диффузное), развитие коллатерального кровотока и степень сужения артерий.
Методика ЭВР коронарным проводником
Методика ЭВР с использованием специального коронарного проводника является базовым методом в эндоваскулярной хирургии ХВО и окклюзии аутовенозных шунтов. Учитывая повышенную извитость венечных артерий и их небольшой диаметр, практически невозможно выполнять ЭВР, не используя тонкий управляемый коронарный проводник, служащий не только инструментом, который, собственно, реканализирует артерию, но и являющийся в дальнейшем «рельсами», по которым возможно заведение других инструментов (баллонных катетеров, стентов и др.). Находящийся в истинном артериальном просвете коронарный проводник обеспечивает атравматичность внутрисосудистых манипуляций. Без коронарного проводника баллонный катетер завести невозможно, не повредив артериальную стенку венечной артерии.
Планирование ЭВР начинали с тщательного анализа данных коронаро-графии или шунтографии и первым делом выбирали оптимальный проводниковый катетер в зависимости от расположения и угла отхождения от аорты устьевых отделов ВА и АВШ. Для катетеризации ЛКА практически во всех случаях выбирали катетеры 6-7 F, создающие дополнительный упор и фиксацию (extra back support) в устьевых сосудистых отделах. Использовали преимущественно катетеры CORDIS и GUIDANT модификаций ХВ и GLS с длиной конечного изгиба 3-4 см. Модификации катетера AMPLATZ Left старались не использовать, так как считаем их более травматичными. Несмотря на возможность завести катетер AMPLATZ дистальнее венечного русла, после длительного нахождения в температуре кровотока, последний частично теряет свои жесткие свойства и легко выходит из артерии при воз никновении малейшего сопротивления движению коронарного проводника. Катетеризацию ПКА обычно выполняли стандартными катетерами JUDKINS Right диаметром 6-7 F. Предпочитали использовать катетеры, имеющие небольшие отверстия в дистальной части (маркировка SH - side holes), обеспечивающие пассаж крови в случае заклинивания катетером устья венечной артерии. Для ЭВР АВШ чаще всего использовали катетеры JUDKINS Right, AMPLATZ Right II, AMPLATZ Left I или HOCKEY STICK, которые обеспечивают оптимальную поддержку внутрисосудистых манипуляций.
Типичная конструкция проводниковых катетеров, используемых для обычной баллонной ангиопластики и стентирования, приемлема и для выполнения ЭВР. Средний слой катетера, армированный металлической сеткой, создает оптимальную прочность конструкции. Внутренний слой катетера обычно покрывается «скользящим» материалом (политетрафторэтилен) для более легкого и безопасного проведения проводников, баллонных катетеров и стентов.
Еще раз хочется подчеркнуть, что возможность жесткой и, в то же время, атравматичной фиксации проводникового катетера в устьевых отделах ВА и АВШ является основным компонентом успешной ЭВР. При проведении эндоваскулярной операции катетер имеет две равнозначные функции: обеспечение контрастирования и создание упора для внутрисосудистых манипуляций.
Существует типичная конструкция коронарных проволочных проводников, состоящая из 3 базовых компонентов: центральный стержень (сердечник), изготовленный из нержавеющей стали или нитинола; дистальный гибкий сегмент без сердечника, изготовленный из спирально закрученной проволоки из платины или вольфрама и специальное скользящее покрытие (силикон, политетрафторэтилен или гидрофильные полимеры) [37, 55, 100, 162]. В отличие от «традиционных» коронарных проводников, проводники, обыч но используемые для ЭВР, отличаются более жестким сердечником, резистентным к изгибу. На рисунке № 11 представлена схема современного проводника, который, как видно, представляет собой сложное многокомпонентное устройство.
Для выполнения операций ЭВР использовали преимущественно коронарные проводники следующих производителей: CORDIS (Shinobi), ABBOT (Crosslt 100-400) и TERUMO (CrosswireNT). В таблице № 9 приведены характеристики проводников. Несмотря на то, что указанные проводники, в общем, предназначены для ЭВР, между ними существуют значительные различия. Shinobi, Pilot и CrosswireNT имеют полимерное гидрофильное покрытие. Вместе с тем, дистальные участки Shinobi и Pilot имеют меньший диаметр, вес и жесткость, заостренный конец, а также они - более гибкие по сравнению с CrosswireNT.
Проводник с мягкой поддержкой, состоящий из нержавеющей стальной проволоки, полимерной оболочки и мягкого эластичного кончика Проводник, предназначенный для лечения сложных жестких стенозов. Имеет особенный клиновидный кончик, способствующий проведению проводника через жесткий стеноз Проводник имеет особую конструкцию кончика, предотвращающую возможность блокирования проводника при прохождении окклюзии
Гидрофильное покрытие Гидрофильное покрытие дистального кончика Гидрофильное покрытие Длины 182 см и 300 см, прямой и J-кончик Длины 190 см и 300 см, прямой и J-кончик Длины 180 см и 300 см Диаметр 0,014 дюйма Диаметр 0,014 дюйма Диаметр 0,014 дюйма Длина рентгенконтраст-ного кончика 3 см Длина рентген контрастного кончика 11 см На рисунке № 11 представлена схема коронарного проводника с полимерным покрытием. Рисунок № 11. Схема коронарного проводника. PTFE -политетрафторэтиленовое покрытие.
Проводник выбирали с учетом следующих факторов: протяженности окклюзии, локализации окклюзии и характера изменения постокклюзионного сегмента, если удавалось его визуализировать за счет контрастирования через межкоронарные коллатерали. Более мягкие и гибкие проводники Shinobi и Pilot применяли для реканализации коротких окклюзии. Жесткие проводники без гидрофильного покрытия CrossIT 100-400 применяли только для реканализации проксимальных венечных окклюзии, если артерия не имела повышенной извитости. Для реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов применяли только проводники с полимерным гидрофильным покрытием.
У трех пациентов с ХВО мы имели возможность использовать при операции ЭВР японские коронарные проводники Miracle 6 и Miracle 12 (ASАНІ), что не позволяет делать сравнительные выводы относительно их преимуществ или недостатков.
Техника ЭВР, не в последнюю очередь, базируется на мануальных ощущениях эндоваскулярного хирурга. Манипуляции коронарным проводником всегда сопряжены с повышенным риском повреждения артериальной стенки и ее перфорации. Любое неверное движение или дополнительное усилие, прикладываемое к проводнику, могут привести к серьезному осложнению. Образно говоря, манипуляция коронарным проводником похожа на игру скрипача. Безусловно, технические характеристики проводников, особенности их покрытия, имеют большое значение, но субъективный опыт эндоваскулярного хирурга также имеет значение, так как ЭВР ХВО всегда является индивидуальным событием и, соответственно, выбор коронарного проводника - индивидуальное решение эндоваскулярного хирурга.
Методика ЭВР с использованием баллонного катетера
Добавление баллонного катетера к выше описанной методике имеет основную цель - создание дополнительного усилия на коронарный проводник за счет фиксации той его части, которая находится в проксимальном артериальном сегменте. Также, осуществляется дополнительная фиксация проводникового катетера в устье сосуда. Эту методику применяли, когда удавалось реканализировать окклюзию частично, но дальнейшее продвижение коронарного проводника было затруднено. Это объясняется морфологическими особенностями венечной окклюзии, когда ее основной субстрат (атероскле-ротическая бляшка) по краям содержит фрагменты организованного тромба [116, 133]. Таким образом, проксимальный участок окклюзии часто возможно реканализировать проводником без значительного усилия. Упираясь в наиболее твердый компонент окклюзии, коронарный проводник начинает менять свою форму, изгибаться в проксимальном артериальном сегменте, «выбивая» проводниковый катетер из сосудистого устья. Именно в этот момент возможно эффективное применение баллонного катетера для создания дополнительной жесткости коронарному проводнику. Эта методика применима, когда есть уверенность, что проводник находится в истинном просвете сосуда, в противном случае происходит формирование ложного субинти мального хода. Во время антеградного движения комплекса баллонный катетер-проводник кончик последнего всегда должен быть проксимальнее дистального конца катетера. Самостоятельное движение баллонного катетера в артерии имеет крайне высокий риск ее повреждения.
Во время реканализации аутовенозных шунтов чаще всего выбирали данную методику. Баллонный катетер заводили в шунт сразу же после успешной реканализации проводником проксимальной части шунта на протяжении 20-30 мм. С учетом того, что при ЭВР АВШ наиболее сложной задачей является жесткая фиксация проводникового катетера в устье шунта, именно применение баллонного катетера позволяет стабилизировать направляющий катетер и создавать дополнительную поддержку движению коронарного проводника.
В настоящее время применяются два типа баллонных катетеров: 1 тип - системы «overhe-wire» (OTW), баллонные катетеры с двумя просветами по всей длине (один - для расширения баллона, второй - для коронарного проводника); 2 тип - «monorail», имеющие один просвет по всей длине для осуществления баллонной дилатации и короткий (20-30 см) просвет для проводника в дистальном сегменте, что позволяет использовать короткие (150 -175 см) коронарные проводники.
Считается, что баллонные катетеры типа OTW обеспечивают лучшую поддержку коронарного проводника, особенно при прохождении хронических тотальных окклюзии, обладают высокой управляемостью и хорошо проходят сложные стенозы, однако имеют несколько больший профиль (наружный диаметр собственно баллона в нерасширенном состоянии и дистального участка баллонного катетера) и менее удобны, чем баллонные катетеры типа «monorail» [106]. Мы считаем, что для ЭВР ХВО низкий профиль баллонного катетера имеет первостепенное значение и в своей работе предпочитали второй тип указанных инструментов. Использовали баллонные катетеры основных мировых производителей: AquaT3 (CORDIS), Crossail и Voyager (ABBOT), Stormer и Sprinter (MEDTRONIC), Maverick (BOSTON SCIENTIFIC). Во всех случаях выбирали диаметр рабочей части баллона 1,5-2,0 мм и длину 15-30 мм. Указанные баллонные катетеры имеют приблизительно одинаковые характеристики, поэтому намеренного выбора среди приведенных типов инструментов мы не проводили (таблица № 10).
Второй или третий коронарный проводник необходим в двух случаях: когда первый проводник сформировал ложный субинтимальный ход или когда в зону окклюзии вовлечена крупная боковая артериальная ветвь, в которую также необходимо завести проводник, чтобы выполнить полную рева-скуляризацию миокарда. Если коронарный проводник сформировал субинтимальный ход, то возможно два варианта последующих манипуляций. В первом случае можно попытаться выйти кончиком проводника обратно в истинный просвет сосуда в дистальном участке окклюзии или в постокклюзи-онном сегменте. Это так называемая re-entry реканализация [62, 208]. На рисунке № 14 схематично представлены этапы подобной операции.
Мы не применяли эту методику ввиду существенного риска артериальной перфорации. Во втором случае можно попытаться перезавести проводник в истинный просвет артерии, но при формировании отслойки интимы это удается сделать очень редко. Поэтому наиболее эффективным способом ЭВР является применение второго коронарного проводника. При его продвижении существует незначительная вероятность того, что он будет повторять ход первого проводника, так как последний плотно обтурирует субин-тимальный ход (рисунок № 15). Рисунок № 15. Пациент С, 54 года, ИБ № 42354. ЭВР ПКА с использованием двух проводников. Такой же эффект достигается, когда первый проводник «ныряет» в боковую артериальную ветвь (рисунки №№ 16, 17). Рисунок № 16. Ангиограмма окклюзированной в средней трети ПКА (пациент X., ИБ № 6520). Первый коронарный проводник удалось завести через окклюзию в боковую ветвь острого края (указано стрелкой). -,.«- Рисунок № 17. Ангиограмма ПКА пациента X. 53 года, ИБ № 6520. Второй коронарный проводник успешно заведен в постокклюзионный сегмент ПКА (указан стрелкой). БКА и стентирование ПКА. При ЭВР окклюзированного АВШ, второй проводник был необходим, когда основная причина тромбоза шунта - атеросклеротическая бляшка - располагалась в зоне шунтокоронарного анастомоза, и проводники необходимо было завести в шунтированную артерию антеградно и ретроградно для сохранения оптимального кровотока после баллонной ангиопластики и стенти-рования. Таким образом, использование второго коронарного проводника зачастую оказывается безальтернативной методикой для достижения общего успеха ЭВР.
Методика ЭВР с дополнительной фиксацией заключается в использовании боковых артериальных ветвей в предокклюзионном участке венечной артерии [95, 101]. В момент прохождения окклюзии коронарным проводником направленное движение через участок сопротивления возможно только при условии некоторой фиксации проводникового катетера в устье венечной артерии. Сопротивление коронарному проводнику со стороны фиброзных и кальцинированных тканей, составляющих окклюзированный сегмент, передается на проводниковый катетер, и эта сила вызывает смещение катетера из артериального устья, что делает невозможным усилие на коронарный проводник. В этой связи, механических свойств проводникового катетера часто не хватает для усиления движения коронарного проводника или баллонного катетера.
Дополнительная фиксация проводникового катетера достигается заведением в боковую артерию перед ХВО второго проводника. Наибольшая фиксация возникает, если удается по второму «фиксационному» проводнику завести баллонный катетер и расширить его под небольшим давлением (2-3 атм.) в момент реканализации окклюзии основным проводником (рисунок № 18). Таким образом, проводниковый катетер оказывается «заякоренным» в устье венечной артерии. Эта методика предпочтительна, например, при проксимальной окклюзии правой венечной артерии, когда нет возможности жесткой фиксации катетера Judkins Right в устье.
