Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиника, диагностика, лечение одонтогенных кист челюстей 12
Глава 2. Изучение кровоснабжения слизистой оболочки полости рта (топографо-анатомическое исследование) 46
2.1. Характеристика топографо-анатомического материала 46
2.2. Инъекция сосудов 47
2.3. Рентгенография и картографирование 48
2.4. Результаты топографо-анатомических исследований 49
2.4.1. Зоны кровоснабжения слизистой оболочки полости рта большой небной артерией 55
2.4.2. Зоны кровоснабжения слизистой оболочки полости рта резцовой артерией 57
2.4.3. Особенности взаимоотношений зон кровоснабжения лицевыми артериями слизистой оболочки преддверия полости рта 61
2.4.4. Зоны кровоснабжения слизистой оболочки преддверия полости рта нижней альвеолярной артерией 70
2.4.5. Зоны кровоснабжения слизистой оболочки дна полости рта язычной артерией 74
2.5. Топографо-анатомическое обоснование формирования лоскутов слизистой оболочки в области твёрдого нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти 78
Глава 3. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследования 84
3.1. Общая характеристика клинических наблюдений 84
3.2 Методы исследования больных 88
3.2.1. Жалобы и анамнез 89
3.2.2. Физикальное исследование 90
3.2.3. Гемограмма 93
3.2.4. Рентгенологическое исследование 94
3.2.5. Электроодонтометрия 101
3.2.6. Гистологическое исследование операционного материала 109
3.2.7. Статистические методы исследования 110
Глава 4. Лечебная тактика и результаты хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей 111
4.1. Методы хирургического лечения, применявшиеся при лечении больных с одонтогенными околокорневыми кистами челюстей 111
4.1.1. Предоперационная подготовка больных с одонтогенными околокорневыми кистами челюстей 114
4.1.2. Ретроградная пломбировка канала корня зуба у больных с околокорневыми кистами челюстей с использованием насадок Sonic Retro tips фирмы KAVO 117
4.2. Особенности лечебной тактики при одонтогенных околокорневых кистах с осложнённым осложнённым течением заболевания 123
4.2.1.Особенности лечебной тактики у больных с нагноившимися одоитогенными околокорневыми кистами челюстей в период обострения воспалительного процесса 124
4.2.2. Особенности лечебной тактики у больных с нагноившимися одоитогенными околокорневыми кистами челюстей вне обострения воспалительного процесса 128
4.2.3. Особенности лечебной тактики у больных с нагноившимися одоитогенными околокорневыми кистами челюстей при наличии свища 131
4.2.4. Лечебная тактика у больных с одонтогенной пародентальной кисты при переломе корня зуба 134
4.2.5. Лечебная тактика у больных околокорневыми кистами челюстей при расхождении корней зубов 136
4.3. Методы хирургического лечения, применявшиеся при лечении больных с фолликулярными кистами челюстей 144
4.3.1. Хирургическая тактика и результаты лечения больных с фолликулярными кистами от ретенированных нижних вторых премоляров 145
4.3.2. Хирургическая тактика при лечении больных с фолликулярными кистами от ретенированных зубов, которые могут быть перемещены в правильное положение ортодонтическим путём 149
4.3.3. Результаты лечения больных с фолликулярными кистами челюстей от верхних клыков 155
4.4. Результаты лечения больных с одоитогенными околокорневыми кистами челюстей различной локализации 158
4.4.1. Результаты лечения околокорневых кист челюстей, локализующихся в области резцов и клыков верхней челюсти 159
4.4.2. Результаты лечения больных с одонтогенными околокорневыми кистами в области резцов и клыков нижней челюсти 162
4.4.3. Результаты лечения больных с одонтогенными околокорневыми кистами в области больших коренных зубов верхней челюсти 165
4.4.4. Результаты лечения больных с одонтогенными околокорневыми кистами в области больших коренных зубов нижней челюсти 168
4.5. Общая характеристика результатов лечения больных с одонтогенными кистами челюстей 173
4.6. Репаративные процессы в области удалённых одонтогенных кист челюстей 174
Заключение 180
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список использованных источников 190
- Клиника, диагностика, лечение одонтогенных кист челюстей
- Зоны кровоснабжения слизистой оболочки полости рта большой небной артерией
- Гистологическое исследование операционного материала
- Особенности лечебной тактики при одонтогенных околокорневых кистах с осложнённым осложнённым течением заболевания
Введение к работе
і
Актуальность темы исследования Актуальность исследования проблем и закономерностей функционирования распределенных информационных систем в условиях информационной глобализации, и, в том числе, проблем формирования устойчивых институционально-технологических механизмов контроля электронных финансовых транзакций, объясняется некоторым отставанием в научном осмыслении этого феномена от темпов реального формирования данных информационных систем и процессов и связанных с их функционированием глобальных технических, социальных, экономических и т п изменений Уже зафиксировано появление ряда качественно новых техно-социальных явлений (например, таких как возникновение полностью виртуальных систем электронных денег, автономных от реальных финансовых систем), значение и возможные последствия влияния которых на развитие информационных систем и процессов изучены недостаточно Такая ситуация, в силу глобальности происходящих изменений, должна быть идентифицирована как серьезная научная проблема, требующая незамедлительного решения
Стремительное развитие новых информационных технологий, в том числе глобальной компьютерной сети Интернет и освоение субъектами ее возможностей оказывают влияние на самые разные области жизни и деятельности человека Это приводит, в том числе, к возникновению новых видов общественных отношений и техно-социальных структур Интегральным результатом названных информационно опосредованных инноваций является, феномен "электронной информационно-финансовой формации", представляющей собой общность физических и юридических лиц, институциональных структур, сводов законов, правил и предписаний, технологических систем, материальных и финансовых активов и т и , которые, находясь в состоянии взаимозависимости друг от друга, осуществляют свою совместную деятельность при помощи новых информационных технологий, в первую очередь Интернет-технологий Принципиальная особенность электронной информационно-финансовой формации заключается в том, что использование новых информационных технологий в процессе совместной деятельности субъектов позволяет в большей степени, чем ранее, осуществлять ее регулирование на основе прямых информационных обменов и взаимодействий между всеми участниками информационных систем и процессов Эти новые возможности приводят к тому, что в рамках электронной информационно-финансовой
формации конструируются новые правила социально-экономического поведения и соответствующие регулирующие институционально-технологические механизмы При этом, хотя различные проявления электронной информационно-финансовой формации уже реально наблюдаются с середины 90-х годов, их комплексное научное исследование еще только начинается
Степень разработанности проблемы Приведенный ниже список тем иллюстрирует уже исследованные научные аспекты данной проблемы, а также отражает степень научной проработанности данной предметной области
Одним из наиболее фундаментальных факторов влияния электронной модификации финансовых транзакций на техно-социальные аспекты развития являются качественные изменения в условиях для обмена информацией между субъектами, а, следовательно, и в возможностях для их информационных взаимодействий в рамках информационной инфраструктуры
Общая концептуальная проработка этих вопросов в новейшей истории была начата в 70-е годы западными учеными Дж Гэлбрейтом, Э Тофлером, П Дракером и другими В России близкие исследования проводятся А И Ракитовым, Р И Цвы-левым, в ряде лабораторий ЦЭМИ РАН и других организациях Общей особенностью этих исследований является анализ возможных социально-экономических последствий от "информационной революции" В настоящее время многое из того, что было предсказано в 70-80-е годы, обретает реальные черты
Исследования, в аспекте новых моделей бизнеса были продолжены в работах Чарльза Сэведжа ("информационное партнерство", электронный бизнес)
В России также идет разработка новых моделей бизнеса на основе новых информационных технологий, в первую очередь Интернет-технологий Можно отметить следующие направления разработка онлайновых методов маркетинга (10 А Щеглов и др ), использование сетевых подходов для организационного развития (С Клягин и др), разработка программы совершенствования системы управления для российских предприятий, включающей, в том числе, использование новых информационных сетевых технологий (В В Титов, В Ф Комаров и др) и т п
Другим направлением исследований является концепция новых принципов организации деятельности субъектов (сетевая форма организации) Д Подольны и К Пейдж, согласно которой считается, что главным отличием сетевых форм управления от рыночных и иерархических является а) длительность связей между агешами, которые б) регламеїгтируются этими же агентами без участия вышестоящей власти
Ьлагодаря новым моделям ведения бизнеса, индивидуального поведения и сетевым принципам организации, в организационном дизайне (применительно к социально-экономической сфере) начинает все более широко использоваться сетевая модель управления (иногда еще называемая "третья форма")
В настоящее время динамика информационных систем и процессов переживает смену фазы развития наблюдается их эволюция от простейших форм, использующих элементарные сетевые технологии и копирующих традиционные модели социально-экономических взаимодействии, к более сложным формам, прежде всего в лице электронной информационно-финансовой формации, которые основываются на Интернет-технологиях последнего поколения, и реализуют модели информационных взаимодействий, которые не могли бы быть прежде реализованы Существующие научные разработки в этой области пока не сформировали комплексной модели информационных систем и процессов Однако имеется достаточно большое количество смежных исследовании и программных разработок, которые могут быть использованы (разработка интеллектуальных веб-роботов, активных софтверных агентов, программных мультиагентных сред, соответствующих инструментальных средств, технологии моделирования систем активных объектов и т п) В России такого рода разработки ведутся в Институте Математики СО РАН (Н Г Загоруйко и др), ИСИ СО РАН (А Г Марчук, И Е Швецов и др), ИВТ СО РАН (А М Федотов и др), в Новосибирском госуниверситете, ЦЭМИ РАН, РосНИИИ, и в других организациях
Обобщая этот обзор, можно отметить, что глобальность характера происходящих изменений, связанных с Интернет-технологиями и сетевыми инновациями, объясняет актуальность и необходимость тщательной теоретической спецификации объекта для научных исследований Новизна изучаемого объекта для научных исследований объясняет актуальность разработки теоретического инструментария и моделей, как самого объекта, так и процессов его функционирования Анализируемые явления относятся к классу комплексных техно-социальных систем, состоящих из большого числа активных элементов, обладающих собственным поведением
Вместе с тем, пока нет целостного представления о том, как будет выглядеть социально-экономическая система в целом, когда такие проявления электронной информационно-финансовой формации как сетевые формы организации и соответствующие им механизмы развития информационных систем и процессов станут доминирующими Общие особенности электронной информационно-финансовой формации пока не описаны в систематическом виде
Объект и предмет исследовании Деятельность распределенных информационных систем в рамках электронной информационно-финансовой формации как системного техно-социального явления, является сравнительно новым объектом исследований Как выделяемый автором феномен рассматриваемая формация появилось только в конце 90-х годов прошлого века В настоящее ее развитие продолжается, о чем ярко свидетельствует быстрый рост влияния на состояние социально-экономических систем, которое оказывают процессы информационной глобализации в сфере электронных финансовых транзакций Как и любое другое системное техно-социалыюе явление, электронная информационно-финансовая формация имеет комплексный характер и поэтому является объектом междисциплинарных исследований
Предметом исследования данной диссертационной работы являются методологические принципы и методический инструментарий системной оптимизации процессов функционирования и управления распределенными информационными системами в сфере электронных финансовых транзакций Нас в первую очередь интересует функционирование распределенных информационных систем как технологического «каркаса» электронной информационно-финансовой формации при осуществлении электронных финансовых транзакций, участники которых реализуют свои экономические цели и интересы электронным образом
Кроме теоретического рассмотрения свойств распределенных информационных систем в сфере электронных финансовых транзакций в рамках электронной информационно-финансовой формации, исследование направлено на решение технических вопросов создания необходимых условий и инфраструктуры для практической работы информационно-технического комплекса мониторинга функционирования распределенных информационных систем
В связи с этим, нас интересуют закономерности функционирования электронной информационно-финансовой формации как системного техно-социального явления, функционирующего на основе интенсивных информационных взаимодействий, осуществляемых между участниками информационных систем и процессов ее составляющих и, в особенности, их структурно-системные взаимосвязи при осуществлении электронных финансовых транзакций Поэтому вторым по значимости объектом исследования в нашей работе являются сами "информационные взаимодействия"
Цель исследования Главными целями диссертации является
-
систематическое описание особенностей функционирования распределенных информационных систем как технологического «каркаса» электронной информационно-финансовой формации при осуществлении электронных финансовых транзакции, включая описание процессов, способов и форм информационного взаимодействия участников, основных моделей электронного бизнеса, обслуживающего институционалыга-техпологические механизмы электронных финансовых транзакций и используемых для этого информационных технологии,
-
обоснование теоретико-методологических основ и создание теоретического инструментария для исследования свойств функционирования распределенных информационных систем в сфере электронных финансовых транзакции (включая модель мониторинга функционирования распределенных информационных систем для контроля электронных финансовых транзакций),
-
разработка программно-технического инструментария для конструирования инфраструктуры, необходимой для функционирования информационно-технического комплекса мониторинга функционирования распределенных информационных систем в сфере электронных финансовых транзакций,
-
приложение разработанных в диссертации теоретических методик и программно-технических средств для конструирования действующих образцов информационно-технического комплекса мониторинга функционирования распределенных информационных систем и методов идентификации скрытых событий и неявных факторов путем анализа трафика электронных финансовых транзакций в среде специалистов, занимающихся научными исследованиями, а также в системе российских государственных органов (проработка только отдельных конструктивных деталей)
Задачи исследования Для реализации поставленных целей требуется решить следующие задачи
1 Проведение анализа процессов и закономерностей формирования электронной информационно-финансовой формации, включая сбор сведений о формах и тенденциях процессов функционирования распределенных информационных систем используемых для осуществления электронных финансовых транзакций, на основе обзора научных исследований и практических публикаций по данной проблематике
2 Анализ новых особенностей функционирования электронной информа
ционно-финансовой формации в целом и ее отдельных регулирующих ме
ханизмов при организации и реализации финансовых взаимосвязей элек
тронным образом в условиях информационной глобализации
-
Разработка теоретической концепции функционирования электронной информационно-финансовой формации как универсального интегративного функционала процессов организации и реализации финансовых взаимосвязей электронным образом, включая структурно-системные информационные взаимосвязи ее составляющих при осуществлении электронных финансовых транзакций
-
Разработка подходов, методов и математического обеспечения для разработки и практической реализации мониторинга функционирования распределенных информационных систем для контроля электронных финансовых транзакций
-
Теоретический анализ проблем мониторинга функционирования распределенных информационных систем в сфере электронных финансовых транзакций, включая компьютерное моделирование на базе агентной методики имитации информационных взаимодействий для контроля электронных финансовых транзакций
6 Развитие методики практического конструирования информационно-
технического комплекса мониторинга функционирования распределегшых
информационных систем и методов идентификации скрытых событий и
неявных факторов путем анализа трафика электронных финансовых тран
закций, в том числе разработка методов и алгоритмов моделирования
структуры информационного пространства путем анализа адресно-
временных последовательностей в трафике электронных финансовых тран
закций между распределенными информационными системами
Гипотеза исследования В качестве гипотезы исследования автор принимает следующую возможность и последовательность решения изложенных проблем
1 Одним из ключевых явлений определяющих развитие информационных систем и процессов в нашей стране в условиях информационной глобализации является формирование и функционирование электронной информационно-финансовой формации, которая опосредует появление ряда качественно новых техно-социальных явлений Такая ситуация, в силу глобальности происходящих изменений, должна быть идентифицирована как серьезная научная проблема, трсбую-
щая незамедлительного решения, в связи с чем в диссертации исследуются проблемы и перспективы соответствующих этим тенденциям институционально-технологических механизмов развития информационных систем и процессов
-
Позитивное изменение процессов развития информационных систем страны в рамках рыночных приоритетов может осуществляться только при условии преемственности базовых институтов государственного контроля и управления, развивающихся опережающим образом по отношению к электронной модификации финансовых транзакций осуществляющихся через распределенные информационные системы, модернизированных за счет технологий и процедур мониторинга последних, что требует разработки соответствующего единого методологического подхода.
-
Сформулированная в диссертации единая методология построения информационно-технического комплекса мониторинга функционирования распределенных информационных систем должна позволить определить организационно-методические положения и приоритетные направления идентификации скрытых событий и неявных факторов путём анализа трафика электронных финансовых транзакций, в том числе алгоритмы структурной идентификации моделей информационных процессов и объектов на базе различных параметрических информационных подпространств
Инструментарно-мстодичсский аппарат исследования. В процессе работы применялись
изучение литературных источников по информационной глобализации, Информационному Обществу, Интернет-технологиям, новой институциональной экономике, способам отражения взаимодействий агентов в существующих экономических моделях, теории координации и др ,
системный анализ особенностей информационных связей и взаимодействий информационных субъектов в условиях электронной модификации финансовых транзакций,
программно-технические комплексы для идентификации скрытых событий и неявных факторов путем мониторинга функционирования распределенных информационных систем и анализа трафика электронных финансовых транзакций, а также для обеспечения коллективной работы территориально распределенных групп участников мониторинга,
методы композиционного информационного моделирования агрегатов, методы кластеризации, нейросетевое моделирование
Информационно-эмпирическая бача исспедования формировалась на основе официальных данных министерств и ведомств, статсборников, содержащих фактические материалы, а также данных периодической печати, монографических исследований отечественных и зарубежных ученых, материалов международных и отечественных конференций по изучаемой проблеме и тп Репрезентативная совокупность использованных данных, соответственно обработанных, проанализированных, обобщенных, интерпретированных и прокомментированных, обеспечила достоверность результатов исследования и аргументированную обоснованность практически рекомендаций
Научная нопизна исследования состоит в разработке концептуального методологического подхода к системной оптимизации информационных систем и процессов путем разработки и практической реализации мониторинга функционирования распределенных информационных систем в сфере электронных финансовых транзакций на основе аппарата композиционного информационного моделирования с представлением моделируемых систем в виде потоковых графов и нейросе-тевых моделей для структурной идентификации информационных процессов и объектов па базе различных параметрических информационных подпространств
На защиту выносятся наиболее существенные результаты исследования, составляющие его научную новизну, а именно
-
Логика трансформации информационных систем и процессов в условиях информационной глобализации определила существование информационно опосредованной институционально-технологической детерминанты при решении задач определения концептуальных направлений повышения эффективности функционирования информационных технологий и систем, а также систем управления информационными ресурсами, улучшения на этой основе качества и эффективности управленческих решений, что позволило выявить феномен "электронной информационно-финансовой формации"
-
Исследование системообразующего феномена "электронной информационно-финансовой формации" приобретает особо важное значение для определения структурно-системных аспектов и соответствующих им институционально-технологических механизмов развития информационных систем и процессов, позволяющее сконструировать методологические принципы и методический инструментарий системной оптимизации процессов функционирования и управления распределенными информационными системами как технологическим «каркасом» электронной информационно-финансовой формации
-
Наличие подобной взаимозависимости определяет приоритетность теоретического принципа необходимости «развития методов установления прозрачно-С1И электронных финансовых транзакций при их осуществлении через распределенные информационные системы в рамках электронной информационно-финансовой формации», в связи с чем доминантным направлением позитивного развития информационных систем страны в рамках рыночных приоритетов является соблюдение условия преемственности базовых институтов государственного контроля и управления, развивающихся опережающим образом по отношению к эволюции системы финансовых взаимосвязей реализующихся электронным образом через распределенные информационные системы, модернизированных за счет технологий и процедур мониторинга последних
-
Композиция основных методологических принципов и методического инструментария системной оптимизации процессов функционирования и управления информационными системами предполагает формирование понятийного аппарата теории зависимости электронной модификации финансовых транзакций от механизмов развития электронной информационно-финансовой формации, в рамках которого автором определена или уточнена сущность категорий «электронной информационно-финансовой формации», «информационно-финансовой среды», «информационного субъекта» и т п и даны их авторские определения
-
Проблематика функциональной композиции методологических принципов и методического инструментария системной оптимизации процессов функционирования и управления информационными системами позволяет определить контуры формирования единой методологии построения модели мониторинга функционирования распределенных информационных систем
-
Единая концептуальная методология построения модели мониторинга позволила разработать на соответствующей модельно-понятийной основе концепцию и эффективную методику практического конструирования информационно-технического комплекса мониторинга функционирования распределенных информационных систем
7 Приложение разработанных в диссертации положений теоретико-
методологического и практико-методического характера позволило определить
приоритетные направления идентификации скрытых событий и неявных факторов
путем анализа трафика электронных финансовых транзакций, в том числе алгорит
мы структурной идентификации моделей информационных процессов и объектов
на базе различных параметрических информационных подпространств
Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость работы состоит в том, что концептуальные положения и выводы диссертационного исследования позволяют обновить и расширить существующие научные представления о содержании и направлениях развития информационных систем и процессов
Практическая значимость исследования заключается в возможности использования основных его положений для формирования государственными органами эффективного механизма мониторинга функционирования распределенных информационных систем для контроля электронных финансовых транзакций Предложенная в работе концепция и модельный инструментарий могут быть использованы также корпоративным менеджментом при формировании эффективной политики развития информационных систем предприятий и организаций
Кроме того, предложенная в работе методика анализа трафика электронных финансовых транзакций носит универсальный характер и позволяет оптимизировать анализ больших объемов информации, что обеспечивает возможность более полного контроля информационного пространства и может быть использовано в самых различных целях
Апробация работы. Разработанные технологии, модели и методики прошли апробацию и используются
-
в деятельности Управления связи, спецтехники и автоматизации ГУВД Краснодарского крал,
-
для развития модельного аппарата, использованного при анализе проблем развития критической инфраструктуры, реализуемого Институтом экономических стратегий,
-
для развития онлайновых сервисов и создания сетевой профессиональной инфраструктуры ОЛО «Южная телекоммуникационная компания» - филиала ОЛО ЮТК «Кубаньэлектросвязь»,
-
издательством «Юнити-Дана» для подготовки учебников по дисциплинам «Информатика», «Информационные системы п экономике» и т п ,
-
при разработке учебных материалов спецкурса «Информационные системы» для студентов Кубанского государственного университета
По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы общим объемом 86,7 п л , из них лично автору принадлежит 75,6 п л
Структура работы Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы и приложения
Введение Глава 1 Теоретико-методологические основы применения методов моделирования сложных систем для мониторинга функционирования распределенных информационных систем. 1 1 Постановка задачи мониторинга функционирования распределенных информационных систем 1 2 Методология объектно-ориентированного построения информационно-технического комплекса мониторинга функционирования распределенных информационных систем 1 3 Применение методов композиционного и нейросетевого моделирования при мониторинге функционирования распределенных информационных систем Глава 2 Генезис электронной детерминации глобального информационного пространства и информационных взаимодействий на основе распределенных информационных систем. 2 1 Сущностно-концептуалыюе понятие и особенности электронной информационно-финансовой формации, генезис и детерминанты электронной модификации финансовых транзакций 2 2 Электронная информационно-финансовая формация как системное социально-технологическое явление и интегративный функционал процессов осуществления электронных транзакций 2 3 Структурно-системные взаимосвязи составляющих электронной информационно-финансовой формации Глава 3 Эволюция информационно-технической среды функционирования распределенных информационных систем. 3 1 Тенденции изменения процессов функционирования распределенных информационных систем в рамках электронной информационно-финансовой формации 3 2 Основные способы формирования институционально-технологических цепочек осуществления электронных транзакций в условиях электронной информационно-финансовой формации 3 3 Формы интеграции участников осуществления электронных транзакций п рамках электронной информационно-финансовой формации Глава 4 Формализация институционально-технологических условий функционирования распределенных информационных систем 4 1 Характеристики распределенных информационных систем, обслуживающих механизмы осуществления электронных транзакций 4 2 Схемы осуществления электронных транзакций через функционирование российских и международных распределенных информационных систем 4 3 Особенности функционирования распределенных информационных систем при осуїдсствлении электронных транзакций Глава 5. Проблемы практической реализации мониторинга функционирования распределенных информационных снсгсм. 5 1 Существуіоіцая организационно-информационная модель контроля электронных транзакций со стороны российских государственных органов 5 2 Организационно-технические задачи мониторинга функционирования распределенных информационных систем при осуществлении электронных транзакций 5 3 Основные характеристики процесса внедрения мониторинга функционирования распределенных информационных систем при осуществлении электронных іранзакций Заключение. Список испоіьзоваїїпьіх источников. Приложение
Клиника, диагностика, лечение одонтогенных кист челюстей
Среди оперативных вмешательств, проводимых на челюстях, второе место после удаления зубов занимают операции по поводу кист челюстей (Евдокимов А.И., 1959; Маслов A.M., 1984; Бакиев Б.А., 1986; Кузнецов О.Е., 1988; Ботбаев Б.Д., 1990; Пенёв П.Д., 1978, 1979; Zinner R., 1984 Parabita G.F., 1985).
Возникновение одонтогенных кист челюстей связано с нарушением формирования и прорезывания зубов либо с развитием инфекционно-воспалитель-ного процесса в пародонте при осложнённом кариесе. Эпителий зубного фолликула, остатки зубообразующего эпителия - так называемые островки Маляссе (Lynch D.P., 1985), а возможно эпителий десны, врастающий вдоль свищевого хода в область инфекционно - воспалительного очага, прилежащего к верхушке корня зуба.
В ряде случаев причиной развития радикулярной кисты может быть травма зуба. Если среди опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей одон-тогенные кисты составляют до 80-85%, то среди одонтогенных кист до 95% приходится на долю околокорневых (Васильева Г.А., 1981; ГТаникоровский В.В., 1988; Солнцев A.M., 1989; Klammt J., 1976; Hopper F.E., 1982; Fassaner V., 1985; Hoffmeister В., 1985; Rudelt H-G, 1985).
Среди множества стоматологических заболеваний велика доля одонтогенных кист. В специализированных стоматологических учреждениях от 4 до 10% больных находится на лечении по поводу этой нозологической формы заболевания (Верлоцкий А.Е., 1960; Вайсблат С.Н., 1962; Хацкевич Г.А., 1969; Иванов А.С., 1976; Козлов В.А., 1985; Карапетян И.С., 1988).
Высокая заболеваемость одонтогенными околокорневыми кистами, патогенез которых связан с развитием хронического инфекционно-воспалительного процесса в тканях пародонта, обусловлен широкой распространённостью и интенсивностью поражения населения осложнёнными формами кариеса (Лопатин С.К., 1972).
В оболочке кисты, толщина которой варьирует, по мнению большинства авторов, различают два слоя: соединительнотканную основу и эпителиальную внутреннюю выстилку (Жгенти Н.И., 1955; Ермолаев И.И., 1964, Рахметова И.А., 1964; Вернадский Ю.И., 1970; BrondumN., 1991).
Другие авторы (Коростелев А.К., 1935; Пейсахович И.М., 1955) в оболочке околокорневой кисты различают три слоя: наружный - состоящий из плотной соединительной ткани; средний - из грануляционной ткани; внутренний - состоящий из многослойного плоского эпителия.
Основа оболочки околокорневой кисты состоит из грубоволокнистой соединительной ткани, в которой главную массу представляют коллагеновые волокна в виде переплетающихся пучков различной толщины, идущих параллельно стенкам костной полости, занимаемой кистой (Сидоренко В.А., 1958).
Характерным признаком наличия околокорневых кист челюстей является инфекционно-воспалительный процесс, который чаще носит хронический характер. При хроническом воспалении под эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность полости кисты, в одних случаях наблюдается выраженная в разной мере инфильтрация клеточными элементами с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток, в других случаях - разрастание грануляционной ткани различной степени зрелости (Петрова О.В., 1950, 1952; Пименова A.M., 1954; Сидоренко В.А., 1958; Андрусон М.В., 1959; Hurlen В., 1985; Piatowska D., 1989).
Эпителиальная выстилка околокорневых кист челюстей построена преимущественно но типу многослойного плоского эпителия. Эти обстоятельства дали возможность некоторым исследователям (Лукомский И.Г., 1927;
Петрова О.В., 1952) предположить, что эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты, проникает в гранулёмы через свищи из ротовой полости.
Иногда в околокорневых кистах, расположенных в верхней челюсти, встречаются эпителиальные выстилки, построенные по типу кубического, цилиндрического и даже мерцательного эпителия (Даценко М.Ф., 1928; Миссионжик Я.Д., 1937; Бочерникова Е.И., 1957; Евдокимов А.И., 1959; Ермолаев И.И., 1964; Bhaskar S.N., 1977).
М.В. Андрусон (1959) приводит наблюдение, в котором оболочка кисты была выстлана преимущественно цилиндрическим эпителием с переходом его в многослойный плоский.
В зависимости от продолжительности развития околокорневой кисты и интенсивности воспалительного процесса, А.У. Рахметова (1966) подразделяет околокорневые кисты на три морфологические варианта: 1. околокорневые кисты, соединительнотканный компонент которых представлен молодой грануляционной тканью с резко выраженными воспалительными явлениями; 2. околокорневые кисты, с оболочкой, представленной в основном зрелой фиброзной тканью, с явлениями слабовыраженного хронического воспалительного процесса и массивным пластом эпителия с четкой вертикальной анизо-морфностью слоев; 3. околокорневые кисты с явлениями обострения хронического воспалительного процесса, для которых характерно сочетание морфологических признаков первого и второго вариантов; По утверждению А.У. Рахметовой чаще всего одонтогенные кисты челюстей встречаются в возрасте от 20 до 30 лет. Частота их заметно снижается у лиц в возрасте старше 40 лет, что связано в основном с уменьшением количества сохранившихся зубов.
Зоны кровоснабжения слизистой оболочки полости рта большой небной артерией
Формы зоны кровоснабжения слизистой оболочки ветвями большой нёбной артерии отличались разнообразием: 1. Относительно прямоугольная форма зоны кровоснабжения выявлена на 7 препаратах (прот. № 42, 55 и др.); 2. Треугольная форма зоны кровоснабжения в виде прямоугольного треугольника наблюдалась в 15 случаях (прот. № 15, 17 и др.) 3. Треугольная форма зоны кровоснабжения в виде равнобедренного треугольника отмечена на 12 препаратах (прот. № 5, 47 и др.); Особое внимание привлёк препарат № 22, на котором форма зоны кровоснабжения слизистой оболочки с правой стороны напоминала «запонку» («песочные часы»). Следовало отметить определенные закономерности в сочетании форм зон кровоснабжения слизистой твёрдого нёба ветвями большой нёбной артерии с правой и с левой стороны: 1. В 4 случаях прямоугольная форма кровоснабжения наблюдалась с обеих сторон твёрдого нёба; 2. В 3 наблюдениях сочетались левосторонняя прямоугольная форма зоны кровоснабжения с правосторонней относительной треугольной формой распределения ветвей большой нёбной артерии; Зона кровоснабжения в форме «запонки» сочеталась с треугольной формой зоны окрашивания. Особенности взаимоотношений зон кровоснабжения слизистой твёрдого нёба с правой и с левой стороны представлены на рисунке 1. Таким образом, топографическими ориентирами зоны, в пределах которой целесообразнее производить формирование языкообразного лоскута с одной стороны твёрдого нёба, на питающей ножке a.Palatina являются: медиально-латеральный край резцового сосочка, средняя линия; спереди и латерально-линия, проходящая через зубодесневые борозды и межзубные сосочки, от центрального резца до уровня первого моляра.
При формировании лоскута на двух питающих ножках линия должна проходить через зубодесневые борозды и межзубные сосочки от 16 до 26 зуба, а при полной утрате зубов - по внутренней поверхности гребня альвеолярного отростка от 16 до 26 зуба (Рис.2). Далее линию разреза следует продолжить назад и медиально, под углом 45 к средней линии до основания альвеолярного отростка. Диаметр резцовой артерии у места выхода из резцового канала варьировал в пределах от 0,4 до 0,7 мм. На 14 из 32 препаратах диаметр этой артерии составлял 0,5 мм. Особо следует отметить препарат № 33, на котором резцовая артерия была представлена очень крупным стволом диаметром 0,7 мм. Формы ствола резцовой артерии были различными. Можно выделить следующие формы основного ствола: 1.
Прямолинейный ствол артерии - 8 препаратов; 2. Дугообразная форма ствола артерии- 21 препарат. При этом в 17 наблюдениях дуга обращена выпуклостью в латеральную сторону, а в 4 случаях - в медиальном направлении. Радиус дуги изгиба варьировал в пределах от 3 до 4 мм. Ствол волнообразной формы отмечен в 3 случаях. Количество изгибов на протяжении ствола обычно достигало 2. Их радиус соответствовал 1-2 мм. Изменчивостью также отличились сочетание направлений хода правой и левой резцовой артерий: 1. Симметричность хода артерий была обнаружена на 25 препаратах (прот. № 30, 48 и др.); 2. Асимметричность хода артерий была обнаружена в 7 случаях (прот. № 10, 29 и др.); Особого внимания заслуживают препараты № 43 и 55, на которых параллельно основному на расстоянии 1,5-2 мм проходил дополнительный ствол резцовой артерии (его диаметр соответствовал 0,4-0,5 мм). В 7 случаях ствол резцовой артерии с каждой стороны находился ближе к альвеолярному краю. От альвеолярного края артерия находилась на удалении 2-4 мм; В 27 наблюдениях ствол резцовой артерии располагался на расстоянии от альвеолярного края в пределах от 6 до 12 мм. Границы зоны кровоснабжения слизистой твёрдого неба ветвями резцовой артерии отличались относительным постоянством: - Передняя граница проходила по внутренней поверхности альвеолярно го отростка, по внутренней свободной части десны, по внутренней поверхности межзубных сосочков. Протяжённость передней границы колебалась - при узком и длинном твёрдом нёбе от 11 до 13 мм справа, от 11 до 12 мм слева. При про межуточной форме твёрдого нёба от 12 до 13 мм справа и от 11 до 12 мм слева. При измерении протяжённости границы при коротком и широком твёрдом нёбе протяжённость составила от 12 до 15 мм справа и от 12 до 13 мм слева.
Гистологическое исследование операционного материала
Патоморфологические исследования тканей, удаленных при операции, проведены у всех оперированных больных. Гистологически исследовались оболочка удаленной кисты, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, если проводилась операция на ней, а также костная ткань на границе кисты и пазухи. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, срезы окрашивали гематоксилин - эозином и заливали парафиноім. Препараты изучали при 30-и, 70-и и 120-ти кратном увеличении. Пункция кисты проводилась или эндоназально через нижний носовой ход иглой Куликовского по общепринятой методике (при локализации кисты в верхнечелюстной пазухе), или эндоорально со стороны преддверия полости рта, твёрдого нёба, через выбухаюшую стенку кисты. Полученная при пункции жидкость исследовалась цитологически. Данные, полученные в ходе работы, обрабатывались статистически стандартными параметрическими методами. Все результаты исследования представлены в виде графиков, таблиц. При лечении больных с одонтогенными кистами челюстей использовались следующие виды оперативных вмешательств: цистотомия - трепанация челюсти и рассечение оболочки кисты; цистэктомия - удаление оболочки кисты со сближением краев раны слизистой оболочки швами; цистэктомия с тампонадой костной полости без сближения краев раны слизистой оболочки швами; цистостомия - иссечение участка стенки кисты для создания широкого сообщения полости кисты с полостью рта; цисториносинусостомия - объединение полости кисты с полостью верхнечелюстного синуса и создание искусственного соустья. Распределение больных по методам оперативного вмешательства представлены в таблице 14. Отдаленные результаты лечения прослежены у 174 человек. 98 из них пришли по вызову в клинику.
Поэтому обследование их включало изучение жалоб, визуальный осмотр, инструментальное и электроодонтометрическое исследование зубов в зоне локализации кисты и оперативного вмешательства, рентгенологическое исследование. 76 человек по различным причинам не смогли придти в клинику, в связи с чем сведения о состоянии их здоровья, жалобах и самооценке состояния зубов и результата проведенного хирургического лечения были получены по телефону. Сроки осмотра и клинико-рентгенологического обследования после проведенного хирургического лечения пациентов, пришедших по вызову в клинику, были следующими: спустя 1 год - 12 человек, через 2 года - 10 человек, через 3 года - 49 человек, через 4 года - 12 человек, через 5 лет - 15 человек. Все, прибывшие для контрольного обследования, на момент осмотра каких-либо жалоб, связанных с проведенным хирургическим вмешательством по поводу одонтогенных кист челюстей, не предъявляли.
При обобщении результатов осмотра и обследования у них были выявлены следующие осложнения, возникшие после оперативных вмешательств по поводу одонтогенных кист челюстей (Табл. 15): 1. Некроз пульпы зубов, прилегающих к кисте - у 14 (8,04%) человек. 2. Верхнечелюстной синуит - у 4 (2,29%). У 1 больного синуит развился в течение первого месяца после операции. 3. Остаточная полость щелевидной формы, способствующая скоплению пищевых остатков - у 2 (1,14%) больных. 4. Неполное замещение новообразованной костной тканью полости кисты выявлено при рентгенологическом исследовании у 21 (12,06%) больного. У остальных 77 (44,25%) пациентов на месте бывшей кисты рентгенологически выявлялась нормальная структура костной ткани, а в области резецированной верхушки корня зуба прослеживалась четкая полоса просветления, напоминающая периодонтальную щель. Сущность подготовки больных к зубосохраняющим операциям заключается в удалении остатков погибшей пульпы, механической, химической обработке каналов корня и полноценной обтурации их нерассасывающимся пломбировочным материалом или штифтами. При хроническом периодонтите во избежание обострения воспалительного процесса такую подготовку зуба рекомендуют проводить непосредственно перед операцией цистэктомии (цистосто-мии) с резекцией верхушки корня, в крайнем случае - накануне операции. Особенность подхода к подготовке зуба у больных с околокорневыми кистами обусловлена тем, что жидкость, содержащаяся в полости кисты, после экстирпации корневой пульпы начинает вытекать через канал корня, затрудняя или делая невозможным его полноценную обтурацию. При больших кистах такое излияние их жидкого содержимого может продолжаться в течение нескольких дней. Чаще такие трудности с эндодонтическим лечением возникают у больных с околокорневыми кистами верхней челюсти, так как даже при небольшом количестве жидкого содержимого оно в силу тяжести скапливается в нижних отделах кисты, т.е. в области верхушечного отверстия корня зуба. Поэтому подготовку зуба у таких больных мы начинали заранее, за 1-1,5 недели до операции.
Особенности лечебной тактики при одонтогенных околокорневых кистах с осложнённым осложнённым течением заболевания
Под нашим наблюдением находилось 20 (11,49%) больных с фолликулярными кистами челюстей. Среди них было 7 (4,02%) лиц женского и 13 (7,47%) лиц мужского пола. Возраст больных варьировал от 20 до 63 лет. Локализация кист по признаку причинного зуба была следующей: от клыков верхней челюсти - 11 (6,32%) больных, от премоляров нижней челюсти - 5 (2,87%) больных, от моляров нижней челюсти - 4 (2,29%) больных. При удалении фолликулярных кист от ретенированных нижних премоляров во всех случаях нами применялась цистэктомия. Учитывая язычное расположение коронки премоля-ра, формирование слизисто-надкостничного лоскута проводили с язычной стороны. При удалении фолликулярных кист от клыков верхней челюсти мы отдавали предпочтение цистэктомии с герметичным ушиванием операционной раны. Операцию цистостомии при таких кистах мы осуществляли у 3 (27,2%) больных.
При лечении фолликулярных кист от ретенированных зубов, которые могут быть перемещены в зубной ряд с помощью ортодонтических аппаратов, применялся метод цистостомии. При этом костная ткань удалялась так, чтобы обеспечить беспрепятственный путь перемещения коронки ретенированного зуба в направлении зубного ряда.
В наших наблюдениях 25% от числа всех фолликулярных кист челюстей составили кисты, возникшие в области ретенированных вторых премоляров нижней челюсти.
Особенностью этих кист является часто встречающееся язычное положение второго премоляра и, как следствие этого, язычная локализация кисты. При нагноении таких кист клиническая картина заболевания может иметь сходные черты с пульпитом или периодонтитом расположенного в правильном положении соседнего зуба (первого моляра или первого премоляра). Это нередко становится причиной диагностических и лечебных ошибок (Рис. 37 - а, б).
При оценке результатов лечения фолликулярных кист, возникших от ретенированых вторых премоляров, и возможных осложнений необходимо отметить, что из 5 случаев подобной патологии только в одном у больного имелась щёчная локализация коронки зуба, а в остальных локализация была язычной.
При лечении таких больных очень важно правильно выбрать метод оперативного вмешательства, который позволил бы сохранить ретенированный зуб для последующего выведения его в ортотопическое положение ортодонтиче-ским путем. У больных, наблюдавшихся нами, условий для сохранения ретени-рованных вторых премоляров не было, так как угол между продольной осью ретенировашюго зуба и вертикалью находился в пределах от 35 до 37.
Проведение компьютерной томограммы при обследовании таких больных мы считаем оправданным, так как при планировании оперативного вмешательства по поводу кист подобной локализации необходимо учитывать расположение, размер кисты, коронки зуба, форму корня причинного зуба и взаимосвязь корней. В частности, компьютерная томография позволяет дать точный ответ на вопрос о том, как располагается ретенированный зуб по отношению к корням соседних зубов - с язычной стороны или со стороны преддверия полости рта. Естественно, что четкий ответ на этот вопрос определяет выбор рационального оперативного доступа к ретенировашюму зубу.
Вышесказанное иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больной С, 20 лет, обратился в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по поводу фолликулярной кисты от 45 зуба.
При рентгенологическом обследовании больного на боковой рентгенограмме нижней челюсти был обнаружен ретенированный 45 зуб, расположенный под углом 45 к горизонтальной плоскости. Тень от кисты 45 зуба наслаивалось на тень корней 46 зуба, и было трудно решить, какова взаимосвязь капсулы кисты и апикальной части корня 46 зуба (Рнс. 38). В связи с этим больному была проведена компьютерная томография, которая позволила уточнить пространственное взаимоотношение 45 и 46 зубов: ретенированный 45 зуб оказался расположенным с язычной стороны от 46 зуба (Рис. 39) и находился на расстоянии 3 мм от верхушки дистального корня.
С учетом этого обстоятельства был выбран оптимальный оперативный доступ для удаления ретенированного 45 зуба и фолликулярной кисты. 20.03.01 больной оперирован. Под проводниковой и местной инфильтра-ционной анестезией Sol. Articaini 4%-3,4 ml произведен пародонтальный разрез десны в области 44, 45, 46 зубов с язычной стороны. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Истонченная компактная пластинка челюсти в проекции ретенированного 45 зуба удалена при помощи кюретажной ложки. С помощью бора произведено расширение трепанационного отверстия. Удалена оболочка кисты в области созданного костного дефекта. Проведена экстракция 45 зуба, после чего удалена оставшаяся часть оболочки кисты. Рана ушита фторлином. Швы сняты на 7 сутки, послеоперационное течение без осложнений. Результат гистологического исследования - стенка фолликулярной кисты.
Контрольное клинико-рентгенологическое обследование больного через 8 месяцев после операции выявило полное замещение дефекта челюсти, возникшего после удаления ретенированного 45 и фолликулярной кисты, новообразованной зрелой костной тканью. Соседние зубы устойчивы. Больной каких-либо жалоб не предъявляет.
Таким образом, проведенное обследование с использованием КТ позволило установить отсутствие взаимосвязи между капсулой кисты и апикальной частью 46 зуба и выбрать в качестве оперативного вмешательства операцию цистэктомию с удалением 46 зуба и ушиванием раны. При этом формирование лоскута осуществлялось с язычной стороны.
