Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани представляют собой обширный класс заболеваний, привлекающих серьезное внимание специалистов во всем мире. В глобальном масштабе ревматические заболевания (РЗ) обусловливают порядка 30% случаев временной нетрудоспособности и до 12% общей инвалидности [ВОЗ, 1991]. В Российской Федерации за 1999 – 2006 гг. общее число обращений за медицинской помощью пациентов всех возрастных групп, страдающих РЗ, возросло на 1,3 млн. человек и превысило цифру 13 млн. Болезни костно-мышечной системы как причина временной нетрудоспособности находятся в Российской Федерации на втором месте по числу случаев (8,2 на 100 работающих) и на третьем месте – по числу дней нетрудоспособности (128,1 на 100 работающих) среди всех регистрируемых классов заболеваний [Минздравсоцразвития России, 2006].
Одним из наиболее распространенных РЗ является ревматоидный артрит (РА), поражающий до 1% населения в развитых странах мира [Галушко Е.А. и др., 2010, Fauci A.S. et al., 2008, Rodriguez-Amado J. et al., 2011]. Основу клинической картины РА составляет поражение суставов. Однако до 50% больных РА имеют патологические проявления со стороны других органов и систем, обусловленные основным заболеванием
[Насонов Е.Л. и др., 2008; Fauci A.S. et al., 2008]. Среди наиболее распространенных и существенных из них – поражения органов дыхания, занимающие вторую позицию среди причин смерти больных РА [Gabriel S.E. et al., 2003; Turesson C. et al., 2004].
Несмотря на то, что в мировой литературе накоплен немалый объем информации о поражении легких при РА [Wells A.U., 2000; Crestani В., 2005; Brown K.K., 2007], в этой области остается много нерешенных проблем. Сохраняется неопределенность в отношении частоты бронхолегочных поражений у больных РА. Приводимые в литературе данные различаются более чем на порядок (от 5% до 85%), что определяется выбором критериев диагноза, методов обследования и отбора пациентов [Crestani В., 2005; Wells A.U., 2000]. В отечественной литературе эпидемиологические аспекты поражения легких при РА освещены явно не достаточно.
Недостаточно проанализированы и систематизированы данные о клинических вариантах поражения легких при РА, не разработана их классификация. Прослеживается тенденция автоматического переноса на ревматоидные поражения легких тех закономерностей, которые были установлены при изучении клиники, течения и прогноза сходных легочных заболеваний другой этиологии. Практика не всегда подтверждает справедливость подобной экстраполяции. В литературе сохраняются противоречивые взгляды на многие аспекты клинической картины легочных поражений при РА. Мало изучено влияние поражений легких при РА на функциональный статус и качество жизни (КЖ) пациентов. Это не позволяет полноценно определить их реальное клиническое значение. Требуют дальнейшего рассмотрения вопросы прогностической значимости бронхолегочных поражений при РА, формирования оптимальной диагностической тактики при подобных состояниях.
Цель исследования: Уточнить распространенность, проявления и клиническое значение поражений легких у больных ревматоидным артритом, оптимизировать подходы к их выявлению.
Задачи исследования
-
Изучить частоту, характер и тяжесть поражений легких у больных ревматоидным артритом.
-
Выделить характерные клинико-рентгенологические варианты поражения легких у больных ревматоидным артритом.
-
Изучить влияние поражения легких на функциональный статус и качество жизни у больных ревматоидным артритом.
-
Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при выявлении и оценке тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.
-
Определить комплекс диагностических методов, необходимых и достаточных для выявления и оценки тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.
Научная новизна исследования
Впервые для изучения структурно-функционального состояния легких, выявления и оценки значимости их поражения при РА проведено комплексное обследование пациентов, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы, рентгенографию органов грудной клетки, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), кардиопульмональную пробу с физической нагрузкой (эргоспирометрию), видеоторакоскопическую биопсию легкого, эхокардиографию и исследование качества жизни с помощью общего и специального вопросников. Подобное комплексное исследование легочных поражений при РА с учетом их влияния на функциональную способность и КЖ пациентов не имеет аналогов в отечественной и зарубежной литературе.
Впервые на отечественном клиническом материале получена информация о характере, распространенности, проявлениях и клиническом значении различных вариантов поражения легких при РА.
Впервые в отечественной клинической практике изучено влияние поражений органов дыхания на качество жизни и общее ощущение здоровья у больных РА.
При анализе вариантов поражения легких у больных РА впервые в отечественной практике использована современная международно признанная классификация интерстициальных заболеваний легких [American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002], что позволило сопоставить полученные данные с результатами аналогичных исследований зарубежных авторов.
Впервые с помощью клинических и статистических методов проанализировано происхождение одышки как наиболее распространенного дыхательного нарушения у больных РА и важной причины снижения толерантности к нагрузке у пациентов данной категории. Впервые показано многофакторное происхождение одышки у больных РА. Выявлены ключевые факторы, способствующие ее появлению. Клиническая валидность предложенной модели развития одышки впервые подтверждена результатами эргоспирометрических тестов.
Впервые проведено сопоставление диагностической ценности различных методов обследования при выявлении бронхолегочных поражений у больных РА. Полученные данные позволили оптимизировать подходы к диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей при РА.
Впервые предложена терминология для обозначения поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА и предпринята попытка их систематизации.
Впервые разработаны и предлагаются к практическому использованию диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей при РА.
Впервые разработаны алгоритмы первичного обследования больных РА и динамического наблюдения за ними с целью выявления и оценки динамики бронхолегочных поражений.
Практическая значимость
Предлагаемые диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА позволят унифицировать подходы к диагностике и лечению этих поражений.
Использование предлагаемой номенклатуры поражений органов дыхания у больных ревматоидным артритом позволит согласовать медицинскую терминологию в данной области и подходы к формулировке диагноза бронхолегочных поражений.
Оптимизация схемы первичного обследования больных ревматоидным артритом на предмет выявления бронхолегочных поражений позволит повысить полноту и экономическую эффективность их выявления у больных ревматоидным артритом и динамического наблюдения.
Впервые полученная информация о частоте, клинической картине и тяжести поражений легких и нижних дыхательных путей в отечественной популяции больных ревматоидным артритом позволит определить потребность в диагностических и лечебных мероприятиях в этой группе пациентов, повысить качество диагностики и лечения указанных поражений.
Положения, выносимые на защиту
-
Поражения легких и нижних дыхательных путей часто встречаются у больных ревматоидным артритом, приводят к существенному снижению качества жизни и общего уровня здоровья пациентов, могут сопровождаться выраженными структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, а также снижением толерантности к физической нагрузке.
-
Для больных ревматоидным артритом характерны сочетанные многоуровневые поражения органов дыхания, одновременно вовлекающие проксимальные и дистальные бронхи, легочную ткань и плевру.
-
Наиболее распространенным вариантом поражения легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом является деформирующий обструктивный панбронхит с наклонностью к формированию бронхоэктазов.
-
Наиболее тяжелыми поражениями легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом, требующими активного выявления и лечения, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония.
-
Для выявления, уточнения характера и тяжести бронхолегочных поражений у больных ревматоидным артритом требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и отделения лучевой диагностики УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе 16 – в изданиях, включенных в утвержденный ВАК перечень рецензируемых научных журналов.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на I Национальном конгрессе терапевтов в 2006 г. (г. Нижний Новгород), IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва) в 2009 г., ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Glasgow, 2004; Copenhagen, 2005; Munich, 2006; Berlin, 2008).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии № 1 лечебного факультета и лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 22 февраля 2011 г.).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-рентгенологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.04 – «Внутренние болезни» и 14.01.13 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта специальности «Внутренние болезни» и пункту 1 паспорта специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 267 источников (17 отечественных и 250 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 46 рисунками.
