Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека, приводят к тяжелым осложнениям и часто являются причиной смерти. В последние годы приняты новые классификации гепатитов (Серов В.В., 1996, Czaja A.J., 1995, Desmet V.J. et al, 1994). Частота сочетанных инфекций составляет, по данным литературы, от 10 до 40 и более процентов (Colombari R., et al., 1993, Liaw Y.F., 1995, Nuovo G.J., 1998, SagneUi E., et al., 1997, Thiers V., et al., 1998, Tsai J.F., 1994, Zarski J.P., et al, 1998). Механизмы сочетанного действия вирусов на печень, роль каждого из них в повреждении органа мало изучены (Zarski J.P., et al., 1998). В эндемичных зонах инфекция этими вирусами является ведущей причиной хронических болезней печени у детей [Bortolotti F., et al., 2000]. Основные пути передачи - вертикальная трансмиссия и домашние контакты с больными (Bortolotti F., 1996). В странах с умеренной инфицированностью населения (до 7%), к которым относится и Россия, выше доля больных, приобретших инфекцию при внутривенном употреблении препаратов, чаще всего наркотиков. Вирусом гепатита С инфицировано около 3% всех людей, приблизительно у 85% болезнь хронизируется (Vfflano SA., et al., 1999) и 5-10% больных достигают терминальной стадии или подвергаются трансплантации печени (Alter M.J. 1994, Takahashi М., et al., 1993). У большинства больных (>80%) инфекция бессимптомна (Hoofliagle J.H., 1997), но практически у всех выявляют гепатит при морфологическом исследовании (Perrillo R.P., 1997), причём у нелеченных больных в 89% случаев гепатит имеет выраженную активность (Graf J., et al., 1996).
Проблеме гепатитов у детей посвящено мало работ, отсутствуют крупные рандомизированные контролируемые исследования эффективности лечения. В сравнении со взрослыми, у детей имеются особенности - ниже уровень АЛТ, активность воспаления печени, степень фиброза (Garcia-Monzon С, et al., 1998, Kage М., et al., 1997). У части детей развивается цирроз печени в течение детского возраста, причем факторы более агрессивного течения гепатита не установлены (Jonas М.М., 2002). Дети нередко начинают употреблять внутривенно препараты героина и другие опиаты уже в возрасте 11-12 лет. От 30 до 70% внутривенных наркоманов имеют маркеры HBV-инфекции (Kreek M.J., et al., 1997, Tennant F., et al., 1995), и от 80 до 100% - HCV-инфекции (Carrathers S., et al, 1995, ChetwyndJ., etal, 1995, McCraden E.A., et al., 1996).
Пункционная биопсия печени остается стандартом оценки активности болезни, ответа на лечение и определения прогноза (Perrillo R.P., 1997, Saadeh S., et al., 2001), причем детский возраст не является противопоказанием к биопсии печени (Bravo А.А., et al., 2001). Стандартом для морфологов и гепатологов стала
полуколичественная оценка биоптата (Серов В.В., 1996, Knodell R.G., et al, 1981, Scheuer P.J., 1991, DesmetVJ., etal., 1994, BedossaR, etal., 1996).
Прогноз при вирусных гепатитах зависит от темпов развития фиброза. Фиброзирование печени, начавшееся в ранний период жизни, приводит к снижению работоспособности, инвалидизации и смерти людей наиболее активного возраста. Лечение гепатитов не может считаться успешным без достижения про-тивофиброзного эффекта. Принципы применения противовирусной терапии в педиатрической практике менее разработаны, чем у взрослых (Lindsay K.L., 2002). Факторы недостаточного ответа на противовирусную терапию при ХГС -слабый контакт врача и больного, употребление наркотиков и алкоголя, депрессия, недоступность медицинского контроля [Bruno R, et al., 2004] - нередки в детском возрасте. Вирусный гепатит, вызванный сочетанием HBV и HCV у детей, не изучен, не известны темпы его прогрессии, ответ на лечение, течение и исходы при наличии других гепатотропных воздействий (наркомания, аутоиммунный компонент). Недостаточно изучен эффект интерферонотерапии на фиброз печени у детей.
Цель исследования: Комплексное морфологическое изучение печени детей, больных моно- и сочетанными формами вирусных гепатитов, оценка скорости фиброзирования печени в детском возрасте, выявление факторов, определяющих течение и прогноз болезни.
Задачи:
-
Провести сравнительный ретроспективный анализ параметров морфологической активности воспаления и фиброзирования печени при моногепатитах (В, С) и сочетанных гепатитах (ВС, BD, BCD) у детей.
-
Оценить взаимозависимость параметров морфологической активности вирусных гепатитов и стадии фиброза печени с вирусологическим, иммунным, биохимическим и клиническим статусом у больных детей.
-
Дать оценку лечебного патоморфоза при гепатитах у детей и экспериментальном фиброзе у молодых неполовозрелых животных после курса лечения интерфероном-альфа.
-
Изучить в клинике и в условиях эксперимента структурные изменения печени, вызванные героиновой наркоманией в детском возрасте.
-
Определить прогноз при спонтанном и интерферон-индуцированном течении гепатитов у детей: дать сравнительную характеристику фиброзу печени при этиологически различных гепатитах, темпам его развития, факторам, влияющим на фиброзирование.
-
На экспериментальных моделях изучить закономерности фиброзирования печени в разных возрастных группах животных, и выявить временные пе-
риоды эффективного использования антифибротической терапии.
Научная новизна: Впервые дана морфологическая характеристика соче-танных вирусных гепатитов у детей, проанализирована связь параметров морфологической активности гепатита и фиброза печени с другими проявлениями болезни - иммунологическими, вирусологическими, биохимическими и клиническими. Изучено взаимовлияние гепатотропных вирусов и связь репликативного статуса с морфологическими изменениями при моногепатитах и сочетанных гепатитах у детей. Показана ведущая роль биопсии печени в определении некрозо-воспалительной активности и стадии фиброза у детей, особенно с ХГС и ХГВС.
На материале повторных биоптатов (проспективно) выяснены закономерности морфологических изменений в печени при спонтанном и интерферон-индуцированном течении вирусных гепатитов в детском возрасте.
Впервые определен вклад героиновой наркомании («уличный» героин) в прогрессию вирусных гепатитов в детском возрасте в клинике и в условиях эксперимента, показано более агрессивное течение поражения печени у детей и молодых экспериментальных животных в сравнении со взрослыми. Выяснено значение наличия наркомании и вирусного гепатита у родителей ребенка на морфологические изменения в его печени.
Впервые дана характеристика лекарственному патоморфозу при интерфе-ронотерапии различных вирусных гепатитов у детей, продемонстрирован анти-фибротический эффект лечения. Выявлена резистентность детей с ХГВС к лечению интерфероном. В условиях экспериментального фиброза печени впервые показаны возрастные морфологические и иммунологические различия в ответе на антифибротическое лечение.
Изучены особенности морфогенеза фиброза печени в детском возрасте, определены факторы, детерминирующие прогноз и скорость фиброзирования печени при вирусных гепатитах у детей. Впервые оценена вероятность исхода в фиброз и цирроз печени у детей с различными формами вирусных гепатитов.
Научно-практическая значимость. Результаты работы направлены на изменение подходов врачей-гепатологов к оценке прогноза сочетанных вирусных гепатитов у детей, к диагностике и лечению этой патологии, призваны повысить внимание к тяжелым осложнениям и прогнозу в целом при переходе пациентов во «взрослую» медицину. Охарактеризованы морфологические особенности вирусных гепатитов у детей, диагностика и дифференциальная диагностика которых осуществлены на современном уровне иммунологии и молекулярной биологии. Выяснены прогностические закономерности этих заболеваний, что позволит корректировать терапевтические подходы. Выявленные связи между параметрами морфологической активности и клинико-биохимическими, вирусоло-
гическими и другими показателями призваны оказать помощь гепатологам в интерпретации результатов неинвазивных диагностических тестов. Раскрыты некоторые общебиологические закономерности поражения печени в детском возрасте, что может бьпь использовано в различных разделах гепатологии, позволяет глубже понять проблему хронического воспаления и фиброза в онтогенезе.
Полученные новые данные используются в практической работе патоло-гоанатомических отделений МКБ № 1, МДИКБ № 3 г.Новосибирска, Института туберкулеза МЗ РФ, а также в лекциях и практических занятиях кафедр патологической анатомии и инфекционных болезней Новосибирской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Вирусные гепатиты у детей сопровождаются, как правило, слабой или умеренной активностью воспаления и редко приводят к развитию цирроза печени в детском возрасте.
-
Морфологическая картина в печени при сочетанных вирусных гепатитах характеризуется большей, чем при моногепатитах, активностью воспаления, и более соответствует таковой при хроническом гепатите С.
-
Имеется прямая сильная связь морфологической активности воспаления при гепатите В с репликацией вируса, а при гепатите В+С, и, особенно, гепатите С - она слабая или отсутствует.
-
Интерферонотерапия при хронических вирусных гепатитах у детей приводит к уменьшению воспалительной активности, как в группе с вирусологическим ответом, так и у не ответивших на лечение. Антифибротический эффект лечения реализуется только при гепатите В, при гепатитах С и В+С в лучшем случае достигается стабилизация фиброза.
-
Наличие героиновой наркомании у детей, больных вирусными гепатитами, характеризуется более высокой морфологической активностью и ускорением фиброзирования печени в сравнении с больными без наркомании.
-
Для вирусных гепатитов в детском возрасте характерно снижение иммунного ответа: уменьшение количества Т-лимфоцитов крови, ослабление про-лиферативного ответа спленоцитов на различные стимулы, увеличение содержания в сыворотке крови провоспалительного цитокина TNF-a. Эти изменения напрямую связаны с параметрами морфологической активности гепатитов.
-
Наиболее значимые факторы ускорения фиброзирования печени у детей с вирусными гепатитами: наличие сочетанной инфекции (HBV+HCV, и, особенно, присоединение HDV-инфекции), героиновой наркомании, развитие аутоиммунного компонента.
-
Период относительно быстрой прогрессии фиброза печени при вирус-
ных гепатитах у детей сменяется, с увеличением длительности заболевания, более медленным прогрессированием и, в части случаев, стабилизацией фиброза.
9. Прогрессия фиброза печени при вирусных гепатитах, приобретенных в детском возрасте, может существенно ухудшить состояние здоровья и качество жизни во взрослом возрасте.
Работа выполнена на кафедре патологической анатомии НГМА, в НЦКЭМ СО РАМН (зав. кафедрой патологической анатомии, директор НЦКЭМ СО РАМН, член-корр. РАМН, профессор В.А.Шкурупий), в Институте клинической иммунологии СО РАМН (директор - акад. РАМН, профессор В.А.Козлов), 3 ДИКБ г. Новосибирска (гл. врач - Н.А.Никифорова), лаборатории электронной микроскопии ИКЭЛ СО РАН (директор ИКЭЛ СО РАН - акад. Ю.И.Бородин, зав. лаб., д.б.н. Н.П.Бгатова), 12 МКБ г. Новосибирска (гл. врач - к.м.н. А.Н.Папантонопуло), лаборатории электронной микроскопии ЦНИЛ НГМА (зав. ЦНИЛ, д.м.н. С.В.Мичурина, зав. лаб., к.м.н. Г.М.Вакулин).
Автор самостоятельно выполнил обработку биопсийного и экспериментального материала на светооптическом и электронномикроскопическом уровнях, статистически обработал и проанализировал все полученные данные.
Автор выражает искреннюю благодарность коллегам по совместным исследованиям: доценту кафедры детских инфекций НГМА Н.И.Гавриловой, научному сотруднику лаборатории регуляции иммунопоэза ИКИ СО РАМН, к.м.н. Т.Г.Сухенко, к.м.н. Е.А.Ольховиковой, главному врачу 12 МКБ, к.м.н. А.Н.Папантонопуло, врачу-патологоанатому 3 ДИКБ Г.Я.Иванову, сотрудникам кафедры патологической анатомии НГМА, зав. лабораторией электронной микроскопии ИКЭЛ СО РАН, д.б.н. Н.П.Бгатовой. Особую благодарность автор выражает своим учителям - доценту А.А.Головиной и научному консультанту -члену-корреспонденту РАМН, профессору В.А.Шкурупию.
Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены на III, V Российских научно-практических конференциях с международным участием «Гепатит В, С, и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999,2003), заседании Новосибирского общества патологоанатомов (2000), II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск, 2000), Ш Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 2000), 6-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2001), Всероссийских конференциях «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002, 2004), II научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), Первом Конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2002), Научной конференции и VIII съезде
Итало-Российского общества по инфекционным болезням (С-Петербург, 2002), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции с международным участием "Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика" (Москва, 2004), Международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2004).
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК - 7, методическое пособие - 1.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику наблюдений и методов исследования, 6 разделов собственных результатов с их обсуждением, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 139 микрофотографиями, 47 рисунками, 61 таблицей. Указатель литературы включает 24 работы отечественных и 729 иностранных авторов.
