Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эзофагопластика при доброкачественных заболеваниях пищевода . 10
1.1. Обоснование эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода... ...10;
1.2. Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе .20
1.3. Отдаленные результаты эзофагопластики. 29
1.4. Морфологическая характеристика искусственного пищевода; собственные исследования 33
Глава II. Характеристика клинических наблюдений; и методы исследования' . .39--
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ...39
2.2. Методы клинического, лабораторного иинструментального исследования .. 41
2.3. Методы патоморфологического исследованиябиоптатов. 43
Глава III. Клинико-рентгенологическая характеристика больных, перенесших эзофагопластику 45
ЗЛ. Клинико-рентгенологические особенности больных после эзофагоколонопластики. 45
3.2. Клинико-рентгенологические особенности больных после эзофагогастропластики . 50
3.3 Резюме .5 4
Глава IV. Эндоскопическое исследование искусственного пищевода ... 55
4. 1. Эндоскопическаяхарактеристикаискусственногопищевода, сформированного из толстой кишки 55
4.2. Эндоскопическая характеристика искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки 60
4.3. Эндоскопические вмешательства при патологических состояниях искусственного пищевода 63
4.4. Р езюм е 66
Глава V. Патоморфологическое исследование искусственного пищевода 67
5.1. Светооптический и ультраструктурный анализ биоптатов искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки 67
5.2. Светооптический и ультраструктурный анализ биоптатов искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки... 81
5.3. Р езюм е 97
Глава VI. Сравнительные аспекты эзофагопластики желудочной трубкой и толстой кишкой при доброкачественных заболеваниях пищевода (обсуждение результатов исследования). 98
Выводы ...109
Список литературы
- Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе
- Методы клинического, лабораторного иинструментального исследования
- Клинико-рентгенологические особенности больных после эзофагогастропластики
- Эндоскопические вмешательства при патологических состояниях искусственного пищевода
Введение к работе
Актуальность темы. Поиск путей улучшения хирургического лечения заболеваний пищевода до настоящего времени остается важной медико-социальной проблемой?(Черноусов А. Ф; и др;,, 1998; Мумладзе Р." Б., Бакиров А. А., 2000; Abir F. et. aL, 2004)., Несмотря на- все совершенствующиеся методы диагностики и лечения, среди- даже доброкачественныхпоражений пищевода существуют состояния, которые требуют выполнения большого по объ-ему хирургического-вмешательства - пластики пищевода. Это относится к конечным стадиям таких доброкачественных заболеваний, как стриктуры вследствие воздействия- химических агентов на; стенку органа; (химическая; травма, гастроэзофагеальный! рефлюкс) и нервно-мышечные заболевания; пищевода (Саенко В- Ф: и др., 1994; Черноусов А. Ф:, И1естаковА:Я, 1998;. WatsomT. X et al., 1998; Devaney E. X et al., 2001; Young M; M. et al;, 2001; Gupta N.M.etal., 2004).
. Пациенты, подвергающиеся эзофагопластике по поводу доброкачественных заболеванийшищевода; как правило;.являются; людьми трудоспособного возраста; и имеют длительный; прогноз; выживания, поэтому основным критерием эффективности оперативного вмешательства; являются отдален— ные функциональные результаты (АбакумовМ: А. и др., 1991;.. Черноусов-А. Ф: и др., 1998, 2000; Оскретков В. И. и др., 2003; Banki F. et ali, 2002).
В последние годы многие аспекты оперативной техники решены, преимущественно выполняется одноэтапная трансхиатальная; эзофагопластика. Для замещения пораженного пищевода используются различные отделы пищеварительного тракта, основными органами-донорами; являются толстая кишка и желудок. На, практике предпочтение нередко отдается одному виду оперативного вмешательства. Всвязи с возросшим, количеством радикальных операций при доброкачественных: заболеваниях; пищевода; существует необходимость обоснования; выбора. метода операции, основываясь на изучении;
функциональных особенностей и морфологических характеристик трансплантата (Черноусов А. Ф. и др., 1998, 2000; Wain J. С. et al., 1999; Samuel M. et al., 2001; Kotsis L. etal., 2002).
Известно, что у ряда больных, перенесших пластику пищевода, развиваются патологические состояния, которые можно объединить в группу болезней искусственного пищевода. Частота развития этих состояний нередко зависит от способа операции и по данным различных авторов может превышать 50% (Черноусов А. Ф:, 2000; Domreis J. S. etal., 2002; HelardotP., 2003).
Накопление информации об отдаленных результатах пластики пищевода по поводу его доброкачественных заболеваний показывает, что больные с искусственным пищеводом нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всей жизни. Это обусловлено возможностью развития в трансплантате с течением времени патологических процессов, типичных для органа, из которого он сформирован (Абакумов М. А. И др., 1991; Черноусов А. Ф. и др., 2000; Altorjay A. et al., 1995; JeyasinghamK. et al., 1999). /
Для разработки тактики диспансеризации пациентов с искусственным пищеводом, превентивных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных после эзофагопластики, необходим многосторонний, клинический анализ этих состояний; включающий комплексное патоморфологическое исследование трансплантата.
Необходимо отметить, что морфологическому направлению исследований искусственного пищевода до настоящего времени уделяется мало внимания. Сообщения по данному аспекту проблемы немногочисленны, а результаты наблюдений неоднородны (Сапожникова М. А., 1976, 1978; Луком-ский Г. И. и др., 1988; Ratto G. В. et al., 1985; Isolauri J. et al., 1991; Lindahl H. et al., 1992; Shoenut J. P. et al., 1994). В связи с этим недостаточно изучены морфологические эквиваленты, болезней искусственного пищевода, не сложилось единое представление о.сущности структурных изменений, происходящих в функционирующем органе-трансплантате.
Большинство работ, посвященных морфологическому изучению искусственного пищевода, выполнены на органе, сформированном из толстой кишки. Исследования желудочного трансплантата, включающие световую и электронную микроскопию, единичны. В этой связи особое значение приобретает сравнительный патоморфологический анализ различных видов сформированного пищевода, что важно для выделения общих и специфических закономерностей структурно-функциональной перестройки трансплантата и понимания ключевых моментов патогенеза заболеваний искусственного пищевода. Изложенные положения определили цель и задачи исследования.
Цель работы - изучить с помощью комплексного патоморфологиче-ского и клинико-эндоскопического анализа закономерности структурных изменений искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки и толстой кишки у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-рентгенологические и эндоскопические изменения искусственного пищевода при пластике толстой кишкой и желудочной трубкой;
Провести патогистологический и ультраструктурный анализ слизи стой оболочки искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки;
3. Провести патогистологический и ультраструктурный анализ слизи стой оболочки искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки;
4. Исследовать клинико-морфологические особенности искусственно го пищевода при пластике толстой кишкой и желудочной трубкой для обоснования выбора органа для эзофагопластики. Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфоло-гическое исследование искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки и толстой кишки, при пластике, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. Показано, что у пациентов с искусственным пищеводом развиваются патологические состояния, основными из которых являются астенический и демпинг-синдром, дискинезия трансплантата, нарушение проходимости эзофагоанастомоза. Установлено, что при эзофагоколонопластике типичным является развитие гипотонии и деформации трансплантата с нарушением функции, при эзофагогастропластике наиболее характерны рубцовые стенозы эзофагоанастомоза.
Впервые выделены две формы структурного реагирования слизистой оболочки искусственного пищевода в зависимости от вида органа-трансплантата (атрофически-склерозирующая и пролиферативно-катаральная), в основе которых лежат изменения эпителиально-стромальных взаимоотношений. Показано, что в желудочной трубке ведущими являются дистрофия и атрофия эпителиальных структур в сочетании с гиперплазией гладкомышечных элементов и выраженным склерозом. В толстокишечном трансплантате преобладают явления пролиферации эпителия (с сохранением или нарушением клеточной дифференцировки) на фоне обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрации и слабо выраженных склеротических изменений.
Установлена корреляция ультраструктурных изменений эпителия и эн-дотелиоцитов капилляров. Гландулоциты фундальных желез и эндотелий кровеносных капилляров желудочной трубки характеризуется дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл. В слизистой оболочке ко-лонотрансплантата ультраструктура эпителиоцитов либеркюновых крипт и эндотелий микрососудов обладают признаками функциональной активности.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты работы расширяют представление о закономерностях структурных изменений искусственного пищевода в отдаленный период после пластики и показывают принципиальные различия морфологической реорганизации трансплантатов из толстой кишки и желудочной трубки. Данные клинико-морфологического анализа свидетельствуют о предпочтении использования для эзофагопласти-ки при доброкачественных поражениях пищевода желудочной трубки.
Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических, эндоскопических и патоморфологических отделений при решении вопросов выбора органа-трансплантата для эзофагопластики, при проведении диагностики патологических состояний искусственного пищевода, оценке их прогноза, при разработке методов профилактики и эффективной коррекции. Полученные данные обосновывают необходимость проведения комплексного клинико-рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического анализа при оценке функционального состояния искусственного пищевода.
Результаты исследования могут быть рекомендованы для включения в соответствующие курсы лекций по патологической анатомии, хирургии и эндоскопии студентам высших медицинских учебных заведений и врачам-курсантам институтов повышения квалификации.
Положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов после эзофагопластики развиваются патологические состояния, наиболее характерными из которых являются астенический синдром, демпинг-синдром, дискинезия искусственного пищевода и нарушение проходимости эзофагоанастомоза.
2. После эзофагоколонопластики чаще наблюдается гипотония и деформация трансплантата, рефлюкс в пищевод. После эзофагогастропластики чаще развивается рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза и атрофия слизистой оболочки трансплантата.
3. В колонотрансплантате преобладает пролиферативно-катаральная форма изменений, в гастротрансплантате - атрофически-склерозирующий процесс. Наблюдается корреляция ультраструктурных изменений эпителия и эндотелиоцитов капилляров.
4. Искусственный пищевод, сформированный из желудочной трубки, в меньшей степени подвержен развитию патологических состояний, чем тол стокишечный трансплантат, а структурная реорганизация слизистой оболочки более адекватна выполнению пищеводной функции, что свидетельствует в пользу выбора данного органа для эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием "Медицина и образование в XXI веке" (Новосибирск, 2004), Всероссийских 12-ой и 13-ой научно-практических конференциях "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2004, 2005), научной конференции с международным участием "Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса" (Новосибирск, 2004), XII симпозиуме Японо-Российского медицинского обмена (Красноярск, 2005), XV научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2005), Дальневосточной окружной научно-практической конференции "Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении" (Владивосток, 2005), научной конференции "Актуальные проблемы современной хирургии" (Новосибирск, 2005), XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), III Joint National Conference of the Russian American Medical Association and the Russian American Dental Association (Washington, USA, 2005).
Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе
Проблема восстановительной хирургии пищевода включает в себя 3 основные задачи: восстановление естественного питания, удаление Рубцовых тканей и коррекция нарушений пищеварения у лиц с созданным искусственным пищеводом (Абакумов М. А. и др., 1991; Бакиров А. А., 2001).
В основу классификации реконструктивно .- восстановительных операций на пищеводе можно положить различные принципы: нозологический (по характеру заболевания), анатомический (по локализации и распространенности патологического процесса), функциональный (по степени нарушения проходимости пищевода, а также в зависимости от сохранения или отсутствия его естественных жомов). Кроме того, можно подразделить все операции по виду использованного пластического материала (ауто-, гомо-, гетеро-, аллопластика) и пути проведения трансплантата. Принято выделять тотальную, парциальную (частичную), сегментарную, локальную пластику пищевода. Учитывая орган, используемый для пластики, различают кожную, желудочную, тонко- и толстокишечную эзофагопластику. Трансплантаты можно располагать подкожно, загрудинно, в плевральной полости, в заднем средостении. Соответственно различают подкожную, загрудинную, внутриплевраль-ную, заднемедиастинальную эзофагопластику. Особенности восстановительных операций на пищеводе определяются характером патологических изменений органа. (Филин В. И., Попов В. И., 1973; Роман Л. Д. и др., 2003)
Остается предметом дискуссий необходимость и объем резекции пищевода при его доброкачественных заболеваниях, доступ к различным отделам пищевода, выбор органа для формирования искусственного пищевода, расположение трансплантата, способ формирования пищеводного анастомоза. Выполнение радикальных хирургических вмешательств при доброкачественном характере заболевания требует обоснованности, строгости показаний, индивидуального подхода, оценки соотношения риск - польза - отдаленные результаты. Такая позиция предъявляет серьезные требования к способу эзо-фагопластики (Бакиров А. А., 2001; Черноусов А. Ф. и др., 1998, 2003; Davis Е. A., Heitmiller R. F., 1996; Gupta N. М. et al., 1997; Watson Т. J. et al., 1998; Young M. M. et al., 2001; MaishM. S., DeMeester S. R., 2005).
При доброкачественных заболеваниях пищевода применяются два основных метода эзофагопластики - шунтирующая пластика, при которой пищевод не удаляют, и резекция или экстирпация пищевода с одномоментным его замещением. Используются два основных пути проведения трансплантата нашею — загрудинный (предфасциальный и переднемедиастинальный) и заднемедиастинальный. Ранее применявшуюся подкожную пластику сейчас практически не используют (Черноусов А. Ф. и др., 1998; Бакиров А. А., 2000; Wu М. Н., Lai W. W., 1992; Thomas P. et al., 1997).
Экстирпация пищевода может быть выполнена трансторакально или трансхиатально. Трансхиатальное удаление пищевода позволяет избежать вскрытия грудной клетки и сопряженных с этим неблагоприятных последствий. При повреждении медиастинальной плевры легкие не травмируются в такой степени, как при торакотомии, а дренирование плевральной полости при повреждении или частичной резекции медиастинальной плевры существенно снижает неблагоприятные последствия пневмоторакса. Риск травмы/ окружающих пищевод органов при трансхиатальной эзофагэктомии не выше, чем при его трансторакальной резекции (Кролевец И. П., Демин Д. И., 1996; Бакиров А. А., 2000; Черноусов А. Ф. и др., 1999, 2002, 2003; Orringer М..В. et al, 1993, 1999, 2001; DePaula A. L. et al., 1995; Gupta N. M. et al., 1997, 2004; Devaney E. J. et al., 2001; Bonavina L. et al., 2004).
Расположение трансплантата в ложе удаленного пищевода представляется наиболее выгодным в функциональном отношении. Кроме того, необходимость проведения трансплантата на шею в заднем средостении диктуется рядом обстоятельств. Во-первых, этот путь короче загрудинного и тем более подкожного. Во-вторых, являясь наиболее прямым, не создает предпосылок как для образования перегибов трансплантата в эпигастральной области и в яремной ямке, так и для образования избыточных петель, что способствует лучшему пассажу пищевых масс. В-третьих, трансплантат в определенной мере "тампонирует" заднее средостение, что способствует прекращению капиллярного кровотечения и в некоторой степени служит цели профилактики медиастинита (Черноусов А. Ф. и др., 1991, 1999, 2001; Thomas Р. et al., 1996; Gawad К. A. et al., 1997; Cheng Bt et all, 2000; Helardot P., 2003).
При доброкачественных поражениях пищевода зачастую выполняют шунтирующую пластику, считая удаление пищевода неоправданным риском. Объективной причиной отказа от экстирпации пищевода при ожоговых,, а иногда и при; пептических стриктурах является сложность мобилизации органа из-за склерозирующего медиастинита (Черноусов А. Ф., 2000; Бакиров А. А., 2001; Gupta N. Mi, Gupta R., 2004). Однако вероятность возникновениям рака в остающемся;при данном объеме оперативного вмешательства рубцо-во-измененном пищеводе возрастает пропорционально сроку, прошедшему после ожога, и во много раз выше,.чем у исходно здоровых лиц. (Сапожни-кова М. А., 1974; Ратнер Г. Л.,,Белоконев В. И., 1982; Єьітник А. П., 1988; Галлингер Ю. И., Годжелло Э; A., 1999;,Gumaste V. V., Dave Р. В., 1992; Kim У. Т. etal., 2001; Ramasamy К., Gumaste V. V., 2003; Gupta N. Mi; Gupta R., 2004). Около 20% больных, получивших химический ожог пищевода, заболевают раком; Риск возникновения І рака пищевода у больных с пептическими стриктурами и кардиоспазмом- IV степени также высок (Черноусов А. Ф. и др., 1996; Streitz J. М. Jr. et al., 1995; Fujii Т. et al., 2000; Bracher B. L. et al., 2001; EehmanM. B. et al:, 2001; SpechlerS. J., 2003).
Методы клинического, лабораторного иинструментального исследования
В различные сроки после операции всем пациентам по показаниям проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее рентгенологическое, эндоскопическое, патоморфоло-гическое исследование искусственного пищевода.
Клиническая оценка состояния пациентов осуществлялась на основании жалоб пациентов, субъективной оценки ими собственного состояния, методик непосредственного обследования больного и результатов основных лабораторных исследований: общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Рентгенологическое исследование выполнялось с использованием жидкой бариевой взвеси на рентгеновской установке фирмы "Siemens" (Германия) с цифровой обработкой изображения. Оценивался акт глотания, состояние эзофагоколоно-, колоногастро-, эзофагогастроанастомозов, форма, положение, пищепроводная функция трансплантата, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для визуальной оценки состояния слизистой оболочки искусственного пищевода, его анастомозов, желудка и двенадцатиперстной кишки всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование с использованием аппаратов фирмы "Olympus" (Япония) GIF хР20, GIF xQ30 либо V70 с цифровой обработкой изображения.
Эндоскопическое исследование выполнялось утром натощак в положении больного на левом боку. После проведения эндоскопа за глоточное кольцо осмотру подвергался анастомоз между пищеводом (оставшейся его частью) и сформированным из желудка или толстой кишки искусственным пищеводом. Далее при проходимости анастомоза для аппарата фиброгастроскоп продвигался по искусственному пищеводу с последовательной оценкой состояния трансплантата, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также анастомоза искусственного пищевода (в случае эзофагоколонопластики).
После детального осмотра искусственного пищевода, его анастомозов, желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась биопсия. Для этого через инструментальный канал эндоскопа вводили биопсийные щипцы, с помощью которых под визуальным контролем производился забор фрагментов слизистой оболочки. У пациентов после эзофагогастропластики биоптаты брали из желудочной трубки и эзофагогастроанастомоза. В случаях эзофагоколоно-пластики биопсии подвергались оба анастомоза искусственного пищевода (эзофагоколоно-и кологастроанастомоз) и слизистая трансплантата.
У 17 больных выполнено эндоскопическое исследование органа-трансплантата до эзофагопластики (в 14 случаях - гастроскопия и в 3 - коло-носкопия).
Биоптаты слизистой оболочки искусственного пищевода и дигестив-ных анастомозов сразу после извлечения из щипцов помещали в охлажден- ./ ный 4% раствор параформальдегида на фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 - 7,4) с последующей нарезкой материала на фрагменты для световой и электронной микроскопии.
Для выполнения световой микроскопии фрагмент ткани фиксировали при комнатной температуре в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 ч. Далее следовали обезвоживание и заливка в парафин по общепринятой схеме. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию с докраской препарата азур-эозином. Для выявления Helicobacter pylori препараты красили по Гимзе.
Образцы ткани размером 1мм , предназначенные для исследования в электронном микроскопе фиксировали в 4% растворе параформальдегида при температуре 4С, после чего промывали по 20 мин в трех порциях фос фатного буфера Миллонига (рН 7,2 -7,4) и дофиксировали в 1% растворе че-тырехокиси осмия в течение 2 ч. Затем биоптаты быстро промывали в двух порциях буфера Миллонига, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через ацетон, заливали в смесь эпона и аралдита.
С каждого блока, залитого в смесь эпоксидных смол, готовили полутонкие (1 мкм) и ультратонкие срезы на ультратомах Tesla (ЧССР) и LKB III (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали 1% раствором азура II, приготовленном на 1% растворе тетрабората натрия, ставили ШИК-реакцию. Ультратонкие срезы последовательно контрастировали насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца по Reynolds (1963), просматривали в электронном микроскопе JEM 1010.
При проведении патоморфологических исследований использовали руководства по гистологической технике и электронной микроскопии (Меркулов Г. А., 1969; Уикли Б., 1975; Саркисов Д. С, Перов Ю. Л., 1996).
Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились на персональном компьютере с использованием программ пакета Microsoft Office 2000 (Access, Excel). Достоверность различий показателей в сопоставляемых группах оценивали с учетом средней квадратичной ошибки и по методу однофакторного дисперсионного анализа с использованием критерия Фишера.
Клинико-рентгенологические особенности больных после эзофагогастропластики
У всех пациентов после эзофагогастропластики восстановлено перо-ральное питание. В течение первого года после операции у всех больных отмечено улучшение показателей питательного статуса.
Результаты клинических наблюдений с учетом данных рентгенологического исследования искусственного пищевода приведены в таблице 4.
В первые 6 месяцев после перенесенной эзофагопластики у 13 из 23 наблюдаемых пациентов отмечены общие неспецифические симптомы в виде слабости, утомляемости и значительного снижения физической активности. В течение первого года эти явления регрессировали самостоятельно или на фоне реабилитационных мероприятий.
Вегетативные реакции явились проявлением демпинг-синдрома у 2 больных после эзофагопластики желудочной трубкой с выполнением мобилизации двенадцатиперстной кишки. Пациенты предъявляли жалобы на приступы потливости, слабости и сердцебиения, связанные с приемом пищи. Данные проявления расценены как демпинг-синдром средней степени тяжести. При рентгенологическом исследовании отмечена ускоренная эвакуация контрастного болюса в кишку. В совокупности с клиническими проявлениями это послужило основанием для .верификации демпинг-синдрома. Коррекция пищевого режима и проведение консервативных реабилитационных мероприятий позволили снизить степень выраженности вегетативных реакций, а позднее добиться полного регресса клинических проявлений (в течение первых 2 лет после операции).
В течение первых 3 месяцев после эзофагопластики 2 пациента предъявляли жалобы на неудовлетворительную функцию трансплантата в виде дискомфорта, чувства тяжести за грудиной, ощущения замедленного прохождения пищи по пищеводу. По данным рентгенологического и эндоскопического исследований органических препятствий пассажу пищевых масс по искусственному пищеводу у этой группы пациентов выявлено не было. Клиническая симптоматика расценена как проявление дискинезии трансплантата.
Дисфагия органического происхождения имела место у 13 пациентов и варьировала от частичной (при приеме плотной пищи) до практически полной, с затруднением прохождения жидкости и слюнотечением. Рентгенологически подтверждено наличие сужения эзофагогастроанастомоза. Признаков наданастомотического расширения просвета пищевода, воспаления области анастомоза, участка нативного пищевода не наблюдалось. Причиной дисфагии у всех больных явилось рубцовое сужение эзофагогастроанастомоза. Стеноз развился в срок от 1 месяца до 1 года после эзофагопластики.
При рентгенологическом исследовании нарушений акта глотания не зарегистрировано. Резидуальный участок собственного пищевода составил около 2 см. Тип анастомоза - "конец в конец". ,
Изменения конфигурации средостения, явлений смещения или сдавле-ния органов средостения по рентгенологической картине не отмечалось. Желудочная трубка располагалась в заднем средостении, являясь прямым продолжением пищевода. Рентген-топографическая характеристика ее внутри-грудной части полностью соответствовала нормальному пищеводу. Форма трансплантата - неправильно цилиндрическая. Средняя ширина составила 3,6 см. Видна линия скрепочных швов формирования трансплантата. Стенка эластичная. В 17 наблюдениях прослеживался сглаженный рельеф продольных складок. Деформаций и девиаций трансплантата не отмечено. Клиренс бариевой взвеси приближался к нормам прохождения пищевого комка по пищеводу. На всем протяжении искусственного пищевода, в том числе и на уровне прохождения трансплантата через диафрагму, задержек контраста не наблюдалось. Перистальтика желудочной трубки не определялась.
При исследовании пациентов в вертикальном положении заброса контраста в культю пищевода и гортаноглотку не зарегистрировано. У 2 пациентов отмечалось маятникообразное движение контрастной взвеси на уровне желудочно-дуоденального перехода. Признаков заброса кишечного рефлюк-тата в желудочную трубку выше уровня диафрагмы выявлено не было. Органической патологии трансплантата не выявлено.
Приводим клинические примеры.
Пациентка К., 47 лет, через 4 месяца после перенесенной эзофагогас-тропластики по поводу ахалазии кардии отметила затруднения при проглатывании плотной пищи. При обследовании выявлено формирование рубцо-вого сужения эзофагогастроанастомоза. Признаков воспаления преанастомо-тического участка пищевода или трансплантата не выявлено. Произведено бужирование эзофагогастроанастомоза по струне под эндоскопическим контролем бужами Savary-Gilliard №№32-40, дилатация баллонами №20-30, курс физиотерапии. В результате лечения пациентка восстановила пероральное питание без ограничений. Контрольный осмотр через 3 месяца и 1 год: питание через рот сохранено без затруднений, в полном объеме, стеноз анастомоза не рецидивировал.
Первый год после эзофагогастропластики является критическим по развитию стеноза соустья. При раннем, выявлении и своевременном эндоскопическом лечении однократное вмешательство может быть достаточным для стойкого восстановления проходимости анастомоза и перорального питания.
Эндоскопические вмешательства при патологических состояниях искусственного пищевода
У 10 больных с сужением эзофагоколоноанастомоза и 12 пациентов со стенозом эзофагогастроанастомоза выполнено бужирование анастомоза по струне, установленной под эндоскопическим контролем, с предварительной оценкой рентгенологической картины трансплантата. Для восстановления просвета анастомозов использовались бужи Savary - Gilliard №№ 16-40.
Расширение просвета пищеводно-желудочного соустья в 6 наблюдениях потребовало 1 курса бужирования (от 1 до 7 сеансов). Еще у 6 больных выполнено от 2 до 6 курсов бужирования с интервалом от 1 до 14 месяцев. При стенозе эзофагоколоноанастомоза повторное бужирование произведено у 3 больных. В 6 случаях бужирование дополнено проведением баллонной гидродилатации анастомоза (у 3 пациентов при стенозе эзофагоколоноанастомоза и у 3 при сужении эзофагогастроанастомоза).
В 5 случаях изолированно применен метод баллонной гидродилатации анастомоза (эзофагогастроанастомоза у 2 больных и эзофагоколоно-анастомоза - у 3) под давлением до 3 атмосфер. .У этих больных выполнено от 1 до 3 курсов дилатации баллонами № 20 — 25 - 30, что явилось единственным и окончательным методом восстановления проходимости анастомоза. Осложнений проведения эндоскопических вмешательств не отмечено.
Стойкое эффективное расширение просвета анастомоза достигнуто у 20 больных (90,9%). В качестве критерия успешного расширения просвета анастомоза считали формальный показатель - максимальный номер проведенного через анастомоз бужа или баллона- и оценку самими больными степень восстановления перорального питания. У всех пациентов достигнуто расширение анастомоза до диаметра бужа Savary - Gilliard №40, в 5 случаях выполнена гидродилатация соустья баллонами до № 30.
У 2 пациентов (1 из которых перенес эзофагогастропластику и 1 - эзо-фагоколонопластику) бужирование анастомоза трансплантата с нативным пищеводом имело лишь кратковременный эффект. Продолжительность "светлого" периода восстановления просвета анастомоза, достаточного для перорального питания, не превышала 2 месяцев. Рецидивирование рубцового стеноза соустья потребовало выполнения реконструкции анастомоза у обоих пациентов.
Удаление лигатур анастомоза произведено у 2 больных. Остатки шовного материала были захвачены биопсийными щипцами и извлечены при умеренной тракции. При контрольном осмотре через 7 суток отмечено стихание воспаления слизистой анастомоза, очищение ее от налетов фибрина.
По данным эндоскопического исследования обращает на себя внимание высокая частота сужений анастомоза нативного пищевода и трансплантата, более часто выявляемое в случае эзофагопластики желудочной трубкой (60,9%) по сравнению с эзофагоколонопластикой (18,5%).
Эндоскопическая характеристика собственно трансплантатов имела существенные различия. Для толстокишечного трансплантата характерным являлось наличие признаков гипотонии, в ряде случаев сочетающихся с деформацией искусственного пищевода, наличием пристеночно расположенных пищевых масс и локальными воспалительными изменениями слизистой оболочки вплоть до формирования язв (4,6%). В желудочной трубке зарегистрирован рефлюкс желчи (17,6%) и признаки атрофии слизистой (26%).
Эндоскопические вмешательства выполнялись преимущественно при рубцовом сужении анастомозов искусственного пищевода. У ряда больных потребовалось проведение неоднократных курсов инструментального расширения соустья в связи с рецидивированием стеноза анастомоза трансплантата, причем чаще в повторных вмешательствах нуждались пациенты после эзофагогастропластики. В целом эндоскопическое восстановление проходимости анастомоза искусственного пищевода при его рубцовом сужении путем бужирования и дилатации оказалось высокоэффективным (90,9%).
![Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс]](/i/i/4471/187413.png "Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс] Корабельников Даниил Иванович")
