Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 7
1.1. Учение о ране и патогенезе раневого процесса 7
1.2. Фармакокоррекция инфицированных ран 25
1.3. Обзор современных перевязочных средств 29
2. Собственные исследования 41
2.1. Материалы и методы исследования 41
2.2. Экспериментальное изучение эффективности лечения инфицированных ран мягких тканей под повязкой «Сарэл» 49
2.3. Результаты клинических исследований 72
Лечение поверхностных инфицированных ран мягких тканей у собак 72
3. Обсуждение полученных результатов 112
4. Выводы 120
5. Практические предложения 121
6. Список литературы 122
7. Приложения 137
- Учение о ране и патогенезе раневого процесса
- Обзор современных перевязочных средств
- Экспериментальное изучение эффективности лечения инфицированных ран мягких тканей под повязкой «Сарэл»
- Лечение поверхностных инфицированных ран мягких тканей у собак
Введение к работе
Актуальность исследования. Раны во все времена являлись одной из основных хирургических патологий. Так, в промышленном скотоводстве раны и поверхностные язвы составляют 6-16 % от всех заболеваний, т.е. ими поражено 3-9 % всех животных (Р.А. Бекмурзин, 2007). В настоящее время при продолжающемся росте интенсивности использования технических средств и различных агрегатов в животноводстве и увеличении давления фактора урбанизации на мелких непродуктивных животных значительного снижения травматичное, а следовательно и раневой патологии, ожидать не приходится. (Г.А. Абишев, 1975; Г.С. Кузнецов, 1980; К.И. Шакалов, 1987; В.В. Мосин, М.Ш. Шакуров, 1991; С.-Х. С. Чапанов, 1991; В.Н. Видении, А.В. Святковский, 1995; В.М. Белогуров, 2000; В.Г. Скопичев, Б.В. Шумилов, 2004; В.Н. Виденин, 2005; А.А. Стекольников, 2005,2007).
История средств лечения ран сопоставима с историей человечества, она берет свое начало задолго до зарождения принципов построения научной ветеринарии. По мере накопления знаний по основным естественнонаучным дисциплинам арсенал местных средств лечения ран значительно расширился и сегодня составляет не одну сотню (В .Д. Федоров и др., 2004). Причем для процесса нахождения и обоснования новых методов лечения ран характерен значительный прогресс в одних направлениях (например, разработка мазей (Д.С. Гафуров, 1985; М.И. Кропы-чева, 2003; В.Д. Соколов, 2005); постоянное появление новых физиотерапевтических методов и др.) и медленное развитие до недавнего времени в других областях (например, разработка средств закрытия раневого дефекта).
С бурным развитием химической промышленности в течение последних десятилетий, наблюдается появление новых перевязочных средств. Так как задача врача ветеринарной медицины заключается в использовании наиболее эффективных современных средств, методов и препаратов в лечении раневой патологии, нами для исследования возможности применения для лечения различных ран у мелких непродуктивных животных была предложена повязка пенополиуретановая «Сарэл». В ходе анализа ее основных практических и терапевтических свойств (отсутствие необходимости дополнительной фиксации, атрааматичность по отношению к раневой поверхности, возможность редкой смены и др.) мы сочли применение этой повязки наиболее оправданным и целесообразным в ветеринарной практике.
Исходя из вышеизложенного, изучение влияния пенополиуретановой повязки «Сарэл» на течение процесса заживления инфицированных размозженных кож-но-мышечных ран, научное обоснование применения данного метода лечения указанных патологий является актуальной задачей.
Цель и задачи исследований. Целью настоящей работы явилось изучение, апробация и внедрение в ветеринарную практику материала для закрытия ран повязки «Сарэл» из открытоячеистого пенополиуретана.
Для реализации поставленной цели были определены следующие основные задачи:
провести комплексную оценку влияния повязки «Сарэл» на течение раневого процесса у подопытных животных (крыс);
клинически и морфологически оценить возможность применения повязки «Сарэл» при лечении ран у собак в ветеринарной практике;
на основе полученных данных разработать рекомендации по применению повязки «Сарэл» в различных фазах раневого процесса в ветеринарной практике при терапии инфицированных ран у собак.
рассчитать экономическую эффективность от применения предложенного способа лечения инфицированных ран у собак;
Научная новизна.
Впервые изучен лечебный эффект повязки «Сарэл» при заживлении экспериментальных инфицированных размозженных кожно-мышечных ран у крыс и выявлено положительное действие повязки «Сарэл» на течение таких поражений. Проведены комплексные исследования с применением клинических, планиметрических, гистоморфологических, цитологических, гематологических методов процессов регенерации тканей при заживлении таких ран. Впервые в клинической ветеринарной практике в сравнительном аспекте на значительном материале изучено влияние повязки «Сарэл» на заживление поверхностных инфицированных кожно-мышечных ран различной локализации у собак.
Практическая значимость работы.
В комплексном лечении поверхностных кожно-мышечных ран различной локализации и этиологии у животных рекомендуем использовать повязку «Сарэл» для закрытия раневого дефекта.
На основании экспериментальных данных и материалов диссертации разработаны «Рекомендации по применению повязки из эластичного пенополиуретана гелеобразной быстрозастывающей для закрытия ран у животных ПГБ-САРЭЛ» (2008) (утвержденных и согласованных проректором по научно-исследовательской работе ФГОУ ВПО «Нижегородская ГСХА», профессором В.В. Ивениным от 10.03.2008 и Начальником Государственного учреждения Нижегородской области «Государственное ветеринарное управление г. Нижнего Новгорода» Е.А. Помазо-вым от 17.03.2008). Данные, собранные в ходе проведения работы, используются в процессе обучения студентов в курсах «Общая хирургия» и «Ветеринарная и клиническая фармакология. Токсикология» в ФГОУ ВПО «Нижегородская государственная сельскохозяйственная академия», ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургская академия ветеринарной медицины», ФГОУ ВПО «Оренбургский государственный аграрный университет», ФГОУ ВПО «Ставропольский государственный аграрный университет», ФГОУ ВПО «Чувашская государственная сельскохозяйственная академия», ФГОУ ВПО «Башкирский государственный аграрный университет» и ФГОУ ВПО «Вятская государственная сельскохозяйственная академия». Метод лечения поверхностных кожно-мышечных ран у мелких непродуктивных животных внедрен в лечебную практику ветеринарного лечебно-диагностического центра «Эврика» (г. Нижний Новгород) и используется специалистами ГУНО «Госвет-управление» Кстовского и Дальне-Константиновского районов Нижегородской области.
Положения, выносимые на защиту.
Материалы по экспериментальному и клиническому изучению лечебных свойств пенополиуретановой повязки «Сарэл» и результаты ее внедрения в ветеринарную практику.
Пенополиуретановая повязка «Сарэл» при лечении животных может применяться во всех фазах раневого процесса.
Применение повязки «Сарэл» эффективно при лечении поверхностных инфицированных кожно-мышечных ран различной локализации.
Лечение поверхностных инфицированных ран у собак повязкой «Са-рэл» в 2,14 раза дешевле, чем лечение традиционными методами.
Экономическая эффективность применения повязки «Сарэл» для лечения ран у собак на рубль затрат составляет 5,7 р.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Ш-ей Международной межвузовской научно-практической конференции аспирантов и соискателей «Предпосылки и эксперимент в науке» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XVII-й Международной межвузовской научно-практической конференции посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. «Новые фармакологические средства в ветеринарии» (Санкт-Петербург, 2005 г.), Международном симпозиуме «Научные основы обеспечения защиты животных от эко-токсикантов, радионуклидов и возбудителей опасных инфекционных заболеваний» (Казань, 2005 г.), ХШ-ом Международном московском конгрессе по болезням мелких домашних животных (Москва, 2005 г.), VI-й научно-практической конференции по болезням лошадей «Болезни лошадей: диагностика, профилактика, лечение» (Москва, 2005 г.), XVHI-й Международной научно-практической конференции «Новые фармакологические средства в ветеринарии» (Санкт-Петербург, 2006г.).
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в двух научных журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками. Список использованной литературы включает 174 наименования, в том числе 34 - зарубежных авторов.
Учение о ране и патогенезе раневого процесса
С исторической и общемедицинской точек зрения учение о ране является теоретической основой хирургии, ибо все хирургические методы лечения основаны на воспроизведении (нанесении) раны и стремлении к ее скорейшему заживлению, а большая часть развивающихся осложнений связана с нарушением заживления раны. В учении о ране, как в зеркале отражается уровень развития гуманной и ветеринарной медицины, а также всей биологии (Стручков В.И. с соавт., 1990). Трудно себе представить другой раздел медицины, где бы для лечения имелся такой арсенал различных методов и лекарственных средств (Б.М. Костюченок, 1981, Р.З. Курбанов, 1988; Анюлис и др., 1988; М.И. Кузин, 1990; В.А. Карлов, И.В. Родштат, 1990; Л.Е. Зиганшина и др., 1991; О.В. Бецкий, 1992; A.M. Светухин, 1997; Г.А. Измайлов и др., 1998; Л.А. Блатун, 2002; Н.А. Ефименко с соавт., 2002; В.И. Стручков, В.К. Гостищев, 1990, 2002; М.Д. Машковский, 2005).
Рана — механическое повреждение мягких тканей, сопровождающееся нарушением целости кожи или слизистой оболочки и характеризующееся зиянием, кровотечением и болью. Наиболее универсальным признаком раны является зияние. Кровотечение и боль при некоторых условиях могут отсутствовать (Куплэнд, М. Робин, 1996; А.В. Великанов, 1997).
Раневым процессом принято называть совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в тканях раны (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1990).
Важность изучения процессов заживления ран трудно переоценить для практической медицины и ветеринарии и поэтому оно давно привлекает многочисленных исследователей, из которых можно выделить нескольких зарубежных ученых (Т.К. Hunt, 2000; F.J. Tornton, 2001 и др.) и ряд отечественных (Б.М. Оливков, 1950; Н.Н. Аничков и соавт., 1951; И.Г. Руфанов, 1953; С.Н. Мартьянов, 1954; С.С. Гирголав, 1956; Г.С. Мастыко, 1969, 1975; М.В. Плахотин, 1977, 1981; К.М. Фенчин, 1979; М.Ф. Камаев, 1980; В.Г. Шапошников, 1981; И.И. Дерябин, 1984; Д.С. Саркисов, 1984; М.Ш. Шакуров, 1997, 1998; В.Н. Анисимов, 1997; С.В. Тимофеев, 2001, 2004; В.Н. Видении, 2005 и многие др.), которые внесли наиболее значимый вклад в изучение раневого процесса.
В работах всех авторов отмечено, что раневой процесс отличается последовательной стадийностью и цикличностью. Долгое время во врачебной практике пользовались классификацией И.Г. Руфанова (1953). Им было предложено раневой процесс разделять на две фазы. В первой фазе -гидратации - гель переходит в золь, рана очищается от некротических тканей. Вторая фаза характеризуется дегидратацией тканей. Недостатком этой классификации является то, что процессы гидратации и дегидратации изменяются в течение длительного времени. Б.М. Оливков (1950) добавляет третью фазу - рубцевания или эпидермизации.
Обе вышеозначенные классификации представляются архаичными и не отражают существа явления, так как акцентированы на весьма общих и довольно расплывчатых характеристиках воспалительной реакции. Выявление новых закономерностей развития раневого процесса заставляло ученых не раз пересматривать классификацию его стадий.
С.С. Гирголав (1956) выделяет три стадии заживления ран: первая фаза - подготовительный период, период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, подготавливающие последующий регенеративный процесс, в этот период морфологические признаки регенерации не определяются; вторая фаза -период регенерации, заканчивающийся выполнением полости раны новообразованной тканью; третья фаза - период оформления рубца.
С.С. Гирголав (1956) предложил различать раны по степени повреждения тканей краев раны: раны с малой зоной повреждения (резаные, колотые, рубленые, пулевые) и раны с большой зоной повреждения (рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные пулевые с развороченными краями, осколочные и смешанные) (А.Г. Гаибов, P.M. Султанов, 1989).
В.И. Стручков и соавт. (1990) выделяют стадию воспаления и стадию образования и созревания грануляционной ткани, а третью фазу заживления они определяют как стадию эпителизации.
Б.М. Костюченок и В.А. Карлов (1981) различают следующие виды течения раневого процесса: первичное заживление (заживление первичным натяжением), заживление по типу вторичного натяжения, заживление под струпом (оно может быть с нагноением или без нагноения). Они также отмечают, что заживление ран под струпом отличается от заживления вторичным натяжением наличием струпа. Последний, образуясь в результате свертывания крови и наличия раневого экссудата на поверхности раны, предохраняет ее от вредных воздействий внешней среды. Этим самым заживление ран под струпом приближается к заживлению первичным натяжением, однако при наличии обширных дефектов тканей, заживление ран под струпом протекает значительно дольше.
В настоящее время наибольшее распространение и признание получила классификация раневого процесса, предложенная М.И. Кузиным (1981). Автор выделяет следующие стадии заживления раны: первая фаза - фаза воспаления, разделяющаяся на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; вторая фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья фаза -фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Особенностью последней классификации является разделение первой фазы заживления на два периода. Первый период отражает сумму последовательных сосудистых реакций, характеризующих механизм воспаления; второй период - очищение раны от погибших тканей - очень важен с клинической точки зрения, так как определяет нормальное течение регенерации и всего заживления. Разделение фазы воспаления на два периода акцентирует патогенетическую направленность лечебных мероприятий в первой стадии раневого процесса - купирование воспалительных изменений и ускорение очищения раны.
Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса, и совмещение их представляется вполне оправданным (третья фаза заживления).
Несколько иной подход, основанный главным образом на биохимических и патофизиологических изменениях, в классификации раневого процесса предлагают Борисевич В.Б. и соавт. (1999). Они выделяют 4 фазы: первая - образование и период раневого кровотечения; вторая фаза -дистрофические и некробиотические изменения поврежденных участков тканей, при возникновении раневой инфекции эти изменения могут усугубляться вплоть до развития септицемии; третья фаза - самоочищение раны, при нагноении этот период заметно удлиняется, так как происходит не только освобождение раны от собственного некротического материала, но и в значительной степени от микроорганизмов; четвертая фаза - регенерация (соединительнотканная и эпителиальная), начинает проявляться еще в третьей фазе, но в этот период она слабо заметна вследствие выраженных экссудативных и литических процессов.
Деление раневого процесса на фазы, естественно, является условным, так как строгой границы между фазами раневого процесса не существует (в первой имеются элементы второй фазы, а в последней - явления первой фазы). Развитие раневого процесса зависит от реактивности организма животных.
Под реактивностью понимается отношение индивида к раздражителям внешней и внутренней среды, которое проявляется в комплексе согласованных и координированных поведенческих и вегетативных реакций, носящих защитный и приспособительный характер. Реактивность организма определяется типом и функциональным состоянием нервной системы.
Роль реактивности организма особенно выступает на некоторых этапах раневого процесса, а именно в период самоочищения раны, развития и созревания грануляций (В.А. Баранов, 1993). Значительна роль реактивности организма и при возникновении раневой инфекции. В зависимости от характера реактивности организма отношение к инфекции со стороны тканей в области раны и со стороны всего организма бывает разным (А.З. Гусейнов, 1988; А.В. Николаев с соавт., 1988)
М.В. Плахотин (1977) установил, что воспалительная реакция в ране может протекать по одному из трех типов: нормергическому, гипоергическому и гиперергическому.
Нормергический тип реакции клинически развивается без существенных признаков нарушения жизнедеятельности раненого животного. Местно же она проявляется в форме умеренно выраженного воспаления.
Гиперергическая реакция на повреждение и раздражение тесно связано с сенсибилизацией и аллергией. При повышенной чувствительности реакции организма протекают очень интенсивно. Клинически они развиваются при явлениях угнетения условно рефлекторной деятельности животного, ярко выраженной лихорадки и т.д. Местно же гиперергические реакции проявляются в форме интенсивно выраженных процессов воспаления. При этом типичность течения раневого процесса нарушается, так как возникают специфические признаки инфекции.
При пониженной реактивности животного клинические признаки воспаления выражены слабо. При этом наиболее ярким признаком является обильная экссудация (у лошадей, собак).
Обзор современных перевязочных средств
Со времен И.И. Пирогова наиболее распространенным перевязочным средством является ватно-марлевая повязка. Ранее считалось, что ватно-марлевая повязка может находиться на свежих ранах до 10 сут. В настоящее время благодаря ряду исследований и накопленному клиническому опыту доказано, что марля при контакте с фибринозно-гнойным экссудатом уже в первые сутки может утратить капиллярность и стать «пробкой». При гистологическом исследовании фронтальных срезов ватно-марлевых повязок, бывших на гнойных ранах 2-4 сут. установлено, что гнойное отделяемое концентрируется лишь в самом нижнем слое, в то время как верхние слои повязок не содержат экссудата (Т.Т. Даурова и соавт., 1982).
Наряду с ограниченной дренирующей способностью ватно-марлевая повязка имеет другие важные недостатки - она травмирует рану и вызывает боль при перевязках, поскольку прилипает к раневой поверхности. Высокая адгезия марли к ране приводит к вторичным кровотечениям, повышает риск вторичного инфицирования. Боли при отделении струпа возникают из-за сохранения эластических волокон, соединяющих струп с живой тканью (Dykes P.J. и соавт., 2001). Baron Н. (1961) показал, что повышенная секреция раны и замедление регенерации обусловлены раздражением грануляций нитями марли.
Попытка из экономических соображений заменить в марле хлопок на вискозу приводит к еще большему распаду материала в ране. Wood R. (1976) отмечает, что обрывки вискозных нитей легко идентифицируются в глубине грануляций при гистологическом изучении биоптатов ран.
Чтобы облегчить перевязку, пользуются либо наркозом (B.C. Петров, 2004), либо отмачивают повязки в теплых ваннах. Noe J., Kalish S. (1978) считают, что ватно-марлевой повязке можно придать атравматичные свойства, используя наружный окклюзивный слой, предотвращающий высыхание и прилипание. С.Ф. Войцехович (1970) предлагает для уменьшения скорости высыхания ватно-марлевой повязки использовать поверх слоя гигроскопичной ваты дополнительный слой негигроскопичной ваты.
Одной из причин прилипания ватно-марлевых повязок к ране в первые 1-3 сут. после травмы является инкорпорация марли в фибринозный экссудат с последующим высыханием. Начиная с 4-х суток их прилипание можно объяснить как образованием струпа в марле, так и врастанием капилляров грануляционного слоя через фибринозные массы и ячейки материала (Baron Н., 1961).
Устранить прилипание пытались путем пропитки нижнего слоя повязки жиросодержащими веществами, что приводило к почти полной потере ее дренажных свойств и накоплению экссудата под ней, или использованием мелкоячеистых сеток из синтетических материалов (Hamit Н. и соавт., 1976; Mi F.L. и др., 2001). Некоторые авторы отмечают, что пропитка марли жидким раствором полисилоксана существенно не нарушает дренирующих свойств повязки, но значительно снижает болезненность перевязок (В.И. Стручков и соавт., 1990). По данным В.П. Аратского и соавт. (1977), марля с такой пропиткой способствует более быстрой эпителизации ран и наиболее частому приживлению трансплантатов.
За последние 20-30 лет ассортимент перевязочных атравматичных материалов и перевязочных средств значительно расширился благодаря использованию полимеров (D.J. Leaper, 1998; S.Y. Lin и др., 2000; К. Ulubayram et al, 2001; Т.И. Носкова, СВ. Добыш, 2001). Создание материалов с атравматичными свойствами осуществляется за счет применения гидрофильных нитей с гладкой поверхностью, гидрофобных нитей, перфорированных полимерных пленок, покрытия материала алюминием (W.K. Locke и др., 2000). К подобным материалом, эффективность которых доказана можно отнести губчатые перевязочные материалы из солей альгиновой кислоты (Б.М. Арутюнян и соавт., 1991; R. Gupta, 1991; Э.В. Луцевич, 1996; Р.К. Lam, E.S. Chan, 2000), а также различные материалы для укрытия ран на основе коллагена (А.А. Ашфаров, 1992; Р.Г. Мурадян с соавт., 1995) и силикона (Adamietz I.A., 1995; Bugmann Р. и соавт., 1998). В последнее время появляется все больше текстильных перевязочных материалов с биологически активными свойствами (Т.С. Васильева, 2001). Для обеспечения так называемого туннельного эффекта при намокании фирма «Wund textil GmbH» (Германия) выпускает вискозное полотно с различной степенью закрутки нитей по названием «Новалинд», фирма Johnson&Johnson (США) - перевязочные подушечки «Перфрон» с облицовкой впитывающего слоя перфорированной политерефталатной пленкой, фирма Lohman (Германия) — нетканый материал «Металлин», об работанный с одной стороны микрочастицами алюминия, и на его основе «Альмулин» для повязок первой помощи, фирмы Zimmer и Oxford (США) — неприлипающие нетканые перевязочные материалы.
Хороший терапевтических эффект, по данным К.И. Шакалова (1987) и А.Г. Ханина (1997), был получен при применении пористых рассасывающихся коллагеновых губок с антисептическими порошками с последующим закрытием прочной водонепроницаемой защитной повязкой.
Для удобства клинической оценки указанных выше атравматичных перевязочных средств в зависимости от материала нижнего слоя целесообразно разделить их на следующие группы: повязки с широко- или мелкопетлистыми атравматичными материалами типа тканых или трикотажных сеток; повязки с перфорированными полимерными пленками; повязки с неткаными металлизированными материалами; повязки из материалов, обладающих «туннельным» эффектом за счет нитей с различной степенью скручивания; прочие повязки.
Объективная оценка степени атравматичности этих материалов представляет известные трудности. Хирурги оценивают ее в клинике при перевязках по усилию, с которым повязка снимается с раны, в эксперименте она определяется главным образом количественно, по числу прилипших и неприлипших к ране повязок. Лабораторно можно оценить атравматичность с помощью подвижного динамометра.
Клинический опыт использования атравматичных материалов позволил установить особенности их применения. Сейчас известно, что придание повязке атравматичности в некоторой степени нарушает ее дренирующие свойства. Это необходимо учитывать при клиническом использовании подобных изделий. Так, отмечено, что широкопетлистые сетчатые атравматичные материалы типа материала «Силитекс» (полотно с полимерным покрытием, среднее количество ячеек 55 на 1 см , производство Чехия) находят применение при лечении больших ожоговых поверхностей с обильным гнойным отделяемым (Т.Т. Даурова и соавт., 1982). Повязки с мелкоячеистыми материалами, например с марлей (число ячеек 80—100 на 1 см2) и с полимерными перфорированными пленками, имеют ограниченную сферу применения и используются главным образом для лечения мелких ссадин, ушитых послеоперационных ран (Stacey М.С., 2001).
Экспериментальное изучение «Металлина» (нетканый материал «Вискотекс» с аллюминизированным слоем, фирма Lohman, Германия) показало, что увеличение раневого секрета под ним является следствием плохого дренажа. Это приводит к повышению температуры раны, увеличению риска вторичной инфекции, более значительному приклеиванию повязки к ране. Тем не менее, при клинических испытаниях G. Meylan и Р. Tschantz (2001) отмечают, что в сочетании с 5—7 впитывающими слоями нетканого вискозного материала «Вискотекс» металлизированный материал может быть с успехом использован в лечебных повязках, а в сочетании с двумя слоями «Вискотекса» — в первичных повязках ожоговых ран. При значительной секреции ран смена повязок с «Металлином» должна производиться ежедневно. Сигналом для смены повязки является окрашивание экссудатом ее наружного слоя.
Что касается антимикробного свойства аллюминизированных материалов, то это предположение в эксперименте не подтвердилось (Seiderer Н., 1966). «Металлин» используется главным образом в повязках применяемых при лечении ожогов, на ссадинах, донорских участках, трансплантатах. Не допускается смачивание повязки водо- и жирорастворимыми лекарственными препаратами. Преимущества повязки в быстроте наложения, атравматичности, способствующей регенерации ран.
Экспериментальное изучение эффективности лечения инфицированных ран мягких тканей под повязкой «Сарэл»
Первоначально производили исследования состояния клинически здоровых интактных животных. С этой целью определяли основные клинические показатели: температуру тела, частоту пульса, дыхания, а также делали клинический (общий) анализ периферической крови. Результаты анализов представлены в таблице 1. Масса животных колебалась в нешироких пределах (табл. 2).
В обозначенной области тела с соблюдением правил асептики и антисептики наносили резаные раны длиной 2 см и глубиной около 0,5 см. Расхождение краев раны обеспечивалось за счет эластичности прилежащей к ране кожи, что сделало необязательным иссечение кожного лоскута. Глубину разреза регулировали специальным ограничителем на скальпеле.
Сразу после нанесения раны, в случае необходимости, стерильными салфетками останавливали капиллярное кровотечение.
Сроком заживления раны считали время полного замещения раневого дефекта грануляциями и формирования на нем развитого эпителия, что проявлялось образованием на месте раны неокрепшего соединительнотканного рубца.
Оценка общего состояния животных и макроскопическая характеристика ран при заживлении. Общее состояние животных в начале лечения угнетенное, подвижность и аппетит снижены, животные пытаются укрыться в углу клетки. В среднем, у крыс подопытных групп общее состояние приходило в физиологическую норму на 2-3 сутки, в это время наблюдалось восстановление аппетита, подвижности, появлялась нормальная реакция на внешние раздражители. Подобное улучшение общего состояния у животных контрольной группы наблюдалось в среднем лишь к 3-4 дню.
До начала опыта живая масса всех животных находилась примерно на одном уровне (различия были статистически недостоверными, р 0,05) и составляла у животных первой подопытной группы 236±4,2 г, второй подопытной группы - 233+5,0 г, контрольных животных - 223±6,7 г. На 3-й день живая масса крыс всех трех групп заметно снизилась и составила: у животных первой в второй подопытных групп 220±6,7 г (р 0,05) и 218+6,7 г (р 0,05), соответственно, а в контрольной группе 207±5,0 г. В дальнейшем на 7-й и 14-й дни живая масса крыс всех групп постепенно росла и составила соответственно: при лечении пенополиуретаной повязкой 241±9,4 г (р 0,05) и 252±6,1 г (р 0,05), при лечении антисептическим раствором 244+12,2 г (р 0,05) и 252+10,6 г (р 0,05), а у животных, раны которых не лечились, 226+7,8 г и 236±4,7 г. В то же время в условиях одинакового кормления у интактных животных живая масса постоянно росла с 229+2,8 г до начала опытов до 268+4,2 г (р 0,001) к моменту их окончания.
Сразу после нанесения рана несколько минут слабо кровоточила. В течение первых суток происходило увеличение площади раны приблизительно на 10% по отношению к исходной площади при минимальном кровотечении.
На первый день лечения (после извлечения салфеток с инфицирующим агентом) гнойно-воспалительные процессы в ранах значительно выражены: раны заполнены тягучим, густым гноем от белого до бело-розового и розово-кремового цвета. Гнойный экссудат с раневой поверхности с помощью марлевых салфеток удаляется с трудом, края раны и прилежащие участи кожи и подлежащих тканей значительно отечны, болезненны при пальпации. При лечении с помощью пенополиуретановой повязки раневая поверхность всегда поддерживалась в свободном от гноя состоянии за счет своевременной смены повязки (1 раз в сутки в стадии гидратации и обильной экссудации раны), образование струпа не происходило. Орошение раны лечебным раствором у животных 2-й опытной группы не позволяло добиться полного удаления экссудата и на 2-3 день раневая поверхность закрывалась струпом, после чего орошение раствором теряло какой-либо лечебный эффект из-за отсутствия контакта раствора с патологическим очагом. У животных контрольной группы закрытие раны струпом происходило в более ранний срок (на 1-2 день), после чего ее заживление происходило под струпом с выраженными нагноительными процессами (рис. 5). Все это способствовало образованию абсцессов и микроабсцессов на месте раневого дефекта. Изменение площади ран отражено в таблице 3 и рисунке 4.
Из таблицы и рисунка видно, что перед началом лечения площади ран у животных всех групп были сопоставимы, а различия между ними статистически недостоверными: 165±8,3 мм в первой группе (р 0,05), 161+7,2 мм во второй группе (р 0,05) и 169+7,5 мм у контрольных крыс. На третьи сутки после начала лечения площадь раневой поверхности у крыс первой группы значительно уменьшилась и составила 123±6,5 мм (р 0,05), а у крыс второй группы изменилась недостоверно (133±6,8 мм2, р 0,05) относительно животных контрольной группы (144+7,3 мм ).
В дальнейшем, на 5 сутки после начала лечения значительное уменьшение площади раневой поверхности у крыс первой группы продолжалось (96±5,8 мм, р 0,05), а во второй группе недостоверно отличалось (106±6,0 мм , р 0,05) от животных контрольной группы (119±6,2 мм ). На седьмые и девятые сутки площадь раневой поверхности в первой группе животных составляла 70+4,5 мм (р 0,01) и 42±3,2 мм (р 0,001) соответственно; во второй группе 82±4,7 мм (р 0,05) и 61±3,0 мм (р 0,05), а в контрольной группе 97+4,9 мм на седьмые сутки и 72±3,7 мм на девятые сутки.
К концу заживления площадь раневой поверхности у крыс первой группы уменьшалась по прежнему быстрыми темпами и составляла на 11-е сутки после начала лечения 22±2,1 мм2 (р 0,001) и на 14-е сутки 2±0,4 мм2 (р 0,001). К этому времени площадь раневой поверхности у животных второй группы достоверно отличалось от крыс контрольной группы (на 11-е сутки - 40+2,5 мм , р 0,01 и на 14-е сутки - 23+1,7 мм , р 0,01), где она составляла 53±3,3 мм и 34±2,4 мм на 11-е и 14-е сутки соответственно.
Заживление ран у животных 1-й подопытной группы шло по вторичному натяжению, без образования струпа (роль которого играла пенополиуретановая повязка) с постепенным заполнением раневого дефекта молодой грануляционной, а в последствии зрелой соединительной тканью. Образование молодого сформированного эпителизированного рубца заканчивалось в среднем на 13-15 дни (рис. 6). К этому времени прилежащие ткани были не отечны, мягкие и безболезненные при пальпации. Период ремиссии был без осложнений.
У животных 2-й подопытной и контрольной групп заживление ран происходило в более поздние сроки. На 14-15 сутки у животных этих групп сохранялись отечность прилежащих тканей и их болезненность, гистологически в этот период наблюдалось активное абсцедирование под закрывшимся раневым дефектом. Образование молодого соединительнотканного регенерата у крыс 2-й подопытной группы происходило на 17-18 сутки. У контрольных животных полная самопроизвольная ремиссия с исчезновением отечности, болезненности и гистологически подтверждаемых воспалительных процессов наступала лишь к 20-22 дню.
Лечение поверхностных инфицированных ран мягких тканей у собак
Лечение инфицированных ран мягких тканей различной давности у собак является крайне актуальной задачей, особенно в условиях крупного города. Связано это, прежде всего, с ежегодным ростом количества непродуктивных животных. Данные о количестве непродуктивных домашних животных несколько рознятся, но в целом указывают на его рост. По числу домашних животных на душу населения Россия занимает второе место в мире после США, при этом по данным КОМКОН, в 2003 году приблизительно треть российских семей (32%) держала кошек, и пятая часть россиян (17,5%) - собак1. Более свежие данные показывают: «Согласно результатам исследования, проведенного в 16 городах России, более половины россиян имеют домашних животных (52,7%). Наибольшее количество домашних животных - в семействах Нижнего Новгорода (70%)»2. Последний факт делает изыскание новых средств лечения непродуктивных домашних животных в условиях Нижнего Новгорода наиболее обоснованным. Практически каждое животное в течение своей жизни получает те или иные ранения, а для некоторых, раны являются самым частым заболеванием на протяжении всей жизни.
Вместе с тем, лечение означенных поражений ставит ряд нетривиальных задач перед ветеринарным специалистом, что объясняется невозможностью фиксации животного в определенном положении долгое время, а также локализацией ран, зачастую не позволяющей наложить традиционную бинтовую повязку. Также нельзя не отметить тот факт, что подавляющее большинство ран возникают в конфликтах с другими животными, являются укушенными ранами, а значит, отличаются высокой бактериальной обсемененностью. Учитывая вышеизложенное мы решили установить возможность применения пенополиуретановой композиции для лечения инфицированных ран мягких тканей у собак.
Для решения означенной задачи мы проводили лечение инфицированных ран у собак с помощью пенополиуретановой повязки «Сарэл» в сравнительном аспекте при использовании общепринятых методов лечения в условиях ВЛДЦ «Эврика», и Муниципального центра стерилизации и передержки животных г. Нижний Новгород.
Из животных поступивших на амбулаторный прием в ВЛДЦ «Эврика» и отловленных в рамкам Программы гуманного регулирования численности безнадзорных животных специалистами Муниципального центра стерилизации и передержки животных за период 2006-2007 гг. и имевших на момент поступления поверхностные, инфицированные кожно-мышечные раны нами были сформированы 2 группы по принципу аналогов.
Возраст животных колебался в пределах: от 2 до 5 лет. Распределение собак по возрасту и полу отражено в таблице 7.
Для выяснения эффективности повязки «Сарэл» при лечении острых ран у собак мы отобрали животных, масса которых колебалась от 25 до 35 кг, что позволило наблюдать раны у разных животных, при которых отношение раневой поверхности к площади поверхности тела было примерно равным. Породная принадлежность собак при проведении исследования не учитывалась, под наблюдением находились породистые (30 животных) и беспородные собаки (16 животных). Среди породистых собак были: американские стафордширские терьеры (12 животных), ротвейлеры (8 животных), лабрадор-ретривер (6 животных), западносибирская лайка (3 животное), риджбек (1 животное).
Все раны можно отнести к свежим, так как с момента их получения до обращения в клинику прошло от нескольких часов до двух суток (табл. 8, рис. 15).
Животных первой группы (всего 23 собаки) лечили с помощью повязки «Сарэл», а животных второй группы (всего 23 собаки) общепринятыми методами, при этом использовался антисептический раствор по прописи: натрия хлорида - 2,5 г, соды питьевой - 2,5 г, фурацилина - 0,025 г, спирта этилового 96 % - 30 мл, воды дистиллированной - до 200 мл. Раны на момент поступления характеризовались наличием воспалительной реакции различной интенсивности, что главным образом проявлялось в количестве отделяемого экссудата. Локализовались раны в различных областях тела (спина, конечности, брюшная стенка, шея) (табл. 9).
До обращения к ветеринарному врачу в большинстве случаев (у 37 животных, 80,4 %) специфического лечения и хирургической обработки ран не проводилось, в 9 случаях (19,6 %) хозяева проводили первичный туалет раны, сводившийся к неполному удалению шерстного покрова вокруг дефекта и однократному применению общедоступных антисептических средств, таких как 3 %-ый раствор перекиси водорода, что можно считать достаточным в объеме первой доврачебной помощи.
При первичном приеме проводилась первичная хирургическая обработка ран по общепринятым методикам в необходимом объеме. В случае выраженной болезненности и сильного беспокойства животного осуществлялась седация с помощью врутримышечного или внутривенного введения препарата Рометар (2-% ксилазин, Polfa) в дозе 1,0 мл на 10 кг живой массы. После первичной обработки ран во всех случаях глухое закрытие раны и наложение сближающих швов было невозможным вследствие сильного натяжения краев раны и выраженных экссудативных процессов с преобладанием гнойного раневого отделяемого. Учитывая изложенное, нами было принято решение о лечении этих повреждений как открытых ран с заживлением по вторичному натяжению.
В первой группе животных кожа вокруг ран освобождалась от шерстного покрова и обрабатывалась 70%-ым спиртовым раствором. После хирургического удаления основного объема некротизированных тканей из раневой полости проводилось промывание ран раствором 3%-ой перекиси водорода и очищение дна раны стерильными марлевыми салфетками, накладывалась повязка «Сарэл». Во второй группе после процедуры обработки раны, местно применялся антисептический раствор по прописи указанной выше, после чего производилось закрытие раны стерильной бинтовой повязкой при наличии такой возможности (в зависимости от локализации раны), либо рана оставалась открытой на всем протяжении лечения.
Сразу после первичной обработки ран у животных первой группы накладывали повязку «Сарэл», так чтобы она полностью покрывала рану и участок здоровой кожи на расстоянии 1-2 см от края раны для надежной фиксации. Смену повязки в период выраженных экссудативных процессов (первые 5-7 дней) проводили один раз в 1-2 дня, на дальнейших этапах лечения - один раз в 3-5 дней либо после самопроизвольного отслоения вплоть до полного заживления (рис. 16). У животных второй группы орошение раневой поверхности сложным раствором проводили один раз в день до заживления.
Для контроля за ходом раневого процесса и динамикой заживления, а также для выявления изменений на организменном уровне нами проводилось следующее: мониторинг общего состояния пациента с оценкой температуры, пульса, дыхания, аппетита и подвижности, учет функциональных изменений травмированного сегмента при их наличии (главным образом при ранах конечностей), контроль скорости заживления раны планиметрическими методами, гематологические исследования, микробиологические исследования раневого отделяемого, гистологические исследование материала с границы раны. Подробное описание методик исследований приведено в разделе 2.1. «Материалы и методы исследований» этой работы.
Похожие диссертации на Лечение ран у животных с помощью пенополиуретановой повязки "Сарэл"
