Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Материалы и методы
1.1. Общая характеристика групп пациентов 12
1.2. Характеристика методов обследования 13
1.3. Характеристика методов лечения 27
1.4. Методы статистической обработки 29
ГЛАВА 2. Эпидемиология эректильной дисфункции
2.1. Обзор литературы 30
2.2. Материалы собственных наблюдений 34
2.3. Обсуждение 42
2.4. Резюме 43
ГЛАВА 3. Этиология эректильной дисфункции
3.1. Обзор литературы 44
3.2. Материалы собственных наблюдений 62
3.3. Обсуждение 97
3.4. Резюме 105
ГЛАВА 4. Эректильная дисфункция при заболеваниях сердечнососудистой системы
4.1. Обзор литературы 106
4.2. Материалы собственных наблюдений 119
4.3. Обсуждение 125
4.4. Резюме 128
ГЛАВА 5. Дисфункция при заболеваниях эндокринной системы
5.1. Эректильная дисфункция при гипогонадизме
5.1.1. Обзор литературы 129
5.1.2. Материалы собственных наблюдений 139
5.1.3. Обсуждение 148
5.1.4. Резюме 152
5.2. Эректильная дисфункция при сахарном диабете
5.2.1. Обзор литературы 154
5.2.2. Материалы собственных наблюдений 161
5.2.3. Обсуждение 163
5.2.4. Резюме 165
5.3. Эректильная дисфункция при гиперпролактинемии
5.3.1. Обзор литературы 166
5.3.2. Материалы собственных наблюдений 167
5.3.3. Обсуждение 168
5.3.4. Резюме 169
5.4. Эректильная дисфункция при метаболическом синдроме
5.4.1. Обзор литературы 169
5.4.2. Материалы собственных наблюдений 172
5.4.3. Обсуждение 182
5.4.4. Резюме 185
ГЛАВА 6. Эректильная дисфункция при заболеваниях мочеполовыхорганов
6.1. Эректильная дисфункция при доброкачественной гиперплазиипредстательной железы
6.1.1. Обзор литературы 187
6.1.2. Материалы собственных наблюдений 191
6.1.3. Обсуждение 210
6.1.4. Резюме 215
6.2. Эректильная дисфункция при раке предстательной железы
6.2.1. Обзор литературы 216
6.2.2. Материалы собственных наблюдений 226
6.2.3. Обсуждение 233
6.2.4. Резюме 235
6.3. Эректильная дисфункция при хроническом простатите
6.3.1. Обзор литературы 236
6.3.2. Материалы собственных наблюдений 239
6.3.3. Обсуждение 243
6.3.4. Резюме 245
6.4. Эректильная дисфункция при хронической почечной недостаточности
6.4.1. Обзор литературы 246
6.4.2. Материалы собственных наблюдений 252
6.4.3. Обсуждение 267
6.4.4: Резюме 270
6.5. Эректильная дисфункция при болезни Пейрони
6.5.1. Обзор литературы 271
6.5.2. Материалы собственных наблюдений 273
6.5.3. Обсуждение 274 6.5.4. Резюме 276
6.6. Эректильная дисфункция при заболеваниях, передающихся половым путем
6.6.1. Обзор литературы 276
6.6.2. Материалы собственных наблюдений 277
6.6.3. Обсуждение 279
6.6.4. Резюме 279
ГЛАВА 7. Эректильная дисфункция при заболеваниях нервной системы
7.1. Психогенная эректильная дисфункция
7.1.1. Обзор литературы 280
7.1.2. Материалы собственных наблюдений 287
7.1.3. Обсуждение 295
7.1.4. Резюме 299
7.2. Эректильная дисфункция при травмах позвоночника
7.2.1. Обзор литературы 301
7.2.2. Материалы собственных наблюдений 303
7.2.3. Обсуждение 306
7.2.4. Резюме 307
7.3. Эректильная дисфункция при рассеянном склерозе
7.3.1. Обзор литературы 308
7.3.2. Материалы собственных наблюдений 314
7.3.3. Обсуждение 319
7.3.4. Резюме 320
ГЛАВА 8. Эректильная дисфункция при синдроме обструктивного апноэ сна8.1. Обзор литературы 322
8.2. Материалы собственных наблюдений 325
8.3. Обсуждение 328
8.4. Резюме 330
ГЛАВА 9. Результаты лечения пациентов в общей группе
9.1. Сравнительная эффективность и безопасность ингибиторов ФДЭ-5 331
9.2. Эффективность и безопасность андрогенотерапии 336
9.3. Лечение эректильнои дисфункции потенцированными антителами к NO-синтазе 344
9.4. Лечение эректильнои дисфункции препаратами природного происхождения 351
9.5. Применение препаратов а-липоевой кислоты в комплексном лечении эректильнои дисфункции 362
9.5. Стратегия фармакотерапии эректильнои дисфункции 366
ГЛАВА 10. Психосоматические и синдромальные аспекты эректильнои дисфункции 370
Заключение 387
Выводы 413
Практические рекомендации 415
Список литературы 417
- Характеристика методов обследования
- Материалы собственных наблюдений
- Материалы собственных наблюдений
- Эректильная дисфункция при гиперпролактинемии
Введение к работе
Актуальность темы
Частота встречаемости эректильной дисфункции у мужчин в наиболее активном возрасте 40-70 лет составила 52% (Massachusetts Male Aging Study, Feldman HA et al., 1994). В другом американском исследовании National Health and Social Life Survey (Laumann et al., 1999) расстройства эрекции наблюдались у 31 % мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В целом частота встречаемости эректильная дисфункция составляет 19,2% (возраст от 30 до 80 лет). По данным Aytac IA et al. (1999) число пациентов с нарушением эрекции возрастет со 152 млн. человек в 1995 году до 322 млн. к 2025 году.
В прошлом считалось, что эректильная дисфункция в основном обусловлена психогенными факторами, однако сегодня известно, что она чаще развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин в возрасте старше 50 лет (Kaiser D, 1999).
Следует отметить, что эректильная дисфункция может быть не только отдельной мужской проблемой, но и симптомом серьезных (в том числе системных) заболеваний, среди которых: ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, гипогонадизм, сахарный диабет (СД), метаболический синдром, рассеянный склероз, хроническая почечная недостаточность (ХПН), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)/симптомы нижних мочевых путей (СНМП), рак простаты, хронический простатит, обструктивные заболевания дыхательной системы, неврозы, тревога и депрессия (Goldstein I et al.,1998), которые уже сами по себе снижают эффективность лечения эректильной дисфункции (Duttagupta S et al.,2001). Laumann EO et al. (1999) установили, что эректильная дисфункция, снижая качество жизни, более чем в 4 раза повышает физическую неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза - эмоциональную. Сексуальная активность является ключевым компонентом качества жизни у большинства пациентов.
Следует отметить, что эректильная дисфункция — это проблема не только мужчины, а пары, которая в дальнейшем приводит к разобщению супругов.
В литературе встречаются сообщения посвященные тому, что лечение эректильной дисфункции на фоне основного заболевания, повышает суммарную эффективность терапии. Например, Hultling C. (2000) показал, что лечение нарушений эрекции значительно улучшает качество жизни пациентов с травмами спинного мозга и после перенесенных оперативных вмешательств на органах таза. Althof E. et al. (2000), сообщил, что лечение эректильной дисфункции улучшает течение различных заболеваний, сопровождающихся такими явлениями как чувство краха, угнетенность, неуверенность, чувство отчаяния и волнение.
Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики сексуальных дисфункций, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения эректильных расстройств у пациентов, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, изучены недостаточно. Недостаточно определена эффективность и параметры лечения и реабилитации в зависимости от наличия сопутствующих системных и других заболеваний. На сегодняшний день терминологические и классификационные аспекты эректильной дисфункции четко не определены, что, в свою очередь, рождает существенные трудности в выборе того или иного метода обследования и лечения без единой стратегии. Все вышеперечисленное определяет актуальность данного научного исследования.
Цель исследования
Улучшение качества жизни пациентов с эректильной дисфункцией при рассмотрении ее в качестве полиэтиологического синдрома за счет оптимизации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
Задачи
-
Выявить распространенность эректильной дисфункции у пациентов урологического профиля.
-
Изучить причины, особенности развития (нейроваскулярные и биохимические) и клинического течения эректильной дисфункции и взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями различных органов и систем.
-
Изучить взаимосвязь между нарушениями эректильной функции и типом течения, формой, фазой основного заболевания на фоне проведения лечения.
-
Выявить взаимосвязь между психическими и органическими компонентами эректильной дисфункции у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями и факторами риска.
-
Разработать и оценить возможности комплексного метода диагностики эректильной дисфункции за счет оптимизации клинико- лабораторных и функциональных методов оценки функции эрекции и сформулировать прогностические критерии у пациентов в зависимости от того или иного соматического заболевания.
-
Определить эффективность и параметры лечебно- реабилитационных мероприятий у пациентов в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска.
-
Обосновать необходимость междисциплинарного подхода к лечению пациентов, страдающих расстройством сексуальной функции на фоне различных сопутствующих заболеваний.
-
Дать определение эректильной дисфункции с позиции полиэтиологических и психосоматических взаимодействий, терминологии и классификации.
Научная новизна
Распространенность эректильных расстройств у пациентов урологического профиля составила 53,6%. Выявлен высокий уровень психопатологической отягощенности (96%) у пациентов с эректильной дисфункцией, у подавляющего количества которых определяются коморбидные заболевания и факторы риска эректильной дисфункции (85%).
На основании разработанного универсального диагностического алгоритма определена взаимосвязь между характером нарушения эректильной функции у мужчин, страдающих заболеваниями различных органов и систем, типом течения, формой и фазой сопутствующего заболевания на основе единой классификации.
Эректильная дисфункция определена не как узко урологический симптом, а как полиэтиологический психосоматический синдром.
Выявлен круг заболеваний и факторов риска, обязательных для обследования больных с эректильной дисфункцией.
Определены и научно обоснованы консервативные методы коррекции эректильной дисфункции у больных с наличием сопутствующих системных заболеваний и факторов риска.
Разработана мультидисциплинарная клинико-диагностическая стратегия, основанная на синдромальном подходе, при использовании которой получен положительный эффект более чем у 90% пациентов, что приводит их к сексуальной и социальной реабилитации.
Разработаны прогностические критерии развития эректильных нарушений и меры их профилактики для пациентов с сопутствующими системными и другими заболеваниями.
Практическая значимость работы
Разработан и внедрен в практику универсальный комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с эректильной дисфункцией любой этиологии и степенью выраженности, позволяющий предоставить достаточную информацию об этиопатогенетических механизмах развития расстройств эрекции.
Разработана и внедрена в практику единая стратегия лечения эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующими заболеваниями различных органов и систем и факторами риска, основанная на принципе индивидуальной патогенетической этиотропности.
Внедрение результатов исследования в практику
Данные диссертации внедрены в практическую деятельность поликлиники, а также урологических отделений ФГУ «Научно- исследовательский институт урологии Минздравсоцразвития РФ», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ, студентов факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также специализации врачей на рабочем месте.
Основные положения, выносимые на защиту
Эректильная дисфункция - полиэтиологический психосоматический синдром, возникающий у мужчин в любом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами снижения качества адекватных эрекций, достаточных для удовлетворительной сексуальной активности, что существенно снижает качество жизни и может являться индикатором дисфункции многих органов и систем организма.
Разработанный диагностический алгоритм (психосексуальное анкетирование, лабораторная диагностика, а также лучевые и электрофизиологические методы), основанный на синдромальном подходе, позволяет не только определить этиопатогенез эректильной дисфункции, но и в большинстве случаев выявить сопутствующие системные и другие заболевания.
Полиэтиологическая природа эректильной дисфункции диктует необходимость тесного междисциплинарного участия разных специалистов медицины (урологов, эндокринологов, кардиологов, психиатров-сексологов, неврологов) для повышения эффективности и безопасности терапии.
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, № гос. регистрации 01200903568 (Совершенствование организации урологической помощи в Российской Федерации).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 1-ом симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 1998; 2-ом симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 1999; 3-ем симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 2000; Научно- практической конференции «Применение современных эндоскопических методов диагностики и лечения в урологии», Ярославль, 2001; 1-ом Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, Кисловодск, 2001; Научно- практической урологической конференции, Воронеж, 2002; Научно- практической конференции «Современные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции», Ярославль, 2002; IX Съезде кардиологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003; Научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы», Москва, 2004; Научно-практической конференции, посвященной вопросам диагностики и лечения расстройств эрекции у мужчин. Екатеринбург, 2004; Научно-практической урологической конференции, Тюмень, 2004; В ходе круглого стола по актуальным вопросам эректильной дисфункции, Нордвик (Голландия), 2004; Всероссийской конференции «Сексуальное здоровье мужчины в XXI веке», Кисловодск, 2004; Научной конференции «Актуальные вопросы лечения эректильной дисфункции», Санкт-Петербург, 2004; Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2005; Пленуме Российского общества урологов, Тюмень, 2005; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы консервативного лечения ДГПЖ», Гармиш-Партенкирхен (Германия), 2005; Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005; Научно- практической конференции «НИИ урологии - ведущее учебно-методическое учреждение России», Москва, 2006; 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2006; III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома», Москва, 2006; Научно-практической конференции «Мужское здоровье: от частных вопросов к национальной программе», Екатеринбург, 2007; Научно- практической конференции «Актуальные вопросы заместительной гормональной терапии у мужчин», Нижний Новгород, 2007; Всероссийском конгрессе по андрологии, Сочи, 2007; VI межрегиональной научно- практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний», Барнаул-Белокуриха, 2007; Всероссийском образовательном курсе «Мужское здоровье - междисциплинарная проблема», Кисловодск, 2007; 5-м Международном конгрессе «Men's health & gender», Вена (Австрия), 2007; II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», Москва, 2008; Конференции «Мужское здоровье как важная составляющая здоровья нации», Москва, 2008; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2008; Российско- Кубинском андрологическом форуме «Стратегические вопросы репродуктивного здоровья мужчин», Гавана (Куба), 2008; Пленуме Научного общества урологов Узбекистана, Ташкент, 2008; 4 Конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2008; 4-ом Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России, Дагомыс, 2009; 5 Конгрессе «Мужское здоровье», Кисловодск, 2009; Научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии, стандартизация подходов», Воронеж, 2009; 6 Конгрессе «Мужское здоровье», Москва, 2010; Пленуме правления Российского общества урологов, Краснодар, 2010; XII съезде урологов Армении, Ереван, 2010; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2010; Научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые проблемы в уроандрологии», Москва, 2010; II Российско-Кубинском андрологическом форуме «Здоровье мужчин - демографическое здоровье государства», Гавана, 2011, Конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки», Москва, 2011, на заседании Научно- координационного Совета ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России 28 января 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 19 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Характеристика методов обследования
Фармакодопплерография
Из всех предложенных методик обследования пациентов с подозрением на ЭД васкулогенного происхождения приоритетным является ультразвуковая. допплерография артерий полового члена, которая вначале выполняется. нач половом члене, находящемся в расслабленном состоянии, затем — на фоне интракавернозной фармакологической нагрузки.
В исследовании использовался ультразвуковой допплеровский детектор кровотока "Smart Dop with printer ES-1000SPII" фирмы HADECO, Япония. Данный прибор представляет собой компактный мобильный ультразвуковой допплеровский детектор, совмещенный с принтером, предназначенный для регистрации объемных скоростей кровотока. Автоматическая система1 аппарата адаптирована к проведению диагностической процедуры фармакодопплерографии, применяемой в диагностике ЭД. Исследование производили также на аппаратах «Vasoflo-З», фирмы Sonicaid. Дуплексное и триплексное допплеровское сканирование производилось на аппарате «Accuson»-128, «Siemens» 270 А. Использовали датчики 7,5 МГЦ, 8 МГЦ, 10 МГЦ. В качестве препаратов выбора, оптимально подходящих для интракавернозного введения с целью диагностики, мы использовали препараты группы простагландинов В\ (Каверджект, Эдекс). Минимальная доза препарата для диагностических целей — 10 мкг. В дальнейшем, при необходимости, доза препарата могла быть увеличена до 20-30 мкг. При ультразвуковой допплерографии, прежде всего, оценивалась скорость и характер кровотока по пенильным артериям, а также характер изменений кровотока после введения фармакостимуляторов. Уникальность методики ультразвуковой допплерографии еще и в том, что часто в процессе одного исследования удается провести не только топическую диагностику, но и провести дифференциальную диагностику состояния сосудистой системы полового члена.
В горизонтальном положении больного производилось последовательное билатеральное лоцирование дорзальньгх и глубоких пенильных артерий. Угол сканирования составлял от 45 до 60 град. Для лоцирования дорзальных артерий датчик устанавливался на, дорзальной поверхности полового члена латерально от средней линии у основания полового члена и в области венечной1 борозды. При- лоцировании кавернозных артерий датчик устанавливался латеральнее спонгиозного тела уретры.
Регистрация .допплерографических параметров производилась билатерально на протяжении всего сосуда посегментарно. Исследование артериальной фазы начинали с фазы тумесценции (ER1 - ER2-3) - фазы усиления артериального притока к половому члену и продолжали на протяжении всего цикларазвития-эрекции до ригидной фазы (ER4, ER5).
Качество фармакологического ответа оценивался по шестибальной шкале Junemann с использованием графического анализа. Использование данной шкалы патогенетически обосновано, так как более подробно отражает фазы развития эрекции. Шкала Junemann ER0 — отсутствие ответа; ER1 - незначительная тумесценция (увеличение длины полового члена); ER2 — неполная тумесценция (увеличение диаметра полового члена); ER3 - полная тумесценция (увеличение диаметра при максимально возможной длине, недостаточное для осуществления полноценного коитуса); ER4 - полуригидное состояние полового члена; ER5 - полноценная эрекция. Начиная со степени ER4 возможно осуществление интромиссии и проведение коитуса. Ультразвуковая допплерография при этом способна показать следующее: а) гемодинамику в половом члене в состоянии покоя; б) наличие дефицита притока артериальной крови к кавернозным телам в процессе возникновения эрекции; в) наличие патологического венозного дренажа. На протяжении исследования оценивались качественные и количественные (абсолютные и относительные) параметры. Из абсолютных количественных значений использовали пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость, среднюю скорость кровотока. Из относительных - индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), рассчитываемые по общепринятым формулам: RI = (Vmax - Vend)/Vmax, где Vmax -максимальная систолическая скорость кровотока, Vend - конечная диастолическая скорость кровотока: PI = (Vraax - Vma /Vmeaa, где Vmax -максимальная скорость кровотока, Vmm - минимальная скорость кровотока, Vmean - средняя скорость кровотока (усредненная по времени максимальная скорость).
Материалы собственных наблюдений
Анализ полученных данных установил, что более чем в половине наблюдений ЭД (62%) и в 53% наблюдений гипогонадизма приходилось на долю жителей сельских районов Северо-Казахстанской области, причем в большинстве из них, это были жители, наиболее отдаленных районах области. В связи с этим после проведения данного исследования? были организованы кабинеты мужского здоровья в трех (Акжарском, Айыртауском и Тимирязевском) отдаленных районах области, которые в своей работе руководствуются, принципами диспансерного; наблюдения за; пациентами андрологического профиляу .
Исследование наличия; симптомов андрогенодефицита w тревоги/депрессии у пациентов урологического профиля{проводилось, на базе урологического отделения FKB «ЮВЖД города, Воронежа за период 2007-2008 год. Исследованы 54 мужчины урологического профиля в возрастном диапазоне - 30 - 60»лет.
В данном экспериментально-психологическом исследовании использовались шкалы AMS и HADS. Клинически выраженные проявления дефицита- андрогенові отсутствовали у мужчин в возрасте от 30 до 45 лет и у 14,8 % - в возрасте от 46 до 60 лет. В возрастном диапазоне старше 60 лет клинически значимые признаки дефицита андрогенов. определялись в 85,2 % наблюдений;
Клиническая картина. у мужчин; с клинически значимым возрастным дефицитом андрогенові характеризовалась нарушениями в половой сфере (снижение либидо, ЭД), а также аффективными нарушениями с дисфорическои окраскойіпереживанийі
Y 57,4 % мужчин выявлена? субклинически выраженная тревога а у 42,6 % пациентов признаков тревожной реакции не обнаружено (до 8 баллов), у 59,3 % мужчин- выявлена субклинически выралсенная депрессия и у 40,7 % признаков депрессивной реакции обнаружено не было. У мужчин тревожные и депрессивные реакции, в свою очередь, во многом обусловлены такими нарушениями как снижение либидо, ЭД.
Нами проведено также изучение сексуальной функции мужчин, страдающих СД и бронхиальной астмой. Для этого применяли анкетирование по анкетам МИЭФ и МКФ. Для оценки состояния уровня тревоги и депрессии- использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).
. Проводилось анкетирование мужчин;, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом и эндокринологическом отделениях ГУЗ Рязанской. ОКБ, в. период с марта по август 2008 года. Ответы на вопросы-давались самостоятельно-каждым пациентом с предварительным разъяснением исследователя и« при добровольном согласии обследуемых пациентов. После получения анкет проводился их критический-анализ и сопоставление результатов. Ответы-на вопросы давались пациентами на период вне ухудшения основного заболевания. Все мужчины, включенные в исследование, не имели других соматических или психических заболеваний, имели постоянных сексуальных партнерш.
Втруппу пациентов с бронхиальной астмой вошли 17 человек в возрасте от 22 до 60 лет (средний возраст - 40,5±3,3 года). Среди» 27 пациентов с СД у 12 установлен I тип диабета,. П тип СД выявлен у 13 пациентов. В двух наблюдениях имел место СД на фоне хронического панкреатита. Возраст пациентов - от 25 до 68 лет (средний возраст - 44±4,1 года).
Учитывалась тяжесть течения заболевания в обеих группах. Контрольную группу составили 12 здоровых добровольцев в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст- 41,5±2,8 лет).
При анализе полученных данных выявлено снижение всех .показателей сексуальной- функции у мужчин с бронхиальной астмой и СД в сравнении; с контрольной группой. Более выраженное снижение качества сексуальной жизни отмечено в группе пациентов с СД, чем с бронхиальной астмой. Видимо, более длительный стаж заболевания в подгруппе СД П типа привел к более выраженным нарушениям, чем в подгруппе пациентов с I типом. Наименьшие отклонения отмечены у пациентов с панкреатогенным типом СД, что связано с более молодым возрастом и меньшим стажем заболевания. Следует отметить, что в разделах шкал, касающихся эякуляторной составляющей копулятивного цикла, наихудшие показатели зафиксированы в группе пациентов с СД.
Несмотря на более выраженное снижение сексуальной! функции, выявленное в группе пациентов с СД, уровень тревоги — 5,2 балла - и депрессии - 5,5 баллов - у них был ниже, чем в группе пациентов с бронхиальной астмой (6,2 и 6,6 баллов соответственно). В контрольной группе эти показатели были 3,3 и 2,2 балла соответственно.
Анализ анкет показал неоднородность гомененшгвнутри каждой группы. Так, встречались показатели сексуальной функции от нормальных до значительно сниженных. При этом не во всех случаях тяжесть нарушений коррелировала с тяжестью и стажем основного заболевания. Все же, лучшие показатели сексуальной функции демонстрировали пациенты, у которых лечение основного заболевания было более эффективным и своевременным.
Отмечена невысокая заинтересованность пациентов в коррекции сексуальных нарушений. Так, из 6 пациентов с СД и 3 - с бронхиальной астмой, у которых снижение сексуальной функции носило критический характер, высказали желание лечиться лишь двое пациентов. Возможно, это связано с недостаточной информированностью пациентов о современных способах диагностики и лечения сексуальных нарушений
Материалы собственных наблюдений
Наблюдение показывает, что тест с визуальной эротической стимуляцией в реальном времени способствует демонстрации наиболее приближенного к индивидуальному уровню физиологического эректильного ответа. Это позволяет значительно повысить диагностическую ценность проведения фармакодопплерографии.
При выявлении! у пациентов патологического венозного сброса в ходе выполнения ультразвуковой фармакодопплерографии (Рис. 30) выполнялась динамическая кавернозография (п=88) (Рис. 31).
При обработке данных динамической кавернозографии были получены следующие результаты: венозная утечка подтверждена у 72 (81,8%) пациентов, - патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами у 26 (29,5%), склерозирование кавернозных тел полового члена у 19 (21,5%), болезнь Пейрони выявлена у одного (1,14%); пациента,, патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 13 (14-8%) пациентов. Сочетанные патологические состояния; наблюдалась.у 57 (64-8 %) больных.
Следует отметить; что большинство патологических шунтов между кавернозными; телами» и» головкой полового члена, начинали; функционировать. прш достижению определенного давления кровшт кавернозных телах во« время введения рентгенконграстного препарата. Данные шунты, функционируют в течение короткого промежутка времени (менее минуты): После сброса крови по этим- шунтам и; снижения; давления; в кавернозных телах они не визуализировались. Таким? образом выявленный ферюмен позволяет утверждать,, что диагностика таких патологических: шунтов возможна; только пришепрерывной съемке кавернозографии в динамическом режиме Btреальномі времени; Схожая- картина наблюдалась в некоторых наблюдениях ш при наличии: патологического венозного сброса вследствие несостоятельности веноокклюзивного механизма при . патологическом венозном сбросе из кавернозных тел.
Этот факт существенно ограничивает применение метода КТ-визуализации, так как это требует определенного периода времени: без возможности непрерывной визуализации; пассажа контрастного вещества по сосудам: Несмотря на: это;, применение мультиспиральнош компьютерной томографии обладает значительным преимуществом в качестве полученного изображения, а также за счет, возможности построения. . трехмерных компьютерных моделей (Рис. 32).
Полученные кавернозограммы были классифицированы и распределены по вариантам патологического венозного дренажа (Таблицам 11) после проведения анализа данных ангиографических снимков и видеозаписей кавернозографии в режиме рентгеноскопии с цифровых носителей. Рис. 32. Компьютерная реконструкция патологического венозного сброса по системе глубоких пенильных вен в момент достижения максимальной эрекции.
Выраженный кавернозный фиброз 12 13,61 Смешанный вариант утечки:подвздошные + эпигастральные венозные бассейны 11 12,51 Всего 88 100 Как следует из представленных в таблице данных, наибольшая доля встречающихся патологических состояний кавернозного бассейна - венозный сброс в подвздошные вены малого таза (55,7%), второй по распространенности - в эпигастральные вены (18,18%).
Сравнивая полученные данные, можно сделать вывод о том, что эффективность диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена методом ультразвуковой индикации сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена значительно ниже методики динамической кавернозографии. Кроме того, динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только сам факт наличия патологической утечки, но также определять, количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса. RigiScan- мониторирование ночных пенилъных тумесценций
В общей группе мониторирование ночных пенильных тумесценций проведено у 620 пациентов. Негативных изменений параметров регистрации ночных пенильных тумесценций не отмечено у 150 пациентов (24,2%). На Рис. 33 представлена типичная риджисканограмма нормальными показателями.
У 470 пациентов (75,8%) обнаружены признаки снижения эректильной функции. Это выразилось в сокращении времени продолжительности ночных тумесценций менее 10 минут, увеличении длины окружности полового члена в области основания 3 см, у головки 2 см, недостаточной максимальной относительной ригидности полового члена 70%.
Эректильная дисфункция при гиперпролактинемии
Ультразвуковая диагностика скоростных характеристик пенильного кровотока до и после введения вазоактивного препарата является базовым исследованием комплексного исследования эректильной функции пациента. Исследование в большинстве наблюдений позволяет провести дифференциальную диагностику психогенных и органических расстройств, установить преобладающие нарушения артериального и венозного компонента. Использование теста с визуальной эротической стимуляцией на фоне непрерывного мониторирования пенильных тумесценций значительно объективизирует картину наблюдения.
Неврологическое обследование — также важный и неотъемлемый компонент комплексной диагностики ЭД. К нему принадлежит обязательная оценка поверхностных рефлексов, которые необходимо исследовать в рутинной практике урологического осмотра, особенно при подозрении на дисфункцию мочеполовой сферы.
ЭД нейрогенной природы в чистом виде выявлена у 78-пациентов (8%), в составе смешанной органической - у Г12 пациентов (11,48%). В первую очередь это касалось больных с периферическими вегетативными и сенсорными нарушениями эрекции. Диагностическая схема при нейрогенной ЭД предусматривает рациональный алгоритм нейрофизиологического исследования предполагаемых причин, выявленных клинически. При этом исключаются периферические нарушения инервации, затем спинальные причины, завершающим этапом выполняются исследования головного мозга для исключения центрального генеза нарушений эрекции. Обследование пациентов с подозрением на нейрогенную ЭД віоіючает в себя, наряду с общепринятыми диагностическими методиками, также и специальные методы исследования состояния нервных структур.
Анамнез является основным источником, позволяющим заподозрить нейрогенную природу эректильных нарушений. Чрезвычайно важно выяснить наличие у больного PC, паркинсонизма, остеохондроза, и других неврологических заболеваний, а также СД. Большое значение имеют также перенесенные травмы, особенно сопровождавшиеся повреждением спины, таза и промежности, а также оперативные вмешательства на простате и прямой кишке. В случае наличия у больного неврологического заболевания необходимо установить объем и тяжесть поражения для чего может потребоваться консультация невролога.
При общем осмотре, помимо осмотра области гениталий, оценки вторичных половых признаков и определения пульса на периферических артериях, при наличии подозрений о нейрогенном происхождении ЭД следует определить чувствительность области гениталий, а также основных рефлексов.
Как уже отмечалось, фармакодопплерография позволяет оценить состояние гемодинамики полового члена. При этом у пациентов с нейрогенной ЭД показатели кровотока в кавернозных артериях на фоне фармакологически индуцированной эрекции находятся пределах нормальных значений:
После проведения перечисленных выше диагностических мероприятий, позволяющих заподозрить диагноз нейрогенной ЭД, для его подтверждения возможно выполнение специальных методов диагностики, объединяемых понятием нейрофизиологического обследования. Последнее включает исследование вибрационной чувствительности (проба Калинченко-Роживанова), а также электромиографию полового члена.
Неврологическое обследование способно выявить топику поврежденных проводящих путей полового члена, а также осуществлять динамический контроль над восстановлением нарушенных функций в процессе лечения. Нераспознанные нейрогенные патогенетические факторы заболевания у пациентов с сосудистыми нарушениями эрекции приводят к отсутствию клинической эффективности терапии ингибиторами ФДЭ-5.
Резюмируя, можно утверждать, по мере совершенствования методов неврологического обследования снижается количество пациентов с идеопатической формой ЭД, а использование междисциплинарного лечебно-диагностического взаимодействия значительно улучшит результаты курации таких больных. Однако в настоящее время существует ряд сложных междисциплинарных вопросов, не нашедших отражения в литературе. Это, прежде всего, связано с отсутствием рационального алгоритма диагностики и лечения нейрогенных форм ЭД, на фоне плохой осведомленности специалистов. Кроме того, окончательно не определен статус длительно протекающей психогенной ЭД; патогенез которой может быть связан с неадекватной продукцией нейротрансмиттеров.
В? случае подозрения на? веноокклюзивную недостаточность полового члена выполнялась динамическая кавернозография, позволяющая визуализировать основные патологические венозные коллекторы. При выявлениивыраженного венозного сброса потлубоким пенильным венам в ряде наблюдений мы выявляли быстрое (через 1-2 минуты после введения контрастного вещества) контрастирование чашечно-лоханочной системы и мочевого пузыря поступающим в центральный кровоток интракавернозно1 введенного контрастного вещества подобно выполению экскреторной урограммы на фоне максимального эректильного ответа. Таким образом, симптом быстрого контрастирования верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря при выполнении динамической кавернозографии может свидетельствовать о выраженной веноокклюзивнои недостаточности у пациентов с ЭД.
