Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям является частым осложнением целого ряда урологических и неурологических заболеваний. Длительность и выраженность обструкции, скорость ее нарастания во многом определяют клинические проявления и ущерб для функционального состояния почек (Зенков С.С., Мартов А.Г., 2001). Часто возникает необходимость деривации мочи из почки, обусловленная отсутствием эффекта от консервативной терапии или её бесперспективностью. Таким образом, восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям является одной из наиболее частых и важных задач в урологической практике, требующая экстренного решения (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. 1999, Ganatra A., Loughlin K. at al., 2005).
В ряде случаев требуется деривация мочи в течение длительного времени. Сегодня для длительного дренирования используются три основных метода отведения мочи из верхних мочевых путей: пункционная нефростомия, установка внутреннего подвесного катетера или мочеточникового стента, редко используется наложение подкожного почечно-пузырного анастомоза (Ku J.H, Lee S.W., Jeon H.G. at al., 2004)
Применение мочеточниковых стентов для длительного отведения мочи считается одним из менее травматичных методов деривации в современной урологии.
Исторически внутренние стенты применялись главным образом при острой окклюзии мочеточника (Smith A. at al., 1982). Восстановление и поддержание пассажа мочи позволяло отсрочить и “выиграть” время для тщательной предоперационной подготовки и обследования больных при их тяжелом состоянии и наличии сопутствующих заболеваний, делающих высоким риск операций. В настоящее время область применения внутренних мочеточниковых стентов расширена. Их применяют при суправезикальной обструкции различного генеза: обусловленной забрюшинными образованиями (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Григорьев Н.А., 2006) при проведении литолитической терапии и дистанционной литотрипсии, ликвидации мочевых затеков при свищах верхних мочевых путей, при осложненной беременности, лучевой терапии (Синякова Л.А., 2008), послеоперационном дренировании верхних мочевых путей, в трансплантологии, а также для ликвидации осложнений других вариантов деривации мочи в частности после цистэктомии.
Цель создания мочеточникового стента – реализация возможности адекватного дренирования внутри организма (Finney R.P. 1978). Отсутствие непосредственного контакта дренажа с внешней средой определяет преимущества этого способа отведения мочи (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., 1996). В первую очередь отсутствие контакта снижает риск инфицирования мочевых путей. Немаловажное значение имеет относительная неинвазивность и простота установки современных наборов для стентирования, отсутствие наружных частей дренажа, ограничивающих психологическую, социальную и трудовую адаптацию больных, что особенно актуально в условиях длительного дренирования для создания адекватного качества жизни (Трапезникова М.Ф., Дорончук Д.Н., 2009).
Несмотря на расширение показаний к использованию внутренних мочеточниковых стентов для длительной деривации мочи, число публикаций с систематизированными данными остается весьма ограниченным. Высокая медицинская и социальная значимость данной темы, а также наличие ряда не освещенных вопросов и, порой, противоречивых данных, побудили нас провести собственное исследование.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и повышение качества жизни больных с суправезикальной обструкцией путем длительного и пожизненного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами.
Задачи исследования:
-
Провести оценку результатов длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами
-
Изучить характер стент-ассоциированной инфекции и ее влияние на результаты дренирования верхних мочевых путей.
-
Выявить основную причину осложнений при дренировании верхних мочевых путей мочеточниковым стентом.
-
Провести сравнительную оценку дренирования верхних мочевых путей нефростомическим дренажом и мочеточниковыми стентами.
-
Сравнить качество жизни пациентов с нефростомическими дренажами и мочеточниковыми стентами.
Новизна полученных результатов
Проведен систематизированный анализ результатов длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами в сравнительном аспекте с данными, полученными при обследовании больных, деривация мочи из верхних мочевых путей у которых осуществлялась с помощью нефростомических дренажей. Впервые изучены особенности инфицирования мочевых путей на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами, с оценкой влияния инфекции на результаты дренирования и развитием осложнений. Проведен комплексный анализ качества жизни больных с внутренними мочеточниковыми стентами и нефростомическими дренажами, оценена зависимость различных составляющих от длительности и вида дренирования, а также нозологии заболеваний, тяжести их проявлений, включая онкологические процессы.
Практическая значимость
Удалось показать высокую эффективность и безопасность длительного дренирования верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами, не уступающую наружному дренированию нефростомическими дренажами.
Результаты исследования продемонстрировали, что переносимость внутренних мочеточниковых стентов оставалась на приемлемом уровне, не было зафиксировано случаев необходимости смены метода дренирования из-за субъективных жалоб пациента.
Инфекция является фактором риска развития осложнений дренирования, бактериологическое исследование сегментов удаленных стентов указывает на их роль как резервуара инфекции, которые часто не поддаются санации in vivo. Однако, нам не удалось доказать зависимость характера и интенсивности жалоб, а также показателей качества жизни от наличия инфекции.
Развитие бактериурии не зависит от частоты смены дренажей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Длительное дренирование верхних мочевых путей является эффективным и безопасным методом деривации мочи. Нет убедительных доказательств негативного влияния длительности дренирования мочеточниковыми стентами на переносимость дренирования.
-
Частота инфицирования пациентов без бактериурии на фоне дренирования внутренними мочеточниковыми стентами меньше, чем при дренировании нефростомическими дренажами. Инфицирование мочевых путей не оказывает негативного влияния на выраженность симптоматики и качество жизни больных. Инфицирование мочевых путей является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений на фоне внутреннего дренирования верхних мочевых путей.
-
Дренирование верхних мочевых путей внутренними мочеточниковыми стентами по сравнению с нефростомическими дренажами оказывает существенно меньшее негативное влияние на качество жизни больных трудоспособного возраста и позволяет уменьшить сроки временной нетрудоспособности.
-
Стентирование мочеточников у пациентов преклонного возраста и с онкологическими заболеваниями позволяет сохранить качество их жизни и социальную адаптацию.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, городской клинической больницы №12 г. Москвы, ФГУ «Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ.
Апробация работы состоялась 10.12.09 на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе по андрологии. 1-й конгресс евразийской ассоциации андрологов. 4-й конгресс ПААР. Сочи, май 2009 год и 27 World congress on Endourology and SWL (WCE 2009) Германия, Мюнхен октябрь 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (30 отечественных и 113 зарубежных источников). Работа содержит 46 таблиц, 11 рисунков.
