Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Апостематозный пиелонефрит как проявление синдрома системного воспалительного ответа 22
1.2.1. Адаптивная роль гаптоглобина и его функции 42
1.2.2. Трансферрин и его функция 45
1.3. Состояние лимфатической системы при гнойно-воспалительных процессах 48
1.4. Методы лечения и коррекции апостематозного пиелонефрита и паранефрита 56
1.5. Резюме 58
Глава 2. Материалы и методы 60
2.1. Объект исследования, экспериментальные модели 60
2.2. Методика выполнения межостистых лимфотропных инъекций 61
2.3. Обоснование местного применения межостистых лимфотропных инъекций в предупреждении развития апостематозного пиелонефрита 62
2.4. Экспериментальные группы 63
2.6.3. Определение СЗ и С4 компонентов комплемента 65
2.6.4. Определение альфаі-антитрипсина 65
2.6.5. Определение-концентрации пропердина сыворотки крови 66
2.6.6. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов сывортки крови и коэффициента ЦИК 66
2.7. Морфологические исследования 67
2.8. Методы функционального исследования. 69
2.8.1. Рентгенография мелких лабораторных животных с прямым увеличением изображения в оценке морфологических изменений и функциональных нарушений 69
2.8.2. Экскреторная урография мелких лабораторных животных с прямым увеличением изображения 70
2.9. Статистическая обработка полученных данных 72
Глава 3. Результаты собственных исследований. 73
3.1. Динамика показателей активности показателей иммуновоспа-лительного ответа при экспериментальном АПН и на фоне лимфо-троп-ной терапии. 73
3.2. Экскреторная урограция при экспериментальном апостематозном пиелонифрите и на фоне лимфотропной терапии 81
3.3. Морфологические изменения в почках при экспериментальном апостематозном пиелонефрите и на фоне лимфотропной терапии 92
Резюме 100
Глава 4. Содержание диссертационного исследования 101
Выводы 119
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Состояние лимфатической системы при гнойно-воспалительных процессах
- Методы лечения и коррекции апостематозного пиелонефрита и паранефрита
- Обоснование местного применения межостистых лимфотропных инъекций в предупреждении развития апостематозного пиелонефрита
- Экскреторная урограция при экспериментальном апостематозном пиелонифрите и на фоне лимфотропной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет 14%, причем гнойный пиелонефрит (ГП) (апостема-тозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Петров СБ., Бабкин П.А., 2003; Jaik N.P., Sajuitha К., Mathew М. et al., 2006; Rollino С, 2007). Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, ОП нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки (Бешлиев Д.А., Ходырева Л.А., 2007). При осложненном течении заболевания, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80%. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу ГП достигает 50% (Синякова Л.А., 2002; Roberts J.А., 1999; Foxman В., 2003).
При этом увеличение доли гнойных форм заболевания может быть не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к антибиотикам (Белобородов В.Б., 2005; Kotapati S. et al., 2004; Bojic-Milicevic G., Mikov M., Dautovic R., 2005), а также с изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибио-тикотерапии (Оболенский В.Н. и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2004; Лебедев К.А. и соавт., 2005; Peterson J., Kaul S., Khashab M. et al., 2007/
Известно, что степень эндогенной интоксикации и тяжесть септических осложнений ОП соответствуют распространенности и глубине гнойно-деструктивных изменений в почке (Мустафин Д.Г., Мирошников В.М., 2000; Довлатян А.А. и соавт., 2001; Бахирев Д.Е., 2006; Abe К., Wada Т., Ueda М., Oishi Y., 2000). В практической медицине широко используются критерии системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса, предложенные Согласительной Конференцией Американского Общества пульмонологов и спе- циалистов критической медицины (Bone R., 1992, 1996; Abe К., Wada Т., Ue-daM.,OishiY.,2008).
Мнения авторов относительно способов лечения больных острым пиелонефритом противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение, обусловливающее органосохраняющую тактику, с устранением обструкции мочевых путей и последующей антибактериальной терапией (Алчинбаев М.К., 1995; Долгих Д.В., 2006; Малащицкий Д.А., 2006; O'Donnell J, Gelone S, Abrutyne E., 2002; Brown P., Ki M., Foxman В., 2005). По другим данным, при наличии обструкции, почки должны быть дренированы катетером-стентом, чрезкожной пункционной нефростомией с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам (Сафаров М.М., 2006; Gupta К., Hooton Т.М., Stamm W.E., 2001). Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться при отрицательной клинической динамике (Акилова Ф.А., 1994). До настоящего времени результаты лечения больных с гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросеп-сис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая и хроническая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у данной категории больных. (Пытель Ю.А. и соавт., 1985; Козлов В.А., 1989; Козлов В.К., 2006; Jolroff-Rubin N., Rubin R., 1986).
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе уделяется большое внимание вопросам антибактериальной терапии инфекций мочевыводя-щих путей (Пытель Ю.А,. 1994; Лопаткин Н.А., 1998; Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 1999; Моисеев СВ., 2003; Naber K.G., 1998; Wise G.J., 1998; Sarychev L.P., 2000). Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта. В результате нарушений в системе гомеостаза снижается возможность доставки препарата в очаг воспаления и достижения необходимой концентрации в
7 нём (Пытель Ю.А.и соавт., 1994; Протопопова Г.М., Власов СВ., Крейнес В.М., 1998; Синякова Л.А., 2003; Naber K.G., 1998; Kunin С, 1999; Gilbert D., Moellering R., Sande M., 2002).
По мнению Ержанова Ш.А и соавт. (1998) антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается внутримышечным или внутривенным введением (Abe К., Wada Т., Ueda М., Oishi Y., 2000). В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаги воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков (Абу Идда А.Ш., Горелов СИ., Каган О.Ф., 2006).
На основе вышеизложенного можно сформулировать цель и задачи на- стоящего исследования.
Цель исследования: разработать и обосновать в эксперименте, методику лимфотропной антибактериальной терапии для лечения апостематозного пиелонефрита.
Задачи исследования:
Изучить выраженность воспалительных процессов у крыс с апостематоз-ным пиелонефритом до лечения путем определения концентраций СЗ, С4 компонентов комплемента, пропердинового фактора В, трансферрина, гап-тоглобина, а 1-антитрипсина, циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента ЦИК в сыворотке крови и на фоне лимфотропного лечения.
Оценить экскреторную функцию почек (по данным экскреторной урогра-фии) при развитии апостематозного пиелонефрита до лечения и на фоне лимфотропной терапии.
8 3. Изучить морфологические изменения в пораженной почке и регионарных лимфоузлах при апостематозном пиелонефрите до лечения и на фоне лимфо-тропной терапии.
Научная новизна.
Впервые выявлено, что при апостематозном пиелонефрите отмечается активация системы комплемента, на начальных этапах преимущественно по альтернативному пути (1-7-е сутки); в последующие сроки - преимущественно по классическому пути (14-21-е сутки), что свидетельствует о системности воспалительного ответа.
Впервые показано, что применение лимфотропной терапии оказывает более выраженное противовоспалительное действие, проявляющееся в нормализации системы комплемента, начиная с 3-х суток исследования на фоне повышения концентрации пропердинового фактора В, что отражает выраженный антимикробный эффект данного метода лечения.
Впервые выявлено, что при апостематозном пиелонефрите отмечается снижение содержания трансферрина и повышение - гаптоглобина в сыворотке крови, что отражает нарушение обмена железа при системном воспалительном ответе и повышение процессов перекисного окисления липидов. Лимфотропная терапия приводит к нормализации содержания трансферрина на 3-й сутки эксперимента, а гаптоглобина - на 14-е сутки, что отражает выраженный антиоксидантный эффект данного способа лечения.
Показано, что использование лимфотропной терапии при апостематозном пиелонефрите восстанавливает антиферментную активность сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфоузлах.
Впервые показано, что на фоне лимфотропной терапии происходит снижение выраженности иммунного компонента воспаления, проявляющееся в снижении уровней циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента циркулирующих иммунных комплексов.
9 Впервые показано, что использование лимфотропных технологий приводит к более раннему восстановлению экскреторной функции пораженной почки, площади чашечно-лоханочной системы и более значительному снижению показателя ренально-кортикального индекса.
Практическая значимость.
Применение лимфотропных технологий в виде межостистых лимфотропных инъекций оказывают более выраженный противовоспалительный, антиоксидантный эффекты, что приводит к снижению выраженности имму-новоспалительного процесса, как в почечной ткани, так и ткани регионарных лимфатических узлов.
Результаты исследования позволяют по-новому оценить временной порядок развития синдрома системного воспалительного ответа и, следовательно, полиорганной недостаточности.
Применение данной тактики способствует восстанавлению антиферментативной активности сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфатических узлах, а также проявления иммунного компонента воспаления, и, как следствие, регрессии клиники острого пиелонефрита.
Положения, выносимые на защиту.
Апостематозный пиелонефрит сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа, проявляющимся морфофункциональны-ми нарушениями почки и регионарной лимфатической системы. ,
Применение лимфотропной терапии оказывает более выраженный противовоспалительный и антиоксидантный эффект по сравнению с традиционным лечением апостематозного пиелонефрита.
Лимфотропная терапия восстанавливает экскреторную функцию пораженной почки и нивелирует морфологические нарушения, как в почечной, так и регионарной лимфатической ткани при апостематозном пиелонефрите.
10 Практическое внедрение научных результатов.
Результаты исследований имеют практическое применение в урологическом отделении НУЗОГД №11 станции Барнаул ОАО «РЖД».
Полученные материалы экспериментальной работы успешно используются на кафедре.урологии, нефрологии и на кафедре патологической физиологии Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации докладывались на VI Всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы фундаментальной и рикладной медицины» в рамках 13 Международного конгресса по приполярной медицине (г. Новосибирск, 2006). На межвузовской конференции молодых ученых «Авиценна» (г. Новосибирск, 2006). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМУ Росздрава РФ (Новосибирск, 2007). На I урологической конференции «Актуальные вопросы урологии» ФМБА РФ (г. Москва).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 5 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 195 отечественных и 71 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован лично автором.
Состояние лимфатической системы при гнойно-воспалительных процессах
Важнейшей функцией лимфатической системы является извлечение микрочастиц, макромолекул, продуктов клеточной деструкции, перенос жидкости и ионов из межклеточного пространства в кровоток (Этинген Л.Е., 2005; Foldi М., 1969; Guyton А.С., Young D.B., DeClue J.W. et al., 1975; Ellis S., 2006; Modi S., Stanton A.W., Mortimer P.S., Levick J.R., 2007; Newsholme E.A., Dimitriadis G., 2007). Ток лимфы осуществляется в результате изменения емкости лимфатического сосуда, обусловленного сокращением скелетных мышц, дыхательными экскурсиями диафрагмы, пульсацией артерий, перистальтикой кишечника (Крылов B.C., Миланов Н.О., Абалмасов К.Г и со-авт., 1991; Guyton А.С., Young D.B., DeClue J.W. et al., 1975; Hodge L.M., King H.H., Williams A.G. Jr. et al., 2007). Активное сокращение лимфатического сосуда продемонстрировали в эксперименте многие исследователи (Azuma Т., Ohhashi Т., Sakaguchi М., 1977; Ohhashi Т., 1987; Olszewski W.L., 2002). В эксперименте установлено, что кровопотеря 25% объема циркулирующей крови (ОЦК) сопровождалась увеличением скорости лимфотока через брыжеечные лимфатические узлы на 200-700% (Hayashi A., Johnston M.G., Nelson W. et al., 1987). Потеря почти 50% ОЦК вызывала снижение скорости лимфотока. На этом фоне поступление в сосудистое русло эндотоксинов приводило к прекращению лимфотока, что было обусловлено действием гуморальных факторов (Elias R., Johnston M.G., Hayashi A., Nelson W., 1987; Johnston M.G., Elias R., Hayashi A., Nelson W., 1987; Malbrain M.L., Pelosi P., De laet I. et al., 2007).
Лимфатическая система участвует в различных патологических процессах: шоке, воспалении, аллергической, а также адаптационной перестройке организма (Бородин Ю.И., 1992; Nakamura К., Rockson S.G., 2007). При этом уже в ранние сроки воспалительного процесса в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления (Бородин Ю.И., Выренков Ю.Е., Зед-генидзе Г.А. и соавт., 1985; Спиженко Ю.П., 1990; Ярошенко И.Ф., Писарев В.Б., 2004; Foldi М., 1969; Casley-Smith J.R., 1972; Sapin M.R., 2007). Это, прежде всего, касается лимфатических капилляров. Характерной особенностью лимфатического капилляра является то, что их эндотелиальные клетки связаны с интерстициальной соединительной тканью при помощи пучков фибронитей, располагающихся под прямым или острым углом к поверхности капилляра (Куприянов В.В., Бородин Ю.И., Караганов Я.Л. и соавт., 1983; Бородин Ю.И., Сапин М.Р., Этинген А.Е. и соавт., 1990; Путалова И.Н., 2005). Такая особенность приводит к расширению лимфатических капилляров при отеке межуточной ткани, вследствии чего уменьшается гидростатическое давление в просвете капилляра. При этом межуточная жидкость через щели проникает в лимфатический капилляр, происходит усиленное лимфообразование (Алексеев А.А., Буянов В.М., Радзиховский А.П. и др., 1988; Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П., 1991; Gashev А.А., 2002). Основная функция капилляров - в том, чтобы освободить интерстициальное пространство не только от продуктов распада и от избытка жидкости, кото рая реабсорбировалась в венозных капиллярах и венулах, но также от избытка макромолекул, микрочастиц и клеточных элементов (Панченков Р.Т., Вы-ренков Ю.Е., Ярема И.В. и соавт., 1984; Venugopal A.M., Stewart R.H., Laine G.A. et al., 2007).
Низкое гидростатическое давление в лимфатическом капилляре, отмечаемое вначале при воспалительном отеке интерстиция, вскоре выравнивается благодаря поступлению большого количества воды, белков, клеток и других веществ в просвет капилляра. Последний переполняется лимфой (Бородин Ю.И., Выренков Ю.Е., Зедгенидзе Г.А. и соавт., 1985; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Ханахмедова К.Ш., 2007). Транспорт лимфы из капилляров затрудняется еще и тем, что лимфососуды сдавливаются нарастающим отеком в очаге воспаления (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н., 1986), который является показателем того, что лимфатическая система уже не в состоянии с ним справиться в связи с ее повреждением (Чернух A.M., 1979; Никитина Т.Д., Бородин Ю.И., Волков А.В. и соавт., 1985; Ristevski В., Becker Н., Cybulsky М. et al., 2006). В то же время, распространение микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления вызывает воспаление выносящих лимфатических сосудов, характеризующееся нарушением оттока лимфы, набуханием и активизацией клеток эндотелия (Чернух A.M., 1979; Сапин М.Р., 1997; Elias R., Johnston M.G., Hayashi A., Nelson W., 1987; Pegu A., Flynn J.L., Reinhart T.A., 2007).
Следующим звеном патогенеза острого воспаления является формирование динамической недостаточности лимфатической системы. Воздействие токсических сред на 50-80% понижает способность лимфатического капилляра к перистальтическим движениям вследствии спазма, либо пареза лимфатического сосуда (Ступин И.В. и соавт., 1982; Гусейнов Г.С., 1987; Olszewski W.L., 2003). Накопление в лимфе токсических метаболитов, экзо-и эндогенных токсинов является одним из факторов активации распространенного микролимфотромбообразования (Мамедов Я.Д., 1985; Гареев Р.А., 1992; Rockson S.G., 2007), являющегося причиной замедления лимфотока по лим фатическим сосудам на 25-35% (Левин Ю.М., 1985; Асташова Т.А., Казакова Е.С., Морозов СВ., Казаков О.В., 2006; Steinmann G., Foldi Е., Foldi М. et al., 1982).
Методы лечения и коррекции апостематозного пиелонефрита и паранефрита
Поскольку в патогенезе острого пиелонефрита ведущим является нарушение пассажа мочи, лечение больных должно начинаться с восстановления оттока из верхних мочевых путей. Применение мощных антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи из почки влечет за собой крайне тяжелое осложнение, каким является бактериотоксический шок. Под действием антибактериальных средств происходит гибель флоры, в результате чего в верхних мочевых путях накапливается эндотоксин. При наличии окклюзии верхних мочевых путей продолжают возникать пиеловенозные рефлюксы, благодаря которым в кровь поступает эндотоксин. Снижение реактивных возможностей организма, угнетение ретикулоэндотелиальной системы, тяжелые диспротеинемические нарушения способствуют развитию бактериотоксического шока (Бахирев Д.Е., 2006). Повышение содержания мочевины в сыворотке крови при односторонней окклюзии верхних мочевых путей и хорошей функциональной способности контралатеральной почки является грозным симптомом и делает необходимым выполнение экстренной операции. Это свидетельствует о том, что на месте пиеловенозного рефлюкса возник каликовенозный шунт, по которому моча, содержащая микрофлору и эндотоксин, поступает непосредственно в ток крови, создавая эндотоксине-мию и азотемию. Необходимо отметить, что это осложнение часто носит ят-рогенный характер, т.к. возникает при применении антибактериальных средств до восстановления пассажа мочи из почки (Harvey М.Н., Neoptomeos J.P., Watkin Е.М. et al., 1985).
Лечение апостематозного нефрита заключается в срочном оперативном вмешательстве (Малащицкий Д.А., 2006). Подреберной люмботомией обнажают почку, производят ее декапсуляцию. Вскрывают гнойники. Дренируют забрюшинное пространство, а при нарушенном пассаже мочи - обеспечивают свободный отток мочи из почки путем нефростомии. Почечный дренаж сохраняют до восстановления оттока мочи по мочевым путям, ликвидации острого воспалительного процесса и нормализации функции почки (Кущ Л.С., Исаев А.В., Краменко В.Л., 1974).
Большинство авторов дренирование почечной лоханки производят как при первичном, так и при вторичном апостематозном нефрите. А.Н.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкий (1985) не дренируют почку при первичном апостематозном нефрите. Как показывает опыт, установленный во время операции нефростомический дренаж при нормальном оттоке мочи после операции практически не функционирует. Сброс мочи идет естественным путем. При двустороннем тяжелом процессе дренирование почки обязательно.
В послеоперационный период производят противомикробную и дезин-токсикационную терапию, коррекцию общих нарушений (Пасечников СП., Митченко Н.В., 2004). После стихания явлений острого воспаления больных лечат по схеме, применяемой при хроническом пиелонефрите (Кострюченок Б.М., Даценко Б.М., Блатун Л.А. и соавт., 1986; Синякова Л.А., 2003).
При тотальном гнойничковом поражении почки у больных старше 60-65 лет, а также при выраженной интоксикации, тяжелом общем состоянии, хорошей функции противоположной почки и в случаях неэффективности ор-ганосохраняющей операции Н.А.Лопаткин и соавт. (1982) рекомендуют выполнять по жизненным показаниям нефрэктомию. В.С.Карпенко (1985) при тотальном гнойничковом поражении одной почки и хорошей функции кон-трал атеральной у лиц старше 50 лет рекомендует сразу производить нефрэктомию. Однако в связи с тем, что при первичном АП не исключена возможность поражения второй почки, показания к нефрэктомии должны быть резко ограничены. К сожалению, чаще всего операция по поводу апостематозного нефрита оказывается запоздалой (Новиков И.Ф., 1983; Hobisch A., Colleselli К., OEnnemoserJ. et al., 1993).
Прогноз при двустороннем АП крайне неблагоприятный, летальность достигает до 28%. Возможность развития поздних тяжелых осложнений после органосохраняющих операций (частые обострения хронического пиелонефрита, нефрогенная артериальная гипертензия, сморщивание оперирован ной почки, образование камней и др.) диктует необходимость в пожизненной активной диспансеризации этого контингента больных (Пак Э.С., 1981; Долгих Д.В., 2006; Marks J., Harding K.G., Hughes L.E., 1987).
Одним из проявлений метаболических расстройств при АП является нарушения белкового обмена. Все эти изменения характеризуются фазово-стью, не специфичностью, проявляют большую зависимость от степени гнойно-воспалительной реакции и коррелируют с исходом болезни. В то же время практически отсутствуют работы, посвященные системной оценке нарушений белкового обмена и связи их с другими нарушениями метаболизма.
Известно, что при патологии почек она способна депонировать большое количество жидкости, что создает дополнительные условия для развития и усиления тяжелых циркуляторных расстройств. В то же время, лимфатическая система, может регулировать лимфоток, водный баланс организма, осуществлять детоксикацию тканей паранефральной клетчатки и выполнять сорбционно-транспортную функцию. В современной медицине по-прежнему остается актуальным вопрос о патогенезе и адекватной терапии апостематоз-ного пиелонефрита, который остаётся тяжёлым заболеванием мочеполовой системы. Многочисленные клинические и экспериментальные работы позволили считать АП мультиорганной патологией, в развитии которой участвуют сложные межсистемные нарушения. Поскольку любой гнойно-воспалительный процесс, в том числе и АП, сопровождается тотальной дисфункцией органов, с патофизиологической точки зрения правомерно говорить об угнетении кровообращения и нарушениях обменного и микроциркуляции. К сожалению, роль такого важного звена системной гемодинамики, как лимфатическая система, при АП освещена явно недостаточно.
Обоснование местного применения межостистых лимфотропных инъекций в предупреждении развития апостематозного пиелонефрита
Лечение острого пиелонефрита начинают с восстановления оттока мочи, с дальнейшим применением мощных антибактериальных средств. Однако позднее применение в лечении пиелонефрита антибактериальных препаратов мало изменяло характер течения острого пиелонефрита и его исход (Ухаль М.И., Гончар М.А., 1990). Не вызывает сомнения то, что тяжесть заболевания зависит так же от уровня интоксикации, вследствие действия эндо- и экзотоксинов, среднемолекулярных полипептидов. В последнее время активно внедряются в клиническую практику методы экстрокорпаральной детоксика-ции - гемосорбция, плазмаферез и т.д. Однако эти методы снимают уже имеющуюся интоксикацию, но не предотвращают ее появление, так как не влияют на местный очаг гнойно-воспалительного заболевания и не предотвращают возможность осложнений. Поэтому на современном этапе большое внимание уделяется возможностям воздействия на местный воспалительный процесс. К сожалению, и сейчас основным методом местной терапии является декапсуляция почки, вскрытие и дренирование абсцессов или карбункула, санация и дренаж резиновой трубкой, массивная антибиотикотерапия. Появились отдельные работы о попытке применения протеолитических ферментов при данной патологии (Пахмурин И.Р., и соавт. 1991), с использованием их лимфотропного введения. Лимфатическая система почек обеспечивает нормальное течение всех основных процессов, а также перемещение жидкости внутри органа. Нарушение функции лимфатической системы приводит к задержке белка в интерстициальной жидкости, повышению ее коллоидно-осмотического давления, что ведет к отеку почки и нарушению ее функции. Кроме того, изучение регионарных лимфатических узлов в условиях воспаления, показало значительное снижение их транспортной функции - лимфо-стаз (Бородин Ю.И. и соавт., 1985). Реакция лимфоидной ткани лимфоузла при лимфостазе проявляется в большом количестве преобразований клеток, участвующих в становлении процесса гуморального и клеточного иммунитета (Бородин Ю.И. и соавт., 1987). Развитие необратимых клеточных преобразовании, склеротическое изменение структуры почек и лимфатической системы на поздних стадиях апостематозного пиелонефрита нацеливает нас на поиск ранней профилактики этого патологического состояния. С учетом достижений современной хирургии и фармакологии это представляет собой вполне разрешимую задачу.
Все животные были разделены на 3 группы, по 50 в каждой. Всем крысам воспроизводили модель апостематозного пиелонефрита, кроме группы «Контроль» с ложнооперированными животными. В этой группе операция ограничивалась тем, что производилась лапаротомия, легкие манипуляции с мочеточником с подсушиванием раны. В группе «1» ограничились вое произведением апостематозного пиелонефрита (лечение не проводилось). В группе «2» на 3 сутки от момента воспроизведения апостематозного пиелонефрита под эфирным наркозом производили релапаротомию, во время которой удаляли резиновую лигатуру и производили декапсуляцию почки. Перед ушиванием операционной раны в паранефральной клетчатке оставляли дренаж перчаточной резиной. Внутрибрюшинно вводили 50 мг канамицина в 3 мл физиологического раствора. Введение антибиотика повторяли каждые сутки в течение 7 дней от момента воспроизведения АП. Дренаж удаляется на 5-6 сутки. Выбор антибиотика подбирался с учетом чувствительности микрофлоры.
Кровь. Кровь экспериментальных животных после мгновенной дека-питации под тиопенталовым наркозом забиралась в сухие центрифужные пробирки и немедленно центрифугировалась при 900 g (3000 об/мин) в течение 10 минут. До момента определения плазма хранилась при -20С в морозильной камере. Аналогичной процедуре подвергалась набранная лимфа.
Принцип метода основан на способности гаптоглобина комплексиро-ваться с гемоглобином. При добавлении в пробу стандартного раствора гемоглобина образующийся комплекс "гаптоглобин-гемоглобин" осаждается риванолом и оставшийся избыток определяется фотометрически (Прохуровская З.Я. и др., 1972). Содержание ГП выражалось в г/л.
Метод определения трансферрина по конечной точке основан на реакции антиген-антитело. Происходит взаимодействие антител к человеческому трансферрину и трансферрином, присутствующим в пробе. Это приводит к помутнению раствора, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации трансферрина и измеряется фотометрически (Dati F., Schumann G., Thomas L. et al., 1996). Содержание ТФ выражалось в г/л.
Для определения компонентов СЗ и С4 в сыворотке крови использовали иммунотурбидиметрический метод. Результаты рассчитывались с использованием калибровочной кривой, построенной по разведениям калибратора.
Буфер (реагент 1) готов к употреблению. Антисыворотка (реагент 2) разводится буфером непосредственно перед определением в соотношении 1:41. Пробы и контроли разводятся физиологическим раствором в соотношении 1:21. После инкубации в течение 10 минут при 37С производится измерение при 340 нм против бланка по реагенту. Строится калибровочная кривая зависимости концентрации компонентов комплемента от абсорбции. Определение производилось с помощью коммерческих наборов фирмы «SPI-NREACT» Испания. Измерение проводили с помощью лабораторной системы MultiScan МС 340 (Финляндия). Содержание СЗ и С4 выражалось в г/л.
Экскреторная урограция при экспериментальном апостематозном пиелонифрите и на фоне лимфотропной терапии
Оценивая данные экскреторной урографии необходимо отметить, что расположение почек контрольных экспериментальных животных (при массе 180-200 гр. в возрасте 4-5 мес.) по отношению к позвоночнику, стабильное (рис.2.): верхний полюс правой почки расположен на уровне первого поясничного позвонка, нижний полюс достигает уровня четвёртого поясничного позвонка, верхний полюс левой почки расположен на уровне нижнего края двенадцатого грудного позвонка, нижний полюс на уровне верхнего края четвёртого грудного позвонка, однако вариабельность расположения обеих почек допускают изменение на высоту тела одного позвонка В 100% наблюдаемых животных левая почка лежит выше правой на высоту одного тела позвонка. Почка обладает физиологической подвижностью, связанной с актом дыхания до двух позвонков и изменением положения тела. Экскреторная урография, в определенной степени являясь функциональной пробой почек, при нечетком заполнении контрастным веществом одной из чашечно-лоханочной системы выявляет симптом снижения концентрационной способности почек. В типовом строении из чашечно-лоханочной системы крысы мы определили, в основном, два варианта по Мебелю (1957): I. внутрипочечный тип - небольшая лоханка треугольной формы целиком расположена внутри синуса и со всех сторон закрыта почечной паренхимой; П. смешанный тип - большая часть лоханки расположена внутри синуса, меньшая - вне его. Оценивая данные о постадийном прохождении контраста необходимо отметить, что в норме уже на первой минуте после инъекции контраста определяется «усиление» тени почек. Интенсивная тень почек сохраняется на протяжении 10-15-и минут. Контрастное изображение почечных чашечек, лоханок и мочеточников определялось на 3-5-й минуте после введения контраста и сохраняется в течении до 20-и минут. Снижение интенсивности тени начинается с 12-14 минуты. Полное выведение контраста происходит в течение 22-25 минут (Рис.3).
При АП отличительной экскреторной урографии является снижение экскреции контраста поражённой почкой. Визуально, определяется удлинённая паренхиматозная стадия, до 5-7 минут уже в первые сутки после нарушения оттока мочи и поражения паренхимы почки, в сравнении с коллатеральной, до 9-12 минут на третьи сутки. После восстановления оттока мочи, на 3-и сутки на экскреторных урограммах контрастируется мочеточник поражённой почки, однако у животных без коррекции патологии задержка экскреции контраста сохраняется, а у 30% животных к 7-14-м суткам удлиняется до 15 минут, в 15% случаев к 21-м суткам наблюдалось полное отсутствие контрастирования паренхимы и чашечно-лоханочного комплекса поражённой почки.
Выполнение контрастом чашечно-лоханочной системы и мочеточника поражённой почки при АП на 3-й сутки происходит на 7-12 минуте, на 7-е сутки на 9-14 минуте, концентрационная способность снижена, контуры нечёткие. Так же характерной чертой при АП является затяжной период полного выделения контрастного вещества, от 30 до 90 минут. Данные рентгенологические симптомы- наиболее характерны в период с третьих по седьмые сутки (рис.4).
С 7-х по 14-е и 21-е сутки при АП без коррекции выявляются большие изменения в структуре поражённой почки и мочеточника. Если до 14-х суток превалировали такие нарушения как увеличение площади чашечно-лоханочной системы и утолщение паренхимы, то после 14-и суток наблюдалась тенденция к нормализации поражённой почки с последующим уменьшение её размеров, снижению экскреции и потери части контрастируемых чашечек.
Кроме этого, частым симптомом являлось таюке изменение формы лоханки и чашечек, как удлинение шеек чашечек, уплощается свод и извитость мочеточника.
Во всех случаях АП присутствуют признаки воспалительного процесса: изменяется свод чашечек - деформируется форникс (в норме форникс обладает округлой формой с острыми углами). Более грубые структурные нарушения наблюдаются в период с 7-х по 21-е сутки.
Наиболее отличительная черта АП без коррекции - частое присоединение осложнений. Это: гидронефрозы, основном за счёт расширения лоханки (в 20%); гнойно-септические осложнения, абсцессы, карбункулы почек (в 7%); полное отсутствие экскреции поражённой почки (в 7%); поражение коллатеральной почки (в 12%).
При традиционном лечении динамика рентгенологических изменений во многом зависит от присоединения осложнений и чувствительности патогенной флоры к применяемым антибиотикам. В 30% улучшение экскреции контрастного вещества наступает, как правило, в период с 7-х по 14-е сутки. Однако, в данном случае, полная нормализация функциональной способности почки происходит лишь на 21-й сутки. Необходимо также отметить, что как правило, в 100% наблюдении отмечалось снижение экскреции коллатеральной почки. Это подчёркивает свидетельство многочисленных наблюдений о нефрогенной атаке антибактериальных препаратов на почку. В 10-12% случаев, при традиционной терапии, отмечалось тенденция к ухудшению рентгенологической динамики. Удлинялась стадия выделения контрастного вещества, а в единичных случаях диагностировался симптом «немой почки».
Практически в 56% случаев рентгенологическая картина экскреторной реакции почки не соответствовала контрольным цифрам к 21-м суткам исследования. В большой мере снижалась функциональная способность колла теральной почки. Удлинялась паренхиматозная стадия, стадия выделения контраста.
При применении МЛИ в лечении АП рентгенологическая картина претерпевает значительные изменения в сравнении с другими группами экспериментальных животных. В частности, в 87% случаев улучшение экскреции контраста происходило уже на 7-е сутки исследования, у 8% животных восстановление функциональной способности почек фиксировалось в период между 7-14-и сутками. Очень важным моментом мы считаем сохранность функции контрлатеральной почки. Почти в 7%, при декапсуляции почки, диагностировались обширные карбункулы в паренхиме. В этих случаях рентгенологическая картина показывала уменьшение размеров поражённой почки на период с 14-х по 21-е сутки, что может указывать на незначительный процесс сморщивания почки. Однако необходимо отметить, что экскреторная способность почки в этот период значительно не страдала.
Интерес представляет контрольная группа животных. Несмотря на минимальное воздействие при оперативных манипуляциях, в течение первых трёх суток отмечалось удлинение паренхиматозной фазы. Восстановление экскреции контраста происходило к 3-м суткам. Это подчёркивает особую чувствительность почек к любым внешним воздействиям. Результаты определения площади чашечно-лоханочной системы представлены в табл. 10.
![Зависимость изменения активности свободнорадикальных процессов от сроков развития острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4282/196469.png "Зависимость изменения активности свободнорадикальных процессов от сроков развития острого панкреатита [Электронный ресурс] Ивченко Глеб Сергеевич")
