Содержание к диссертации
Введение
1 Проблемы современных систем охраны здоровья - аналитический обзор 17
1.1 Актуальность проблемы совершенствования системы охраны здоровья 17
1.2 Теоретические предпосылки разработки социально-гигиенического мониторинга 30
1.3 Основные концептуальные подходы к разработке СГМ с учетом анализа выявленных проблем 33
1.4 Ретроспективный анализ информатизации здравоохранения г. Новокузнецка 45
1.5 Эффективность в здравоохранении и медицине 48
2 Программа, объект и методы исследования 53
2.1 Программа и объект исследования 53
2.2 Система управления охраной здоровья 65
2.3 Методы исследования 67
3 Обобщение опыта информатизации 100
3.1 Анализ методологии проектирования фирмы Microsoft - Microsoft Solutions Framework (MSF) 100
3.2 Методы информатизации здравоохранения г. Новокузнецка 108
3.3 Развитие методов обобщения показателей 114
3.4 Интегрированная автоматизированная система управления (ИАСУ) «Здоровье» 122
3.5 Динамический анализ показателей АИС «СГМ» за 1999-2005 гг 125
3.6 Современный этап информатизации. Интегрированная управляющая система (ИУС) «Охрана здоровья» 131
4 Совершенствование подходов к разработке автоматизированных систем управления 141
4.1 Концептуальные положения разработки информационно-управляющей системы (ИУС) «Охрана здоровья» 141
4.2 Совершенствование методики проектирования 151
4.3 Формализованное описание предлагаемых систем с использованием методов СППР 167
5 Разработка методов формализации, постановка задач научных исследований и управления и их практическая реализация 202
5.1 Разработка и практическая реализация метода формализации анализа данных медико-социологического исследования 202
5.2 Исследование общественного мнения в процессе создания модели эффективной системы диспансеризации 215
5.3 Разработка и совершенствование методов получения информации в системе управления охраной здоровья на примере АИС СГМ 228
5.4 Информационная многокритериальная модель системы управления качеством жизни 235
5.5 Метод получения интегрированного показателя уровня благополучия 242
6 Информационное обеспечение систем управления охраной здоровья, эффективность медико-социальных программ и исследований, человеческого фактора 249
6.1 Здоровье работающих. Проблемы, анализ и необходимость скоординированных действий 249
6.2 Подходы к созданию информационного обеспечения управления охраной здоровья работающих 251
6.3 Основные задачи и пути совершенствования медико-социальной реабилитации пострадавших на производстве 255
6.4 Развитие АИС «СГМ» в качестве информационного обеспечения муниципальной целевой программы «Здоровье и образование» 259
6.5 Аспекты эффективности и перспективы развития информатизации системы охраны здоровья муниципального уровня 266
6.6 Медико-экономическая и социальная эффективность модели экспертизы временной нетрудоспособности 274
6.7 Алгоритм расчета медицинской и социально-экономической эффективности деятельности лечащего врача 279
6.8 Методика повышения эффективности человеческого фактора 284
Выводы и заключение 292
Библиографический список 299
Приложение
- Теоретические предпосылки разработки социально-гигиенического мониторинга
- Методы информатизации здравоохранения г. Новокузнецка
- Формализованное описание предлагаемых систем с использованием методов СППР
- Исследование общественного мнения в процессе создания модели эффективной системы диспансеризации
Введение к работе
Актуальность проблемы. В условиях изменения системы управления здравоохранением осуществляется переход на многоканальные формы финансирования, медицинскую помощь оказывают учреждения с различными формами собственности, многократно возрастает необходимый объем обрабатываемой информации. Все это существенно усложняет управленческие процессы. Для повышения эффективности управления необходим современный и эргономичный инструмент, сочетающий статистический и системный анализ демографических, медико-социальных и экологических явлений и процессов с методами систем поддержки принятия решений (СППР).
Актуальность работы обусловлена следующими факторами:
Изменением объекта исследования. На современном этапе развития общества произошло изменение образа жизни, социально-экономических условий подавляющего большинства населения нашей страны, изменилась система управления (в частности, здравоохранением). То есть коренным образом изменился объект информатизации.
Необходимостью совершенствования методов исследования: многократный рост объема информации, необходимость повышения интеллектуализации разрабатываемых систем управления, потребность разработки современных интегрированных межведомственных экспертных систем (для охвата всех факторов, влияющих на здоровье).
Повышением значимости человеческого фактора в применении к совершенствованию деятельности руководителя, проектировщика (команды разработчиков) автоматизированных систем управления, повышению эффективности работы с экспертом-специалистом необходимой предметной области.
Предъявлением новых требований к технологиям сбора, обработки и использования информации.
В связи с повышением значимости человеческого фактора, настоятельной необходимостью становится переход к возрастанию интеллектуализации разрабатываемых автоматизированных систем. Для эффективного управления муниципальным здравоохранением, повышения
качества медицинской помощи и эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения при ограниченном финансировании значительно возрастает актуальность разработки современных интегрированных экспертных систем с комплексным решением вышеприведенных проблем.
Зависимость состояния здоровья от совместного влияния многих факторов: среды обитания, образа жизни, генетических факторов, медицинской помощи приводит к повышению актуальности создания интегрированных межведомственных систем. Основным требованием при разработке подобных систем является качественное их проектирование с применением современных методологий для обеспечения жизнеспособности системы и совершенствования управления.
Объектом исследования является система охраны здоровья. Предмет исследования - информационные технологии поддержки управленческих решений в муниципальной системе охраны здоровья.
Цель исследования - решение актуальной научно-технической проблемы совершенствования информационных технологий поддержки управленческих решений в муниципальной системе охраны здоровья на основе методов системного анализа, СППР, обобщения и систематизации опыта проектирования автоматизированных систем в здравоохранении г. Новокузнецка. Для достижения цели поставлены задачи:
Изучить ретроспективный опыт создания информационных систем охраны здоровья в целях совершенствования механизмов принятия решений руководителями учрежденческого, районного и городского уровней, проанализировать проблемы и сформулировать принципы организации разработки крупных интегрированных межотраслевых автоматизированных систем.
Разработать концепцию и обобщенную структуру интегрированной многоотраслевой автоматизированной информационно-управляющей системы охраны здоровья населения города с решением задач устранения дублирования, разнородности данных, субъективности и возрастания объемов информации, а также устранения рисков разработки больших и сложных межведомственных систем.
Разработать информационные модели автоматизированных систем управления охраной здоровья на примере г. Новокузнецка с использованием методов СППР в качестве конкретной реализации предложенной концепции.
Разработать постановку и алгоритм решения задачи реструктуризации муниципального здравоохранения на основе многокритериального выбора (конкретизации метода анализа иерархий), как аппарат для практического применения модификаций этой задачи руководителями различного уровня в целях повышения эффективности использования имеющихся кадровых, финансовых и технических ресурсов.
Применить и конкретизировать методы компьютерной поддержки принятия решений (КППР) для реализации функций приобретения и представления знаний, а также генерации решений в системах искусственного интеллекта (экспертных системах) нового объекта (муниципального здравоохранения в современных условиях).
Разработать метод формализации анализа данных медико-социального исследования, представить его практическую реализацию в актуальных направлениях системы управления охраной здоровья: в реабилитации пострадавших на производстве от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также диспансеризации населения.
Разработать алгоритм расчета интегрального показателя оценки системы жизнеобеспечения на различных уровнях иерархии (предприятие (учреждение), территориальный район, город, регион, РФ) для сравнительного анализа уровня благополучия территорий как критерия эффективного управления.
Разработать информационную многокритериальную модель системы управления качеством жизни с использованием методов теории графов, СППР, интеграции показателей для формализации показателя уровня качества жизни.
Разработать и применить на практике алгоритмы расчета медицинской и социально-экономической эффективности медико-социальных программ, социально-гигиенических и эпидемиологических исследований, деятельности лечащего врача.
10. Разработать каталог проблем (базовых показателей) и структурный граф повышения эффективности работы с конкретизацией алгоритма интеграции показателей для повышения эффективности проектирования и разработки сложных информационных систем с участием экспертов - специалистов необходимой предметной области, а также повышения эффективности преподавания и управления.
Методы выполнения работы. Обобщение практического опыта управления охраной здоровья, исследований российских ученых и организаторов здравоохранения. Методы управления, теоретической и прикладной математики, системного, ситуационного, статистического и логического анализа, теории графов, методологии проектирования и моделирования. Применение методов стандартизации показателей и экспертных оценок, методик использования компьютерных систем поддержки принятия решений (СППР).
Научная новизна диссертации.
Создана концепция и обобщенная структура интегрированной автоматизированной информационно-управляющей системы охраны здоровья населения города (ИУС «Охрана здоровья»), решающая проблемы дублирования, разнородности, субъективности и возрастания объемов информации, а также проблемы разработки больших и сложных межведомственных систем.
Поставлена и решена задача реструктуризации муниципального здравоохранения с применением многокритериального выбора (конкретизация метода анализа иерархий) для повышения эффективности управления и использования имеющихся ресурсов (кадровых, финансовых и технических).
Модифицированы методы интеграции показателей и системно применены в межотраслевых и многоуровневых системах с комплексным использованием методов нормирования и ситуационного анализа.
Методы СППР конкретизированы автором для нового объекта и использованы при разработке баз знаний в экспертных системах для повышения эффективности принимаемых решений руководителями различных уровней.
Разработан каталог проблем (базовых показателей) и структурный граф повышения эффективности работы проектировщика, преподавателя, эксперта-специалиста и руководителя с конкретизацией алгоритма интеграции показателей для повышения эффективности проектирования и разработки сложных информационных систем с участием экспертов -специалистов необходимой предметной области, а также повышения эффективности преподавания и управления.
Разработан метод формализации анализа данных медико-социального исследования, представлена его практическая реализация в актуальных направлениях системы управления охраной здоровья: в реабилитации пострадавших на производстве от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, а также в диспансеризации населения.
Разработан алгоритм расчета интегрального показателя оценки системы жизнеобеспечения на различных уровнях иерархии (предприятие (учреждение), территориальный район, город, регион, РФ) для проведения сравнительного анализа уровня благополучия территорий как критерия эффективного управления.
Разработана информационная многокритериальная модель системы управления качеством жизни с использованием методов теории графов, СППР, интеграции показателей для формализации показателя уровня качества жизни.
Разработаны и применены на практике алгоритмы расчета медицинской и социально-экономической эффективности медико-социальных программ, социально-гигиенических и эпидемиологических исследований, деятельности лечащего врача.
Практическая значимость. Результаты исследования могут применяться для разработки автоматизированных информационных систем управления муниципальным здравоохранением и систем охраны здоровья различных территорий РФ, в профессиональной деятельности руководителей различных уровней, проектировщиков, экспертов-специалистов. Теоретические положения и практические выводы исследования могут широко использоваться в учебном процессе.
Реализация результатов работы. Результаты использованы при разработке целевых комплексных программ муниципального, территориального и федерального уровней, разработке ИАСУ «Охрана здоровья», а также автоматизированных информационных систем, ее составляющих. Автоматизированные информационные системы, представленные в работе, внедрены и функционируют в системе здравоохранения, в межведомственной системе охраны здоровья г. Новокузнецка, а также за пределами города и области. Акты внедрения приведены в приложении В, свидетельства государственной регистрации и дипломы систем представлены в приложении Б.
Теоретические положения и практические выводы исследования используются в учебном процессе на кафедре медицинской кибернетики и информатики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» (ГОУ ДПО «НГИУВ») для повышения качества последипломной переподготовки врачей, а также при прохождении производственных практик студентов ВУЗов гг. Новокузнецка, Томска, Кемерово (акты о внедрении приведены в приложении В).
Предмет защиты и личный вклад автора. На защиту выносятся: 1. Концепция и обобщенная структура межотраслевой интегрированной информационно-управляющей системы охраной здоровья населения крупного промышленного города (ИУС «Охрана здоровья»), решающая проблемы дублирования, разнородности, субъективности и возрастания объемов информации, а также проблемы разработки больших и сложных систем.
Модификация методов интеграции частных показателей и применение их в межотраслевых и многоуровневых системах для унифицированного агрегирования информации в АС.
Конкретизация методик поддержки принятия решений (СППР) для нового объекта (муниципального здравоохранения в условиях реформирования) для оптимизации процессов приобретения и представления знаний в ЭС, визуализации информации.
Задача реструктуризации муниципального здравоохранения на
основе многокритериального выбора по методу анализа иерархий как пример и аппарат решения многокритериальных задач управления.
Каталог проблем (базовых показателей) и структурный граф повышения эффективности работы с конкретизацией алгоритма интеграции показателей для повышения эффективности проектирования и разработки сложных информационных систем с участием экспертов -специалистов необходимой предметной области, а также повышения эффективности преподавания и управления.
Интегральный показатель оценки системы жизнеобеспечения на различных уровнях иерархии (предприятие (учреждение), территориальный район, город, регион, РФ) как критерий эффективного управления при сравнительном анализе уровня благополучия территорий.
Информационная модель системы многокритериального управления качеством жизни с использованием методов теории графов, СППР, интеграции показателей для формализации показателя уровня качества жизни.
Алгоритм расчета медицинской и социально-экономической эффективности медико-социальных программ, социально-гигиенических и эпидемиологических исследований, деятельности лечащего врача.
Личный вклад автора заключается в разработке вышеперечисленных задач, моделей, методов и алгоритмов, совершенствовании методики проектирования, решении задачи повышения эффективности человеческой подсистемы, проектировании информационных систем. Автором научно обоснована, разработана и практической реализована концепция интегрированной межотраслевой автоматизированной информационно-управляющей системы охраны здоровья населения города. Методы СППР, применяемые в системах поддержки принятия решений, конкретизированы автором для нового объекта.
В рамках практической реализации результатов работы автором выполнен системный анализ проблемы, разработаны модели и выполнено системное и техническое проектирование конкретных интегрированных автоматизированных систем охраны здоровья с
применением методов СППР. Разработаны и адаптированы на практике алгоритмы расчета эффективности медико-социальных программ, социально-гигиенических и эпидемиологических исследований и деятельности лечащего врача. Методика учета человеческого фактора применена для повышения эффективности проектирования и качества преподавания.
Апробация работы. Материалы представлены и обсуждены на городских, межрегиональных и российских научно - практических конференциях, а также на международных научных форумах:
международном форуме «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины - 98» (Москва, 1998);
международном форуме «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины - 99» (Турция, Анталия-1999; Кемер- 2000);
3-ей межрегиональной научно - практической конференции «Взаимодействие образовательных, хозяйственных и административных структур в регионе» (г. Новокузнецк, 2000);
Всероссийской научно - практической конференции «Вопросы санитарно-гигиенического обеспечения населения» (Новокузнецк, 2000);
3- ем Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка -2001» (г. Москва, 2001);
межрегиональной конференции по проблемам информатизации в здравоохранении (Новокузнецк, 2001);
Всероссийской научно-практической конференции «Системы автоматизации в образовании, науке и производстве» (г. Новокузнецк, 2001);
Всероссийской научно - практической конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, ИВМ СО РАН, 17-21 сентября 2002);
1-м Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002);
юбилейной научно - практической конференции Пензенского ГИДУВа МЗ РФ «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 20-21 июня 2002 г.);
межрегиональной научно - практической конференции с международным участием Российско-Европейского фонда в поддержку социальных реформ (Новокузнецк: 21-24 мая 2002г.);
межрегиональной научно - практческой конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск: 30-31 октября 2002г.);
всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины», (Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002г.);
1-м Российском научном форуме ((Медицинские компьютерные технологии-2003» - «МедКомТех-2003» (Москва, 25-28 февраля 2003г.);
IV специализированной выставке и Всероссийской конференции ((Информационные технологии в медицине - 2003» (Москва, 13-16 мая 2003);
Всероссийской научно-практической конференции ((Информационные системы и технологии в здравоохранении» (Москва, 28-29 мая 2003 г.);
конференции с международным участием ((Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, ГУ НИИ КПГПЗ СО РАМН, 20-22 мая 2003 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября, 2003г.);
начно-практической конференции, посвященной 55- летию ЦГСЭН Алтайского края (Барнаул, 27-29 октября, 2003);
Пленуме «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения» на базе ГУ НИИ экологии человека и гигиены (Москва, 18-19 декабря 2003г.);
IV Всероссийской научно-практической конференции AS"2003 «Системы автоматизации в образовании, науке и производстве» (Новокузнецк, СибГИУ, 8-Ю декабря, 2003);
5-й Международной научной конференции ((Наука и образование» (Белово, 25-27 февраля, 2004);
Ш Региональной научно-практической конференции «Информационные недра Кузбасса» (Кемерово, 5-6 февр. 2004 г.);
международной конференции «Электронная Россия - человеку, бизнесу, обществу» (Самара, 30 марта 2004г.);
XXXIX научно-практической конференции «Здоровье работающего населения» СО РАМН, ГУ НИИ КПГ ПЗ (Новокузнецк, 26-27 мая 2004);
Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 15-17 сентября 2004);
Межрегиональной конференции «Медико-социальное обслуживание и реабилитация пожилых людей и инвалидов», (Новокузнецк, Комитет социальной защиты, ГУЗ, 28-30 сентября 2004);
Межрегиональной научно-практической конференции «Муниципальная клиническая больница здравоохранению города» (Новокузнецк, МУ ЛПУ № 2, ГОУ ДПО «НГИУВ», 2-3 декабря 2004);
Ш Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, НИИ медицины труда РАМН, 12-14 октября 2004);
Межрегиональной конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (Кемерово, КНЦ, КГМА, ДОЗН, 21 октября 2004);
Межрегиональной конференции к 30-летию КОМИАЦ «Информационные системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Кемерово, 16-17 декабря, 2004);
Пленуме «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения» на базе ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды (Москва, 2004г.);
Российской конференции AS'2005 (Новокузнецк, СибГИУ, 12-14 апреля, 2005г.),
I Международной конференции «Безопасность жизнедеятельности: экологические, производственные, правовые, медико-биологические и социальные аспекты» (Новокузнецк, КемГУ, 8-9 июня, 2005г.);
XL межрегиональной конференции «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, ГУ НИИ Kill 113,28-29 сентября 2005г.),
- 9-й Всероссийской научной конференции «Проблемы информатизации региона» ПИР - 2005, (Красноярск, ИВМ СО РАН, 12-15 октября 2005).
Публикации. Основные положения исследования отражены в семидесяти двух публикациях: монографий - 1, учебных пособий - 1, методических рекомендаций (в соавторстве) - 1, статей в научно -технических сборниках, журналах в том числе, входящих в перечень ВАК, и материалов конференций - 59, информационных карт Государственной регистрации систем -10.
Автоматизированные информационные системы, в проектировании которых автор принимал непосредственное участие, внедрены и функционируют в системе здравоохранения г. Новокузнецка, а также в Администрации г. Новокузнецка (в Комитете управления муниципальным имуществом), в Центре государственного санитарно- эпидемиологического надзора. К пользователям систем относятся: лечебно-профилактические учреждения, Управление здравоохранением городской администрации, ФГУ Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (ФГУ ННПЦ МСЭ и РИ), научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН (ГУ НИИ Kill 113), Комитет социальной защиты населения, служба занятости населения, ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (НГИУВ) и других.
Разработка АИС СГМ ведется в рамках межрегиональной научно-практической Программы «Сибирь» (СО РАМН), целевой программы «Региональный заказ на научные исследования» при поддержке Администрации Кемеровской области, муниципальной целевой программы «Здоровье и образование».
АСУ «Горздрав» является основным ядром и базисом ИУС «Охрана здоровья», и включает в себя динамический учет, отчетность и анализ медико-статистических показателей по подсистемам: поликлиника, стационар, скорая помощь, дневной стационар, а также качественных показателей заболеваемости. В системе созданы и поддерживаются в актуальном состоянии более 10 персонифицированных баз данных (БД).
Система содержит многолетнюю динамику показателей и является базовой для разработки ниже перечисленных информационных систем:
АСУ «Эколого-гигиеническая характеристика города» (АСУ «Экол») - первый этап разработки системы социально-гигиенического мониторинга. Содержит базы данных хозяйственно-питьевого водоснабжения города, эпидзаболеваемости, продуктов питания. Разработаны функции учета, отчетности, анализа, включая корреляционный анализ эпидзаболеваемости с качеством питьевой воды по микроучасткам города, оперативную оценку критических ситуаций по подсистемам.
АИС «Паспорт медицинского учреждения» содержит динамические базы данных основных фондов, штатных должностей, кадров, оборудования, финансовых средств муниципального здравоохранения для учета, отчетности и анализа ресурсов системы здравоохранения города с целью наиболее эффективного использования этих ресурсов.
Автоматизированная информационная система охраны здоровья матери и ребенка (АИС «ОЗМиР») предназначена для совершенствования информационного обеспечения системы охраны здоровья матери и ребенка на основе персонификации информации о состоянии репродуктивного здоровья; преодоления разрозненности межведомственной информации; динамического слежения за состоянием здоровья индивидуума от периода внутриутробного развития до репродуктивного возраста;
АЭС «Качество медицинской помощи» (АЭС «КИП») дает интегрированную оценку и динамический анализ качества медицинской помощи. Нормирование основано на анализе временных рядов показателей (активно используются базы данных АСУ «Горздрав») с учетом экспертных оценок. При создании «Стандартов благополучия» применяются методы экспертного анализа. АЭС «Качество медицинской помощи» относится к экспертным системам, поскольку создает и использует базы знаний (ситуаций, проблем, рекомендаций для принятия управляющих решений).
АИС «Социально-гигиенический мониторинг» (АИС «СГМ») -система непрерывного слежения за изменениями показателей состояния здоровья населения, окружающей среды и социальных условий проживания. На нижнем уровне формируются специализированные базы показателей СГМ
по блокам с накоплением многолетней динамики. На втором уровне производится интегрированная оценка показателей (на основе их ранжирования, стандартизации и нормирования с учетом экспертных оценок). Третий уровень предполагает установление причинно-следственных связей между блоками системы, то есть влияние на здоровье населения факторов среды обитания и социальных условий. АИС «СГМ» относится к межведомственным, интегрированным экспертным системам.
«Нормативно - справочный фонд» является единым для всех разрабатываемых систем и содержит базы знаний и рекомендаций по управляющим решениям, медико-экономические стандарты и нормативно-справочные данные по профилям системы охраны здоровья населения города, классификаторы федерального, территориального и местного уровней.
В результате внедрения ИУС «Охрана здоровья» возросла полнота, достоверность и эффективность использования информации, выявлены зоны риска, внесен определенный вклад в стабилизацию и частичное улучшение состояния здоровья населения (по некоторым объемным и качественным показателям). В организационно-техническом плане ИУС «Охрана здоровья» представлена корпоративной вычислительной сетью сервером и узлом INTERNET в Кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ), а также локальными вычислительными сетями в ЛІТУ города, страховых медицинских организациях, в Новокузнецком филиале ТФОМС. Внедрена распределенная обработка информации. Многолетние персонифицированные базы данных (АСУ «Горздрав») хранятся в централизованном порядке в КМИАЦ.
Автор выражает глубокую благодарность научному консультанту доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу РФ Чеченину Г.И. за всестороннюю поддержку и помощь в выполнении работы. Автор признателен коллегам из Кустового медицинского информационно-аналитического центра, ГУ НИИ КПГ ПЗ СО РАМН, ГОУ ДПО «НГИУВ», Сибирского государственного индустриального университета г. Новокузнецка, коллегам из гг. Красноярска, Новосибирска, Москвы за многолетнее и плодотворное сотрудничество.
Теоретические предпосылки разработки социально-гигиенического мониторинга
Общественное здоровье как интегрированное понятие должно стать сущностью гражданского общества, критерием оценки его функционирования.
В решение данной проблемы значительный вклад внесли отечественные ученые: гигиенисты, социалгигиенисты, организаторы здравоохранения и др., в том числе и ученые Сибири и Кузбасса (В .П.
Казначеев, [В.В. Бессоненко], А.П. Михайлуц, К.Г. Громов, Ю.М. Комаров, В.З. Колтун, [Ю.П. Дощицинь В.Д. Суржиков и др.). Так, в 70-х годах прошлого столетия под руководством В.П. Казначеева, В.В. Бессоненко и др. разработана концепция системы жизнеобеспечения (СЖО). В основу концепции положен, прежде всего, принцип зависимости здоровья не только от деятельности здравоохранения, а от эффективности функционирования многих служб, обеспечивающих жизнедеятельность граждан, что коренным образом должно изменить методологию охраны здоровья. Ими же была научно обоснована система охраны здоровья (СОЗ) населения как подсистема СЖО, выходящая за пределы системы здравоохранения [39].
Для практической реализации модели СОЗ В.В. Бессоненко предложил новый методический подход - «социально-гигиеническая паспортизация территорий», а группой ученых НИИ КПГ ПЗ (Григорьев Ю.А., Дощицин Ю.М., Колядо В.Б., Бабенко А.И. и др.) проведена паспортизация всех территорий Западной Сибири и составлены социально-гигиенические паспорта, где критерием оценки СЖО являются показатели общественного здоровья и формирующие его факторы [2,19,21,220]. По существу это была первая модель социально-гигиенического мониторинга.
Научные исследования по данной проблеме в это время проводятся и в других регионах РФ в Москве, Ростове-на-Дону, Ставрополе, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Ижевске и т.п. Профессором С.А. Гаспаряном (Москва) в 1978 г. предложена модель оценки общественного здоровья с использованием единой шкалы измерений, основанной на анализе потерь потенциала жизни популяции (человеко-годы) по преждевременной смертности, несостоявшейся жизни при желанной беременности, активной жизни в результате инвалидности и временной утраты трудоспособности. Одновременно, в учреждениях здравоохранения, службе санэпиднадзора стали внедряться информационные системы, широко использоваться вычислительная техника [21,64,184,234].
Основания для разработки социально-гигиенического мониторинга. В 1993 году принят Закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан», где в ст. 1 дано определение и узаконено понятие СОЗ.
В 1994 году 6 октября было принято Постановление Правительства РФ № 1146 «Об утверждении Положения о санитарно-гигиеническом мониторинге». В Законе РФ «О санитарно эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. (ст. 45) предписывалось широкое внедрение СГМ.
Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2000 г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» расширило круг участников СГМ и необходимость их информационного взаимодействия.
В Новокузнецке в соответствии с выше перечисленными регламентирующими документами принят ряд нормативных актов по данной проблеме. Постановление коллегии администрации г. Новокузнецка от 24 декабря 1998 г. №12/1 «О состоянии здоровья населения города, его тенденции и влияние на перспективы развития городского хозяйства» обязало разработать и внедрить СГМ здоровья населения и среды обитания.
Распоряжение Главы Администрации города от 28.06.1999 г. № 517 «О развитии системы социально-гигиенического мониторинга в г. Новокузнецке» ускорило разработку СГМ. В ноябре 1999 года была разработана и утверждена Концепция социально-гигиенического мониторинга.
Распоряжением Главы администрации города от 20 марта 2001 г. № 350 «О введении социально-гигиенического мониторинга в г. Новокузнецке в 2001 г.» предписывалось первоочередное внедрение двух блоков «Здоровье» и «Внешняя среда».
Распоряжение Главы города от 14 марта 2003 г. №773 «О развитии городской системы социально-гигиенического мониторинга» касалось разработки СГМ по всем трем блокам.
Разработке и внедрению СГМ способствовали работы, проводимые в городе по информатизации здравоохранения. К этому времени были накоплены БД, характеризующие здоровье населения, функционировала система оперативного слежения за эпидемиологической ситуацией, что ускорило разработку и внедрение СГМ.
Методы информатизации здравоохранения г. Новокузнецка
В г. Новокузнецке работы по информатизации здравоохранения начались в 70-е годы. Разработчиками автоматизированных задач являлись информационно - вычислительный центр горздравотдела, научно - исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профзаболеваний сибирского филиала АМН СССР, отдел АСУ Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. На первом этапе информатизации здравоохранения города (70-е годы) был осуществлен переход от реализации частных автоматизированных задач к разработке АСУ «Горздрав» (1-й очереди), которая решила следующие основные задачи: 1. Впервые совокупность медицинских учреждений города исследована с позиций системного анализа, как единая, целостная организация, выявлены ее особенности и элементы сложности как объекта управления. 2. АСУ «Горздрав» (1-я очередь) была построена по принципу территориальных АСУ и представляла собой совокупность предметно - ориентированных комплексов задач, направленных на достижение определенных целей. 3. Был приобретен начальный опыт формализации такой слабо структуризо-ванной области как здравоохранение.
Применение средств вычислительной техники позволило регламентировать информационные потоки по объему и периодичности. Началось накопление баз данных первичных показателей медико-статистической информации. 4. Было показано, что медико-статистические файлы представляют собой постоянно расширяющиеся объекты, разработаны алгоритмы сжатия информации. 5. Указана необходимость реализации задач выявления причинно - следственных связей и прогнозирования (реализовано во П-й очереди АСУ «Горздрав» (80-е годы) и, в особенности, в ИАСУ «Здоровье» (90-е годы)). 6. Отмечена необходимость обобщения показателей. В 1-й очереди АСУ «Горздрав» выдавалась информация: - об уровне и структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности; - о ходе профилактических осмотров; - о состоянии диспансерного обслуживания рабочих; - о фактах загрязнения воздушного бассейна города. В системе были вскрыты (Бессоненко В.В., Чеченин Г.И., Граница Е.Н. «АСУ здравоохранением города» [21]) основные особенности и сложность объекта исследования (здравоохранения города), а именно: 1. Многообразие функций и предметов труда, большие объемы работ по каждой функции. 2. Наличие большого числа разнопрофильных, разномасштабных и территориально рассредоточенных учреждений, призванных реализовать зги функции. 3. Стохастическая природа многих потоков требований на оказание медицинской помощи, многофазность процессов, многоконтурность маршрутов, наличие различных систем приоритетов обслуживания. 4. Многоуровневость объекта и развитость функциональных связей. 5.
Многокритериальность задач управления, а также наличие мощного человеческого фактора. На первом этапе информатизации здравоохранения г. Новокузнецка были сформулированы основные медико-экономические проблемы, выявленные в результате функционирования АСУ «Горздрав» (1-й очереди): низкий охват населения профилактическими медицинскими осмотрами; нерегулярность наблюдения, невыполнение планов обследования дис пансеризуемых; - нерациональное использование рабочего времени врачей и коечного фонда. Концептуальная модель АСУ здравоохранением городского уровня решила следующие основные задачи: 1. Обоснована целесообразность определения функционального состава АСУ с помощью декомпозиции такой неизменной цели развития общества, как «сохранение и укрепление здоровья населения». 2. Рассмотрена медико - организационная сущность задач управления. 3. В основу информационной модели АСУ «Горздрав» положены следующие логические единицы баз данных (БД): персона больного (БД «Здоровье»); территориальный или производственный микроучасток (БД «Среда»); врач, бригада, вид медицинского оборудования, статья расхода (БД «Ресурсы»). Таким образом, была создана база для осуществления метода управления на основе целей, обоснована необходимость решения задач выявления причинно - следственных связей и прогнозирования.
Формализованное описание предлагаемых систем с использованием методов СППР
Эти организации несут ответственность за полноту и достоверность информации. Разнородность информации преодолевается технологически: использованием и созданием для АИС СГМ унифицированного нормативно -справочного фонда, разработкой и использованием однородного программного обеспечения, возможностью применения интерфейсов между блоками и подсистемами, стандартизацией показателей и применяемых методик.
В настоящее время лишь частично решена проблема технического обеспечения организаций - участников СГМ. Речь идет о современной компьютерной технике и электронной системе обмена информацией между организациями - участниками СГМ. Этот вопрос остается очень актуальным. Отметим, что в настоящее время, подразделения СГМ созданы в ЦГСЭН и КМИАЦ. Резюме. Выделенные проблемы являются достаточно общими и актуальны практически для всех разработанных нами систем. Применение описанных в данной главе методики системного проектирования, эффективного процесса организации разработки автоматизированной системы, а также существенный учет человеческого фактора (см. раздел 3.4 настоящего исследования) позволят разработать эффективный действующий проект, поскольку данные методы неоднократно доказали свою работоспособность на практике.
Вышеперечисленные проблемы относятся к факторам риска разработки сложных межведомственных систем. Предложенные меры их профилактики необходимо учитывать как в типовых, так и оригинальных межведомственных проектах.
Системы поддержки принятия решений исторически существуют очень давно: это военные советы, коллегии министерств, аналитические центры и т.д. КМИАЦ г. Новокузнецка, по существу, выполняет эту же функцию, а именно собирает и анализирует информацию, помогает принимать оперативные и наиболее эффективные решения руководителям городского здравоохранения различных уровней. Необходимость появления компьютерных СППР обусловлена: увеличением объема информации, поступающей в органы управления; усложнением решаемых задач; необходимостью учета большого числа факторов и быстро меняющейся обстановки.
Сосредоточенные СППР проще, чем распределенные, так как в них отсутствует проблема обмена информацией. Типы сосредоточенных СППР: решение в автоматическом режиме принимает система; решение принимает специалист, имеющий в своем распоряжении СППР.
Система может включать в себя экспертные системы, моделирующие программы, средства оценки принятых решений и т.п.
При непосредственном участии автора разработан и внедрен ряд сосредоточенных СППР, например: определение критической ситуации в системах «Хозяйственно-питьевое водоснабжение», и «Эпидемиологическая ситуация» (эксплуатируются в центре санитарно-эпидемиологического надзора г. Новокузнецка), комплекс задач «Смертность» АСУ «Горздрав», АС «Обобщенные показатели здоровья населения. Распределенные системы могут быть распределены пространственно и/или функционально. Примером функционально распределенной системы является АЭС «Качество медицинской помощи», которая с 1995 г. функционирует в здравоохранении г. Новокузнецка и содержит несколько экспертных систем (по различным медицинским профилям и службам). В системе разработан режим выдачи рекомендаций по управляющим решениям на различные уровни управ ления в здравоохранении города (главные специалисты по службам, главные врачи, руководители городского здравоохранения и т. д.)
Необходимо отметить распространенный класс систем - иерархические системы поддержки принятия решения (ИСППР).
Примером иерархической системы поддержки принятия решений (ИСППР) является автоматизированная информационная система социально-гигиенического мониторинга (АИС «СГМ»), разрабатываемая в КМИАЦ г. Новокузнецка (при содействии организаций - соразработчиков). Система является многопользовательской и состоит из нескольких уровней иерархии.
На первом (базовом) уровне создаются специализированные базы первичных показателей здоровья, окружающей среды и социальных условий жителей города. Главной целью на этом уровне является обеспечение достоверности и полноты информации специализированных баз.
На втором уровне иерархии создаются базы данных расчетных показателей, разрабатываются экспертные базы знаний, рассчитываются интегрированные показатели здоровья, экологического и социального благополучия, выявляются наиболее критические зоны. Главная цель этого уровня - предоставление руководителям городского уровня интегрированной информации для принятия наиболее оптимальных решений в оперативном режиме.
По мере разработки и внедрения системы в эксплуатацию все более очевидной становится необходимость третьего уровня иерархии, главной целью которого будет передача интегрированной информации второго уровня экспертам (научным работникам) для установления причинно-следственных связей «здоровье - среда обитания - социальные условия».
Причины распространения распределенных систем: возможность объединения нескольких ЭВМ в единую сеть; природная распределенность многих предметных областей; оптимизация обмена информацией в распределенных системах; возможность решать сложные проблемы с помощью совокупности относительно простых и автономных аппаратно - программных модулей.
Таким образом, распределенный подход поддержки принятия решения целесообразно использовать, когда несколько ЛПР пространственно распределены, либо когда процесс принятия решения связан с высокой степенью функциональной специализации и, конечно, когда имеют место оба этих случая.
Хотя конкретные реализации СППР очень сильно зависят от области применения, методы генерации решений, их оценка и согласование основыва ются на одних и тех же базовых принципах (теоретических предпосылках и методах).
Исследование общественного мнения в процессе создания модели эффективной системы диспансеризации
Профилактическое направление - методология здравоохранения, основополагающий аспект системы управления охраной здоровья, а диспансеризация - конкретная форма реализации данного направления.
Диспансеризация - комплекс научно обоснованных мер, направленных на следующие цели: предупреждение заболеваний; раннее выявление болезней, недопущение их обострения; предупреждение преждевременной смерти путем динамического контроля над состоянием здоровья; формирование здорового образа жизни; проведение лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, а также мероприятий по улучшению условий труда и быта. Мероприятия должны быть реализованы комплексно на различных уровнях иерархии: индивид, коллектив, население города (области, региона).
Эффективная модель диспансеризации рассматривает ее одновременно как сложную систему и непрерывный технологический процесс. Алгоритм реализации программы всеобщей диспансеризации имеет две ветви действий, которые отражают: индивидуальный аспект диспансеризации (обследования и оздоровительные мероприятия, связанные с конкретным человеком); коллективную профилактику (мероприятия по улучшению условий труда и быта, рабочего микроклимата, гигиеническое воспитание, пропаганду и стимулирование здорового образа жизни).
В данной работе рассмотрен индивидуальный аспект диспансеризации. Исследование проведено по результатам анкетирования граждан, находящихся на диспансерном наблюдении. Состояние здоровья по шкале: очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое, оценивалось не медицинским персоналом, а самими диспансеризуемыми. Этот момент очень важен для дальнейшей реализации комплексного подхода к оценке качества жизни человека (группы, популяции).
Исследование общественного мнения проведено для выявления эффективности диспансеризации и причин, приводящих к ухудшению здоровья диспансеризуемых. Методики исследования - обобщение материала, компьютерная обработка данных, статистические методы корреляционного и критериального анализа, графический анализ.
Основные результаты исследования. В программе электронных таблиц Microsoft Excel - 2000 создана расчетная база данных «Плановые диспансерные осмотры». Для статистического анализа БД используются пакеты STATISTICA (версия 5.11) и БИОСТАТИСТИКА (версия 4.03).
База данных включает в себя следующие признаки: пол, возраст, уровень образования пациента, продолжительность диспансерного учета, регулярность явок на диспансерный прием, причины нерегулярности, описание системы оповещения диспансеризуемого, оценку состояния своего здоровья респондентом в момент опроса и в динамике, причины ухудшения здоровья, затраченное на диспансерные осмотры время, оценку необходимости системы диспансеризации.
Состояние своего здоровья мужчины и женщины оценивают как удовлетворительное (63 и 64% соответственно) и считают, что оно в результате диспансерного наблюдения улучшилось (82% мужчин и 78% женщин). Информацию о своем нахождении на диспансерном наблюдении получали в основном от лечащего врача, в редком случае от медицинской сестры. Среди опрошенных людей 1% не знал о том, что находится на диспансерном наблюдении, а остальные 99% владели этими сведениями. Из 2076 респондентов 98% точно знали, в чем смысл диспансеризации, однако, 2% так и не поняли, зачем им назначили прийти в следующий раз. Менее одного года находятся на диспансерном учете примерно 9% мужчин и женщин, от года до 3-х лет и от 3-х лет до 5-ти - 30%, а вот свыше 5 лет около 40%. На вопрос «Нужна ли система диспансеризации?» положительно ответили 93,5 % респондентов. На рисунке 33 представлена структура диспансерного учета мужчин и женщин у врачей различных специальностей (среди часто посещаемых).
Как видно из рисунка 33 большинство мужчин (74%) и женщин (72%) рассматриваемой выборки наблюдаются у терапевта и невропатолога. Для определения согласованности ухудшения (улучшения) состояния здоровья диспансеризуемых с помощью пакета STATISTICA вычислен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Вся информация основана на оценивании состояния здоровья респондентами - улучшилось или ухудшилось оно, в результате диспансерного учета. В таблице 32 приведены значения коэффициента корреляции Спирмена (rs) ухудшения (улучшения) состояния здоровья в зависимости от возраста и общего стажа работы. корреляции: rs=l,00 (стаж работы) и rs=0,93 (возраст), Таким образом, получились согласованные результаты, т.е. с того времени, как диспансеризуемые поставлены на учет, состояние их здоровья улучшилось. На рисунке 34 представлено графическое отображение определения согласованности улучшения (ухудшения) состояния здоровья в зависимости от возраста диспансеризуемых (с помощью пакета БИОСТАТИСТИКА).
По данным таблицы 33 основной причиной ухудшения состояния своего здоровья опрашиваемые мужчины и женщины считают не регулярное посещение ими лечебно-оздоровительных мероприятий. Также не маловажную роль играют: специфика труда, не своевременно раскрытое заболевание и не эффективное лечение. Сильная нагрузка на производстве и большие очереди в медицинских учреждениях мешают вовремя проходить плановые диспансерные наблюдения.
При посещении плановых диспансерных наблюдений уходит 15-20 минут, а порой занимает свыше двух часов. Чаще всего ходят на диспансерный прием после или во время рабочего дня. О проведении плановых медицинских осмотров сообщается заблаговременно по месту работы. В таблице 34 приведено общее количество и процент ответов мужчин и женщин (из 2076 анкетируемых) на вопрос: Как вы оцениваете состояние своего здоровья?
По данным таблицы 34 состояние своего здоровья 64% опрошенных респондентов оценивают, как удовлетворительное. Помимо распределения ответов по половому признаку, ответы делятся в зависимости от возраста, стажа работы, образованности и регулярности посещения плановых диспансерных наблюдений.
В таблице 35 приведены общие характеристики исследуемой выборки: распределение респондентов по полу, возрасту, образованию, общему стажу работы, продолжительности диспансерного учета, регулярности явок на прием к врачу. По данным таблицы 35 было опрошено примерно равное количество мужчин и женщин. В процентном соотношении распределение ответов диспансеризуемых в зависимости от возрастного, полового и других признаков приведены на рисунке 35. На рисунке 35 представлено процентное распределение анкетируемых в зависимости от возраста, образования, стажа работы, продолжительности диспансерного учета, регулярности явок на осмотры. Среди опрошенных респондентов 56% посещают плановые диспансерные наблюдения регулярно, стаж работы свыше 20 лет имеют 43%, при этом высшее образование имеют только 5% , а 1% не законченное высшее. Продолжительность диспансерного наблюдения составляет больше одного года (92% респондентов).
Свое здоровье респонденты оценивали по следующей шкале: очень хорошее (very good), хорошее (good), удовлетворительное (smool), не удовлетворительное (not smool), очень плохое (not good). На рисунке 36 приведен вариант представления графического материала, полученный с помощью пакета STATISTIC А (версия 5.11), на котором оценка респондентов состояния своего здоровья распределена в зависимости: от стажа работы; от образования; от регулярности посещения плановых диспансерных наблюдений.
