Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анкилоз тазобедренного сустава, классификация, лечение (обзор литературы) 11
1.1. Социальное значение проблемы 11
1.2. Классификация анкилоза тазобедренного сустава 12
1.3. Современные подходы к лечению анкилоза тазобедренного сустава 13
1.4. Современный подход и проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава 19
1.5. Осложнения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных
с анкилозом тазобедренного сустава 36
2.2. Методы обследования и оценки состояния
ортопедического статуса больных 39
2.2.1. Анамнестический метод 39
2.2.2. Клинический метод 40
2.2.3. Функциональный метод 41
2.2.4. Рентгенологический метод
2.2.4.1. Рентгенография 41
2.2.4.2. Рентгено-компьютерная томография 45
2.2.4.3. Рентгеновская денситометрия
2.2.5. Лабораторные и инструментальные методы 46
2.2.6. Электронейромиографические методы 47
2.2.7. Биомеханические методы 48
2.2.8. Статистические методы з
Глава 3. Анатомо-функциональное состояние больных с анкилозом тазобедренного сустава
Глава 4. Методология тотального эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава
Показания к операции тотального эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава
Предоперационная подготовка
Предоперационное планирование и выбор типоразмера эндопротеза Анестезиологическое обеспечение операции
4.5. Техника операции тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава
4.5.1. Особенности положения пациента на операционном столе
4.5.2. Особенности доступ к анкилозированному тазобедренному суставу Остеотомия анкилозированного сустава
Выбор тактики и этапы выполнения оперативного вмешательства при установки ацетабулярного компонента
Установка бедренного компонента эндопротеза
4.5.6. Пластика мягких тканей
4.6. Реабилитация. Основные направления
послеоперационного восстановительного лечения
Глава 5. Сравнительный анализ результатов тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава
5.1. Сравнительный анализ результатов лечения больных с анкилозом тазобедренного сустава
5.2. Динамика нейрофизиологических показателей после операции тотального эндопротезирования
5.3. Динамика биомеханических показателей статики, кинематики и динамики после операции тотального эндопротезирования
Глава 6. Ошибки и осложнения
6.1. Интраоперационные осложнения
6.1.1. Перелом бедренной кости
6.1.2. Перелом медиальной стенки вертлужнои впадины 75
6.1.3. Повреждение сосудов 168
6.2. Осложнения возникшие в раннем послеоперационном периоде
6.2.1. Послеоперационная анемия 168
6.2.2. Образование послеоперационной гематомы 169
6.2.3. Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава 170
6.2.4. Неврологические осложнения 171
6.3. Осложнения возникшие в позднем
послеоперационном периоде 172
6.3.1. Нестабильность компонентов эндопротеза 172
6.3.2. Образование гетеротопических оссификатов 172
6.3.3. Инфекционные осложнения 173
Заключение 177
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Библиографический список
- Современные подходы к лечению анкилоза тазобедренного сустава
- Рентгено-компьютерная томография
- Предоперационное планирование и выбор типоразмера эндопротеза Анестезиологическое обеспечение операции
- Динамика нейрофизиологических показателей после операции тотального эндопротезирования
Введение к работе
Актуальность исследования. В связи высокими темпами индустриального развития, обострением техногенной ситуации отмечается стабильный рост врожденных, дегенеративных, инфекционных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, при которых анкилозирование диагностируется от 3,2 до 15,3% случаев (Герасименко А.С., 2009; Кадыров И.М., 2009; Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Натуральнов А.В. и соавт., 2010).
На сегодняшний день существуют следующие варианты хирургических вмешательств при анкилозировании тазобедренного сустава: паллиативные (декомпрессивные, денервирующие, реваскуляризирующие), стабилизирующие (артродез) и мобилизирующие (биологическая артропластика, эндопротезирование) (Барабаш А.П., Воронин Н.И., Шатковская В.В. и соавт., 1995; Муромцев В.А., 2002; Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В. и соавт., 2009; Косырев С.Н., Сабодашевский О.В., Сабодашевский В.В. и соавт., 2010; He B., Tong P., Li J. et al., 2012). Выбор лечения определяется медицинскими, экономическими и социальными соображениями (Резник Л.Б., 2009; Ерохин П.А., 2010; Fink B., Mittelstaedt A., 2012). Изучение отдаленных результатов показало, что инвалидность после паллиативных вмешательств увеличивалась с 23 до 63%, после артродезирования – с 20 до 75%; при использовании различного рода интерпозитов между анкилозированными суставными поверхностями – до 67%, что стало причиной отказа большинства ортопедов от этих операций (Лавров В.Н., Щапов А.Ю., 1996; Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М. и соавт., 1997; Муромцев В.А., 2002; Ахмедов Б.А., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. и соавт., 2009; Подгаецкий В.М., 2011).
Как показали данные многих исследований, тотальное эндопротезирование является наиболее эффективным способом оперативного лечения при дегенеративных, воспалительных заболеваниях, онкологических поражениях и травмах тазобедренного сустава (Каграманов С.В., 2009; Худайбергенов М.А., 2011; Hartofilakidis G., Georgiades G., Babis G.C. et al., 2008; Grayson C.W., Decker R.C., 2012; Sato T., Nakashima Y., Akiyama M. et al., 2012). Однако в литературе практически не освещена проблема эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава. Существуют лишь единичные работы, доказывающие возможность выполнения подобных операций с получением положительных отдаленных результатов, без системной оценки анатомо-функционального состояния пациентов с анкилозом тазобедренного сустава (Артемьев Э.В., 2001; Савинцев А.М., 2008; Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Натуральнов А.В. и соавт., 2010; Li J., Weidong Х., Ling Х. еt al., 2009). Отсутствие исследований по данной теме явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: разработать методологию лечения пациентов с анкилозом тазобедренного сустава методом тотального эндопротезирования
Задачи исследования:
1. Провести анализ анатомо-функционального состояния нижних конечностей у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.
2. Разработать классификацию вариантов анатомо-рентгенологических взаимоотношений сочленяющихся костей при анкилозе тазобедренного сустава.
3. Усовершенствовать технику тотального эндопротезирования бесцементными конструкциями у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава с учетом состояния костной ткани.
4. Изучить исходы тотального эндопротезирования и эффективность предложенных способов в реабилитации пациентов с анкилозом тазобедренного сустава.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные о развитии закономерностей компенсаторно-приспособительных изменений при анкилозированном тазобедренном суставе и адаптации опорно-двигательного аппарата к новым условиям функционирования нижней конечности при хирургической реабилитации пациентов методикой тотального эндопротезирования. Показана динамика восстановления электрогенеза мышц и нервов, а также биомеханических параметров в процессе хирургической реабилитации в зависимости от патогенеза возникновения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложена классификация анкилоза тазобедренного сустава, разработаны и апробированы в клинике наиболее рациональные варианты установки ацетабулярного компонента тотального эндопротеза в зависимости от анатомо-рентгенологического типа анкилоза, позволяющие использовать компоненты эндопротезов бесцементной фиксации.
В клиническую практику внедрены новые способы (патенты РФ №№ 2396918; 2460483; 2451493) остеотомии анкилозированного тазобедренного сустава и костной пластики вертлужной впадины, позволяющих максимально сохранить костную ткань в области позиционирования ацетабулярного компонента и повысить надёжность фиксации эндопротеза при остеопорозе, снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с нестабильностью компонентов эндопротеза.
Предложена схема отбора и тактика ведения пациентов с анкилозом тазобедренного сустава на этапах лечения. Выработаны рекомендации по особенностям восстановительного лечения.
Применение данных способов и методологического подхода к лечению пациентов с анкилозом тазобедренного сустава позволяет получить 80,0-89,8% положительных результатов.
Современные подходы к лечению анкилоза тазобедренного сустава
В вопросе лечения анкилоза тазобедренного сустава существует много разноречивых взглядов. Использование консервативных методов лечения позволяет достичь определенной соматической стабилизации пациента, но не могут изменить сформировавшиеся порочные биомеханические условия в суставе. Поэтому, применению консервативного лечения отводится лишь вспомогательная роль при хирургической коррекции данной патологии. Однако, при невозможности проведения радикального вмешательства консервативная терапия занимает ведущее место (Зоря В.И. и соавт., 2010; Назаренко Г.И. и соавт., 2010; Hasegawa Y. et al., 2012).
Современные тенденции в травматологии и ортопедии связаны с увеличением хирургической активности, даже в юношеском возрасте, что со 14 кращает сроки лечения, улучшает качество жизни пациентов и позволяет вернуть их к полноценной жизни в период наибольшей активности (Снетков А.И. и соавт., 2010; Олейник А.Е., 2011; Камоско М.М., Мельчен-ко Е.В., 2012; Chen D. et al., 2011). Длительное воздержание от радикального хирургического вмешательства приводит к прогрессированию патологии, ухудшение состояния больного, увеличивает процент неудач после операций при тяжелых формах заболевания (Подгаецкий В.М., 2011). Таким образом, выбор вида лечения определяется медицинскими, экономическими и социальными соображениями (Резник Л.Б., 2009; Ерохин П.А., 2010; Fink В., Mittelstaedt А., 2012).
Арсенал хирургических методов, применяемых при лечении анкилоза тазобедренного сустава, разнообразен. Зависит от этиологии заболевания, степени выраженности патологического процесса и желания пациента (Са-винцев A.M. и соавт., 2008; Смирнов А.А. и соавт., 2009; Yang Р, et al., 2005). На сегодняшний день существуют следующие варианты хирургических вмешательств при анкилозе тазобедренного сустава: паллиативные (декомпрессивные, денервирующие, реваскуляризирующие), стабилизирующие (артродез) и мобилизирующие (биологическая артропластика, эн-допротезирование) (Барабаш А.П., и соавт., 1995; Муромцев В.А., 2002; Ключевский В.В., и соавт., 2009; Косырев С.Н. и соавт., 2010; Не В. et al., 2012). Изучение отдаленных результатов показало, что инвалидность после паллиативных вмешательств увеличивалась с 23 до 63%, после артродези-рования - с 20 до 75%, при использования различного рода интерпозитов между анкилозированными суставными поверхностями - до 67%, что стало причиной отказа большинства ортопедов от этих операций (Жадёнов И.И., Зуев П.А., 1996; Лавров В.Н., Щапов А.Ю., 1996; Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Муромцев В.А., 2002; Ахмедов Б.А. и соавт., 2009; Подгаецкий В.М., 2011).
Радикальным считаются только хирургические методы, имеющее своей целью ликвидацию или уменьшение болевого синдрома, восстановление опороспособности конечности, уменьшение или стабилизацию дегенеративно-дистрофических изменений, создание условий для компенсации утраченной функции конечности, восстановление трудоспособности, способности к самообслуживанию, устранению сложностей в интимной жизни (Максимов Б.И., Николенко В.К., 2010; Волошин В.П. и соавт., 2010; DesserD.R. etal.,2010).
Основателем пластического направления в ортопедии считается Verneuil. В 1862 году он рекомендовал для создания неоартроза при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава после остеотомии использовать прокладку из мышечного лоскута между отломками кости.
В России первая операция для мобилизации анкилозированного тазобедренного сустава была выполнена в 1869 году И.Н. Новацким (ТанькутВ.А. и соавт., 1989).
Опубликованная статья Hoffa в 1906 г. содержала информацию об успешном выполнении более 60 артропластик с интерпозицией аутотканей, из которых лишь 7 было произведено на тазобедренном суставе.
В качестве интерпозита при выполнения артропластик предлагали использовать жировую ткань (Имамалиев С.А., 1988; Scheuer F., 1961), фасци-альный лоскут (Двойченкова А.Ф., 1970; Рауг Е., 1934), аутокожу (Соколов Н.Н., 1929), твердую мозговую оболочку (Стаматин СИ., Кузнецова И.В., 1985), пластинки и колпачки из золота, серебра и других материалов (Кузина И.Р., 1992; Lombardi A.V. et al., 1995).
Анализ результатов использования различного рода прокладок показал низкую эффективность метода, не обеспечивающего благоприятных результатов в отдаленные сроки, так как через 2-3 года у 67% оперированных больных развивалась тугоподвижность сустава, усиливались боли (Танькут В.А. и соавт., 1989; Корнилов Н.В. и соавт., 1997). Для оценки использования современных поверхностных эндопротезов потребуются многие годы, учитывая неблагоприятные результаты их использования в про 16 шлом (Куропаткин Г.В., 2010). Таким образом, эта проблема сохраняет свою актуальность до настоящего времени.
В 1923 году Смит-Петерсен поместил на головку бедра больного стеклянный колпачок, а в 1937 году автор, по предложению своего дантиста, с этой же целью использовал в качестве интерпонирующего материала «Виталий» - сплав кобальта и хрома (Smith-Petersen M.N., 1939), чем доказал, что инородное тело в вертлужнои впадине переносится организмом и может выполнять опорную функцию.
В двадцатом веке стали активно предприниматься попытки полного замещения суставных концов тазобедренного сустава костными и костно-хрящевыми аллотрансплантатами (Савельев В.И., 1990; Marco F. et al., 1993). Однако при их применении возникает иммунная реакция отторжения, резорбция различной степени выраженности, отмечается деформации по мере замещения аллотрансплантата аутокостью (Лоскутов А.Е., 1994; Friedlaender G.F., 1991). Помимо этого, отсутствие надежных способов консервации обеспечивающих длительное сохранения хряща без утраты жизнеспособности хондроцитов, требует постоянного наличия свежих донорских трансплантатов. Сложность социальной проблемы заготовки, консервации аллотрансплантатов ограничивает широкое применение данной методики (Тихилов P.M. и соавт., 2011; Czitrom А.А., 1990).
Рентгено-компьютерная томография
Нарушение походки отмечалось у всех пациентов II группы в виде умеренно выраженной хромоты - 33 (61,1%) пациента, сильная хромота - 21 (38,9%о) человек. Дополнительную опору в виде трости или одного костыля использовали 19 (35,2%) пациентов, 6 (11,1%) больных ходили с помощью двух костылей, 29 (53,7%) человек не пользовались дополнительной опорой. При этом, ходьбу до 300 м без отдыха могли переносить 21 (38,9%) пациентов, до 500 м - 24 (44,4%) человек и 9 (16,7%) человек передвигались только внутри квартиры.
Самостоятельно и без особого труда могли одеваться 25 (46,3%) пациентов, 21 (38,9%о) одевали ее с трудом, 8 (14,8%) не могли справиться самостоятельно.
Односторонний анкилоз без клинических признаков поражения контрлатерального тазобедренного сустава был отмечен у 28 (51,9%) больных, сочетание анкилоза и дегенеративного поражения противоположного сустава -26 (48,1%) человек. Наличие ранее установленных металлоконструкций нами было отмечено у 13 (24,1%) человек.
Формирование костного анкилоза тазобедренного сустава после ранее выполнявшихся операций артродезирования в нашем исследовании отмечено лишь у 23 (42,6%) пациентов, фиброзный анкилоз был выявлен у 31 (57,4%) пациента. При этом соотношение случаев формирования анкилоза тазобедренного сустава при однократно выполненной артродезирующеи операции и случаев необходимости повторных операций с целью замыкания движения остается неудовлетворительным и составляет 0,7. Что позволяет предположить необходимость повторной операции артродезирования практически у каждого второго больного нуждающегося в замыкании сустава имеющимися модификациями данной операции.
Из 31 пациента с фиброзным анкилозом жалобы на выраженный, интенсивный болевой синдром в области анкилозированного сустава, беспокоящий их в покое, требующий постоянного приема обезболивающих препаратов предъявляли 27 (87,1%) человек. В то время как из 23 пациентов II группы с костным анкилозом умеренно выраженный болевой синдром в артродезированном суставе отмечали лишь 12 (44,4%) пациентов при длительной физической нагрузке.
Анатомическое укорочение конечности отмечено у 40 (74,1%) пациентов от 2 до 7 см (3,4±0,7 см).
Достижение функционально выгодного положения конечности на стороне анкилоза во II группе было отмечено у 43 (79,6%) пациентов, порочное положение в анкилозированном суставе - 11 (20,4%) человек.
Среднестатистическая установка конечности у пациентов II группы в анкилозированном тазобедренном суставе характеризовалась сгибанием под углом 27,2±7,4,отведением - 8,7±5,3, наружной ротации - 7,3±5,6. Что соответствует функциональному положению конечности по литературным данным (Маркс В.О., 1956; Чаклин В.Д., 1964; Савинцев A.M., 2003).
У 40 (74,1% ) пациентов II группы при обследовании выявлены сопутствующие дегенеративно-дистрофические заболевание позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, сопровождающиеся болевым синдромом различной степени выраженности. Гонартроз различной стадии был выявлен у 26 (48,1%)) пациентов, причем на стороне анкилозирован-ного тазобедренного сустава у 19 (35,2% ) пациентов.
Средний срок существования анкилоза в этой группе составил 10,2±0,9 лет, с колебанием от 2 до 33 лет, причем наибольшее число пациентов от 5 до 10 лет (33%)) и более 15 лет (25%).
Пациенты в этой группы после операции артродезирования тазобедренного сустава проходили комплексное консервативное лечение, включавшее применение нестероидных противовоспалительных средств, курсы массажа, физиотерапии, лечебной физкультуры, проходили санаторно-курортное лечение. После незначительного снижения интенсивности болевого синдрома отмечалось вновь его появление и усиление при физической нагрузке.
По нашему мнению, увеличение срока до обращения за медицинской помощью в 1,7 раза у пациентов II группы (Р 0,001) обусловлены в 1,7 раз более частым формированием костного анкилоза, функциональной установкой конечности, что было выявлено в 2,3 раза чаще пациентов I группы, а так же в 2 раза меньшая частота встречаемости и выраженности интенсивности болевого синдрома. Данные обстоятельства обуславливают достаточную опороспособностью конечности и как следствие характеризуются более продолжительным сроком социальной активности, которая достигается по средствам операции артродезирования. Однако в отдаленные сроки после операции образующееся укорочение конечности вследствие резекции и дегенеративного изменения костной ткани приводит к перегрузке, развитию и про-грессированию дегенеративного процесса в смежных опорно-двигательных сегментах, что затрудняет самообслуживание, увеличивает социальную и трудовую дезадаптацию, неудовлетворенность результатом лечения. Снижение качества жизни, а также получение хороших результатов лечения методом тотального эндопротезирования при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава обуславливает желание пациентов к оперативному лечению и «развязыванию» движений в анкилозированном суставе.
Легкая степень гипотрофии мышц пораженной конечности (1-2 см) была выявлена у 17 (31,5%) пациентов, умеренная (3-5 см) - 22 (40,7%) человек, выраженная гипотрофия (более 6 см) - у 15 (27,8%) пациентов. Степень выраженности гипотрофии прямо пропорциональна длительности существования анкилоза тазобедренного сустава, более выраженная при наличии массивных послеоперационных рубцов вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств.
Все пациенты освидетельствованы во МСЭК и признаны инвалидами II и III групп. До операции 33 (61,1%) пациентов занимались общественно-полезным трудом, из них 15 (27,8%) человек работали в сельском хозяйстве, что требовало длительного пребывания на ногах и подъема тяжести, 21 (38,9%) пациентов-не работали.
Предоперационное планирование и выбор типоразмера эндопротеза Анестезиологическое обеспечение операции
После обработки костного ложа фрезерованием, при незначительном смещении проксимального отдела бедренной кости относительно вертлуж-ной впадины анкилозированного сустава, производилась имплантация чашки на истинное место acetabulum без значительных затруднений под углом 40-50 к вертикальной оси и 10-15 антеверсии. Степень покрытия достигалась полностью при использовании низкопрофильного ацетабулярного компонента «press-fit» типа. Остаточный дефицит покрытия при установке полнопрофильного компонента «press-fit» типа, или ввинчивающейся чашки обычно составлял менее 10-15%, что не требовало восполнения, либо компенсировали увеличением угла отведения чашки (до 50-55) и использованием вкладыша с антирелюксационным козырьком. Следует обратить особое внимание на разработку медиальной стенки при подготовке костного ложа вертлужно-го компонента для предотвращения провала фрезы в полость малого таза. Достижению оптимальной глубины костного ложа и достаточного покрытия чашки эндопротеза способствует удаление сферической фрезой субхонд-ральной пластинки вместе с частью губчатой кости. При костноанкилозиро-ванном суставе покрытие вертлужного компонента обеспечивалось сохранением костного массива за счет предложенной остеотомии (пат. 2460483 Рос. Федерация. № 2011121425/14).
При смещении в анкилозированном суставе проксимального отдела бедренной кости относительно вертлужной впадины до Уг диаметра головки контрлатерального сустава мы добивались максимально полного покрытия ацетабулярного компонента костными структурами путем расположения его в место наибольшего контакта бедра с вертлужной впадиной, но с учетом максимального подъема центра ротации не более 3 см от истинного. Согласно данным литературы (Цемко Т.Д., 2008; Зуев П.А. и соавт., 2010; Yang S., Cui Q., 2012) подъем центра ротации до 3 см не изменяет силы мышц и как следствие биомеханические параметры ходьбы, длина ноги при этом компенсируется положением бедренного компонента эндопротеза. Во всех случаях, при проксимальном смещении вертлужного компонента относительно ана 105 томического центра ротации, определяли величину смещения при помощи циркуля и сравнивали ее с запланированной. Для этого один конец циркуля устанавливался на нижнюю точку вертлужной впадины (верхушка фигуры слезы), другой на нижнюю точку вертлужного компонента. Измерялось расстояние между браншами циркуля. Если это расстояние отличалось от планируемого, то его корректировали положением бедренного компонента или длиной шейки эндопротеза.
Допустимым считаем увеличение угла вертикального наклона чашки до 50 и недопокрытии вертлужного компонента типа «press-fit» до 30% его поверхности, что компенсируется усилением его фиксации двумя спонгиоз-ными шурупами и применением антирелюксационного вкладыша. При этом достигается надежная первичная фиксация и не требуется ограничения двигательного режима в послеоперационном периоде. Недопокрытии 30% и более требует использование опорной костной пластики из структурного трансплантата. Реже удается использовать установку в анатомически правильном положении вертлужного компонента меньшего размера со значительной его медиализацией.
При использовании ввинчивающейся чашки достаточно надежной считается фиксация одного ряда резьбы, но с учетом состояние костного ложа. Клинический пример. Больная К., 37 лет, история болезни № 2305, поступила в СарНИИТО 23.06.2008 г. с жалобами на болевой синдром в области тазобедренных суставов, больше справа, нарушение опорности правой нижней конечности, хромоту, затруднение самообслуживания.
При клиническом обследовании отмечается отсутствие движений в правом тазобедренном суставе, функциональная установка правой нижней конечности: сгибание/разгибание - 15/15/0; приведение/отведение -0/10/10o; наружная/внутренняя ротация - 0/5/5. Движения в левом тазобедренном суставе: сгибание/разгибание - 110/0/25о; приведение/отведение - 35/0/30; наружная/внутренняя ротация - 30/0/35о. Оценка по шкале эндопротезирования правого тазобедренного сустава. В - результат через 3 года Учитывая резко выраженный болевой синдром, нарушение опорности правой нижней конечности, затруднение самообслуживания 24.06.2008 г. выполнена операция - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (рис. 21 Б).
Больная активизирована на вторые сутки после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 11 дней после операции сняты швы и больная выписана из стационара с подробными рекомендациями. Полная нагрузка на конечность разрешена через 16 недель.
При контрольном осмотре через 3 года отмечает периодически возникающий болевой синдром в области правого тазобедренного сустава только при длительной физической нагрузке.
Рентгенологически через 3 года (рис. 21 В): положение компонентов эндопротеза анатомически удовлетворительное, стабильное. Отмечается отсутствие зон резорбции в области вертлужного компонента, имеется четкая трабекулярная структура, ориентированная в соответствии с линиями силовой нагрузки.
Движения в правом тазобедренном суставе: сгибание/разгибание -80/0/20; приведение/отведение - 30/0/20; наружная/внутренняя ротация - 20/0/25. Оценка по шкале Харриса соответствует хорошему функциональному состоянию тазобедренного сустава и составляла 86 баллов.
При формировании анкилоза на фоне полного вывиха головки бедренной кости установку ацетабулярного компонента выполняли с учетом анатомического центра ротации, а дефицит покрытия возмещали структурным ау-тотрансплантатом из головки бедренной кости или аллотрансплантатом. Необходимость восполнения дефекта костной ткани определялась не только локальными анатомическими особенностями, но и возрастом больных. У пациентов молодого возраста с учетом высокой вероятности последующих повторных оперативных вмешательств восполняли костную массу аутотранс 108 плантатом из удаляемой головки бедренной кости. У больных пожилого возраста решение о выполнении костной пластики принималось индивидуально. Если недопокрытие «press-fit» вертлужного компонента составляло более 30% его поверхности или при сомнительной фиксации ввинчивающегося компонента менее или на 1 виток резьбы выставлялись показания к использованию костной пластики.
Динамика нейрофизиологических показателей после операции тотального эндопротезирования
Пространственное положение ацетабулярного компонента эндопротеза имеет большое значение в сохранении положительных результатов хирургического лечения. Использование предложенной методологии и способов костной пластики обеспечили установку ацетабулярного компонента в интервале оптимальных величин у 75 (91,5%) пациентов. Полного покрытия чашки эндопротеза было достигнуто у 62 (75,6%) пациентов, у 20 (24,4%) пациентов обоих групп с выявленным недопокрытием чашки величина этого показателя не превышала 25, что является залогом долгосрочного функционирования без расшатывания при функциональных нагрузках.
Причиной некорректного положения вертлужного компонента являлось сложность позиционирования при измененных костных структурах, в сочетании с накоплением нами практического опыта по оперативному лечению пациентов с анкилозом тазобедренного сустава. Несоответствие положения вертлужного компонента рекомендованным параметрам в 3 (3,7%) случаях привело к развитию послеоперационных осложнений, которые будут детально разобраны в VI главе данного исследования.
Во всех случаях применения костной пластики по разработанным способам в процессе динамического наблюдения выявлялась остеоинтеграция трансплантата, отсутствие резорбции и признаков асептического рассасывания. При этом потеря костного покрытия трансплантатом чашки эндопротеза не превышала 5 от начального уровня. Положение вертлужного компонента оставалось стабильным; миграция вертлужного компонента не отмечена ни в одном из наблюдений.
При анализе рентгенограмм признаками развития асептической нестабильности ацетабулярного компонента считали ширину зоны остеолиза вокруг чашки эндопротеза более 2 мм выявленную по трем зонам определенным DeLee - Charnley (DeLee G., Charnley J., 1976).
Данные о наличии, выраженности рентгенологических признаков остеолиза вокруг чашки эндопротеза в различные сроки после операции у больных обеих групп в зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани выявленной при денситометрическом обследовании до операции и применения разработанной методики эндопротезирования представлены в таблице 18.
Примечание: N МПКТ - нормальные показатели минеральной плотности костной ткани по данным денситометрического исследования соответствующие Т-критерию со значением более - 1 SD; МПКТ - снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрического исследования соответствующие Т-критерию со значением менее - 1 SD; МПКТ+методика - снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрического исследования соответствующие Т-критерию со значением менее - 1 SD с выполнением пластики по разработанному способу(пат. РФ № 2396918); - Р 0,05; - Р 0,02 - достоверность различия между показателями МПКТ и МПКТ+методика.
При сравнительном анализе полученных данных отмечается появление зоны резорбции вокруг чашки у пациентов обоих групп во всех III зонах. При этом максимальная ширина остеолиза (до 1,78±0,39 мм во II зоне DeLee -Charnley) наблюдается спустя 24 месяцев после операции, что связано с процессами перестройки костной ткани в связи с меняющимися нагрузками на сустав. С достоверностью Р 0,05 выявлено большее значение показателя ширины зоны остеолиза у пациентов со снижением минеральной плотности костной ткани у которых операция была выполнена без предложенной методики по всем III зонам на сроках наблюдения 12 и 24 месяца. У 7 (22,6%) пациентов с низким показателем минеральной плотности костной ткани, оперированным без использования разработанного способа, выявлена ширина остеолиза превышающая 2 мм по I и II зонам, что говорит о развитии признаков асептического расшатывания чашки эндопротеза, из них 4 потребовалось выполнение ревизионного эндопротезирования, после чего они выбыли из нашего исследования. У пациентов с выявленным снижением минеральной плотности костной ткани до операции на основании денситометрического исследования и оперированных с использованием разработанного способа установки ацетабулярного компонента эндопротеза признаков развития нестабильности чашки, появления зоны остеолиза более 2 мм, выявлено не было на всем сроке наблюдения. Значение ширины остеолиза по III зонам сопоставимо с больными, у которых значение минеральной плотности костной ткани до операции соответствовало норме по Т-критерию.
При анализе положения бесцементного бедренного компонента признаком развития его нестабильности у пациентов I и II групп выявлено не было. Что позволяет рекомендовать его установку данной категории пациентов с получением ожидаемых положительных результатов.
Таким образом, в исследовании отличные результаты были получены у 28 (34,1%) пациентов, хорошие и удовлетворительные - 41 (50,0%) пациента. В связи с развившимися послеоперационными осложнениями (асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, вывих головки эндопротеза и глубокой инфекцией области тазобедренного сустава) потребовавших проведение ревизионных вмешательств результат лечения был расценен как неудовлетворительный у 13 (15,9%) больных.
