Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном лечении ишемической болезни сердца (ИБС), инвалидизация и смертность пациентов остается на высоком уровне (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2002 г., Simmons M. L., 2003 г., Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al., 2006 г.). По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 г. ожидается, что ИБС станет наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей. Уже сегодня сердечнососудистые заболевания ответственны примерно за 50 % смертей в странах Европы (Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al., 2005 г., Simmons M. L., 2003 г.).
По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. В России сердечно-сосудистая инвалидизация продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. В структуре инвалидности в Российской Федерации болезни системы кровообращения устойчиво занимают ведущее место. По данным ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» за 2008 г. в Воронежской области на долю болезней системы кровообращения приходилось 51,2 % от общего количества граждан, впервые признанных инвалидами; 20,7 % первичной инвалидности приходится на ИБС. Прогредиентное течение, генерализованность поражения сосудистого русла, частота сочетанных нарушений делают ИБС одной из наиболее сложных нозологий для реабилитации. Для решения проблем, касающихся реабилитации больных с коронарным дефицитом, ведется непрерывным работа (Аронов Д. М., 2000 г., Оганов Р. Г. с соавт., 2003 г., Карпов Ю. А., Сорокин Е. В., 2003 г., Лупанов В. П., 2003 г.). Помимо улучшения прогноза ИБС в современном мире большое значение придается улучшению качества жизни больных (Моисеев В.С. с соавт., 2000 г.). В настоящее время оценка качества жизни наряду с другими показателями широко используется для оценки эффективности реабилитации (Чуршин, А.Д., 2008 г., Антонова С.В., 2005 г.).
Достигнуть максимальных результатов от проводимых реабилитационных мероприятий можно только при адекватном системном лечении (в сочетании с другими видами реабилитации), которое должно подбираться сугубо индивидуально, с учетом особенностей состояния каждого реабилитируемого. Однако сложность анализа значительно возросшего количества информации о больном, получаемой при использовании постоянно внедряемых в практику новых видов обследования, может приводить к выбору неверной тактики реабилитации.
Поскольку даже редкие ошибки в выборе реабилитационной тактики для отдельного больного могут приводить к фатальным последствиям, оптимальной является такая организация работы врача по установлению точных диагнозов и подбору тактики реабилитации, которая будет сочетать быстроту исполнения с обязательным сохранением качества и эффективности. В настоящее время в медицине широко используются информационные технологии для избавления врача от рутинной деятельности (Боева О.И., 2008 г., Мальгина М.П., 2008 г.). Математическое моделирование широко применяется для диагностики клинических форм болезней (Искакова Б.К., 2007 г.) в прогнозировании течения заболеваний (Мальгина М.П. с соавт., 2008 г.), а также для создания функциональных моделей состояний организма (Баевский Р.М., Черникова А.Г., 2002 г.).
Имеется опыт по применению математического моделирования для диагностики клинических форм коронарной болезни сердца (при проведении дифференциального диагноза между ишемической стадией инфаркта миокарда и внезапной коронарной смертью, при выявлении предикторов развития острого коронарного синдрома), прогнозирования выхода на инвалидность (Искакова Б.К., 2007 г.). Создана клинико-генетическая математическая модель оценки прогноза после перенесённого острого коронарного синдрома как основа осуществления индивидуально ориентированной профилактики и лечения ИБС на постстационарном этапе (Боева О.И., 2008 г.). Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о применении математического моделирования для диагностики видов и прогнозирования степени тяжести патологических синдромов, наблюдающихся у больных ИБС.
Таким образом, актуальность темы исследования заключается в необходимости формирования комплексного подхода к процессу диагностики состояний пациентов и формирования индивидуальных программ реабилитации больных с коронарным дефицитом, в повышении эффективности управления процессом реабилитации.
Работа выполнена в соответствии с программой по снижению заболеваемости и смертности от сосудистых заболеваний Национального приоритетного проекта «Здоровье» и одним из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель исследования. Целью диссертационного исследования является создание единой концепции управления процессом реабилитации больных с коронарным атеросклерозом на основе моделирования и прогнозирования.
Задачи исследования:
-
проанализировать существующие подходы к реабилитации и критерии оценки качества жизни у больных с коронарным атеросклерозом;
-
сформировать оптимальное признаковое пространство, объективно описывающее состояние больных с дефицитом коронарного кровообращения, в том числе после прямой и непрямой реваскуляризации миокарда;
-
определить прогностическую ценность интегрального показателя тяжести течения заболевания у больных с коронарным атеросклерозом для достоверной оценки тяжести заболевания и прогнозирования вероятности возникновения осложнений;
-
разработать математическую модель течения ИБС для больных, позволяющую выделять и целенаправленно воздействовать на преобладающий патологический синдром;
-
предложить алгоритмы дифференцированной реабилитации для пациентов с ИБС, находящихся на консервативной медикаментозной терапии
-
создать алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для больных после баллонной ангиопластики и стентирования;
-
произвести алгоритмизацию комплексных реабилитационных мер для пациентов с ИБС, подвергавшихся аортокоронарному шунтированию;
-
сформулировать схемы медикаментозной и функциональной реабилитации больных с коронарным атеросклерозом после курса ударно-волновой терапии;
-
оценить эффективность влияния управления дифференцированной реабилитацией на течение болезни и клинический прогноз больных с коронарным атеросклерозом;
-
проанализировать влияние дифференцированной реабилитации на качество жизни больных с коронарным атеросклерозом.
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации, минимизации признакового пространства, экспертного оценивания, кластерного анализа.
Новизна исследования: впервые в системе реабилитации больных с коронарным атеросклерозом:
разработана концепция реабилитации больных с ИБС, обеспечивающая взаимосвязь показателей состояния здоровья пациентов с дифференцированной схемой реабилитации на основе методов математического моделирования;
предложена многоуровневая система управления процессом реабилитации больных, отличающаяся выбором тактики реабилитации в зависимости от результатов программно-ситуационного моделирования состояния пациента;
разработаны принципы прогнозирования течения ИБС в зависимости от преобладающих патологических тенденций, позволяющие формализовать процедуры диагностики и прогнозирования в автоматизированных медицинских системах;
предложены схемы дифференцированной комплексной реабилитации больных с коронарным атеросклерозом, обеспечивающие улучшение прогноза и уменьшение вероятности осложнений заболевания, позитивно влияющие на качество жизни больных ИБС.
Практическая ценность и реализация результатов работы. Разработанная система реабилитации больных с коронарным дефицитом с использованием математического моделирования позволяет оптимизировать процесс восстановительного лечения, улучшить качество жизни и клинический прогноз, уменьшить вероятность осложнений заболевания, снизить количество и степень стойкой утраты трудоспособности.
Интегральный показатель тяжести течения заболевания даёт возможность оценить вероятность неблагоприятного исхода и обеспечить своевременную превентивную терапию.
В рамках программы по снижению заболеваемости и смертности от сосудистых заболеваний Национального приоритетного проекта «Здоровье» достигнут медико-социальный и экономический эффект от применения предлагаемых методов, обусловленный уменьшением количества госпитализаций и числа дней пребывания на стационарной койке, экономией лекарственных препаратов.
Результаты проведённых исследований апробированы и внедрены в деятельность ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежской области», ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» и используются в учебно-методическом процессе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Координация и преемственность в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов» (г. Воронеж, 2000 г.), III съезде ревматологов России (г. Рязань, 2001 г.), 4-м Российском научном форуме: «Традиции Российской кардиологии и современные технологии в кардиологии XXI века» (г. Москва, 2002 г.), Заочной научно-практической конференции «Проблемы медицинской реабилитации инвалидов» (Воронеж, 2002 г.), Межрегиональой научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению» (г. Липецк, 2002 г.), Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (г. Саратов, 2002 г.), научно-практической конференции, посвящённой 80-летию санитарно-эпидемиологической службы России (г. Воронеж, 2002 г.), научно-практической конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (г. Москва, 2002 г.); общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы» (г. Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Проблемы интеграции инвалидов в общество» (г. Воронеж, 2008 г.); XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Тель-Авив, Израиль, 2009 г.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), а также на научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2006-2008 гг.); на научно-практических конференциях ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» (2002-2009 г.).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликованы 28 печатных работ, в том числе 13 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.
В работах, опубликованных в соавторстве, лично соискателю принадлежит: в работах [2, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 15] – разработка базовой реабилитации и дифференцированных видов реабилитации в зависимости от основного патологического синдрома; в статьях [3, 7] – обработка статистического материала по наличию инвалидности у больных ИБС; в статье [4] - изучение подходов к исследованию качества жизни кардиологических больных, в том числе и по методике SF-36; в работах [6, 14] – разработка индивидуальной программы реабилитации; в работе [13] – оценка качества жизни и осуществление динамического контроля в процессе реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования; в статье [16] – исследование проблем, возникающих при реабилитации больных и возможности оценки качества жизни в процессе реабилитации, обзор литературных источников; в работах [17, 21] – анализ качества жизни больных ИБС после проведения биорезонансной терапии; в статьях [18, 19, 24] – анализ современных подходов к диагностике стенокардии с точки зрения применения современных технологий; в статье [20] - анализ материала по влиянию лазеротерапии на состояние больных ИБС; в работе [22] – анализ существующих проблем, возникающих при осуществлении реабилитации в Воронежской области; в работе [23] – анализ возможностей по организации школы пациента в стационарах Воронежской области; в статьях [27, 28] – обработка результатов оценки эффективности реабилитации; в статьях [25, 26] – разработка индивидуального подхода к процессу реабилитации.
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав с выводами и заключениями на 278 с., списка литературы (594 наименования) на 55 с., 3 приложений на 23 с., содержит 66 рисунков, 118 таблиц.
