Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Исследование скорости сходимости методов решения негладких вырожденных задач II
I. Постановка задачи. Вспомогательные результаты II
2. Субградиентный метод 18
3. Методы отсечений. Общая схема 28
4. Метод центров тяжести 31
5. Метод эллипсоидов 32
6. Метод растяжения пространства 38
Выводы 43
Глава II. Методы решения вырожденных задач глинимизации, образованных гладкими выпуклыми функциями 44
I. Методы решения задачи безусловной минимизации гладкой выпуклой функции 45
2. Методы минимизации составной функции 60
3. Методы решения задач с ограничениями 74
Выводы 77
Глава III. Численная проверка алгоритмов минимизации 78
I, Построение тестовых функций 78
2. Результаты сравнения алгоритмов 89
Выводы
Основные результаты работы
Литература
- Постановка задачи. Вспомогательные результаты
- Субградиентный метод
- Методы решения задачи безусловной минимизации гладкой выпуклой функции
- Построение тестовых функций
Введение к работе
Для современной математической теории систем, равно как и для любой другой развивающейся теории, характерны две основные взаимодополняющие тенденции - это, во-первых, обобщение фундаментальных результатов в рамках общей теории и, во-вторых, развитие ее конкретных разделов, многие из которых лежат на стыке этой теории с ранее сложившимися. Наряду с предметными разделами, составляющими основу математической теории систем, такими как теория автоматического регулирования, оптимального управления, теория конечных автоматов, весьма интенсивно развиваются инструментальные разделы, к числу которых в первую очередь следует отнести теорию оптимизации.
Базируя свой аппарат на классическом анализе, теория оптимизации возникла как самостоятельная теория в связи с развитием кибернетического подхода к изучению функционирования сложных объектов, т.е. в связи с исследованием целенаправленных систем. В настоящее время теория систем рассматривает общую задачу оптимизации как одно из основных универсальных средств описания систем самого широкого класса. При этом вопрос о том, описывать ли систему в виде преобразования входных воздействий на выходные величины, или же представлять ее как целенаправленную систему, "сводится лишь к вопросу интерпретации или эстетической оценки" 14.5].
Следует особо подчеркнуть тот факт, что универсальность оптимизации как инструментального средства исследования систем достигается за счет возможности достаточно широко варьировать понятием целевой функции. Конструируя последнюю не только в соответствии с содержательной интерпретацией целенаправленного функционирования исследуемого объекта, но и исходя из целей самого исследования, можно существенно расширить спектр взглядов на данный объект.Однако при этом оптимизационные задачи часто становятся вырожденными.Исследованию методов решения таких задач и посвящена данная работа.
Развитие методов решения вырожденных задач математического программирования происходило по двум основным направлениям.
Первое направление связано с решением задачи выпуклого программирования с негладкой целевой функцией. Начало этому направлению было положено работой Н.З.Шора L • J і предложившего для решения задачи безусловной минимизации негладкой выпуклой функции метод субградиентного спуска. Методу субградиентного спуска были посвящены и работы Б.Т.Поляка и Ю.М. Ермольева которых предлагались другие способы нормировки направлений движения в этом методе и конкретизировались правила выбора шагового множителя. Б.Т.Поляк предложил также специальный способ выбора шага в методе субграциентного спуска L " Jf использующий информацию об оптимальном значении целевой функции. При таком способе выбора шага для этого метода удалось получить оценку скорости сходимости порядка (_/ VJ1F"7 » где число итераций метода.
Другой отправной точкой для дальнейшего развития методов негладкой минимизации стала работа А.Ю.Левина L - - J» в которой был предложен метод центров тяжести. Независимо от А.Ю.Левина метод центров тяжести был предложен и Д.Ньюменом L J. Этот метод представляет в основном теоретический интерес, так как в нем на каждой итерации необходимо отыскивать центр тяжести П. -мерного многогранника / KL - размерность пространства/. Но теоретическая ценность метода центров тяжести очень высока - ведь для него удается доказать сходимость со скоростью геометрической прогрессии, знаменатель которой зависит лишь от размерности пространства .
Среди других работ, посвященных методам негладкой оптимизации, необходимо особо выделить цикл статей А.С.Немировского и Д.Б.Юдина /итоги этих исследований подведены в монографии L" J/, в которых получены результаты о предельно возможных скоростях сходимости для весьма общего семейства методов минимизации на различных классах задач. Так, например, оказалось, что никакой метод негладкой выпуклой оптимизации не может в общем случае сходиться быстрее, чем со скоростью порядка (J\ j/ J » Я/ " J - абсолютная константа . При этом ни у какого метода оценка скорости сходимости, равномерная по размерности пространства Yb , не может быть лучше, чем. порядка UuW J » где шсло итераций метода. Интересно отметить, что такими скоростями сходимости, как было показано в L J , обладают соответственно метод центров тяжести и метод субградиентного спуска. Таким образом, два исторически первых метода, разработанных для решения задачи негладкой оптимизации, оказались неулучшаемыми по своим скоростным характеристикам.
Проанализировав недостатки метода центров тяжести, Д.Б.Юдин и А.С.Немировскии предложили его модификацию - метод эллипсоидов. Однако платой за простоту каждой итерации в этом методе оказалось снижение скорости сходимости - метод эллипсоидов сходится со скоростью порядка 1/1 Я/а / » которая хуже оптимальной. Тем не менее, появление метода эллипсоидов вызвало в среде оптимизаторов большой резонанс, особенно после работы Л.Г.Хачияна \_%$ Jt ис_ пользовавшего идеи этого метода для конструктивного доказательства полиномиальной сложности задачи линейного программирования.
К методу эллипсоидов независимо пришел и Н.З.Шор { ЪН J, с именем которого связана интенсивная разработка методов растяжения пространства ( CM.t П -31 ]). Оказалось, что метод эллипсоидов можно интерпретировать как метод растяжения пространства в направлении субградиента. Различные модификации метода эллипсоидов были предложены Б.И.Гершовичем \_ %-Н J. Методу эллипсоидов посвящены и многочисленные работы зарубежных авторов /см., например, Среди других методов растяжения про странства следует особо отметить так называемый • -алгоритм 1.3 U, в котором используется операция растяжения пространства в направлении разности двух последовательных субградиентов. На практике этот метод обеспечивает такую же скорость сходимости, как и метод центров тяжести. К сожалению, теоретически обосновать скорость сходимости С -алгоритма пока не удалось.
Для большинства из упоминавшихся методов теоретическое обоснование было провецено лишь для зацачи минимизации выпуклой негладкой функции. Однако в связи с результатами о существенной неулучшаемости этих методов представляет интерес попытаться расширить их область применения. С другой стороны, для эффективного использования этих методов на практике, необходимо иметь четкое представление о том, как меняется скорость сходимости методов негладкой оптимизации при изменении различных свойств целевой функции, в частности, ее гладкости. Этим вопросам и посвящена первая глава настоящей работы» В ней предлагается некий общий подход к обоснованию скорости сходимости методов негладкой оптимизации, позволяющий охватить широкий класс задач - от негладких квазивыпуклых до гладких выпуклых. При этом сам способ доказательства оценок скорости сходимости каждого метода не зависит от свойств конкретной целевой функции. Окончательная оценка скорости сходимости метода получается с помощью мажоранты роста целевой функции и некоторой вспомогательной числовой последовательности, на скорость стремления к нулю которой свойства конкретной целевой функции не оказывают никакого влияния. С помощью предложенного подхода удается улучшить некоторые известные ранее оценки скорости сходимости методов негладкой минимизации. Основные результаты этой главы опубликованы автором в Вторая глава диссертационной работы посвящена методам решения выпуклых экстремальных задач, образованных гладкими компонентами.
Другое направление математического программирования - методы минимизации гладких функций — до последнего времени имело вполне законченный вид. Ясное представление о достижениях этого направления можно получить по работам Ю.И.Любича, Ф.Д.Майстровского[14], Е.Г.Левитина, Б.Т.Поляка L 1 ], монографиям В.Г.КармановаИ-0], Б.Н.Пшеничного, Ю.М.Данилина , Ф.П.Васильева В. Ф. Демьянова, А.М.Рубинова [ ]. Ю.Г.Евтушенко Основным свойством всех методов гладкой выпуклой минимизации, с помощью которого удавалось доказывать глобальные оценки скорости сходимости, было свойство релаксационности минимизирующей последовательности. При этом оценки скорости сходимости методов выводились из неравенств, связывающих убывание целевой функции на итерации с разностью между текущим значением целевой функции и оптимальным значением. Без предположения о сильной выпуклости целевой функции такой подход позволял получать оценки скорости сходимости порядка ІД їі j , где К - число итераций метода.
Однако, А.С.Немировский и Д.Б.Юдин показали L16 J , что неулучшаемая оценка скорости сходимости методов решения задач такого типа имеет порядок {J\ у&) • При этом, если для методов негладкой минимизации оптимальные методы удалось найти среди уже существующих, то для методов гладкой минимизации этого не произошло. Более того, оказалось, что ни метод градиентного спуска /с любым правилом выбора шага/, ни метод сопряженных градиентов /наиболее распространенные версии/, ни методы переменной метрики оптимальной скоростью сходимости вообще говоря не обладают - в[4- J построены соответствующие примеры. В связи с этим встал вопрос о построении метода гладкой выпуклой минимизации, обладающего скоро стью сходимости порядка от . Отметим, что важность этого вопроса не снижается существованием методов, обеспечивающих при минимизации произвольных выпуклых функций сходиглость со скоростью геометрической прогрессии. Дело в том, что знаменатель геометрической прогрессии у таких методов зависит от размерности пространства П- . Например, у метода центров тяжести он равен (Д ё)а. Поэтому при достаточно высокой размерности пространства методы со скоростью сходимости порядка C/("v"J будут обладать преимуществом перед методом центров тяжести. Так, для П. = 100 за тысячу итераций метод центров тяжести обеспечит погрешность по функции -Ъ вообще говоря порядка 40 f в то время как методы со скоростью сходимости 0\ )jrz) - порядка 40 • Первые МеТОДЫ СО СКОРОСТЬЮ СХОДИМОСТИ ПОрЯДКа U(tfb) были предложены А.С.Немировским и Д.Б.Юдиным в работах L S]. Однако, в практическом отношении эти методы имели некоторый дефект - на каждой итерации в них надо было с большой точностью решать вспомогательную задачу двумерной /в37 ]/ и одномерной /в138]/ минимизации.
Бо второй главе настоящей работы строятся методы решения задачи гладкого выпуклого программирования, обладающие скоростью сходимости порядка UifcZ/ и не требующие во время работы решения вспомогательных задач минимизации целевой функции на подпространствах. Отметин, что предложенные методы вообще говоря не являются релаксационными. Кроме того, в рамках описываемых ниже схем можно строить методы с минимальной трудоемкостью каждой итерации - такие, что на каждой итерации вычисляется один градиент целевой функции и, в среднем, два ее значения.
Одним из достоинств предлагаемых методов является то, что их оценки скорости сходимости не зависят от размерности пространства.
Этот факт в сочетании с высокой скоростью сходимости и малой тру-доемкостноитерации у этих методов свидетельствует о важности полученных результатов как с теоретической так и с практической точек зрения. Основные результаты второй главы опубликованы в _ J Остановимся кратко на содержании работы.
Глава I посвящена исследованию скорости сходимости методов решения негладких вырожденных задач.
В § I развивается вспомогательный математический аппарат, позволяющий получать оценки скорости сходимости различных методов негладкой минимизации одновременно для нескольких классов целевых функций.
Б § 2 рассматривается субградиентный метод. Доказываются теоремы о сходимости этого метода, об оценке скорости сходимости. Исследуются различные стратегии выбора шагового множителя, в том числе и оптимальная.стратегия.
Б § 3 рассматривается общая схема методов отсечений. Быводятся оценки стремления к нулю некоторых вспомогательных числовых последовательностей в зависимости от объемов специальных областей, локализующих точку минимума,
Б § 4 с помощью результатов § 3 выводятся оценки скорости сходимости метода центров тяжести.
В § 5 с помощью результатов § 3 выводятся оценки скорости сходимости метода эллипсоидов.
В § 6 исследуется метод растяжения пространства в направлении субградиента, предложенный Н.З.Шором для минимизации функций специального вида. С помощью разработанной техники улучшаются известные ранее оценки скорости сходимости.
Глава II посвящена методам решения вырожденных экстремальных задач, образованных гладкими выпуклыми функциями. Для всех методов, рассмотренных в этой главе, удается получить оценку скорости сходимости порядка о(Ы.
Б § I приводится некоторая принципиальная схема, с помощью которой можно строить методы безусловной минимизации гладких выпуклых функций, обладающие скоростью сходимости порядка Доказываются теоремы о скорости сходимости методов, удовлетворяющих соотношениям этой схемы, об устойчивости предложенной схемы к погрешностям в вычислении градиента. Исследуется несколько методов безусловной минимизации, построенных с помощью предложенной схемы.
Б § 2 рассматриваются методы минимизации негладких функций, составленных из гладких выпуклых функций. Предлагается принципиальная схема построения методов минимизации таких функций, обеспечивающая скорость сходимости порядка u("pXJ . Исследуется несколько конкретных методов, удовлетворяющих соотношениям предложенной схемы.
Б § 3 обсуждаются изменения, которые необходимо внести в методы §§ 1,2 для того, чтобы они смогли решать задачи условной минимизации.
Глава III настоящей работы посвящена проблемам численной проверки алгоритмов минимизации.
Б § I проводится классификация особенностей целевых функции, влияющих на эффективность работы алгоритмов минимизации. Строится набор тестовых функций, моделирующих выделенные особенности.
В § 2 приводятся результаты сравнения на данном наборе тестовых функций одного из методов, предложенного Б § I главы 2 с методом сопряженных градиентов Полака-Рибьерра. Показано, что на выпуклых задачах новый алгоритм является более предпочтительным.
Постановка задачи. Вспомогательные результаты
Обсудим приведенные результаты счета. Тестовые функции, рассмотренные в этом параграфе, можно условно разделить на две части. В первую часть входят функции (8) , (9) . Линии уровня функций (8) , (9) - это эллипсоиды, вытянутость которых регулируется параметром о Такая форма линий уровня благоприятно сказывается на работе метода сопряженных градиентов, который, как известно, является конечным для квадратичных функций. В такой ситуации метод НКЪ получает тем большее преимущество, чем больше вертикальная структура тестовой функции отличается от квадратичной. Этот вывод подтверждается и результатами счета.
В таблицах 1,2 приведены результаты минимизации функции (8), вертикальная структура которой определяется параметром Р . Значения параметра Р выбирались равными 2 и S , что давало порядок роста фуніщии 4-й и 6-й степени соответственно. Из двадцати задач, рассмотренных в таблицах 1,2 , метод М К 2. немного уступил методу HCG лишь на двух задачах. Причем на некоторых задачах метод НК% превосходит метод MCG более, чем в 1,5 раз.
В таблицах 3,4 приведены результаты минимизации функции (9). Вертикальная структура этой функции определяется двумя параметрами - cL и р . Вблизи от точки минимума функция ведет себя как Т Ї на бесконечности - как Т- . В таблице 3 были выбраны следующие значения параметров: с . = 0,5, 1 = 4 . Такой выбор дал квадратичный порядок роста функции вдали от точки минщума. Это обстоятельство, очевидно, сказалось на соотношении эффективности метода NKZR метода NCG- : на шести задачах из десяти, рассмотренных в таблице 3, метод МП 2, показал себя лучше, чем MCG-.
Другая ситуация наблюдается в таблице 4 : в восьми задачах из десяти метод г\тС% показал себя лучше, чем MCG" , причем на некоторых задачах новый метод лучше МС& в 2,5 и более раз.
Другой тип особенностей целевых функций моделируется тестовой функцией (її) . Вертикальная структура этой функции неоднородна. Порядок роста функции (II) по.направлениям из точки минимума колеблется от 2 до величины 5 В таблице 5 представлены результаты минимизации этой функции при э = 4 и о = 6 . Сопоставление результатов работы методов МК и МСб показывает, что новый метод на функциях такого класса существенно превосходит по эффективности метод сопряженных градиентов. Вычислительные затраты метода \А&X во всех десяти задачах оказались в полтора-два раза меньшими, чем у метода М С & ,
В заключение этого параграфа заметим, что сопоставление результатов счета метода М К % и метода М С G еще больше изменится в пользу первого, если принять, в соответствии с первой частью теоремы I , предположение о том, что трудоемкость вычисления пары функция-градиент равна трудоемкости пятикратного вычисления функции, или, если предположить, как это иногда делается, что трудоемкость вычисления градиента равна трудоемкости ГЬ - кратного вычисления функции, где П - размерность пространства.
Субградиентный метод
1. Проведена классификация особенностей целевых функций, влияю щих на эффективность методов безусловной минимизации. Построен набор тестовых функции переменной размерности, моделирующих ра зличные неприятные ситуации, с которыми может столкнуться метод при решении произвольной нелинейной задачи. Характер и степень проявления особенностей у этих функций можно изменять с помощью соответствующих параметров. 2, Проведено численное сравнение алгоритмической версии одного из методов, предложенного в 1 главы II, со стандартной програм мой метода сопряженных градиентов Полака-Еибьера. Анализ результатов решения 50 выпуклых нелинейных задач различной размерности показал преимущество нового метода.
1. Предложен общий подход к установлению оценок скорости сходимости методов решения задачи математического программирования с, вообще говоря, негладкой квазивыпуклой целевой функцией. С помощью этого подхода можно получать оценки скорости сходимости исследуемых методов на различных классах целевых функции, не проводя при этом дополнительных доказательств.
2. Предложенный подход использован для вывода оценок скорости сходимости следующих методов: метода субградиентного спуска, метода центров тяжести, метода эллипсоидов /различные версии/, метода растяжения пространства в направлении оубградиента.
3. Разработана общая схема методов отсечений, позволившая свя-зать скорость убывания объемов некоторых специальных тел в \Ъ , локализующих точку минимума, со скоростью стремления к нулю вспомогательной числовой последовательности I K. JK=D
4. Предложен новый способ выбора шагового множителя в методе субградиентного спуска, использующий дополнительную информацию о целевой функции.
5. Улучшена известная ранее оценка скорости сходимости метода растяжения пространства в направлении субградиента.
6. Разработана общая схема получения эффективных методов решения гладких выпуклых задач безусловной минимизации. Оценка скорости сходимости таких методов не зависит от размерности пространства и имеет порядок U\\ 4 і где VC - число итераций.
7. В рамках предложенной схемы получены методы, оценка трудоемкости которых неулучшаема на рассмотренном классе задач. Таким образом, решена проблема построения оптимального алгоритма для решения задачи минимизации выпуклой функции с липшицевым градиентом.
9. Разработана общая схема получения методов минимизации вообще говоря негладких функций, составленных из гладких выпуклых функций. Скорость сходимости таких методов - порядка (Д у ь) -существенно превосходит скорость сходимости методов, предназначенных .для минимизации негладких функций общего вица. Во многих практически важных частных случаях вспомогательная задача, которую в предложенных методах надо решать на каждой итерации, сводится к стандартной задаче квадратичного программирования.
10.Предложены методы решения гладких выпуклых задач условной минимизации, также обладающие скоростью сходимости порядка U[\ j, II.Проведена классификация особенностей целевых функций, влияющих на эффективность методов безусловной минимизации. Построен набор тестовых функций переменной размерности, моделирующих различные неприятные ситуации, с которыми может столкнуться метод при решении произвольной нелинейной задачи. Характер и степень проявления особенностей у этих функций можно изменять с помощью соответствующих параметров.
12.Проведено численное сравнении алгоритмической версии одного из методов, предложенного в I главы II, со стандартной программой метода сопряженных градиентов Полака-Рибьера. Анализ результатов решения 50 выпуклых нелинейных задач различной размерности показал преимущество нового метода.
Методы решения задачи безусловной минимизации гладкой выпуклой функции
Для выяснения этиологии механической желтухи у наблюдавшихся больных применялись следующие функциональные методы исследования: ультразвуковая томография (УЗТ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), дуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).
К лабораторным методам исследований относились: общий анализ крови (определение гемоглобина (НЬ), количества эритроцитов (Эр), лейкоцитов (Л), наличие палочкоядерного сдвига, скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), общий анализ мочи (цвет, удельный вес (УВ), наличие или отсутствие протеинурии, присутствие желчных пигментов), биохимический анализ крови (билирубин общий (БО), билирубин прямой (БП), аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), мочевина, креатинин), коагулограмма (концентрация фибриногена).
Ультразвуковая томография выполнялась по общепринятым методикам осмотра, основанным на интерпретации общепринятых ультразвуковых критериев исследуемой патологии - визуализации как достоверных, так и косвенных признаков. Данный метод исследования проводился на аппарате "LOGIQ 400MD".
С 1991г. в клинике разработаны специальные ультразвуковые методики осмотра дистального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы, предназначенные для повышения информативности метода в диагностике патологии этих органов.
К ним относятся: методика осмотра внепеченочных желчных протоков на всем протяжении, включая осмотр ампулы большого дуоденального сосочка; методика дифференциальной диагностики косвенных признаков опухолей различных локализаций при холангиоэктазии, когда визуализация самой опухоли затруднена; способ ультразвуковой диагностики первичной локализации опухолей, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока. УЗТ наиболее информативный метод исследования, позволяющий определить не только патологию со стороны желчных протоков, но и других органов билиопанкреатодуоденальной зоны, косвенно нарушающих пассаж желчи по желчевыводящим путям.
Эзофагогастродуоденоскопия производилась аппаратом «OLYMPUS TJF 10» в положении больного лежа на левом боку. Информативность гастродуоденоскопии при выявлении различных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны не равнозначна в связи с тем, что диагноз базируется на непосредственном визуальном обнаружении опухоли или на выявлении косвенных признаков.
Наиболее информативен данный метод при выявлении вклиненных конкрементов ампулы большого дуоденального сосочка, папиллитах, раке большого дуоденального сосочка.
Ретроградная панкреатохолангнография проводилась в рентгеновском кабинете под непосредственным рентгенологическим контролем в положении больного лежа на животе. За 30 минут до начала исследования больному проводилась премедикация с целью седации пациента и подавления перестальтических сокращений двенадцатиперстной кишки. После проведения аппарата в просвет двенадцатиперстной кишки и канюляции большого дуоденального сосочка, под рентгенологическим контролем производилось заполнение желчевыводящих путей контрастным веществом - раствором 38% урографина. Рентгенография производилась сразу же после контрастирования желчных протоков и через 10 минут для оценки адекватности дренирования желчных протоков.
Построение тестовых функций
Всем больным, которым были выполнены малоинвазивные вмешательства, направленные на уменьшение билирубинемии и степени желчной гипертензии, проводился динамический контроль биохимических показателей крови и состояния желчевыводящих путей.
Пациентам, включенным в клинические группы больных, которым проводилась предоперационная декомпрессия билиарной системы, выполнены следующие дренирующие вмешательства (таб. 21).
В группе пациентов с доброкачественной обтурацией желчных протоков предоперационные дренирующие вмешательства и санация желчных протоков выполнены 164 больным. В данной группе преобладали эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с литоэкстракцией (80,5%).
На основании анализа историй болезни обследованных больных была выявлена взаимосвязь между уровнем билирубинемии, степенью печеночно-почечной недостаточности, степенью желчной гипертензии со сроками от начала дренирующих вмешательств. Анализировалась динамика исследуемых показателей при поступлении, на 5-е и 12-е сутки от начала дренирования.
В группе больных с / степенью тяжести механической желтухи доброкачественного генеза на 5-е сутки после дренирования отмечалось снижение билирубинемии почти вдвое, с 57,9 мкмоль/л в среднем до 26,9 мкмоль/л. На 12-е сутки показатели билирубина приходили в норму.
В аналогичной группе больных с опухолевой механической желтухой на 5-е сутки от момента дренирования средние значения билирубина с 70,7 снижались до 60,1. на 12-е сутки отмечалась умеренная билирубинемия до 29,9мкмоль\л (рис. 34).
Больная К., 62 лет, поступила 04\08\2000 года в 64 ГКБ в экстренном порядке. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи. Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье, сухость во рту, желтушпостъ кожных покровов и склер. В течение года страдает калькулезным холециститом. Месяц назад после сильного приступа болей в правом подреберье, появилась желтуха. Лечилась дома, боли носили прогрессирующий характер, желтушность сохранялась, состояние ухудшилось.
Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. В легких дыхание везикулярное. Ps - 80 ударов в минуту, ритмичный. АД- 145/80ммрт. ст. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, эпигастрии, без симптомов раздражения брюшины. Симптом Ортнера отрицательный. Ахолия кала. Моча темного цвета.
При поступлении: в биохимическом анализе крови: билирубин общий (БО) -106,4; билирубин прямой (БП) - 81,63; белок общий - 66,9; мочевина - 4; креатинин -79; АлА Т - 28,9; АсАТ- 31,7.
УЗИ при поступлении: печень несколько увеличена, контуры ее ровные, четкие, Заключение: Эхо-признаки внутри- и виепечеиочной холангиоэктазии (внутрипеченочные протоки расширены до 2мм, внепеченочпые - до 9мм), холедохолитиаз (в дистальном отделе холедоха определяется эхоструктура, размерами 8x11мм). Хр. калькулезный холецистит, сморщенный? Желчный пузырь. Диффузные изменения паренхимы печени. Хр. панкреатит.
После проведения курса ипфузионно-депгоксикациоиной терапии, коррекции гомеостази, на вторые сутки от момента поступления выполнена ретроградная холанигопанкреатография с эндоскопической папиллосфинктеротомией, литоэкстракцией конкремента холедоха.
Эвакуация контраста из желчных протоков после ЭПСТ, экстракции конкрементов в течении 15мин. полностью.
Заключение: ЖКБ, холедохолитиаз, стеноз папиллы - причина МЖ. Отключенный ЖП. Адекватное дренирование желчных протоков после ЭПСТ, экстракции конкрементов.
Билирубин на 2-е сутки после декомпрессии протоков снизился до27,3 мкмоль/л, на 5-е сутки до17,3 мкмоль/л. Печепочно-почечные пробы были в пределах нормы. Па 6-е сутки от момента дренирования больная оперирована - произведена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационное течение гладкое. В удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции выписана па амбулаторное наблюдение.
В группе больных со // степенью тяжести механической желтухи доброкачественного генеза на 5-е сутки после дренирования отмечалось снижение билирубинемии с 215 мкмоль/л в среднем до 68,5 мкмоль/л. На 12-е сутки показатели билирубина составляли 21 мкмоль/л.
