Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы во всем мире растет частота случаев развития почечной недостаточности, в качестве основных причин которой выступают диабетическая нефропатия, артериальная гипертония "(АГ) и хронический гломерулонефрит К сожалению, хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежно прогрессирующим состоянием До недавнего времени считалось, что успеха можно добиться, воздействуя на ренин-ангиотензиновую систему Однако на сегодняшний день получены многочисленные доказательства того, что в патогенезе ХПН не менее важную роль играет активация симпатической нервной системы Установлено, что повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления (АД)
В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al В иннервируемых симпатическими нервами органах и тканях, включая почки, наряду с норадреналином действуют его котрансмиттеры - АТФ и нейропептид Y Все три вещества вызывают вазоконстрикцию, активируя специфические мембранные рецепторы гладких миоцитов сосудов Кроме того, стимуляция |3—адренорецепторов индуцирует пролиферативные процессы в почечной ткани, а АТФ оказывает митогенное действие на миоциты сосудов и эпителиоциты клубочков почек
Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит АГ В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии, возросла на 16-26 % Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ
Закономерно возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект — как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД^
Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию
альбумина с мочой, но не нормализует ее Поскольку в настоящее время
целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция
таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия,
дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция,
возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным
положительным действием Весьма перспективен в данном отношении
агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз),
антигипертензивный препарат центрального действия
Антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным
Проведенные Amman et al эксперименты на животных показали, что моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов Иными словами, безусловно, клиницистов в первую очередь интересует возможность предотвратить с помощью моксонидина обусловленное гиперактивностью симпатической нервной системы прогрессирование поражения почек у человека
Исследование по оценке влияния терапии моксонидином на экскрецию альбумина с мочой, а также на уровни таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как тромбомодулин (ТМ) и ингибитор-1 тканевого активатора плазминогена (ИАП-1), при мягкой и умеренной АГ, сопровождающейся микроальбуминурией, показало благоприятное действие моксонидина на функцию почек и функцию эндотелия у больных АГ, сопровождающейся микроальбуминурией
Безусловно, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать блокада симпатической нервной системы предотвращает развитие нефропатии различной этиологии
Работа выполнена в соответствии с основным научным
направлением Воронежского государственного технического
университета «Проблемно-ориентированные системы управления»
Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности комплексной терапии больных с хронической почечной1 недостаточностью на основе разработки модели вегетативного статуса
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи
провести анализ исходных показателей вегетативного статуса, суточного мониторирования артериального давления, клинико-лабораторных показателей у пациентов с ХПН,
изучить эффективность применения препарата группы агонистов "имидазолиновых рецепторов у пациентов с хронической почечной недостаточностью на основе анализа динамики исследуемых показателей,
проанализировать применение различных схем лечения гипертензивного синдрома у пациентов, страдающих ХПН с оценкой выраженности симптомов заболевания,
построить регрессионную модель для оценки степени тяжести хронической почечной недостаточности, используя показатели вариабельности сердечного ритма, с выделением наиболее информативных из них,
создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной терапии на основе клинических и инструментальных данных
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования, экспериментальных исследований
Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной
методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике хронической почечной недостаточности, отличающаяся использованием компьютерно-аппаратного комплекса «Варикард»,
методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и адаптационных возможностей организма у пациентов с хронической почечной недостаточностью на основе оценки вариабельности сердечного ритма,
методика применения препарата группы агонистов имидазолиновых рецепторов «Моксонидин» в качестве гипотензивной терапии у пациентов
с хронической почечной недостаточностью, позволяющая оптимизировать лечение артериальной гипертензии, не ухудшая течение основного заболевания,
регрессионная модель, построенная на основе данных вариабельности сердечного ритма, инструментальных и клинико-лабораторных показателей, позволяющая проводить мониторинг состояния пациентов на фоне проводимых лечебных мероприятий,
структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы поддержки рационального выбора комплексной терапии хронической почечной недостаточности, обеспечивающей рациональную фармакотерапию
Практическая значимость и результаты внедрения. Разработан, научно обоснован метод коррекции вегетативного дисбаланса, основанный на оценке основных клинических признаков, позволяющий повысить эффективность гипотензивной терапии больных хроничесюй почечной недостаточностью Проведен анализ наиболее информативных признаков, который позволил объективно оценить состояние пациентов при выборе тактики лечения
Разработана автоматизированная система выбора рациональной фармакотерапии больных хронической почечной недостаточностью для клинического применения на основе модели вегетативного статуса, которая апробирована в отделении нефрологии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на V Межрегиональной научно-практичесюй кардиологической конференции центра России « Стабильная ИБС Особые клинические ситуации Тактика врача» ( Воронеж, 2005), Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» ( Воронеж, 2006, 2007), областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльсюй
АЭС» ( Воронеж, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ ( 2006,2007)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце ^автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний хронической почечной недостаточностью [1,2], рассмотрена методика исследования вариабельности ритма сердца у больных ХПН [1,6,7], обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики лечения пациентов с ХПН [4,5], проанализированы методы повышения комплексной терапии больных ХПН [2,5,8,9]
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 183 наименований Основная часть изложена на 106 страницах, включает 17 таблиц, 14 рисунков
