Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Системный анализ влияния изменчивости климатологических факторов на течение хронической обструктивыой болезни легких и методы управления программой диспансеризации и реабилитации больных на севере (Обзор литературы) 13
1.1. Системный анализ особенностей течения хронической обструктивной болезни легких на Севере 13
1.2. Анализ технологии управления процессами диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких па Севере 21
1.3. Технологии управления процессами реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере 28
1.4. Системный анализ методов управления процессами образования и повышения качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 56
3.1. Системный анализ особенностей клинического течения ХОБЛ при различных методах управления программой диспансеризации и реабилитации больных в условиях Югры 56
3.2. Усовершенствование технологии управления программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ в Югре 65
3.3. Оценка эффективности дозированных пешеходных прогулок в сочетании с арманором у больных ХОБЛ на фоне базисной терапии 84
3.4. Системный анализ диагностической и щадящей лечебной ФБС у больных ХОБЛ 89
3.5. Системный анализ иммунореабилитации больных ХОБЛ на Севере 109
Заключение 113
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126-152
Список сокращений 153-154
- Системный анализ особенностей течения хронической обструктивной болезни легких на Севере
- Технологии управления процессами реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере
- Системный анализ особенностей клинического течения ХОБЛ при различных методах управления программой диспансеризации и реабилитации больных в условиях Югры
- Системный анализ диагностической и щадящей лечебной ФБС у больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у населения, проживающего в особых экологических условиях высоких широт, увеличением показателей инвалидизации и смертности в связи с быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [Ю.С. Ландышев и др., 1994-2006; В.Ф. Ушаков,2006; Е.И. Шмелев,2007 и др.]. Согласно прогнозам, к 2020 г. ХОБЛ обусловит 4,7 млн. случаев в год и выйдет на 3-е место среди причин смерти [Е.И. Шмелев,2007]. В связи с этим особенно актуальной становится разработка новых методов диагностики, лечения, диспансеризации, реабилитации больных ХОБЛ в рамках системного анализа, динамики поведения аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ). Это связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику функциональных систем организма (ФСО), качества жизни населения, проживающего в условиях высоких широт РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированного Севера часто носит ярко выраженный хаотический режим [В.М. Еськов с соавт., 1991-2008]. В клинических рекомендациях по ведению больных ХОБЛ, стандартах лечения ХОБЛ в ам-булаторно-поликлинических условиях нет рекомендаций по оптимальному управлению программой диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ на Севере. В доступной литературе практически отсутствуют исследования по иммунореабилитации данной категории больных на Севере.
Врачебная практика показала, что общепринятые методы диспансеризации ХОБЛ не всегда приемлемы для условий Севера, поскольку не учитывают особенности развития и течения ХОБЛ в этом регионе.
Остается актуальной проблема диагностики обострения ХОБЛ, своевременного лечения, профилактики у пожилых пациентов. Атипичные проявления обострения у них (без повышения температура тела, появления гнойной
мокроты), декомпенсация сопутствующей патологии, усиление дисциркуля-торной энцефалопатии, психических нарушений сопровождаются диагностическими сложностями, несвоевременными, неадекватными состоянию методами лечения, низким контролем над ХОБЛ [Е.И. Шмелев, 2007].
При этом методы первичной и вторичной профилактики ХОБЛ в особых экологических условиях высоких широт недостаточно разработаны. Вопросы лечения, профилактики обострений бронхолегочиой инфекции и осложнений при ХОБЛ на урбанизированном Севере, непосредственно связаны с особенностями течения ХОБЛ, которые недостаточно изучены и не учитываются при составлении региональных стандартов.
В климатических условиях Севера, в связи с низкой калориферной способностью легких при ХОБЛ, высушивающим эффектом холодного воздуха, частой редукцией ресничек и нарушением дренажной функции бронхов быстро формируется броихообструктивный процесс с выраженным мукостазом, что является показанием для лечебной фибробронхоскопии [Ю.С. Ландышев, 1994; СИ. Ткачева, В.Ф.Ушаков и др., 1989, 2006].
Ряд авторов и в наши дни положительно оценивают роль фибробронхоскопии (ФБС) в комплексном лечении и диагностики ХОБЛ [В.Ф. Ушаков, 1998, 2006; А.В.Безленко, 2002; Н.Н. Хомяков, 2002; Ю.Ю. Хижияк, 2002; В.А. Герасин, 1981; Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, 1998].
Следует учитывать постоянные морфологические признаки ХОБЛ: увеличение толщины стенок бронхов в результате гиперплазии бронхиальных желез, хронического воспалительного отека подслизистого слоя, гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов, периброниальных фиброзных изменений [И.И. Сахарчук и др., 2005]. Кроме того, в связи с выраженным склерозом в бронхолегочиой системе, нарушением васкуляризации стенок бронхов, частым гнойным эндобронхитом со слизисто-гнойными слепками мелких бронхов в условиях Севера [А.П. Милованов, 1981; В.Ф. Ушаков, 1989] вполне очевиден эффект блока диффузии лекарственных препаратов в очаг воспале-
ния, в частности, антибиотиков (вводимых парентерально и перорально), в связи с чем оправдано мнение, что наиболее эффективным методом воздействия на эти патогенетические механизмы является бронхоскопическая санация.
В то же время используемые методы лечебной бронхоскопии обременительны для больных, нередко невыполнимы при тяжелом течении ХОБЛ, не обеспечивают деблокацию (при наличии слизистых «пробок») дистальиых бронхов, что затрудняет доставку лекарственного препарата в периферические дыхательные пути.
При решении проблемы безопасности бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), расширения показаний его проведения при ХОБЛ важными являются технические аспекты проведения БАЛ. Так, рабочая группа по БАЛ Европейского Респираторного Общества рекомендует осуществлять его с использованием 150-250 мл изотонического раствора хлорида натрия. В то же время практика показала, что использование данной методики сопровождается рядом осложнений: бронхоспазмом, появлением инфильтратов в легких, повышением температуры тела и др. Все это диктует необходимость в совершенствовании технологий бронхоскопических методов диагностики и лечения.
При нарушении механизмов очищения, защиты бронхов за счет скопления секрета, его застоя, образования слизистых пробок усиливается бронхиальная обструкция, возрастает роль легочной инфекции и бактериальной колонизации [1, 7, 20, 22].
В России диагностика и профилактика ХОБЛ находится на низком уровне [А.Г. Чучалии, 2003].
Особенно эта проблема актуальна в экстремальных условиях высоких широт, где клиника ХОБЛ отличается более тяжелым течением, относительно быстрым развитием осложнений и более высоким уровнем смертельных исходов [Ю.С. Ландышев и др., 1994; В.Ф. Ушаков, 2006; С.С. Целуйко, 1991, 1993 и др.].
В связи с суровыми климатическими условиями, ростом урбанизации, ухудшающейся экологической обстановкой возникает необходимость: изучения особенностей течения ХОБЛ в северных регионах с учетом изменчивости климатических факторов; выявления ранних признаков хронической дыхательной недостаточности, усовершенствования вторичной профилактики ХОБЛ.
В настоящее время разработана и эффективно используется в комплексном лечении ХОБЛ ступенчатая терапия с использованием ингаляционных бронхолитиков, глюкортикостероидов (ИГКС), муколитиков [А.Г. Чучалин, 1998, 2007]. В месте с тем существуют противоречивые суждения о противовоспалительном эффекте ИГКС в комплексном лечении ХОБЛ [Н.И. Александрова, 2002].
Не решен вопрос о продолжительности применения ИГКС у больных ХОБЛ. Многие пациенты применяют аэрозольные ингаляторы неправильно, и плохая ингаляционная техника является главным фактором крайне низкой эффективности лечения [О.А. Суточникова, 1997]. Вместе с тем методика образовательной программы больных ХОБЛ находится на стадии разработки. При ХОБЛ возрастает роль антихолинергических препаратов (АХП), однако до сих пор не доказана эффективность тиотропия бромида (Спирива) при длительном лечении больных ХОБЛ.
Доказано, что признаки гипоксемии у больных ХОБЛ, проживающих на Севере отмечаются в 2 раза чаще, чем в условиях средних широт [В.Ф. Ушаков, 1989], в связи с чем является целесообразным изучение эффективности применения антигипоксанта арманора при проведении вторичной профилактики ХОБЛ на Севере. Альмитрин (Арманор фирмы Servier; Франция) является одним из немногих препаратов, который способен в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ [Е.И. Шмелев, 2002].
Программы легочной реабилитации должны назначаются при любой стадии ХОБЛ [1, 2, 3, 5, 6, 18,].
Эффективная санация бронхов, дыхательная гимнастика, кинезотерапия, образовательные программы, улучшение качества жизни, снижение числа госпитализаций и дней временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе, восстановление социальной дееспособности больных являются одними из основных методов легочной реабилитации [Л.М. Клячкин, 1998; В.Ы. Абросимов, 2005; А.Н. Кокосов, 2005].
В связи с вышеизложенным, оптимизация управления программой реабилитации и диспансеризации больных ХОБЛ в климатических условиях высоких широт является чрезвычайно актуальной проблемой.
Целью исследования явилось изучение в рамках системного анализа особенностей течения хронической обструктивной болезни легких в условиях Югры и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных.
Задачи исследования.
1. Изучить и выделить комплекс наиболее важных экологических фак
торов, влияющих на течение ХОБЛ в Югре.
Разработать усовершенствованную программу диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ в Югре.
Внедрить методы системного анализа аттракторов поведения ВСОЧ для разных диспансерных групп, в отношении которых разработаны усовершенствованные технологии диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ.
На основе разработанных новых методов обработки информации провести анализ эффективности усовершенствованных технологий диагностического бронхоальвеолярного лаважа и эндобронхиальной терапии больных ХОБЛ.
5. Изучить эффективность усовершенствованных технологий диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ по данным иммунологических показателей.
Научная новизна работы.
Впервые проведен анализ состояния организма больных ХОБЛ с учетом значительной изменчивости метеопараметров в условиях Югры. Выявлены рискованные ситуации агрессивного влияния факторов внешней среды, способствующие обострению клинического течения ХОБЛ. Внедрен системный кластерный анализ аттракторов поведения ВСОЧ разных групп больных в процессе диспансеризации больных ХОБЛ на Севере. Впервые разработана и усовершенствована технология оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации (УПДР) больных ХОБЛ, включающая контрольное (1-ый вариант программы) обследование и коррекцию ступенчатой терапии 10-14 раз (в 1-й год); затем 4-6 раз ежегодно; и 2-й вариант программы (контроль 4-6 раз в году) с применением симбикорта + спирива + ар-манор, небулайзерной терапии, антиоксидантов, занятий в «пульмонологической школе», физического тренинга диафрагмы с применением метода биологической обратной связи (БОС), а в период ремиссии с применением курсов реабилитации: общего массажа, микросауны, дозированных пешеходных прогулок, улучшающих качество жизни, нормализующих спирографические, иммунологические показатели у больных ХОБЛ и обеспечивающих более полный контроль над ХОБЛ.
Впервые разработаны и внедрены новые методы обработки информации, новых диагностических технологий, щадящей бронхиальной санации бронхов на основе концепции неравномерного эндобронхиального воспаления у больных ХОБЛ.
Научно-практическое значение работы.
Получены новые сведения при проведении системного анализа особенностей течения ХОБЛ, динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп в
процессе диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ на Севере. Установлено, что высокие показатели индексов изменчивости метеорологических факторов, дискомфортных теплопотерь способствуют росту числа обострений ХОБЛ в определенные периоды года. Используя новые подходы теории хаоса и синергетики, основанные на анализе аттракторов ВСОЧ, установлено, что рискованные ситуации, обусловленные значительной амплитудой межсуточной изменчивости метеопараметров, высоким уровнем индекса дискомфортных теплопотерь органами дыхания в условиях Югры, сопровождающиеся ростом числа обострений ХОБЛ, отмечаются чаще в ноябре, декабре, январе, феврале, марте. С учетом этого усовершенствованы подходы к диспансерному наблюдению с контролем и коррекцией лечения, что позволило улучшить качество жизни пациентов, достигнуть иммунореабилитации, значительно снизить частоту обострений ХОБЛ, предотвратить обращения пациентов на станцию скорой помощи, существенно снизить госпитализацию, добиться более полного контроля над ХОБЛ. Внедрение новой методики бронхоальвеолярного лаважа, щадящей бронхиальной санации позволяет избежать осложнений, расширяет показания для эндобронхиальной терапии у больных ХОБЛ, способствует наступлению ремиссии в ранние сроки у больных, рефрактерных к стандартному лечению.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику городской поликлиники №3 «Нефтяник» г. Сургута, консультативно-диагностическую поликлинику Сургутской окружной клинической больницы, а также используются в учебном процессе медицинского института при Сургутском гоударственном университете, на курсах повышения квалификации медицинских работников, при обучении врачей-интернов (имеются акты внедрения).
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на Национальных конгрессах пульмонологов (Санкт-Петербург, 2003; Москва, 2005, 2006; Казань, 2007), на Международной научной конференции по эко-
логии (Турция, 2004), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на обществе терапевтов г. Сургута (2007, 2008).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК; оформлено 1 изобретение. Перечень публикаций приведен в конце автореферата.
Личный вклад автора. Автор обработал первичный материал, предоставленный лечебно-профилактическими учреждениями г. Сургута (медицинские карты, отчетные материалы), а также МП «Природа» Сургутского городского комитета по экологии и природопользованию. Под наблюдением автора в течение 3 лет было 293 диспансерных больных ХОБЛ. Личный вклад автора заключается в изучении литературных данных, проведении статистической обработки материалов, системном анализе полученных данных, при разработке комплекса реабилитационных мероприятий, усовершенствовании диспансеризации больных ХОБЛ.
Положения, выносимые на защиту.
При системном анализе динамики поведения аттракторов ВСОЧ разных групп больных ХОБЛ в условиях Севера целесообразно учитывать следующие триггеры ХОБЛ: высокие индексы изменчивости межсуточной температуры атмосферного воздуха, дискомфортных теплопотерь органами дыхания, изменчивости весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, которые реализуют свое негативное действие посредством учащения обострений ХОБЛ, появлением более выраженных нарушений показателей функции внешнего дыхания в переходные периоды года.
Результаты системного анализа аттракторов поведения ВСОЧ разных групп больных, особенностей течения ХОБЛ на Севере явились основой для усовершенствования программы управления процессами диспансеризации и
реабилитации больных ХОБЛ, что сопровождалось улучшением качества жизни пациентов, значительным снижением частоты обострений ХОБЛ, выхода на инвалидность (на 16,7%), что позволило добиться контроля над ХОБЛ у 72-92 % пациентов.
Использование новых методов обработки информации способствует более объективному анализу эффективности усовершенствованных технологий диагностического бронхоальвеолярного лаважа и эндобронхиальной терапии больных ХОБЛ.
Применение усовершенствованной программы управления процессами диспансеризации и легочной реабилитации больных ХОБЛ способствует более эффективной иммунореабилитации больных ХОБЛ по сравнению с больными, диспансеризация которых осуществляется по стандартной программе.
Системный анализ особенностей течения хронической обструктивной болезни легких на Севере
С позиции современной медицинской кибернетики человеческий организм - это совокупность биологических динамических систем (БДС), характеризующаяся интеграцией приспособительных реакций, с ее основополагающими принципами целостности и иерархичности структуры, саморегуляции, гомеостатического функционирования, надежности и стремления к самосохранению. Наиболее целостные представления в этом аспекте высказал еще П.К. Анохин в 50-х - 60-х годах XX века. Базовым понятием в рамках такого подхода, является функциональная система организма - ФСО [12].
С позиции системного подхода становится возможным изучать и анализировать состояние гомеостаза человека, находящегося в различных условиях, в том числе в условиях адаптации [51].
При этом кибернетическая трактовка в рамках компартментно-кластер-ного подхода (ККП) и компартментно-кластерной теории биосистем (ККТБ) динамики поведения ФСО в фазовом пространстве состояний позволяет описывать и норму, и особенности течения патологического процесса.. Данный подход разрабатывается инициативной группой ведущих специалистов в области системного анализа биомедицинских систем в рамках теории ФСО [47-51,59, 121, 122].
В последнее время в работах многих российских ученых говорится о целесообразности использования методов теории хаоса и синергетики (ТХС) в описании не только технических или природных систем, но также и различ 14
ных БДС на молекулярном, клеточном, органном уровне и уровне систем органов, а также ФСО человека и популяционном уровне в терминах компар-тментов и кластеров, русел и параметров порядка, областей джокеров и самих джокеров [48, 49, 59, 121, 122]. Все чаще в литературе появляются работы, связанные с необходимостью разработки новых научных методов оценки динамики поведения биосистем, поскольку классические (в частности, статистические) подходы становятся уже неадекватными в таких областях, как экология, биология, биофизика и не могут в полной мере оценить и описать сложную динамику экосистем в условиях экофакторов среды обитания [51].
Развитие синергетики и теории неравновесных систем связано с новым пониманием влияния экофакторов среды на динамику показателей ФСО человека. Особенно это касается населения, проживающего в условиях северных территорий РФ, поскольку динамика экофакторов урбанизированных экосистем Севера часто носит ярко выраженный хаотический характер [48].
Как известно, любые БДС испытывают постоянные возмущающие воздействия со стороны внешних средовых факторов. В общем случае для БДС возможны четыре основных режима функционирования: стационарный режим, периодический режим, различные переходные режимы и хаотический режим. Именно разработка новых подходов и методов при оценке состояний биологических систем, находящихся в разных режимах функционирования, становится актуальной задачей современных медико-биологических наук [48].
Следует отметить, что многие биологические системы находятся в хаотических режимах функционирования. Исследования, связанные с изучением различных режимов БДС, становятся в настоящее время все более актуальными. Развитие компьютерных технологий, моделирования и использование вычислительной математики послужило своеобразным толчком к появлению новых методологий исследования различных объектов окружающей среды, поскольку затраты на проведение сложных экспериментов с этими объектами не столь значительные, а результаты достаточно эффективны [8, 11].В научной литературе в настоящее время нет однозначных ответов на многие вопросы, возникающие в связи с используемыми методическими подходами в оценке степени влияния климатоэкологических факторов окружающей среды па здоровье индивидуума и населения в целом [48, 121].
Исследованиями последних лет убедительно показано, что экстремальные климатогеографические условия Севера вызывают выраженный экологически обусловленный стресс, проявляющийся в значительном повышении психоэмоционального напряжения и увеличении концентрации стресс-гормона кортизола, а также нарастающий окислительный стресс на уровне клеточных мембран. [13, 121]. Известно, что показатели экологически обусловленного стресса у пришлого населения, проживающего в условиях северных территорий, в два раза превышают аналогичные показатели для средних широт: для Севера они составляют 18,4%, для средних широт — 9,1%. Отличие показателей смертности трудоспособного населения (в процентах от комфортной территории), в частности, для региона ХМАО, составляет 18,3%о [13].
В рамках изучения данной проблемы, творческим коллективом НИИ биофизики и медицинской кибернетики при Сургутском государственном университете на протяжении последних лет активно изучаются и успешно разрабатываются методы идентификации степени синергизма в биологических динамических системах (БДС) человеческого организма. Разрабатывается новая теория устойчивости биологических систем к различным воздействиям, в частности, к экофакторам ХМАО-Югры, как одним из наиболее мощных внешних воздействий [51].
По данным А.С. Ануфриева и др. [2007], анализ графической динамики вариабельности межсуточных изменений метеопараметров показал наличие больших градиентов (положительных и отрицательных), особенно для зимне весеннего и осеннего сезонов. Так, например, для января максимальная межсуточная амплитуда температуры в отдельные дни составляла 23-25С (январь 2001 и 2003 гг.), в октябре -13 --15С (1991-1994, 1998, 2000, 2003 гг.), в марте - 18С (2004 г.) и в июле - 12С (2004 г.).
При этом величина показателей объемов суммарных аттракторов параметров экофакторов имеет высокий порядок, характеризуется большим разбросом значений и значительными амплитудами колебаний для всех сезонов года, что характеризует высокие погодно-климатические контрасты данной местности [13].
Технологии управления процессами реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере
Одно из главных мест в лечении больных ХОБЛ занимает медицинская (легочная) реабилитация. Различия между медицинской реабилитацией и лечением сводятся к тому, что лечение больных связывается с острой фазой патологического процесса, а реабилитация - с фазами реконвалесценции и ремиссии. Предупреждение рецидива болезни, ее хронизации, прогрессирова-ния, вторичная профилактика- полностью совпадают с реабилитацией [48, 118]. По мнению американского торакального общества, пульмонологическая реабилитация при ХОБЛ преследует следующие главные цели: уменьшить ограничение воздушного потока, предотвратить и лечить осложнения, такие как гипоксемия и инфекция, уменьшить респираторные симптомы и улучшить качество жизни больных [179]. Общие принципы реабилитации: раннее начало, комплексность, индивидуализация, эташюсть, социальная направленность [202, 226].
К доказанным эффектам легочной реабилитации при ХОБЛ относятся: улучшение физической работоспособности (А), улучшение качества жизни (А), уменьшение одышки (А); снижение числа госпитализаций и дней проведенных в стационаре (А); снижение выраженности депрессии и отмена тревоги, связанных с ХОБЛ (А), улучшение состояния больных после программы легочной реабилитации имеет продленный характер (В), улучшение выживаемости больных (В) [1]. На санаторном этапе имеются наибольшие реабилитационные возможности.
Рандомизированные контролируемые исследования показали, что целенаправленные тренировки на амбулаторном этапе больных ХОБЛ (даже II-III стадии) повышают толерантность к физической нагрузке, способствуют менее выраженному повышению уровня молочной кислоты, снижают уровень гипервентиляции, облегчают одышку [1, 17, 48, 54, 206, 231, 239]. Очень велико значение кинезотерапии при сочетанной кардио-респираторной патологии, частым в условиях реабилитации сочетанием ХОБЛ и ИБС [A.M. Щегольков, 1990].
Большинство реабилитационных программ предлагают использовать упражнения на выносливость для нижних конечностей и рекомендуют длительные тренировки по 20-30 минут от двух до пяти раз в неделю. Эти тренировки могут проходить на велотренажере, тредмиле, могут включать подъем по лестнице или дозированную ходьбу по плоской поверхности [18, 48, 139].
Недавнее соглашение относительно ХОБЛ рекомендует по крайней мере 8 недель физических тренировок в качестве составной части комплексной легочной реабилитации (GOLD, 2003).
Заслуживает внимания методика дозированной ходьбы [Э.В. Стрельцова, 1978] в отношении больных БА. Она заключается в чередовании быстрой и медленной ходьбы. Общие расстояние, которое пациент должен пройти, увеличивают от 3-6 км до 4-Ю км в конце занятий [48, 75]. Установлено, что дозированные пешеходные прогулки положительно влияют на сократительную способность миокарда, способствуют снижению артериального давления у больных гипертонической болезнью II стадии, улучшают спирографические показатели у больных туберкулезом, ХОБЛ, реконвалес-центов пневмонии, у лиц с предболезныо по неспецифическим заболеваниям легких в условиях западной Сибири как в теплый, так и в холодный периоды года при температуре -10 - -30С [99-102, 111, 112]. В отношении больных ХОБЛ, проживающих в северных широтах, методика дозированных пешеходных прогулок не применялась.
Проведены исследования, доказывающие, что одышка часто сочетается с утомлением, слабостью дыхательных мышц и патологическим паттерном дыхания, который формируется при ХОБЛ и других заболеваниях легких [80, 91, 127].
В ряде исследований было указано, что респираторные тренировки и дыхательная гимнастика улучшают функции дыхательных мышц [106, 137, 160], снижают частоту дыхания, повышают дыхательный объем, улучшают вентиляционно-перфузионные отношения и облегчают одышку у больных ХОБЛ [66] При тяжелых нарушениях дыхания у этих больных целесообразны упражнения, связанные с углублением дыхания, удлинением фазы выдоха при дополнительном сопротивлении на выдохе [17, 55]. Наряду с этим программы управляемого кашля, вибромассаж, массаж грудной клетки, по-стуральный дренаж способствуют лучшему отхождению мокроты увеличивают клиренс вдыхаемых частиц [55].
Разработана схема мероприятий, позволяющих эффективно решать проблему нормализации дренирования мокроты у больных ХОБЛ [55]. В ряде работ доказана высокая терапевтическая эффективность небулайзерной терапии (с использованием беродуала, атровента, В2-агонистов, лазолвана, пульмикорта) в комплексном лечении, реабилитации больных ХОБЛ [5, 128, 148, 172, 188, 233], в том числе в поликлинических и домашних условиях [53, 55].
Принимая во внимание, что впервые симптомы ХОБЛ появляются к 40-50 годам, а одышка присоединяется на 10 лет позже кашля, развернутая картина болезни формируется к 50-60 годам, когда начинается отсчет (с 60 лет) периода «пожилого возраста» и врач сталкивается с проблемами, характерными для пациентов пожилого возраста [54], когда при ряде сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, аритмиях и др.) не показаны В2-агонисты, высокие дозы бронхолитиков, снижена обучаемость, память, нарушена координация движения, что является препятствием назначения различных видов ДАИ и возникает необходимость в небулайзерной терапии [54]. Вместе с тем в домашних условиях применение небулайзерной терапии является нередко проблемой (в связи с дороговизной аппаратуры), и данной методикой могут пользоваться лишь отдельные пациенты.
Системный анализ особенностей клинического течения ХОБЛ при различных методах управления программой диспансеризации и реабилитации больных в условиях Югры
На базе пульмонологического центра проведен анализ частоты ежемесячных обращений 693 больных ХОБЛ (II-IVCT.) на протяжении 5 лет по поводу обострения заболевания. Программа ведения больных соответствовала общепринятой стандартной. Проведен анализ частоты обострений ХОБЛ в различные месяцы года у больных 1-й и 3-й подгрупп группы А (п=70).
Исследования показали, что число случаев обращений больных по поводу обострения ХОБЛ было наиболее высоким в марте (17,0 %), значительно высоким в декабре, январе, феврале (соответственно 13,0%, 13,8 % и11,8%), в меньшей мере наблюдалось повышенным в октябре (7,0 %); ноябре (10,4%); апреле (6,6 %), мае (7,8%) и сниженным в июне (4,0%), июле (2,0 %), августе (1,7%) сентябре (4,6 %). При этом выраженное увеличение числа случаев обострений ХОБЛ происходило в периоды (месяцы) значительного загрязнения (по данным индексов загрязнения атмосферы (ИЗА) в отн. ед.) городского воздуха диоксидом азота зимой (1,065-1,28 отн. ед.), весной (0,91-1,046 отн. ед.), осенью (0,95-1,23 отн. ед.), умеренно высокой концентрацией оксида углерода (до 0,5 отн. ед.) в эти же сезоны года. Наряду с этим наблюдалось повышение ежемесячной концентрации диоксида серы в ноябре-декабре (до 0,121-0,125 отн. ед.), фенола в январе (0,9 отн. ед.), марте (до 1,02 отн. ед.), апреле (до 0,7 отн. ед.), октябре (до 0,7 отн. ед.), декабре (до 1,0 отн. ед.), формальдегида зимой (до 2,8-3,2 отн. ед.), весной (2,7-3,3 отн. ед.), осенью (до 3,1-3,6 отн. ед.).
Следует отметить, что значительное повышение числа обострений (в ноябре, декабре, январе) совпало с резким повышением (отмечена достоверная прямая связь (rs = 0,48-0,52 при р 0,05) концентрации в воздухе 3,4-бензи-прена (6,0-6,1 отн. ед.). При этом, значительное повышение уровня загрязнения воздуха диоксидом азота в ноябре, декабре достоверно коррелировала со значительным увеличением частоты обострений ХОБЛ (rs = 0,42-0,43 при р 0,05). Вместе с тем была установлена прямая корреляционная связь (rs = 0,38-0,56 при р 0,05) между частотой обострений ХОБЛ и резким повышением уровня загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота.
Наряду с этим, у 72% больных ХОБЛ П-Ш ст. и 98 % больных ХОБЛ IV ст. отмечались усиление одышки, появление кашля с мокротой при выходе им открытый воздух при температуре -25—55С (по Арнольди), (rs = 0,52 при р 0,05). Сопоставление числа рецидивов ХОБЛ с индексами межсуточной изменчивости температуры (Км/с воздуха, Ktot, Ка/ф), повторяемостью классов погоды момента показало, что значительное повышение числа случаев обострений ХОБЛ в январе (13,8%), феврале (11,8%), декабре (13,0% ) по сравнению с летом, осенью, апрелем, маем совпадали (rs — 0,39-0,61 при р 0,05) с выраженным повышением К м/с (соответственно 105,8%; 113,0% ; 122,5%о), Ktot (соответственно 55,9%; 25,3%», 28,0%), Ка/ф (соответственно 54,6%; 41,8%; 29,0%) с преобладанием в эти же месяцы числа случаев повторяемости погод XI-XII классов (соответственно в январе: 50%, 27%, 5%), в феврале (соответственно: 60%), 26%), 7%), в декабре (соответственно: 25%), 55%, 24% ), при которых функциональное напряжение системы терморегуляции человека расценивается как сильное и чрезмерное.
Осенью наблюдалось значительное увеличение индексов межсуточной изменчивости температуры от сентября к октябрю и особенно к ноябрю: К м/с (соответственно от 38,3 % до 59,0%; 87,6%); Ktot (от 2,8% до 3,0%, 26,2%); Ка/ф (соответственно 24,3%; 10,4%; 32,4%), что совпадало с повышенным ростом числа случаев обострений у больных ХОБЛ от сентября (4,6%о) к октябрю (7,0%) и ноябрю (10,4%). При этом от сентября к ноябрю повышалась степень суровости классов погод момента. Так, в ноябре отмечалось значительное увеличение частоты ІХ-ХІІ классов погод соответственно до 35%), 36%, 10%, 7% по сравнению с сентябрем, когда преимущественно отмечались VI (70% ), IV (20%) классы погод и в меньшей мере X класс погоды (10,0%о); октябрем, когда наблюдались VI (40%) и X (17%) классы погод.
Следует отметить, что индексы изменчивости м/с температуры (К м/с воздуха, Ktot, Ка/ф) весной: в марте (Км/с составлял соответственно: 105,8% , 102,0%, 102,1%; К tot составлял 29,3%, 20,6%, 6,6%; Ка/ф составлял: 42,2%, 10,7%), 21,3%о), значительно превышали таковые осенью: в сентябре, октябре, (Км/с составлял соответственно: 38,3%, 59,0% ; К tot составлял: 2,8% , 3,0%о; Ка/ф был равен соответственно 24,3% и 10,4%). При этом обращаемость больных ХОБЛ по поводу обострений в марте (17,0%) превышала таковую в сентябре (4,6%о) и октябре (7,0%о). При этом в марте показатели случаев обострений ХОБЛ (17,0 ±1,60%о) достоверно (р 0,05) превышали таковые в ноябре (10,4+1,54%).
Как было отмечено выше, в Сургуте весенние месяцы (март, апрель) холоднее осенних (сентябрь, октябрь). Весной (в марте) значительное увеличение числа случаев обострений у больных ХОБЛ совпадало с увеличением частоты погод момент (по сравнению с апрелем маем, и с летом) IX-XI классов (соответственно: 49,0%), 18%, 5% ). В летние месяцы (в июне, июле, августе) и в сентябре показатели индексов изменчивости температуры воздуха К tot снижались(соответствеиио до 3,0%, 0%, 0% , 2,9%о); Ка/ф (соответственно до 6,0%, 0% , 0%, 24,3% ). При этом индекс Км/с резко снижался в августе (26,8% ), сентябре (38,3%), и в меньшей мере в июне (68,0%), июле (56,3%).
Системный анализ диагностической и щадящей лечебной ФБС у больных ХОБЛ
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется низким уровнем контроля над заболеванием (5-20%), высокой инва-лидизацией и смертностью больных [А.Г.Чучалин и др., 2006]. В структуре причин смертности в возрастной группе старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место.
По мнению главного пульмонолога РФ академика А.Г.Чучалина, фактическое количество больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 16 млн. человек.
Цель комплексного лечения больных ХОБЛ — замедление темпов про-грессирования заболевания. Несмотря на усовершенствование базисной фармакотерапии, контроль над ХОБЛ отмечается у 5-15% больных. В то же время целесообразность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ служит предметом дискуссии и в наши дни.
Следует учитывать постоянные морфологические признаки ХОБЛ: увеличение толщины стенок бронхов в результате гиперплазии бронхиальных желез, хронического воспалительного отека подслизистого слоя, гипертрофии главной мускулатуры бронхов, перибронхиальных фиброзных изменений [И.И. Сахарчук и др., 2005]. Кроме того, в связи с выраженном склерозом в бронхолегочной системе, нарушением васкуляризации стенок бронхов, частым гнойным эндобронхитом со слизисто-гнойными слепками мелких бронхов в условиях Севера [А.П. Милованов, 1981; В.Ф. Ушаков, 1988] вполне очевиден эффект блока диффузии лекарственных препаратов, в частности антибиотиков (вводимых парентерально и перорально), в связи с чем оправданно считать, что наиболее эффективным методом воздействия на эти патогенетические механизмы является бронхоскопическая санация. В то же время используемые методы лечебной бронхоскопии обременительны для больных, нередко не выполнимы при тяжелом течении ХОБЛ., не обеспечивают деблокацию (при наличии слизистых пробок в бронхах) дистальных бронхов, что затрудняет доставку ингалированного препарата в периферические дыхательные пути.
При решении проблемы безопасности бронхеальвеолярного лаважа (БАЛ), расширения показаний для его проведения при ХОБЛ важным являются технические аспекты проведения БАЛ. Так, рабочая группа по БАЛ Европейского Респираторного Общества рекомендует осуществлять БАЛ с использованием 150-250 мл изотонического раствора хлорида натрия. В то же время практика показала, что использование данной методики сопровождается рядом осложнений: бронхоспазмом, проявлением инфильтратов в легких, повышением температуры тела и др. Все это диктует необходимость совершенствования технологии бронхоскопических методов диагностики и лечения.
Проведен анализ результатов комплексных клинико-эндоскопических, функциональных, цитологических исследований, выполненных у 70 больных группы «В» (с III стадией - 26, с IV стадией - 9 больных ХОБЛ) в возрасте от 38 до 65 лет, с длительностью заболевания от 3-до 12 лет. У всех больных до лечения диагностический щадящий лаваж БАЛ выполняли по методике СИ. Ткачевой и В.Ф. Ушакова, 1998) во время ФБС с использованием орошающего устройства ВЧ ИВЛ (высокочастотной искусственной вентиляции легких).
После лечения диагностический БАЛ выполнен у 36 больных ХОБЛ данной группы. Наряду с общим комплексным лечением (ОКЛ) 12 больных (с III стадией 9 пациентов и 3 больных с IV стадией) 1-й подгруппы получали щадящую лечебную ФБС № 3-10 с использованием эндоброниального введения растворов гентамицина (40мг), цефуроксима (0,5г), цефтриаксона (1,0). Проводилась селективная эндобронхиальная санация бронхов. В различные доли с учетом этиологии и чувствительности микрофлоры к антибиотикам вводили разные растворы антибиотиков (у лиц данной группы изучались микрофлора из разных долей легких). 12 больных 2-й подгруппы (с III стадией 9 пациентов и 3 больных с IV стадией) получали ОКЛ в сочетании с щадящей лечебной ФБС флуимуцилом (0,5г). То есть больным 2-й подгруппы проводилась неселективная санация бронхов с использованием одного антибиотика широкого спектра действия. Больные 3-й, контрольной подгруппы (п=12) (9 лиц с III стадией и 3 с IV стадией) получали обычное консервативное лечение. Больные 4-й подгруппы (п=34) получали импульсное орошение бронхов физиологическим раствором и раствором гепарина 10 т.ЕД при БВФ без ВЧ ИВ Л и без антибиотиков.
Разделение больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевания проводили согласно Международной статической классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра; GOLD, 2003.
Больные 4-й подгруппы получали КЛ без антибиотиков. При этом (количество лечебных ФБС составляло 4-8) у 15 больных ХОБЛ (у 12 человек с III стадией и у 3-х больных с IV стадией) из 70 были изучены спирографические показатели до и после однократной процедуры диагностического БАЛ.
Поскольку общепринятая методика бронхоальвеолярного лаважа у больных ХОБЛ сопровождалась осложнениями (бронхоспазмом, появлением инфильтратов в легких, повышением температуры тела и др.), БАЛ проводился по ИОБ малым количеством жидкости (10 мл) на фоне ВЧ ИВ Л, что позволяло аспирировать 50-55% раствора от введенной лаважной жидкости. При этом не отмечалось осложнений при проведении БАЛ у больных ХОБЛ с III-IV стадией, а количественный клеточный состав ЖБАЛ объективно отражал характер воспалительного процесса в бронхах. При этом показатели спирографии после однократной процедуры (табл. 15) диагностического БАЛ не ухудшались и существенно не изменились (р 0,05).
