Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы клиники, диагностики повторных инсультов, их прогнозирования и вторичной профилактики (обзор литературы)
1.1 Эпидемиология повторных нарушений мозгового кровообращения
1.2. Патогенетические и клинические особенности течения повторных ишемических инсультов
1.3 Методы прогнозирования и вторичной профилактики повторных инсультов
Выводы первой главы.
ГЛАВА 2. Общая характеристика обледованных пациентов с ишемическим инсультом и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных.
2.2 Методы клинического обследования.
2.3. Методы вероятностно-статистического анализа.
Выводы второй главы.
ГЛАВА 3. Клинические особенности повторных ишемических инсультов
3.1. Анализ факторов риска, частоты и тяжести течения повторных инсультов
3.2. Анализ клинических особенностей повторных атеротромботических инсультов
3.3. Анализ клинических особенностей повторных кардиоэмболических инсультов
3.4. Анализ клинических особенностей повторных лакунарных инсультов
3.5. Анализ клинических особенностей повторных гемодинамических инсультов
Выводы третьей главы.
ГЛАВА 4. Расчет вероятностных оценок рецидива инсульта
4.1. Формирование словаря информативных признаков .
4.2. Методика и алгоритм расчета вероятностной оценки рецидива инсульта
4.3. Программного обеспечение расчета вероятностной оценки рецидива инсульта
Выводы четвертой главы.
Заключение
Список литературы
Приложение
- Эпидемиология повторных нарушений мозгового кровообращения
- Методы прогнозирования и вторичной профилактики повторных инсультов
- Анализ факторов риска, частоты и тяжести течения повторных инсультов
- Формирование словаря информативных признаков
Введение к работе
Актуальность. Цереброваскулярная патология на сегодняшний день является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем во всем мире. Особо значение придается острым формам нарушениям мозгового кровообращения — инсультам. Так по данным зарубежной статистики заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев на 1 млн. населения в год, в нашей стране эти цифры наиболее велики. При этом смертность в развитых странах занимает третье место, составляя от 0,5 до 1,0, а в России 1,75 случаев на 1000 населения в год (16, 19, 20, 52, 62, 152, 161, 162).
Немалый вклад в эту печальную статистику вносят повторные инсульты, определяя до 40% случаев заболеваемости и 60,5% летальности острых нарушений мозгового кровообращения. По данным Регистра Национальной Ассоциации по Борьбе с инсультом за 2001 год заболеваемость первичными инсультами преобладала над повторными в соотношении 3:1, и составила, соответственно, 2,13 и 0,68 на 1000 населения. При этом частота повторных инсультах в разных регионах колеблется от 0,34 до 1,50 случаев на 1000 населения в год. Отмечается увеличение общей смертности от инсульта по сравнению с 1990 годом на 44%. Основная её причина - это повторные инсульты, 70% из них развиваются после ишемического и 30-42%) после геморрагического инсульта. К 2001 году летальность при повторных инсультах возросла по сравнению с первичными инсультами до 51,8%) и 34,8% соответственно (16, 19, 20, 40, 42). Такие же показатели прослеживаются и в регионах России (45, 95, 96, 97).
Однако значимость проблемы инсульта не ограничивается высокой заболеваемостью и смертностью. Во всех странах инсульт — лидирующая причина первичной инвалидизации: более половины пациентов перенесших мозговую катастрофу нуждаются в той или иной степени ухода за собой (84, 95, 152, 161). Экономические потери за счет расходов на лечение,
медицинскую реабилитацию, снижения трудового потенциала родственников пациента, вынужденных ухаживать за больным, составляют миллионы долларов в год. Борьба с этим недугом осуществляется по двум основным направлениям: разработка новых эффективных методов лечения и совершенствование профилактики. Экономически наиболее выгодным считается второй путь. Предотвращение инсультов, как первых, так и повторных, снижает показатели заболеваемости, тем самым напрямую позволяет избежать смертности и инвалидизации пациентов.
Вторичная профилактика - это гораздо и специализированная область лечения инсультов. Многочисленные клинические испытания подтвердили эффективность мероприятий стратегии высокого риска в профилактике повторных инсультов. Основная направленность современных исследований это разработка индивидуализированной вторичной профилактики, направленной на коррекцию факторов риска развития инсультов. Целью вторичной профилактики инсульта является снижение риска его возникновения и увеличение продолжительности и качества жизни пациента. На сегодняшний день определены следующие подходы к вторичной профилактике:
Индивидуальный выбор профилактических мероприятий в зависимости от факторов риска, перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний.
Комбинация различных терапевтических и хирургических воздействий.
3. Непрерывность и длительность профилактического лечения.
Доказано, что адекватная вторичная профилактика снижает риск
повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30% (87, 89, 114, 118). Для эффективного использования методов и способов вторичной профилактики необходимо наиболее полно и достоверно предвидеть течение и возможный исход заболевания, что позволяет взвесить потенциальный
риск и преимущества методов лечения, принять рациональное решение, когда финансовые возможности пациента ограничены. Поэтому в основе индивидуальной вторичной профилактики должно лежать, в первую очередь, прогнозирование повторного инсульта с учетом вышеперечисленных подходов. Эффективным направлением решения данной проблемы является использование методов системного анализа, реализуемых с использованием компьютерных технологий (94, 108, 109, ПО, 111, 158).
Цель работы. Разработка моделей и алгоритмов прогнозирования вероятности и тяжести развития острых повторных нарушений мозгового кровообращения для целей проспективного наблюдения и эффективной вторичной профилактики.
Задачи исследования.
Изучить частоту и клинические особенности повторных ишемических инсультов в разных возрастных группах у мужчин и женщин.
Определить группы риска развития повторных инсультов в зависимости от подтипа, степени тяжести и клинических особенностей первого нарушения мозгового кровообращения.
Сформировать математические модели и алгоритм прогнозирования развития повторного инсульта в связи с подтипом, бассейном распространения и клиническими особенностями первичного заболевания.
На основе разработанного алгоритма создать компьютерную программу расчета вероятности развития повторного инсульта для оптимизации вторичной профилактики острых повторных нарушений мозгового кровообращения.
Научная новизна.
1. Впервые в основу прогнозирования повторных ишемических инсультов, положено создание математические модели их развития на основе данных о подтипе, бассейне распространения и клинических особенностях первичного заболевания.
Выявлены закономерности частоты и клинических особенностей развития повторных ишемических инсультов в разные возрастные периоды у мужчин и женщин.
Определена взаимосвязь между подтипом первичного нарушения мозгового кровообращения и развитием повторного инсульта при различных бассейнах распространения и особенностях клинической картины.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
Создание компьютерной программы расчета вероятности повторного ишемического инсульта на основе данных о подтипе, бассейне распространения и клинических особенностях первичного заболевания позволит индивидуально прогнозировать риск развития острых повторных нарушений мозгового кровообращения у мужчин и женщин в разные возрастные периоды, что обеспечит оптимизацию вторичной профилактики инсультов.
Принципы поддержки принятия врачебных решений, реализованные в специализированной компьютерной программе, внедрены в практику работы неврологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» и ГКБСМП №10, а также в учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конгрессах, конференциях семинарах: областная практическая конференция неврологов «Проблемы восстановительной медицины. Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж 2006), IX Всероссийский съезд неврологов (Ярославль 2006), XX межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии» (Липецк 2007), 2 Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург 2007), областная научно-практическая конференция неврологов «Актуальные проблемы неврологии» (Воронеж 2008).
Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 15 научных работах в центральной и региональной печати и в методических рекомендациях.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы, приложения. Список используемой литературы содержит 161 источник. Общий объем работы составляет 129 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 53 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Математические модели зависимости развития повторных
ишемических инсультов от подтипа, бассейна распространения и
клинических особенностей первичного заболевания.
Закономерности частоты и клинических особенностей развития повторных ишемических инсультов в разные возрастные периоды у мужчин и женщин.
Взаимосвязь между подтипом первичного нарушения мозгового кровообращения и развитием повторного ишемического инсульта при различных бассейнах распространения и особенностях клинической картины.
Применение компьютерных технологий для поддержки принятия врачебных решений по оптимизации индивидуальной вторичной профилактики ишемических инсультов.
Эпидемиология повторных нарушений мозгового кровообращения
Цереброваскулярные заболевания и инсульт, захлестнувшие мир на рубеже XX — XXI веков, определили актуальность и медико-социальную и экономическую значимость проблемы инсульта. Ежегодно во всем мире им заболевают 6,6 млн. человек, из них более 5 млн. умирают (16, 20, 62). В России эта цифра уже достигает 500 000 человек в год, увеличившись за последние 20 лет в 1,6 раза (19, 40, 42, 96, 127, 128). Среди инсультов по данным регистра на 2003 год ишемические встречаются в 79,8%, геморрагические в 16,8%, субарахноидальные кровоизлияния - 3,4%. Таким образом, соотношение между ишемическими и геморрагическими инсультами составляет 4:1(5, 17, 21, 23).
По данным Регистра Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом заболеваемость инсультом в крупных городах составляет от 2 до 3 случаев на 1000 населения. Показатель смертности от инсульта в экономически развитых странах занимает 3-е место, после ИБС и опухолей различной локализации, составляя от 0,5 до 1,0 случая на 1000 населения. В структуре общей смертности населения России этот показатель на втором месте -23,4%, составляя 39% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодная смертность от инсульта в России - 1,75 случая на 1000 населения - одна из наиболее высоких в мире (6, 19, 20, 40, 42). За последние десять лет в нашей стране смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста возросла более чем на 30% (0,41 на 1000 населения). Ранняя 30-дневная летальность составляет 34,6%, а в течение года умирает 48% больных — практически каждый второй заболевший (45, 95, 96, 97). Инсульт продолжает оставаться лидирующей причиной первичной инвалидизации населения: 31% пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, требуют посторонней помощи и ухода за собой, 20% не могут самостоятельно передвигаться и лишь 8%) выживших больных сохраняют работоспособность и могут вернуться к прежнему образу жизни (40, 42, 53, 55). Высокая инвалидизация приводит к потерям в экономике страны и за счет снижения трудового потенциала родственников пациента, вынужденных ухаживать за больным. Сумма прямых и непрямых затрат на каждого перенесшего инсульт больного (расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства) в США составляют от 55 до 73 млн. долларов в год (62, 97, 136, 152). В нашей стране эта цифра гораздо выше, так как количество больных в 4 - 5 раз больше (95, 121, 127).
Изменить такие экономические потери, возможно работая в двух основных направлениях: уменьшение заболеваемости инсультом вследствие внедрения эффективных методов профилактики, снижения летальности при уже свершившемся инсульте вследствие совершенствования системы оказания медицинской помощи больным и внедрением новых высокотехнологичных эффективных методов лечения и индивидуализированной программы вторичной профилактики. Реализация этих двух направлений в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии позволило за 15 лет снизить смертность от инсульта на 50% при ежегодном ее снижении на 3-7%, в настоящее время она составляет 0,4-0,6 на 1000 населения (84, 95, 152, 161). В Российской Федерации за это время отмечается обратная тенденция: общая смертность по сравнению с 1990 годом увеличилась на 44%. Основная её причина - это повторные инсульты, которые развиваются в 70%) после ишемического и в 30-42% после геморрагического инсульта. Общий риск развития повторного инсульта у пациентов составляет 30% . Первый месяц он не превышает 3%, к концу первого года достигает 16 - 20%, а потом снижается до 5% в год (17, 21, 24, 25). Вероятность его возникновения в течение первого года так же зависит от предыдущего сосудистого эпизода. При транзиторной ишемической атаке риск его риск составляет 10 - 12%, после инсульта в вертебробазилярном бассейне - 20%, лакунарный инсульт в каротидном бассейне дает повторный эпизод в 9%, частичный инфаркт в каротидном бассейне — 17%, а тотальный -в 6% (18, 25, 52, 66).
Впервые данные о заболеваемости инсультом и смертности от него были получены в 1972-1975 гг., НИИ неврологии АМН СССР методом регистра. В дальнейшем анализ проводился в Москве в 1985 гг. и в 1983— 1993 гг. в рамках программы МОНИКА, в начале 90-х годов регистры проводились в городах Сибири, в 1998 г. - в Ижевске, в 1997-2000 гг. - в Краснодаре. Для проведения эпидемиологического исследования в 1999— 2000 гг. была создана программа «Регистр инсульта в России», обеспечивающая регистрацию всех случаев ОНМК во включенных в исследование регионах и объединяющая результаты в единую компьютерную базу данных. В процессе анализа рассчитывались основные эпидемиологические показатели: заболеваемость инсультом, смертность и летальность, выделялись первичные и повторные случаи.
Заболеваемость среди мужчин и женщин в 2001 г. составляла 3,34 и 3,37 соответственно на 1000 населения в год, в то же время ее стандартизованные по возрасту показатели составили 2,82 на 1000 у мужчин и 2,05 - у женщин, т.е. мужчины достоверно чаще заболевали инсультом, чем женщины. С увеличением возраста отмечено нарастание частоты инсультов от 0,09 на 1000 (25-29 лет) до 15,05 на 1000 (70 лет и старше), что несколько ниже, чем в 1972-1975 годах (16, 19, 31, 40, 42). На 2001 год основной "вклад" в заболеваемость инсультом вносит инфаркт мозга, частота которого в 4 раза превышает частоту геморрагического инсульта, ранее соотношение составляло 5:1, т.е. доля ишемических инсультов была выше.
Методы прогнозирования и вторичной профилактики повторных инсультов
Ведущее значение в оценке состояния больного отводилось углубленному клиническому обследованию: сбору жалоб, анамнеза заболевания, состоянию внутренних органов, неврологическому осмотру и анализу проведенных дополнительных методов исследования.
При оценке терапевтического статуса особое внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы. Проводилась перкуссия сердца с определением его границ, аускультация тонов по стандартной методике с выслушиванием физиологических и патологических тонов и шумов, для исключения гипертонии, пороков клапанов, нарушений ритма. Исследовались признаки сердечной недостаточности: дефицит пульса, отеки на конечностях, перкуторные границы печени.
При необходимости исследование дополнялось Эхо-КГ по стандартной методике и обзорной рентгенограммой органов грудной клетки. Всем больным проводились ЭКГ с регистрации стандартных и грудных отведений. Артериальное давление исследовалось у всех пациентов по методу Короткова, так же обращалось внимание на анамнестические указания на повышение АД, симптомы нарушения ритма и сердечной недостаточности и их длительности. С учетом рекомендаций ВОЗ, диагноз впервые выявленной гипертонии ставился при подъемах цифр свыше 140/90 мм рт ст, гипертрофии мышц левого желудочка, ангиосклероза сетчатки и повышения количества белка в моче. В случаях уже диагностированной на ранних этапах гипертонии подробно изучались принимаемые гипотензивные препараты: регулярность и длительность их использования, эффективность.
Обязательным для всех больных являлись рутинные исследования крови. Значительным фактором в формировании механизмов инсульта являются нарушения свертывающей системы крови (122, 131, 132, 133, 134). Основными ее характеристиками в данном аспекте являются гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки. Эти показатели отличаются в различных подтипах ишемических инсультов. Для атеротромботического инсульта характерно ухудшение гемореологических параметров, резкая гемостатическая активация и уменьшение атромбогенного потенциала сосудистой стенки. Кардиоэмболический инсульт протекает со значимым снижением атромбогенных свойств сосудистой стенки и умеренных сдвигов гемореологических показателей крови. При гемодинамическом подтипе на первое место выходят выраженные изменения атромбогенной активности сосудистой стенки, изменения противосвертывающей системы крови - незначительны. Для лакунарного инсульта также характерно снижение антиагрегационной активности эндотелия на фоне незначительных колебаний показателей гемореологии и гемостаза. Перенесенный ишемический инсульт еще больше нарушает равновесие между этими показателями и способствует увеличению риска развития повторного эпизода с участием вышеописанных механизмов. Для оценки этих параметров у больных изучалась свертывающая система с анализом протромбинового индекса.
Изменения биохимических показателей так же отмечаются при сахарном диабете, ожирении, которые тоже являются факторами риска развития нарушения мозгового кровообращения. Исследовались показатели глюкозы, в том числе гликемический профиль, и данные липидного обмена, оценивался общий холестерин. Так же проводился анализ осведомленности больных о наличии у них тех или иных факторов риска - измерение АД, курение, ожирение и т. д., методов борьбы с ними - прием гипотензивных препаратов, антиагрегантов, статинов.
В оценку неврологической картины входило определение по клинике, анамнезу и результатам дополнительных исследований бассейна и подтипа ишемического инсульта, выраженность его клинических симптомов оценивалась по шкале Ренкина, шкале американского Национального Института Здоровья NIH, индексу Бартела. Выраженность неврологического дефицита на момент развития, как первого, так и повторного инсульта, у части больных ретроспективно, проводилось по унифицированной шкале Ренкина — Rankin scale (J. Rankin, 1957; D. Wade, 1992). Шкала включает в себя градацию выраженности неврологических симптомов от нуля до пяти. 0 - нет симптомов 1 - отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все обычные повседневные обязанности. 2 - легкое нарушение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи. 3 -умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи. 4 - выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи. 5 - грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели. Недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала. Клиника инсульта, тяжесть которого оценена в один - два балла расценивается как легко выраженная, умеренно выраженные неврологические расстройства - три балла, четыре - пять баллов — выраженное, грубое нарушение жизнедеятельности. Непосредственная оценка неврологического статуса развившегося инсульта проводилась в первые три дня по шкале американского Национального Института Здоровья National Institutes of Health Stroke scale (J. Biller и соавторы, 1990; Т. Brott и соавторы, 1989) - NIHSS. Применялся модифицированный вариант этой шкалы, содержащий 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие инсульта (в отличие от первоначальной версии в ней убраны пункты, касающиеся зрачковых и подошвенных рефлексов, добавлены пункты, касающиеся парезов конечностей на ипсилатеральной стороне). Оценка функций производится в баллах от ноля до четырех.
Анализ факторов риска, частоты и тяжести течения повторных инсультов
Кроме увеличения мощности, позволяющего получать высочайшее качество изображения структур головного мозга современная МРТ, обогатилась новыми режимами, на ее базе были развиты другие методы исследования. FLAIR режим — сочетающий в себе одновременно режимы ТІ и Т2 с подавлением сигнала от свободной воды, позволил решить проблему различия существовавших ранее и развившихся на данный момент очагов, что очень важно в диагностике острых повторных нарушений мозгового кровообращения, с определением характера инсульта в первые сутки. Новые «быстрые» методики Fast SE, SSFSE позволили увеличить пропускную способность МРТ в несколько раз (2, 103, 136). Наиболее значимыми в диагностике ишемического инсульта являются диффузно-взвешенные изображения, регистрирующие накопление воды в зоне ишемии в первые 3-6 часов и перфузионно-взвешенные изображения, определяющие наличие кровотока в ткани. Совместно они дают представление о границах пенумбры и ядерной зоны инфаркта. Магнитно-резонансная ангиография единственный неинвазивный способ оценить состояние мозговых сосудов — их ход, наличие гипо- и аплазий, маальформаций. Кроме этих, широко распространенных методов существует целый ряд других, более дорогих и энергоемких, большинство из них являются радиоизотопными.
Магнитно-резонансная спектроскопия: по «химическому сдвигу» -резонансу молекул-маркеров, позволяет распознать клетки различных тканей по протекающим в них биохимических процессам. Так, например, снижение содержания холина в сочетании с повышением концентрации лактата — признак инфаркта. При позитронно-эмиссионной томографии короткоживущими изотопами помечаются молекулы кислорода и глюкозы и затем по выраженности излучения оценивают их метаболизм в мозге. Таким способом получают информацию о различной степени функциональной активности нейронов. Близкой к ней является однофотонно-эмиссионная компьютерная томография. Излучение от изотопов, находящихся в крови позволяют оценить возможности кровотока в различных областях и соответственно насыщение их кислородом. Отдельно стоящей от всех можно считать функциональную МРТ. При выполнении пациентом тех или иных заданий, происходит активация соответствующих зон головного мозга с усилением в них кровотока и метаболизма, что и регистрируется на МРТ. После чего изображения накладываются на стандартные SE по ТІ, с дальнейшим анализом локализации функций.
Нейровизуализация патологического очага проводилась всем больным. На базе областной клинической больницы установлен односрезовый спиральный компьютерный томограф SOMATOM EMOTION, фирмы Simens с ультраскоростной керамической однорядной детекторно-измерительной системой. Стандартное время спирального сканирования томографа за один полный оборот составляет от 0,8 до 1 секунд, с получением 1 среза за один оборот, При этом толщина выделяемого среза колеблется от 0,3 до 10 мм, с оптимальной толщиной 5 мм и продолжительностью спирального сканирования - от 80 до 100 секунд. В его возможности, кроме компьютерной томогорафии головного мозга, входит КТ-ангиография, постпроцессорная обработка изображений с мультипланарной реконструкцией, построение трехмерных изображений (3D), проекций максимальных и минимальных интенсивностей (SSD). Данная модель способна четко визуализировать геморрагию в первые часы, а ишемию структур головного мозга на 3 - 5 сутки, что делает данную методику более информативной для диагностики кровоизлияний. В случаях скоропомощного поступления пациентов с инсультами проводимое РКТ (80% больных при первом и 69% при повторном инсульте) главным образом решало именно эту задачу. При наличии клиники и отсутствии изменений на томограммах инсульт расценивался как ишемический, и пациенты включались в исследование, заинтересованность бассейна определялась по клинике.
MP-визуализация структур головного мозга проведено у 20% больных с первым и 31% с повторным инсультом. Исследование проводилось на высокопольном магнитно-резонансном томографе SIGNA 1,5 Т EXCITE производства фирмы General Electric. Использовались следующие последовательности спин-решетчатая релаксация Ть спин-спиновая релаксация Т2, последовательности с подавлением сигнала от свободной воды FLAIR, последовательности с подавлением сигнала от жира FAT SAT, STIR, диффузно-взвешенное сканирование DWI с построением карт исчисляемого коэффициента диффузии (ADC). Благодаря последовательностям применяемые при MP-томографии (на основе спин эхо, градиентных импульсных последовательностей) возможна визуализация ишемии в первые часы и минуты заболевания. Режим FLAIR, с подавлением сигнала от свободной воды, позволяет дифференцировать новые очаги от ранее существовавших. Так же для определения «свежих» зон ишемии используется режим диффузно-взвешенного изображения DWI, регистрирующий накопление «воды» в зоне ишемии в первые часы. При необходимости проводились бесконтрастная МР-ангиография (фазоконтрастная PC, 3DOF) и контрастная MP-ангиография (CE-MRA), позволяющие диагностировать гипо- и аплазии сосудов, артерио-венозные маальформации.
Формирование словаря информативных признаков
Менее выражены неврологические симптомы и тяжесть при повторном инсульте в том же каротидном бассейне: индекс Бартела менее 60 баллов определялся в 71,4%, относительное число инсультов с тяжестью более 3 баллов по Ренкину было в 2 раза меньше по сравнению с предыдущей группой (42,9%). Наиболее благоприятный прогноз отмечался при заинтересованности вертебробазилярного и каротидного инсультов. Индекс Бартела ниже 60 отмечался у 40% больных, симтоматика больше чем у половины расценивалась по NIHSS как легкая. В качестве демонстрации клинической картины повторного кардиоэмболического инсульта приводим следующую выписку из истории болезни больного, поступившего в неврологическое отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения Воронежской областной клинической больницы №1. Больная В, 76 лет, № истории болезни 954/3, поступил в неврологическое отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения ВОКБ№1 25.02.06. Заболела острейшим образом, 25.02.06., когда во время завтрака внезапно ослабели правые конечности (уронила лоэ/ску, стала заваливаться на правый бок), при попытке с ней заговорить не отвечала на вопросы, не понимала обращенную речь. Была вызвана бригада «скорой помощи», которой больная доставлена в ОКБ №1.
В анамнезе жизни гипертоническая болезнь, ИБС, мерцательная аритмия, принимала верапамил. В апреле 2005 года на фоне нарушения ритма перенесла ишемический инсульт в правой средней мозговой артерии, после которого отмечался умеренный, ближе к легкому левосторонний гемгтарез, гемигипостезию, частично себя обслуживала. После выписки продолжала прием ингиботоров АПФ и верапамила. При осмотре в неврологическом статусе: менингиальных знаков не выявлено, в сознании, тотальная афазия, движение глазных яблок не ограничено, грубый центральный парез VII пары справа с периферическим компонентом, язык не показывает — не понимает заданий. Выраженный правосторонний гемипарез, до плегии в руке. Сухожильные рефлексы умеренные D S. Патологический симптом Бабинского — справа. Ниже тонус в правых конечностях. На болевые раздражители справа не реагирует. Координаторные пробы не выполняет — не понимает заданий. Тяжесть инсульта по шкале Ренкина оценена в 4 балла, выраженность неврологических симптомов по NIHSS19 баллов.
При проведении дополнительных исследований в крови выявлялись: выраженных отклонений показателей не выявлено. На ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии, ЭОС не отклонена, изменения миокарда левого желудочка. УЗДГ не проводилось из-за неинформативности: выралсенная тахикардия. Протокол РКТ исследования: На серии томограмм головного мозга получено изобраэюение супра- и субтенториальных структур. Срединные образования не смещены. Желудочки умеренно расширены, обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства диффузно расширены. В обоих полушариях головного мозга выявляются очаги треугольной формы: справа в височной, слева в теменной долях. Кости свода и основания черепа не изменены.
Клинический диагноз: ЦВБ повторное НМК, ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии (25.02.06), кардиоэмболический подтип, с тотальной афазией, правосторонним грубым гемипарезом до плегии в руке, гемигипостезией. Гипертоническая болезнь III cm, риск ССО 4. ИБС, аритмический вариант, постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолия, диффузный кардиосклероз.
На фоне проводимой ноотропной, нейропротективной п метаболической терапии, приема гипотензивных и антиагрегантов, состояние пациентки стабилизировалось, выраженность неврологических симптомов осталась прежней. Индекс повседневной активности по Бартелу на момент выписки 35 баллов (нуждается в уходе). Больная выписана под наблюдение невролога поликлиники по месту жительства, к имеющейся гипотензивной терапии добавлены антиагреганты.
Резюме. У больной В. страдающей артериальной гипертонией и мерцательной аритмией развился кардиоэмболический инсульт в правой средней мозговой артерии в 2005 году с умеренным, ближе к легкому левосторонним гемипарезом. Недостаточная эффективность гипотензивной, антиаритмической и отсутствие антиагрегантной терапии привело к повторному кардиоэмболическому инсульту с гораздо более выраженным неврологическим дефицитом и степени инвалидизации пациента.
![Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4465/168237.png "Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс] Кривцова Людмила Ивановна")