Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лучевая диагностика холедохолитиаза в "лапароскопическую эру": состояние проблемы (обзор литературы)
1.1. Холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом. Распространенность, патогенез, клиника, факторы риска, возможные последствия 12
1.2. Обзор современных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей. Выбор диагностической тактики с учетом риска холедохолитиаза 18
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования 39
2.2. Описание методов исследования 48
ГЛАВА III. Диагностическая ценность и безопасность различных методов периоперационнои лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом стратификации рисков холелитиаза
3.1. Группа низкого риска холедохолитиаза 62
3.2. Группа среднего риска холедохолитиаза 68
3.3. Группа высокого риска холедохолитиаза 75
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ альтернативных моделей диагностического поиска и разработка алгоритмов периоперационнои лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом
4.1. Описание моделей периоперационного диагностического поиска у больных калькулезным холециститом з
4.2. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности исследуемых моделей 90
4.3. Алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков при остром и хроническом калькулезном холецистите 93
Заключение 99
Основные результаты работы 119
Список литературы 121
- Обзор современных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей. Выбор диагностической тактики с учетом риска холедохолитиаза
- Описание методов исследования
- Группа среднего риска холедохолитиаза
- Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности исследуемых моделей
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема выбора метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом приобретает в последние годы все большее значение Это связано как с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью во всех странах, в том числе и в России, так и с бурным развитием высокотехнологичных методов диагностики и лечения, широким внедрением в клиническую практику лапароскопической хирургии с ее достоинствами и недостатками
При хроническом калькулезном холецистите до 90% всех холецистэкто-мий выполняется лапароскопическим способом, при остром холецистите - 70-75% (Н А Майстренко, ВВСтукалов, 2000, С А Афендулов и соавт, 2003, С И Емельянов и соавт, 2003, MSuter, A Meyer, 2001) Вместе с тем, у 7-15% больных с калькулезным холециститом имеются конкременты в общем желчном протоке (ВВ Виноградов с соавт, 1977, НА Майстренко с соавт, 2000 г, Abboud Р А с соавт, 1996; Berdah S V с соавт, 2001) Холедохолитиаз является грозным проявлением желчнокаменной болезни, являясь одной из причин гнойного холангита, механической желтухи и острого панкреатита Гиподиагностика холедохолитиаза на этапах подготовки и проведения лапароскопической холеци-стэктомии является одной из основных причин интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения, уровень которых не имеет отчетливой тенденции к снижению Поэтому сегодня у большинства специалистов не вызывает сомнения необходимость обязательной инструментальной визуализации желчевьгаодящих протоков у больных с хирургическими формами желчнокаменной болезни Проблема состоит в том, что не существует универсального, или "идеального" метода (или программы) такой диагностики, и хирург зачастую стоит перед нелегким выбором Так, широко распространенный метод трансабдоминального УЗИ, по данным ряда авторов (АЛ Андреев с соавт, 1997, Э В. Луцевич с соавт, 2000) обладает недостаточной чувствительностью в выявлении холедохолитиаза и другой патологии дистального отдела холедоха Появившиеся в последние годы другие неинвазив-ные методы диагностики (магниторезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, холесцинтиграфия) не нашли пока широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости обследования, технической сложности и недостаточной доступности в ургентньгх ситуациях С середины 80-х годов прошлого века бурное развитие приобрели инвазивные методы визуализации желчевыводящих путей, в частности эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная динамическая холангиография, шпрао-перационные методы ультразвуковой диагностики, в том числе лапароскопические Для рационального выбора того или иного инвазивного метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с желчекаменной болезнью ряд авторов предлагают учитывать претестовую вероятность холедохолитиаза в данной популяции, то есть риск наличия этого осложнения у конкретного пациента по данным клинико-лабораторного обследования и неинвазивных методов На основе этих показателей создан ряд прогностических и счетных систем вероятности холедохолитиаза, чрезвычайно различающихся как выбором критериев
для оценки, так и их трактовкой (Б А Мизаушев, 1996, С J. Шаповальянц с соавт , 2006, 2007, Д А Фрейдович, 2007, Р A Abboud с соавт, 1996, Lonmer J W с соавт, 1997 г, Prat F с соавт, 1999) При этом в литературе практически отсутствуют рекомендации по выбору отдельного метода или диагностической программы в зависимости от риска холедохолитиаза и риска осложнений самого метода диагностики В этой связи оценка диагностической эффективности и безопасности как отдельных методов, так и моделей диагностического поиска в условиях различной априорной вероятности холедохолитиаза и разработка соответствующих алгоритмов их применения представляется актуальной задачей
Цель исследования.
Повысить эффективность диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза
Задачи исследования
Провести сравнительную оценку диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом, и разработать показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза
Разработать метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, изучить его диагностическую эффективность и безопасность
Исследовать клиническую эффективность и прогностическую ценность альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом вероятности холедохолитиаза
Разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом и разработаны показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза
Доказано, что у пациентов с низким риском холедохолитиаза рутинное применение инвазивных методов визуализации желчевыводящих протоков нецелесообразно, а у пациентов со средним и высоким риском, наоборот, оправдано При этом установлено, что большей клинической эффективностью обладает модель диагностического поиска, ориентированная на преимущественное использование интраоперационных методов визуализации желчных протоков (УЗИ и хо-лангиографии)
Разработан и запатентован метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей (патент РФ № №2310386)
Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом
Праісгическая значимость
Предложен принципиально новый, дифференцированный практический подход к выбору как отдельных инвазивных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, так и диагностической программы в целом Этот подход основан на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска
Разработан метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию жеячевьшодящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции
Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации
Положения, выносимые на защиту.
1 Для выбора оптимальной программы лучевой визуализации желчевыво
дящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холеци
ститом необходим дифференцированный подход, основанный на предва
рительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифициро
ванной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной
из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диаг
ностического поиска
2 Разработанный метод лапароскопического интраоперационного дуп
лексного энергетического ультрасонографического сканирования желче
выводящих протоков позволяет оценить не только структурные включе
ния в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что
является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной
тактики во время хирургической операции
3 Исследование клинической эффективности и прогностической ценности
альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургиче
ского лечения желчнокаменной болезни с учетом априорной вероятности
холедохолитиаза позволяет разработать алгоритмы лучевой визуализации
желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулез
ным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптими-
зировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных
Внедрение.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ ДКБ ЮВжд, Липецкой областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ВГМА им Н Н Бурденко
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов на Дону, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), Всероссийской научно - практической конференции «Экстренная медицинская помощь-прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008), Научно-практической конференции ОАО РЖД «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» ( Воронеж, 2008), заседании Воронежского хирургического общества (2007)
Публикации.
Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проанализированы диагностическая ценность и безопасность известных и разработанных им самим методов [2,6] периоперационной визуализации желчевыводящих путей с учетом априорной вероятности патологии желчевыводящих путей и предложены алгоритмы их использования [1,3-5]
Структура и объем работы.
Объем диссертации составляет 146 страниц Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 255 источника, в том числе 141 отечественных и 114 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 рисунками и 10 таблицами
Обзор современных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей. Выбор диагностической тактики с учетом риска холедохолитиаза
Постулат о том, что не существует абсолютно надежных дооперационных способов диагностики холедохолитиаза, в том числе, и современных инструментальных (Ю.А. Нестеренко с соавт., 1993), как не существует патогномоничных клинических симптомов этой патологии, приводит к мысли о необходимости тщательного сбора клинико-анамнестических данных у каждого пациента с целью выявления совокупности косвенных признаков заболевания. Своевременная дооперационная диагностика холедохолитиаза важна как для определения показаний к операции, так и для адекватного выбора ее объема и метода. Особое внимание следует акцентировать на распознавании атипичных форм холедохолитиаза (О.Б. Милонов с соавт., 1998). По наблюдениям этих авторов, клинические проявления при наличии камней в желчных протоках отличаются непостоянством отдельных симптомов. Так, отсутствие болевого синдрома отмечено у 3 % больных, желтухи - у 68 %, холангита - у 87 %. У 30 % больных холедохолитиаз протекал без расширения гепатикохоледоха. Что касается болевого синдрома, то быстро возникающая, чрезмерно интенсивная, диффузная боль должна навести на мысль о камнях в желчных протоках. Особенное значение следует придавать панкреатическому характеру боли, то есть наличие иррадиации в левое подреберье или опоясывающий характер с иррадиацией в спину, так как подобная болевая импульсация происходит из зоны дистального отделе холедоха, либо связана с билиарным панкреатитом, вызванным неблагополучием в указанном отделе желчевыводящей системы. Для диагностики холедохолитиаза очень важны точные сведения о ранее перенесенной, преходящей или рецидивирующей желтухе. В.В. Родионов с соавторами (1991) в зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделили пять клинических форм желчнокаменной болезни с желтухой (в порядке убывания их частоты): желтушно-болевую, желтушно-холециститную, желтушно-панкреатическую, желтушно-безболевую и желтушно-септическую. Клинико-лабораторные методы позволяют предполагать холедохолитиаз лишь у 50 - 70 % больных с камнями в протоках (В.М. Могучев с соавт., 1997; А.И. Нечай, 1998; Г.А. Клименко, 2000), в остальных случаях подтвердить или опровергнуть диагноз помогают специальные инструментальные методы. При инициальных формах желчнокаменной болезни - на стадии образования микролитов, но уже с явлениями клинической манифестации у пациентов (характерный болевой синдром, воспалительные реакции, преходящие повышения уровня билирубина и печеночных ферментов в крови) традиционные инструментальные методы диагностики ЖКБ (в том числе эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ) оказываются малоинформативны, так как изменения протоков и большого дуоденального соска минимальны. В такой ситуации установить диагноз и выработать план патогенетического лечения можно с помощью биохимических исследований желчи и поляризационной микроскопии холедохеальной желчи с целью выявления микрокристаллических структур (В.М. Лисиенко с соавт., 1986).
В настоящее время наиболее широкое распространение на дооперационном этапе диагностики желчнокаменной болезни и холедохолитиаза получил метод ультрасонографии, или ультразвуковой эхографии, благодаря своей высокой специфичности и чувствительности. УЗИ заметно потеснило пероральную и внутривенную рентгенохолецистохолангиографию, как скрининговый метод при подозрении на холелитиаз, особенно, у больных с желтухой.
Преимущества УЗИ обусловлены многими факторами. В частности, оно исключает применение рентгеноконтрастных препаратов и рентгеновского излучения, быстро и легко выполнимо, абсолютно безопасно и безболезненно. Его можно проводить многократно даже у больных в тяжелом состоянии и независимо от функциональных нарушений печени и желчных путей. УЗИ позволяет выявить камни желчного пузыря значительно точнее, чем непрямые методы рентгеноконтрастной холецистохолангиографии и радионуклидной холесцинтиграфии. Кроме того, этот метод дает возможность исследовать смежные органы, заболевания которых могут вызвать симптомы, имитирующие желчнокаменную болезнь. Диагностическая точность метода холецистосонографии при неосложненном калькулезном холецистите достигает 98,9 %, а при остром холецистите - от 88 до 98 % (Э.В. Луцевич с соавт., 1991; В.В. Родионов с соавт., 1991). Высокочувствительным методом УЗИ является и при механической желтухе, так как дает возможность измерять диаметр внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Однако выявить камни в общем желчном протоке ультрасонография способна лишь в 15 - 63 % случаев. Среди больных с механической желтухой этот процент возрастает до 30-82 (М.И. Филимонов с соавт., 1990; А.И. Нечай, 1998), но он все же слишком низок, чтобы считать УЗИ реально значимым в точной диагностике холедохолитиаза. Ю.А. Нестеренко с соавт. (1993) приводят данные чрескожной ультразвуковой диагностики с ложноотрицательными заключениями о холедохолитиазе в среднем у 13,6 %, при размерах камня не более 0,5 см - у 25 % больных. При этом ультразвуковая семиотика может представлять следующие признаки холелитиаза: абсолютные - эхопозитивное образование с акустической тенью; косвенные — акустическая тень без видимого образования; вероятные - расширение протока и образование без тени . Камни ретродуоденальной, панкреатической и интрамуральной части холедоха (где они чаще всего располагаются), а также камни фатерова соска при чреспариетальной ультрасонографии, как правило, не обнаруживаются, независимо от их величины (Б.М. Даценко, 1991; М.И. Филимонов с соавт., 1990). На всем протяжении осмотреть проток не удается у 33 % больных. Практически никогда не удается осмотреть терминальную часть протока (Ю.А. Нестеренко с соавт., 1993). Тем не менее, возможность выявлершя при помощи УЗИ увеличения диаметра гепатикохоледоха с высокой точностью и мелких камней желчного пузыря практически достаточна для диагноза холедохолитиаза (Г.А. Клименко, 2000). По данным А.И. Нечая (1998) статистическая УЗИ-норма диаметра общего желчного протока 4-5 мм, при рентгенологическом исследовании - 6 мм, при наружной визуализации - 7-8 мм. Другие авторы называют нормальным диаметр на 1-2 мм больше. Тем не менее, у 17 % оперированных больных холедохолитиаз был доказан при диаметре холедоха менее 10 мм (А.И. Нечай, 1998; В.В. Стукалов, 1999). У пациентов с нормальным калибром общего желчного протока и без множественных мелких камней в желчном пузыре вероятность холедохолитиаза очень мала, а если "скрытые" камни в нерасширенном протоке и существуют, они, скорее всего мелкие, и вероятность их спонтанного отхождения в ДПК достаточно высока. Однако, мигрирующий камень значительной величины, задерживаясь на уровне фатерова соска или над ним, не только обусловит возникновение клинических и лабораторных симптомов, но и вызовет расширение протоков вследствие повышенного давления в билиарном тракте. Конечно, при наличии камней в желчном пузыре и расширении протоков не исключается и опухолевая природа желтухи. Факт билиарной гипертензии можно оценить в 98,9 % случаев дооперационного УЗИ (Ю.А. Нестеренко с соавт., 1993). По данным А.Л. Андреева с соавторами (1997) дооперационная диагностика осложнений желчнокаменной болезни, в том числе холедохолитиаза, удалась у 81 %, интраоперационная - у 18 %, и только после операции они выявлены у 1 % пациентов. Одним из наиболее перспективных методов неинвазивной визуализации билиарной системы является магниторезонансиая холангиопанкреатография (МРХПГ). Суть МРХПГ состоит в использовании магниторезонансной томографии (МРТ) для визуализации неподвижной жидкости (в том числе желчи) в желчных и панкреатическом протоках как сигнала высокой интенсивности с большим временем релаксации на Т2_взвешенных изображениях. На этом фоне нежидкостные патологические образования (конкременты, опухоли и др.) дают сигнал низкой интенсивности, Благодаря этому удается визуализировать желчные протоки и их содержимое без введения контрастных веществ. Эволюция метода МРХПГ проходила по пути использования все более быстрых импульсных последовательностей, увеличения разрешающей способности и соотношения сигнал/шум. В настоящее время для проведения МРХПГ успешно при меняются импульсные последовательности SSFSE, RARE, HASTE которые выполняются как с задержкой дыхания пациентом, так и без нее.
Описание методов исследования
При ROC-анализе качества сравниваемых диагностических методов (рис. 8) значение АОС (относительной площади под суммарной кривой) составило 0,78; при этом точки наилучшего разделения бинарного признака для всех сравниваемых методов лежат слева от кривой, что свидетельствует о достаточно высокой разграничительной способности каждого из тестов, а также обеих моделей диагностического поиска (с использованием ЭРХПГ и с использованием ИОУЗИ/ИОХГ).
При анализе безопасности инвазивных методов сравнивали число неблагоприятных событий, сопутствующих каждому методу. К неблагоприятным событиям относили осложнения, неудачи в осуществлении самого метода, события, приведшие к увеличению травматичности основной операции или к увеличению продолжительности послеоперационного периода, а также к увеличению общей продолжительности пребывания в стационаре. Из 17 пациентов, подвергшихся процедуре ЭРХПГ и связанной с ней лечебными манипуляциям, у двух (1,2%) попытки канюляции БДС были неудачными. Из остальных пациентов у 2 (1,2%) наблюдались осложнения, не потребовавшие интенсивного лечения или хирургического вмешательства, а у одной больной (0,6%) развился тяжелейший панкреонекроз, потребовавший длительного лечения и нескольких обширных операций. Следует отметить, что у этой пациентки исходной патологии со стороны желчевыводящих путей выявлено не было. У 18 больных, которым выполнялась интраоперационная диагностика, наблюдалось одно осложнение (0,6%), связанное с дислокацией внутрипротокового катетера -послеоперационная билома подпеченочного пространства. У 2 пациентов (1,2%) попытки катетеризации пузырного протока не удались, и, хотя это не помешало провести обычное интраоперационное УЗИ, мы отнесли данные случаи к неблагоприятным событиям, так как при этом произошло удлинение времени операции соответственно, на 20 и 25 минут. В целом, процент осложнений при использовании инвазивных методов диагностики (сопровождающихся катетеризацией ОЖП) составил 11,3% (4 /35), процент неблагоприятных событий был равен 22,5% (8/35). При сравнении этих показателей с апостериорной частотой холедохолитиаза в группе низкого риска (3/144) (Таблица 6) установлено, что риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышает риск самого холедохолитиаза, а этот же показатель для неблагоприятных событий в целом составляет 21,1.
Сравнительный анализ вероятности холедохолитиаза и вероятности неблагоприятных событий и осложнений, связанных с использованием инвазивных методов визуализации, в группе низкого риска холедохолитиаза
Показатель Наличие Отсутствие Значениекритерия сопряженноеt Р(точныйтестФишера) Р(критерийхи-квадрат) Отношение шансов Odds Ratio (95% ДИ) Холедохолитиаз по референсным признакам 3 141 Осложнения инвазивных методов диагностики 4 31 6,5 0,03 0,005 6,1(1,3-28,5)
Неблагоприятные события при использовании инвазивных методов 8 27 21,1 0,0001 0,0001 13.9 (3,8 -55,9) Важным показателем, характеризующим ценность диагностического метода, особенно инвазивного, является его терапевтический индекс, то есть возможность одновременного проведения, наряду с чисто диагностическими, определенных лечебных манипуляций (H.Thielemann с соавт., 2002). В наших наблюдениях необходимость лечебных мероприятий возникла у 4 пациентов (26,7%) во время проведения ЭРХПГ (одна эндоскопическая холедохолитоэкстрация с эндоскопической папиллотомией и 3 эндоскопических папиллотомии по поводу ограниченного папиллостеноза), и у 5 пациентов (27,8%) во время интраоперационной диагностики (одна антеградная эндоскопическая папиллотомия и 4 дренирования холедоха с последующей эндоскопической холедохолитоэкстракцией у 1 пациента). Таким образом, у 3А пациентов использование инвазивных методов носило чисто диагностический характер.
Группа среднего риска холедохолитиаза При ретроспективном анализе с использованием модифицированной шкалы риска холедохолитиаза (МШРХ) в эту группу включены 100 пациентов с числом баллов риска от 4 до 8. В большинстве своем это были пациенты с сочетанием 2 факторов риска, например, гиперферментемии с неблагоприятным клиническим анамнезом или гипербилирубинемии при «узком» холедохе с повышением трансаминаз. Сюда же включены все случаи «бессимптомной» холедохоэктазии. Референсные признаки холедохолитиаза (см. главу 2) были выявлены у 21 пациента (21%). Неинвазивные методы лучевой диагностики применялись у всех больных в виде стандартного трансабдоминального УЗИ, при этом у 7 пациентов исследование было дополнено магнито-резонансной томографией в режиме так называемой магнито-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Инвазивные методы диагностики включали ЭРХПГ (42 исследования), интраоперационное лапароскопическое ультрасонографическое исследование, в том числе дуплексное энергетическое сканирование (38 исследований) и интраоперационную холангиографию (12 исследований). У 24 пациентов после операции проводили полипозиционную фистулохолангиографию через проведенный в общий желчный проток микродренаж по Холстеду-Пиковскому. В данной группе больных проведение инвазивных методов визуализации желчевыводящих путей являлось практически обязательным компонентом периоперационной диагностики. Отказ от их применения был обусловлен несогласием пациента, наличием клинических противопоказаний (например, непереносимости лекарственных препаратов) или техническими причинами.
Группа среднего риска холедохолитиаза
Результаты проведенного сравнительного анализа показывают, что диагностическая ценность и безопасность методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у больных калькулезным холециститом неоднородна в различных группах риска холедохолитиаза. Так, в группе низкого риска по шкале МШРХ диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИ,ИОХГ) достаточно высока и достоверно не отличается друг от друга. В условиях низкой априорной распространенности холедохолитиаза в данной популяции большое значение имеют показатели специфичности, точности, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов, отношения шансов диагностического метода (Р. Флетчер с соавт., 1997). Стандартное трансабдоминальное УЗИ в данной ситуации вполне отвечает клиническим требованиям, позволяя с высокой степенью вероятности исключить наличие холедохолитиаза у пациентов с его действительным отсутствием (специфичность метода равна 99%, точность 97,2%). Другие диагностические методы также обладают высокой диагностической ценностью (о чем свидетельствуют, в частности, результаты ROC-анализа характеристических кривых), однако при изучении их безопасности установлено, что что риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышает риск самого холедохолитиаза, а относительный риск неблагоприятных событий в целом (осложнения, неудачи в осуществлении самого метода, события, приведшие к увеличению травматичности основной операции или к увеличению продолжительности послеоперационного периода, а также к увеличению общей продолжительности пребывания в стационаре) по отношению к риску наличия холедохолитиаза составляет 21,1. Эти данные не позволяют согласиться с рекомендациями ряда авторов (А.Л. Андреев с соавт., 1997, 2000; А.И. Ыечай, 1998; Е.Г. Спиридонов, 1998; В.В. Стукалов, 1999) относительно рутинного применения инвазивных методов диагностики у всех пациентов, подлежащих хирургическому лечению калькулезного холецистита или у пациентов с незначительными и/или транзиторными проявлениями билиарной гипертензии. На наш взгляд, проведение ЭРХПГ или интраоперационной диагностики с катетеризацией общего желчного протока в данной группе больных должно проводиться по строгим индивидуальным показаниям и только у пациентов с индексом риска холедохолитиаза не менее 3. В подавляющем же большинстве случаев необходимости в использовании этих методов нет. Иная картина сложилась в группе среднего риска холедохолитиаза. В условиях достаточно высокой априорной распространенности заболевания большое значение имеют такие характеристики диагностического теста, как чувствительность, ОПОР, отношение шансов, поскольку их высокие значения (низкие для ОПОР) соответствуют высокому проценту истинно положительных и низкому проценту ложноотрицательных результатов, и, соответственно низкой вероятности «пропустить» опасное заболевание (Р.Флетчер, 1997). Указанным критериям в большей степени отвечали обладали ЭРХПГ и ИОХГ и в меньшей степени - ТУЗИ (различия с ТУЗИ статистически значимы, р 0,05). В этой группе вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска). Вместе с тем, относительный риск осложнений при интраоперационном УЗИ, даже с катетеризацией ОЖП, в 2,4 раза меньше, чем при ЭРХПГ, что на наш взгляд , с учетом практически одинаковых показателей диагностической ценности обоих методов, делает применение ИОУЗИ в данной группе пациентов более предпочтительным.
Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных методов лучевой визуализации желчных протоков в группе высокого риска холедохолитиаза показали, что наибольшей чувствительностью обладали ЭРХПГ и ИОХГ, а диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ была наименьшей. В этой группе больных был отмечен наивысший терапевтический индекс инвазивных методов диагностики, который для ЭРХПГ составил 95,2%, а для интраоперационных методов - 75,9%. Полученные данные подтверждают обоснованность наметившейся в последние годы тенденции использования метода ЭРХПГ для диагностики холедохолитиаза только в тех случаях когда предполагается одновременная эндоскопическая коррекция этого осложнения (U.T.Hopt, 2006).
Таким образом, суммируя полученные результаты, можно сформулировать показания и противопоказания к применению изученных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у больных калькулезным холециститом с учетом вероятности холедохолитиаза следующим образом.
Применение метода трансабдоминального УЗИ показано у всех пациентов с ЖКБ в качестве скринингового метода, при этом следует учитывать низкую чувствительность его у пациентов со средним и высоким риском холедохолитиаза. Противопоказаний данный метод не имеет.
Магнторезонансная холангиопанкреатография показана у пациентов с низким и средним риском холедохолитиаза при невозможности исключить холедохолитиаз по данным трансабдоминального УЗИ и лабораторных анализов (число баллов риска по ШРХЛ не менее 3). Противопоказания: общие для МРТ.
Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование, в том числе в виде дуплексного энергетического сканирования показано всем пациентам с хроническим калькулезным холециститом со средним риском холедохолитиаза, а также больным с острым холециститом с низким и средним риском холедохолитиаза в качестве рутинного метода интраоперационной диагностики. Противопоказаний нет.
Интраоперационная холангиография показана в качестве дополнительного метода диагностики для ИОУЗИ в тех случаях, когда требуется уточнение диагноза или предполагается интраоперационная коррекция патологических изменений желчевыводящих путей (холедохолитоэкстракция или папиллотомия). Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана в предоперационном периоде всем больным хроническим калькулезным холециститом с высокой степенью риска холедохолитиаза, в послеоперационном периоде при подозрении на интраоперационное повреждение желчевыводящих путей, а также во всех случаях, когда предполагается эндоскопическое вмешательство по поводу выявленного другими методами холедохолитиаза или папиллостеноза для контроля за проведением эндоскопических манипуляций. Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований, острый деструктивный панкреатит, острый деструктивный холецистит, тяжелые сопутствующие заболевания, невозможность катетеризации БДС.
Полипозиционная фистулохолангиография показана в качестве референсного метода диагностики всем больным, у которых по тем или иным причинам после операции временно был оставлен катетер в общем желчном протоке. Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований.
Другие известные методы лучевой диагностики желчных путей (внутривенная холангиография, эндоскопическое УЗИ, холедохоскопия и др.) имеют в настоящее время ограниченные показания в силу их недостаточной информативности, технической трудности или высокой стоимости исследования, и у наших пациентов применялись в единичных случаях.
Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности исследуемых моделей
Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование, в том числе в виде дуплексного энергетического сканирования показано всем пациентам с хроническим калькулезным холециститом со средним риском холедохолитиаза, а также больным с острым холециститом с низким и средним риском холедохолитиаза в качестве рутинного метода интраоперационной диагностики. Противопоказаний нет.
Интраоперационная холангиография показана в качестве дополнительного метода диагностики для ИОУЗИ в тех случаях, когда требуется уточнение диагноза или предполагается интраоперационная коррекция патологических изменений желчевыводящих путей (холедохолитоэкстракция или папиллотомия). Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана в предоперационном периоде всем больным хроническим калькулезным холециститом с высокой степенью риска холедохолитиаза, в послеоперационном периоде при подозрении на интраоперационное повреждение желчевыводящих путей, а также во всех случаях, когда предполагается эндоскопическое вмешательство по поводу выявленного другими методами холедохолитиаза или папиллостеноза для контроля за проведением эндоскопических манипуляций. Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований, острый деструктивный панкреатит, острый деструктивный холецистит, тяжелые сопутствующие заболевания, невозможность катетеризации БДС.
Полипозиционная фистулохолангиография показана в качестве референсного метода диагностики всем больным, у которых по тем или иным причинам после операции временно был оставлен катетер в общем желчном протоке. Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований.
Другие известные методы лучевой диагностики желчных путей (внутривенная холангиография, эндоскопическое УЗИ, холедохоскопия и др.) имеют в настоящее время ограниченные показания в силу их недостаточной информативности, технической трудности или высокой стоимости исследования, и у наших пациентов применялись в единичных случаях.
В реальных клинических условиях соотношение пациентов с той или иной степенью риска холедохолитиаза в каждом хирургическом отделении может быть различным и колебаться в значительной степени в зависимости от целого ряда факторов. Это диктует необходимость разработки универсальных моделей (протоколов) диагностического поиска, в которых учитывались бы как диагностическая ценность каждого метода лучевой визуализации в отдельности, так и прогностическая ценность модели в целом с учетом риска холедохолитиаза. Важное значение имеют также максимальная безопасность при использовании инвазивных методов диагностики на всех этапах хирургического лечения больного, а также клиническая эффективность диагностического процесса, в частности сокращение продолжительности стационарного этапа лечения и улучшение результатов лечения.
Прогностическая ценность диагностической модели (апостериорная вероятность) объединяет интегральные показатели диагностической ценности (чувствительности, специфичности) применяемых тестов и априорной вероятности (распространенности) заболевания (см. главу 2). Прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результатов обеих моделей диагностического поиска (ЭРХПГ-ориентированная модель — 1 группа больных; и ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель — 2 группа больных) в нашем исследовании была достаточно высока, а различия между протоколами статистически недостоверны.
При сравнительном анализе продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов установлено, что продолжительность предоперационного обследования в первой группе больных была достоверно выше, чем во второй группе, что связано с большими затратами времени как на проведение самих эндоскопических мероприятий, так и на коррекцию вызванных ими функциональных нарушений и осложнений. Этот показатель особенно важен при подготовке к операции пациентов с острым калькулезным холециститом, поскольку по данным проведенных исследований (в том числе и в нашей клинике) увеличение продолжительности предоперационного периода в этой группе больных усложняет операцию и ухудшает результаты лечения.
Продолжительность послеоперационного периода была больше во второй группе за счет более частого дренирования холедоха для уточняющей диагностики и с лечебной целью. Несмотря на это, общая продолжительность пребывания в стационаре в группе пациентов с преимущественно интраоперационным обследованием желчевыводящих путей была достоверно меньше, чем в группе с расширенными показаниями к ЭРХПГ.
Число осложнений, связанных с применением ЭРХПГ, было достоверно выше, чем при использовании менее травматичных интраоперационных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей, особенно метода дуплексного энергетического ультразвукового сканирования.
На основе полученных нами данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей (протоколов) диагностического поиска, мы разработали универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре.
При хроническом холецистите на дооперационном этапе пациенты проходят полное клинико-лабораторное обследование, а также стандартное трансабдоминальное УЗИ (ТУЗИ) органов брюшной полости. На основании результатов обследования по шкале риска холедохолитиаза (ШРХ) пациента условно относят к одной из групп риска: низкого, среднего или высокого.
Если вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке у пациента невелика, в большинстве случаев дополнительной лучевой визуализации протоков не требуется и ему производят операцию (предпочтительно лапароскопическую холецистэктомию) без интраоперационного лучевого обследования. Исключение составляют те немногочисленные случаи, когда при ТУЗИ обнаруживают признаки холедохолитиаза. В условиях априорно низкой распространенности холедохолитиаза в данной группе пациентов, прогностическая ценность положительного результата невысока (Р.Флетчер с соавт., 1998)), однако этот результат нуждается в уточнении. С этой целью желательно провести магнторезонансную холангиопанкреатографию (МРТХГ) или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); или (во время операции) интраоперационное ультразвуковое иследование (ИОУЗИ) или холангиографию (ИОХГ) с дальнейшим протоколом, как в группе среднего риска холедохолитиаза (см. ниже).
