Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пути повышения эффективности лечения больных токсоплазмозом органа зрения
1.1 Анализ эпидемиологии и жизненного цикла токсоплазм 12
1.2 Современные подходы к диагностике и лечению токсоплазмоза 24
1.3 Особенности использования методов интеллектуальной поддержки врача в офтальмологии 42
1.4 Цель и задачи исследования 41
ГЛАВА 2. Системный анализ объекта и методов исследования
2.1 Объект исследования 42
2.2 Методы клинического исследования токсоплазмоза органа зрения 48
2.3 Неспецифические методы диагностики токсоплазмоза 56
2.4 Формирование решающих правил интеллектуальной поддержки врача при исследовании многокритериальных клинических объектов Выводы второй главы 67
ГЛАВА 3. Визуальная трансформация клинико-лабораторных исследований воспаления при токсоплазмозе органа зрения 86
3.1. Ситуационный анализ клинико-лабораторного исследования воспаления при различных клинических формах токсоплазмоза органа зрения 68
3.2. Методика классификации процессов терапии при лингвистических критериальных параметрах
3.3. Процедуры визуальной трансформации объектов терапии с использованием лингвистических критериальных параметров
3.4. Основные процедуры решения задач комбинированной оценки объектов с использованием лингвистических и числовых критериев
Выводы третьей главы 97
ГЛАВА 4. Анализ эффективности лечения больных токсоплазмозом органа зрения в клинических условиях с использованием методов интеллектуальной поддержки врача
4.1 Оценка состояния клеточного звена иммунитета до лечения 98
4.2 Оценка эффективности традиционного лечения 103
4.3 Оценка эффективности лечения 3% глутоксимом 108
Выводы четвертой главы 115
Заключение 117
Практические рекомендации 126
Основные результаты работы 127
Список литературы 129
Приложения 142
- Особенности использования методов интеллектуальной поддержки врача в офтальмологии
- Неспецифические методы диагностики токсоплазмоза
- Ситуационный анализ клинико-лабораторного исследования воспаления при различных клинических формах токсоплазмоза органа зрения
- Оценка состояния клеточного звена иммунитета до лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные заболевания органа зрения являются наиболее частой причиной слепоты и слабовидения у детей и взрослых, а также нередко приводят к развитию критических состояний, при которых зрительные функции уже не могут восстанавливаться самостоятельно, а требуется частичное или полное замещение оболочек глазного яблока.
Наиболее частыми причинами развития воспалительных заболеваний органа зрения является токсоплазмоз. Токсоплазмоз занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний органа зрения. Токсоплазмоз встречается во всех возрастных группах, причем с увеличением возраста процент положительных реакций также растет с 7% до 68,9% в старшей возрастной группе. Инфицированность токсоплазмозом в России колеблется от 14 до 25%.
По поводу значения токсоплазмозной инфекции как этиологического фактора увеитов нет достаточной согласованности. Ряд авторов рассматривают токсоплазмоз как фон, на котором развивается поражение глаз различной этиологии. Однако многие исследователи придают токсоплазмозной инфекции решающее значение в различной патологии глаз (Н.И.Шпак, 1965 г., M.Saari, 1975 г.). Это противоречие, видимо, может быть разрешено при стандартизации методов диагностики и критериев их оценки.
Сложность лечения данных заболеваний заключается в том, что тяжелые нарушения зрительных функций не всегда сочетаются с выраженными общими расстройствами, поэтому выбор оптимальных режимов антибактериальной терапии должен основываться не только на клинических показателях, но и на четких диагностических критериях специфической диагностики инфекции.
Исследования подтвердили необходимость поиска более специфических и эффективных методов диагностики токсоплазмоза органа зрения, а также разработки новых принципов лечения данной патологии.
До настоящего времени не разработан алгоритм антибактериальной терапии при различных клинических формах и на основе четких лабораторных критериев специфической диагностики инфекции. Остаются спорными и нерешенными вопросы, связанные с выбором оптимальных доз и режимов антибактериальной терапии в зависимости от характера и тяжести поражения оболочек глазного яблока. Особое место в специфической терапии занимает проблема, связанная с применением комбинированной антибиотикотерапии (сульфаниламидов и противопротозойных средств, фолиевой кислоты), иммунокорректоров. Это направление клинической фармакологии демонстрирует переход от симптоматической к этиопатогенетической терапии, но резко снижает эффективность антибиотикотерапии.
Успешное освоение новых терапевтических методик и лечебно-диагностических технологий, усложнение методов и средств мониторингового контроля физиологических показателей стимулировали значительное увеличение объема информации, поступающей в распоряжение врачей, что приводит к формированию неопределенности в выборе целей на текущих этапах лечебных и реабилитационных мероприятий. Необходимость учета большого числа взаимосвязанных факторов и быстро меняющихся требований к адекватной оценке и прогнозированию состояния больного и корректировке схемы лечения диктуют необходимость использования вычислительной техники в рамках интеллектуальных систем поддержки принятия решений (ИСППР). Существующие на сегодня подходы к формированию структуры таких систем были направлены, прежде всего на рационализацию аналитического описания биомедицинских систем, которое лишь косвенно влияет на оптимизацию принятия прогностических и терапевтических решений, тогда как эффективность выбора тактики лечения,
особенно на ранних этапах достигается в условиях реализации экспериментов с имитационными моделями, которые позволяют проводить не только анализ их характеристик, но и решать задачи структурного и параметрического синтеза при заданных критериях эффективности принимаемых решений.
Таким образом, актуальность работы заключается в необходимости создания адекватного математического аппарата формализованного описания динамики патологического процесса и его коррекции, позволяющего учитывать такие характеристики, как тяжесть заболевания, степень хронизации процесса, соотношения между затратами и эффективностью лечения, побочными реакциями, осложнениями и улучшением исходов на основе программной реализации средств интеллектуальной поддержки принятия решений врача.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой развития системы здравоохранения на 2008 - 2010 годы и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-ориентированные системы управления».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка комплекса методик и процедур, обеспечивающих интеллектуальную поддержку процесса принятия решений врачом при диагностике и выборе комбинированной иммунокоррекции на основе результатов клинико-лабораторных исследований.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести системный анализ объекта и методов исследования с ориентацией на усиление интеллектуальной поддержки врача при анализе клинико-лабораторных исследований;
установить взаимосвязь клинических проявлений увеита, хориоретинита и ретиноваскулита при токсоплазмозе глаз в зависимости от динамики лабораторных тестов;
оценить эффективность методов диагностики увеита, хориоретинита и ретиноваскулита при токсоплазмозе органа зрения и разработать схему диагностического поиска на основе визуальной трансформации клинико-диагностических исследований;
выявить вид и стадию воспалительного процесса при различных клинических формах токсоплазмоза органа зрения на основе структуризации показателей системы иммунитета.
оценить эффективность комплекса методик и процедур при выборе антибиотикотерапии токсоплазмоза органа зрения в клинических условиях.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы системного анализа, теории вероятностей и математической статистики, методы математического моделирования, исследования операций и оптимизации, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы клинико-лабораторных исследований.
Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
базовые характеристики объекта и методов его исследования, выделенные на основе системного анализа и обеспечивающие интеграционный подход к их использованию для усиления интеллектуальной поддержки врача;
процедура визуальной трансформации результатов клинико-лабораторных исследований в параметры решающих правил, отличающаяся применением комбинации лингвистических и числовых критериев оценки;
процедура управления эффективностью комбинированной терапии, позволяющая использовать для принятия врачебных решений результаты многомерного оценивания на множестве клинико-иммунологических параллелей;
алгоритм выбора комбинированной терапии при различных клинических формах токсоплазмоза органа зрения, основанный на процедурах интеллектуальной поддержки врача и позволяющий использовать унифицированную схему терапевтических процедур.
Практическая значимость и результаты внедрения.
Объективная оценка вида и фазы воспаления позволит сократить затраты на диагностику токсоплазмоза органа зрения в 10 раз.
Выбор адекватного способа лечения токсоплазмоза органа зрения, позволит снизить расходы на дорогостоящие лекарственные препараты и, следовательно, повысить эффективность труда врача-офтальмолога.
Внедрение собственных разработок и методик в практическую офтальмологию позволит повысить эффективность оказания офтальмологической помощи за счет уменьшения осложнений.
Полученная в результате исследования научно-обоснованная информация о возможностях новых методов терапии токсоплазмоза органа зрения пациентов позволяет частично или полностью заменить применяемые в учреждениях здравоохранения методики или использовать их в качестве альтернативных методов лечения, сверх программы госгарантий.
Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику Воронежской областной клинической офтальмологической больницы и учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах:
заседания Воронежского общества офтальмологов (Воронеж, 2007),
ежегодной Областной конференции по актуальным вопросам офтальмологии
(Воронеж, 2006), научно-практической конференции
«Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы» (Москва, 2007), II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), семинарах кафедры системного
9 анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2007-2008), научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: в [1] - предложено учитывать комплекс клинико-лабораторных данных, для диагностики активности специфических воспалительных реакций и их выявления с помощью специальных маркеров, [2] - применение БЛОК в комплексном лечении токсоплазмоза органа зрения, [3] - критериями излеченности могут служить показатели иммунитета и состояние органа зрения, [4] - динамика лабораторных показателей зависит от стадии увеита, [5] - использование препарата Глутоксим позволяет сократить сроки исчезновения острых симптомов инфекции путем нормализации и стимуляции параметров иммунного статуса, [6] - РНИФ и ИФА на токсоплазмоз были слабоположительными при ретиноваскулите и высоко положительными при хориоретините, [7] -выявлена динамика показателей специфических тестов на фоне индукции механизмов экзоцитоза токсоплазм препаратом Глутоксим, [8] использование прогрессивных методик ИФА для выявления агентов задних увеитов, [9] - оценка показателей иммунного статуса как основание для назначения профильных иммунокоррегирующих средств, [10] - выявление роли токсоплазм и хламидий в качестве триггеров задних увеитов, помимо вирусной инфекции.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения и списка литературы из 138 наименований. Основная часть работы изложена на 145 страницах, содержит 11 рисунков, 18 таблиц.
Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы ее цели и задачи, основные научные результаты, выносимые на защиту, дана характеристика практической значимости и результатов исследования.
Первая глава посвящена исследованию путей повышения эффективности лечения больных токсоплазмозом органа зрения. Проанализированы эпидемиология и жизненный цикл токсоплазм
На основе анализа эпидемиологии и жизненного цикла токсоплазм рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению токсоплазмоза. Показано, что значительный полиморфизм клинических проявлений при токсоплазмозе и разнообразный характер течения болезни практически исключают возможность постановки диагноза только на основании клинической картины, в связи с чем возрастает роль лабораторных исследований и предшествующие им методы клинического исследования.
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе проведен системный анализ объекта и методов исследования.
Осуществлен системный анализ включающий сравнительную оценку эффективности следующих методов диагностики инфекции: клиническое офтальмологическое обследование, методы специфической диагностики, определение авидности для различных классов иммуноглобулинов к Toxoplsma gondii, тест — система «Токсо - IgM - стрип», неспецифические методы диагностики.
Показано, что разнообразие методов клинико-лабораторных исследований и лечения приводит к необходимости формирования решающих правил интеллектуальной поддержки врача для анализа многокритериальных клинических объектов.
В третьей главе рассмотрены результаты клинико-лабораторных исследований воспаления при токсоплазмозе органа зрения и процедура их визуальной трансформации в параметры решающих правил.
Приведены результаты детального клинико-лабораторного
исследования при различных формах токсоплазмоза органа зрения.
Предложена процедура визуальной трансформации объектов терапии с использованием лингвистических параметров и комбинацией лингвистических и числовых параметров.
Приведенная структуризация многорядного шкалирования визуальных параметров послужила основой для интеллектуальной поддержки врача при выборе методов лечения по результатам клинико-лабораторных исследований.
В четвертой главе представлены результаты реализации методов интеллектуальной поддержки врача для обеспечения эффективного лечения больных токсоплазмозом органа зрения в клинических условиях. Проведен детальный сравнительный анализ результата терапии 3-х групп пациентов с токсоплазмозом органа зрения по данным традиционных и предложенных схем диагностического поиска с использованием методов интеллектуальной поддержки врача.
Использование препарата Глутоксим в схемах лечения токсоплазмоза позволило в 1,5-2 раза повысить эффективность терапии лекарственно резистентных форм токсоплазмоза с поражением заднего отрезка глаза.
Нормализация параметров была достигнута за счет приближения относительного содержания В-клеток к группе контроля при хориоретините и ретиноваскулите, которая характеризовалась увеличением абсолютного содержания В-лимфоцитов по сравнению с традиционным лечением. Достигнутое равновесие между процентным и фактическим содержанием В-клеток является основным итогом иммунокоррекции при токсоплазмозе глаз.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложении приведены акты внедрения результатов диссертационной работы.
Особенности использования методов интеллектуальной поддержки врача в офтальмологии
В объект исследования включены 165 пациентов, обследовавшихся и получавших комплексное лечение в ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» и Городском клиническом дерматовенерологическом диспансере г. Воронежа (МУЗ Городская больница №7).
Сформировано 3 группы больных с различными клиническими формами токсоплазмоза органа зрения.
Первую группу составили больные с увеитом токсоплазмозной этиологии (40 человек). Вторую - пациенты с хориоретинитом (43 больных). Пациенты третьей группы - 32 больных токсоплазмозным ретиноваскулитом. 50 человек составили группу контроля, здоровых лиц.
Срок от начала заболевания глазными инфекциями составлял от 1 месяца при острой форме, до 5 лет — при хронической форме. Длительность наблюдения пациентов составила от одного месяца до 5 лет.
За время исследования у 165 пациентов было проведено более 1320 тестов, позволивших выявить этиологию заболеваний по объективным критериям. Кроме того, было проведено более 495 осмотров, каждый пациент осматривался от 2 до 3 раз.
Среди больных: 93 - городские жители, 22 - сельские. Распределение по полу следующее: мужчин - 74, женщин - 41. В группе пациентов с увеитами преобладали мужчины — 24 человека, что составило 60% больных, 16 - женщин, что составляет 40%.
Среди больных различными клиническими формами токсоплозмоза органа зрения преобладали мужчины — более 64% пациентов. Данная статистика обусловлена более ранним и ярким развитием клиники специфического воспаления органа зрения на фоне особенностей течения инфекции глаз у мужчин, профессиональная деятельность которых почти всегда связана с высокими требованиями к высокой остроте зрения. Средний возраст больных токсоплазмозной инфекцией органа зрения составил - от 20 до 29 лет, т.е. 26 лет. Пациенты с хориоретинитом составили наиболее молодую и многочисленную группу пациентов.
Таким образом, большинство пациентов были лицами репродуктивного возраста, что увеличивало возможность внутриутробного инфицирования плода. Рост числа токсоплазмоза органа зрения является результатом улучшения его диагностики и учета. Значительную роль в улучшении диагностики токсоплазмоза играют врачи смежных специальностей: инфекционисты, иммунологи, терапевты, неврологи, педиатры, акушеры-гинекологи. Позитивную роль в раннем выявлении токсоплазмоза органа зрения играют договоры с ГУЗ «Областная клиническая инфекционная больница», ГУЗ «Областной клинический противотуберкулезный диспансер», ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» на основании которых осуществляется детальное клиническое и лабораторное обследование больных токсоплазмозом с преимущественным поражением глаз. Для подтверждения этиологии токсоплазмоза глаз мы использовали иммунологические, биохимические, иммуноферментные методы исследования, которые будут описаны далее. 165 человек обследованы методом определения антител к различным инфекциям в периферической крови, что позволило выявить осложненные формы. Из обследованных больных токсоплазмозом органа зрения 100% пациентов имели средние и слабоположительные титры антител к токсоплазмозу.
Наряду с клиническим обследованием больных, производилось иммунологическое исследование крови при поступлении в стационар (на первичном приеме — амбулаторно) и после окончания курса иммунокорекции - через неделю.
С помощью неспецифических иммунологических методов обследовано 165 больных с различными инфекциями органа зрения (конъюнктивитом и язвами роговицы), обследовавшихся и получавших комплексное лечение в Воронежской областной клинической офтальмологической больнице и Городском клиническом дерматовенерологическом диспансере г. Воронежа (МУЗ Городская больница № 7).
Неспецифические методы диагностики токсоплазмоза
Иммунологические исследования выполнены на базе клинико-диагностической лаборатории ООО Компании «Новые медицинские технологии» при Городском клиническом дермато-венерологическом диспансере - МУЗ ГБ № 7, г. Воронеж (руководитель Кораблин Л.Л.). Тест-объектами служили: лейкоциты периферической крови, сыворотка крови. Проводилось комплексное иммунологическое обследование, позволяющее оценить функционирование иммунной системы на системном уровне [63, 64,65].
Повторный осмотр в пол клинике ВОКОБрешение вопроса о госпитализации и назначение лечения
1. Типирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам в реакции непрямой иммунофлюоресценции.
Лимфоциты выделяют из гепаринизированной крови центрифугированием на градиенте плотности фиколлверографина (1,077 г/мл), дважды отмывают раствором Хэнкса. К осадку отмытых клеток добавляют меченные специфические антитела, классификация которых представлена в табл. 3.
Количество антиген-позитивных клеток определяют как процент флуоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флуоресцирующих клеток, наблюдавшегося в препарате отрицательного контроля. В качестве отрицательного контроля используют препарат, подготовленный из крови того же больного, за исключением того, что вместо моноклональных антител к клеткам добавляют раствор Хэнкса или нормальный Ig мыши [91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98].
2. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов.
Иммуноглобулины исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1965 г.) со специфическими антисыворотками.
Реакция проводится с сывороткой крови обследуемого. Кровь берется из локтевой вены без гепарина. Свернувшуюся кровь обводят для отделения сгустка от стенок пробирки и центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Отбирают 0,5 мл отделившейся сыворотки в пластиковую пробирку, хранят до постановки реакции в морозильной камере.
Результаты учитывают, замеряя диаметр колец преципитации. Расчет концентрации иммуноглобулинов в опытных пробах проводят, исходя из диаметров колец преципитации стандартной сыворотки с известной концентрацией Ig. По диаметрам колец стандартной сыворотки строят калибровочную кривую на полулогарифмической бумаге.
3. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов.
Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определяется по фагоцитозу частиц взвеси полистирольного латекса. Рабочее разведение латекса для реакции готовится следующим образом. 50 мкл исходного раствора вносится в центрифужную пробирку, заливается 5 мл физраствора и центрифугируется 15 мин при 1500 об/мин. Надосадок сливается, к осевшему латексу прибавляется 5 мл физраствора. Латекс суспендируется, в результате получается так называемый маточный раствор. Для приготовления рабочего раствора латекса 500 мкл (0,5 мл) маточного раствора добавляют к 5 мл физраствора, смешивают и подсчитывают содержание частиц латекса в камере Горяева (в 1 малом квадрате должно содержаться 8-10 частиц латекса), при необходимости концентрация доводится физраствором или маточным раствором латекса.
Фиксация мазков производилась 96 этанолом, а окрашивание -заливкой краской Романовского.
Учет результатов. Мазки просматриваются под микроскопом (объектив х 90, масляная иммерсия). Считают 100-200 нейтрофилов, которые преимущественно располагаются в «хвосте» («метелке») мазка. Для каждой клетки отмечают факт наличия или отсутствия в цитоплазме фагоцитированных частиц латекса, в случае наличия фагоцитированных частиц — их количество. Исходя из этого, определяют два показателя:
Фагоцитарный индекс - процент нейтрофилов, вступивших в процесс фагоцитоза (т.е. фагоцитировавших хотя бы одну частицу латекса).
Фагоцитарное число — среднее количество частиц, поглощенных одним нейтрофилом, участвовавшим в фагоцитозе.
Ситуационный анализ клинико-лабораторного исследования воспаления при различных клинических формах токсоплазмоза органа зрения
Поражение глаз при приобретенном токсоплазмозе протекало в виде передних, задних, генерализованных увеитов, экссудативного и про-лиферирующего хориоретинита, нейро- и ретиноваскулита. Приведем результат ситуационного анализа клинико-лабораторного исследования при различных клинических формах токсоплазмоза органа зрения (табл. 3.1).
Первую группу составили больные увеитом (40)-24% от 165 обследованных с клиническими проявлениями токсоплазмоза органа зрения. Поражение переднего отрезка глаза - 29 пациентов (преципитаты, отёк радужки, экссудат в передней камере). При биомикроскопии эндотелия роговицы у 36 больных отмечались отложения в виде белых точек (лейкоциты). Количество таких отложений свидетельствовало об остроте воспалительного процесса [3]. Задние синехии отмечались у 25 пациентов. На глазном дне выявлялись отек и мелкие очаги - у 32 больных. Реакции непрямой иммунофюоресценции, иммуноферментного анализа на токсоплазмоз были слабо положительными (титры меньше 1:40), обследования инфекциониста выявляли минимальные клинические проявления.
Больная М., 28 лет, история болезни больной Областной клинической офтальмологической больницы №7497. Болеет рецидивирующим увеитом токсоплазмозной этиологии в течение 4 лет. Роды - один год назад до поступления в стационар. Из анамнеза известно, что в послеродовый период перенесла септическое осложнение, причиной которого явилась токсоплазмозная инфекция. Через год после покраснел правый глаз, появилась боль в области правого глаза. Объективно: зрение правого глаза - 0,3, левого -1,0. Жалобы: на покраснение правого глаза, скудное серозно-гнойное отделяемое, сужение глазной щели, «туман» перед правым глазом. Биомикроскопия: конъюнктива нижнего века слегка гиперемирована, в углу глаза серозно-гнойное отделяемое.
На задней поверхности роговицы рыхлые серовато-белые преципитаты. Передняя камера средней глубины, экссудат. Помутнения стекловидного тела интенсивные, в виде белых точек (лейкоциты). Зрачок - 3 мм, вяло реагирует на свет. Задние синехии — в области зрачка. Офтальмоскопия: легкий макулярный отек. Из сопутствующих симптомов отмечается хронический бронхит, периодические подъемы температуры.
Проводилась серологическая диагностика увеита: забор крови для реакции непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции. Реакции непрямой иммунофюоресценции, иммуноферментного анализа на токсоплазмоз были слабо положительными (титры меньше 1:40). Индекс авидности составил 65%, что свидетельствует о давности инфекции. В соскобах с конъюнктивы верхнего и нижнего века, а также в слезе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) токсоплазм выявлено не было. Исследования крови ПЦР - методом на токсоплазмы, так же дало отрицательный вариант ответа. Дополнительное обследования инфекциониста выявило минимальные клинические проявления токсоплазмоза органа зрения. Все выше изложенное диктует необходимость проведения полного иммунологического обследования пациента.
При васкулите сетчатки, вторая клиническая группа, (32 пациентов-19%) в воспалительный процесс чаще вовлечены ретинальные артерии, у 24 больных они были окружены белым экссудатом в виде полос сопровождения или муфт. У 27 пациентов ангиит был генерализованным, и только у 11 — локальным. В 24%-на глазном дне выявлялись кровоизлияния и инфильтраты. Мы наблюдали у 30 больных скопление беловато-серого экссудата в папилломакулярной области в виде серых муфт и полос сопровождения без четких границ по ходу артериальных ветвей.
Сосуды сетчатки у таких больных оказывались неравномерно расширенными и слегка извитыми. В стекловидном теле определялись диффузные помутнения, более интенсивные вблизи воспаления сетчатки, в задних слоях стекловидного тела. Отложения экссудата при вовлечении в процесс зрительного нерва локализовались вблизи соска зрительного нерва и частично покрывал его.
Рисунок 3.2 - Вид ретиноваскулита
Рисунок 3.3 - Вид нейроретиноваскулита В таких случаях сосок зрительного нерва оказывался гиперемированным, с размытыми границами, т. е. наблюдалась картина экссудативного нейроретинита. Количество экссудата было разным и в процессе развития заболевания у большинства больных - у 30 человек преобладало поражение сетчатки, а не зрительного нерва. Кистовидный отёк макулярной зоны (не более 5% больных) указывал на вовлечение в процесс микроциркуляторного русла. Клинические симптомы подтверждались ФАГД. На ангиограмме был виден экстравазальный выход флюоресцеина через порозную сосудистую стенку; в случае окклюзии сосуда наблюдалось резкое ограничение его контрастирования, а при наличии анастомозов - ретроградное заполнение поражённого сосуда флюоресцеином. Ангииты сетчатки осложнялись у 2 пациентов гемофтальмом, вторичной неоваскулярной глаукомой — у 3 больных и тракционной отслойкой сетчатки у 6 пациентов [16]. Реакции непрямой иммунофюоресценции, иммуноферментного анализа на токсоплазмоз были слабо положительными (титры меньше 1:20), обследования инфекциониста выявляли выраженные клинические проявления.
Больной К., 47 лет, история болезни больной Областной клинической офтальмологической больницы №2446. Обратился за медицинской помощью после того, как резко снизилось зрение на правом глазу. Объективно: зрение правого глаза — 0,02, левого - 1,0. Жалобы на низкое предметное зрения правого глаза. При офтальмоскопии выявлено: ДЗН бледный, границы слегка стушеваны, артерии сужены, малокровны, экссудат по ходу макулярных ветвей. Начиная от височной стороны ДЗН, сетчатка отечна, в центральных отделах белого цвета, в макулярной области симптом вишневой косточки. Поставлен диагноз OD — Нейроретиноваскулит с воспалительной тампонадой НДС.
Оценка состояния клеточного звена иммунитета до лечения
Анализ полученных данных (табл. 4.1.) показал, что наибольшее снижение процента CD3+ по отношению к группе контроля было в группе больных ретиноваскулитом (32 пациента). Изменения Т-клеточного звена иммунитета наиболее ярко выявлялись в период обострения процесса, когда на сетчатке обнаруживались множественные очаги экссудации - полосы сопровождения с вовлечением в процесс капилляров. В этой группе больных иммунодепрессия за счет снижения абсолютного количества Т-хелперов клинически проявлялась появлением преципитатов, отёка радужки, экссудата в передней камере. У абсолютного большинства больных (36) при биомикроскопии стекловидного тела отмечались отложения в виде белых точек (лейкоциты). Количество таких отложений и снижение Т-хелперов и Т-супрессоров свидетельствовало об остроте воспалительного процесса [13]. Иммунодепрессия клеточного звена сопровождалась вовлечением в процесс заднего сегмента глаза: на глазном дне выявлялись отек и мелкие очаги. Эти проявления токсоплазмоза органа зрения наряду с иммунными расстройствами подтверждают тот факт, что увеит при токсоплазмозе чаще всего поражение внутренних оболочек глаза.
В меньшей степени снижение относительных показателей Т-лимфоцитов в периферической крови отмечалось в группе больных с увеитами (40 человек). Данная корреляция между клинической формой токсоплазмоза и относительным количеством Т-лимфоцитов совпали и с абсолютными показателями содержания Т-лимфоцитов при увейте. При ретиноваскулите на фоне токсоплазмоза реализовался иммунодефицит по Т 99 клеткам преимущественно за счет Т-хелперов (в 1,9 раза меньше показателей группы контроля). При токсоплазмозе наибольшее снижение абсолютного количества Т-клеток наблюдалось при хориоретините. Абсолютное количество Т-супрессоров существенно не отличалось от показателей контрольной группы. Обращает на себя внимание снижение иммунорегуляторного индекса, которое связанно с депрессией Т клеточного звена иммунитета: при ретиноваскулите - Т-хелперов. Наименьшее влияние на иммунорегуляторный индекс оказало течение воспалительного процесса сосудистого тракта (при увейте), где отмечалось излишняя стимуляция Т-супрессоров, которая явилась основой аутоиммунных осложнений. Снижение иммунорегуляторного индекса с высокой степенью достоверности фиксировалось при хориоретините токсоплазмозной этиологии, что характеризует повышение роли инфекционных агентов.
Приведенные выше исследования подтверждают данные О.С. Слеповой, что снижение числа CD 3+ клеток и их пролиферативной активности, недостаток хелперов (CD 4+; CD4/CD8 1,0) обусловливают снижение защиты органа зрения от инфекции.
Изменения гуморального иммунитета на фоне токсоплазоза органа зрения отражали клинические признаки генерализованной инфекции: глубокая гаммопатия, накопление иммуноглобулина G, подъем IgA. Умеренный антительный ответ (местный и системный) расценивался нами как закономерная реакция на поражение структур глаза токсоплазмами. Патогенетическую роль по нашему мнению играли резко повышенные, пролонгированные реакции на протозойную инфекцию, которые заключались в избыточном синтезе иммуноглобулинов различных классов.
При увейте, хориоретините, ретиноваскулите токсоплазмозной этиологии наблюдалось резкое снижение абсолютного количества В-клеток и увеличение относительного содержание В-лимфоцитов. Наибольший процент В-лимфоцитов был в группе больных с ретиноваскулитом. Абсолютное содержание В-лимфоцитов было достоверно снижено при хориоретините. Снижение содержания В-лимфоцитов (43) 26% у абсолютного большинства пациентов с хориоретинитом токсоплазмозной этиологии сопровождалось появлением очагов поражения, которые локализовались преимущественно вдоль сосудов у 35 пациентов, у 21 - в макулярной области и у 10 - около диска зрительного нерва. При гиперглобулинемии у 18 больных вокруг очагов выявлялись геморрагии. У 45 пациентов с дисбалансом гуморального звена иммунитета хориоретинит сочетался с воспалительной клеточной инфильтрацией стекловидного тела. При ФАГД у данной группы пациентов определялись частичная облитерация сосудов вокруг зоны поражения и диффузная экстравазальная гиперфлюоресценция. При офтальмоскопии в 34 случаях мультифокального хориоретинита токсоплазмозной этиологии и повышении содержания IgG были видны множественные округлые фокусы желтоватого цвета, лежащие глубже ретинальных сосудов. Экссудат в этой группе больных проходил через мембрану Бруха и скапливался в сетчатке, что вызывало отек сетчатки, и придавало — сероватый оттенок.
При всех клинических формах токсоплазмоза имелась тенденция к повышению иммуноглобулинов G и М, особенно при хориретините. Уровень иммуноглобулина А был ниже, чем в группе контроля, и только при увейте его концентрация была достоверно повышена. Гиперпродукция IgA при увейте носила компенсаторный характер и по данным литературы ассоциировалась с благоприятным исходом заболевания [80,81]. Анализ полученных данных приведен ниже (табл. 4.2.)
