Введение к работе
Актуаїцуіооуь птоблаод. Лемешів больных о полными или час-
нимаї поражениями лицевого норва, сопровоздаицееся тяжелыми иционалышш и коомвтичвоними нарушениями, является важной блемой восотановіїтвльной хиру ріг н чвлюотно-лицевой области.
Чаоть комплекса лицевого нерва можэт отсутствовать о рожая в результате пороков внутриутробного развития, или целоот-гь оиотеш норва можот бить нарушваа в результате травмы, воо-пит, опухолей, сосудкотих заболаваний. За последние й лет вітально^ увеличилось число больных о лицевыми параличами, овд-1нх о огнестрельными травмами и оперативніша вмешательствами жолоушнои железе. В зависимости от этиологического фактора з повреждается на разных уровнях, определенна которых являет-заоыла важішм для выбора оптимального плана лечения, особенно >трой фаза паралича. Не менее ваченыы является определение ха-ера повреждение нерва на экатракриниальном уровне. В отечаст-ЮІІ литературе недостаточно освещен волрос классификации лице-параличен в зависимости от этиологического фактора и «лшшки давания, но оасташтиэароваиывнды'повреэдаипя нерва и ооот-твэнно на разработаны метода хирургического лечения пврифв-. ских параличей в каждом конкретном олучав. Ишитоя ляшь еди-иа сообщения, относящиеся к даииому вбпрооу ( Нвробвав А.И., ов Г.И., ІУ88 ; Хитров ИМ., 1983 ; Машгова А.В., IS85 ; олуїская Е.Г. с ооавт., Ї93І). Но в данных работах не раоомог-тіікііо случаи» как например: потеря основного отвода ила пе-ричзоких отрдзков церва.
Восстановление целостности нерва о ипаилатеральной сторс стпі'ошітоя невозможным при потере основного ствола пли при егс иоврявдешш на внутричерепном уровне. Традиционным методом реї першини в подобных .случаях являэтсг его перекрещивание с друї (інтактними черепними нервами: подъязычным, диафрагмальннм, ДОС вочным ( Хитров Ф.М., 1961 ; Гребешок В.И., Чуприна Ю.В., 1964 Кардаш A.M., Кулиш Н.И., 1982,1985). Как показали клинические исследования и обзор литературы последних лет, данные методы лоз ют ряд недостатков и противопоказаний. Лолуценные в удачшя случаях движения лица являются несинхронными, а цена подобного результата - это потеря функции примыкающих структур, таких не язык, трапециевидная мышца, плечевой сустав.
Наиболее современным и перспективным методом реиннерваци
является первкреотно-лицавая подсадка нервов или анастомоз УШ
( Anderl Н. t 1980; Gary-Bobo et el. , 1980; Raunent В.,
1987; Teredo J. , 1983). При данной методике в качеотве д
норской иопольэувтоя чаоть интактного лицевого нерва о непорая ной стороны лица, а соединение волокон нервов проводится о now длинных нервных аутотраноплантатов. Полученные в результате да ной операции две ;ения лица являются синхронными, так «ан мотор импульсы и парализованным мышцам поступают оо здорового лицево нерва. Другим преимуществом данного мятода является то, что пр этом не страдают функции соседних органов. В нашей стране данн методика еща не разработана.
При потери : шкческнх мышц в результате атрофии, что про ходит примерно через I год после начала паралича, вадача динам чоокоіі коррекции лица отановитоя гораздо сложнее и заключается необходимости восстановления функционирующей мышечной ткани.
здшціошшм методом лечения а нодобних олучаях яшіни'юл мио--аотика региональными шшцаш: жевательной, вноочиои, грудшиїо-очлчно-оооцэвздной ( Наумов II.В., I96G ; Величко А.Л., I'JVU ; гров Ф.М., Е962 ; Миштова А.Б., ІУ85 ; Никитин К.A., 1ЭШЗ). овяза о тем, что перачиолоншш ілшици на шшврвирумтся лнцеь^м рвом, их движения являются сильно ооознаниими и возникают лииь л приема пищи а сжатая зубов
За пооледіше 10 лет в литература появились сообщения, и ко-
рих прадпочтэнио огдасоя методу свободной трансплантации imit-
ваокуляршх фрагментов других мишц, кап Фуншшошф.уицих единиц
НОВОМ месте ( 0»Brein t 1980,IWO ; Uanktelow И.т. , J9BE5 ,
Ї7 ; їегг'із J.К. , 1989; їиіго НаЫх , 1990), В нашей
ране подобная методика широко прншшіатог лишь для лечения но-ратимих повреждении ишщ «онечностой ( Крылов И.О. о еоант., 33; АлборовН.Г., 1984 ; Миланов Т.Я., Богов A.A., 1988). зегоя лишь едшістваїшоа сообщение о применении данного метода экоперимаите для лечения необратимых лицевих параличей азанов И.Б., 1988).
Цалыд данного исследования явилась разработка нових и уоо-аианатвованиа оуществущих методов лечения болышх о нообра-ішш поражешіяш лицевого нерва, для вооотаиовлошш синхронних utoimfl лица за очет реішнервацші парил чонашшх мишц или их лещанив овободнш.иі нийроваскулярниыц фрагментами других мишц.
-
Изучить результати лечения болышх тридицшлшими мето-ш но данным архива ЦНШС аа 7 лаг.
-
Разработать рабочую классификацию поражении нерва в за-цшооти от атиологичеоиого фактора и клишічоскоП картини, «ио-
таматизпровать виды повреждении иарвв.
-
Усовершенствовать существующие и разработать новые меті дн -рвшшврвацил парализованных мышц в иаадом нониротном случае.
-
Разработать и усошзгшенствовать методику лечения одноо тороштх лицевых параличей" большой давности свободными нейровао кулярными фрагментами других мышц.
-
Выявить оптимальные виды нервных и мышечных трансплантатов, порвмэщаомнх с помощью микрохирургической техники.
-
Дать оценку полученным результатам о точки зрения вооо новлеиия синхронных движений лица и двигательной функции Переса жвниого мшпочного фрагмента.
Научная новтізна. Впзрвыо предложена рабочая классификация поражения лицевого нерва по этиологии и клишше заболевания. Ус вершенотвован помилено обследования больных и предложена схема определения уровня поражения нерва.
Систематизированы виды повреждений экстраи^инального отде нерва п разработаны методы реишюрвации парализованных мышц в каждом конкретное случав.
Разработаны и успешно приманены в клинина методы: перекрестно-лицевой подоадки нэрвов (алаогомоз УПхУП), позволягаций провести реиннервацию парализованных мышц при повреждении aaj на интракраняальном уровне ; дутограноплантация овободных нейрс ваокулярішх фрагментов мышц, позволяющая вроотаиовить оинхроннс движение лица при- параличах большой давности.
Впервые предложен метод двойной решшервэдии траноплани рованного реваскулярногс мышечного фрагмента, позволягкций уввлі чить возможности в^вдвания трансплантата, снизить число необхо; мых коррегируюцих операций и тем самым сократить орок роабили-
щии больных.
рракхичеокое эначацие ра.бдтц, определяется том, -то щ>адло~ іиная рабочая клааоификация, охама определения уровня шрама шш ірва и систематизации видов его повревдения дают возмо;<іюоть в пишна выбрать оптимальный метод леченая.
Разработанішв и уоовзршвнствовашшв метода роишшрвации:'ди-імпрвоия нерва, нопоородотвоішая ноііро рафия, иашщениа днфектов ірвншш аутовогавкаш, траноплозицня иск ши нерва, шПрочавротн-щия, паракраотно-лнцев-ія трансплантация нервов, позволяют вос-іанавать целостность системы лицевого нерва и и бо с по чи шлют воо-"ановлаїше оинхронннх движений лица почта при воех вадах ц уров-ос по ратания нерва.
Разработавши ц уооввршвпотвоваїїшіїї матод аутотрпіюалантиціш юбодшсс нчйроваокулярішх фрагментов мышц позволяют восстановить імметрачша движэнг т лица баз образования вторичных дефектов и бцов на лице, ари минимальной функциональной штора донорских аотаов.
Двойная реинішрвация трансплантированного мышечного фрагман-. увеличивает возможнооть выживания мышечного траношіаігтта, опиат необходимость в «орі;вгирующих операциях и оакрощаат срок абилитацииі больных.
Разработанішв нами методики и техника пересадка нарвов и йроваснулярных 4грагкгчтов ілшіщ, поршй ушшшшй аішт подойник враций и овидетельотиует а возможности получения как »1(уннцио~ льных, так и косг.ъ*ичеоких разультатов. Методы внедрены в прнк-ну ЩШШтоыатологии и кафедри хдрургичеокоіі стоматологии ФУС 110 'СТОМАТОЛОГИЯ'1 а о нашей точки зрения могут найти применение клиниках нейрохирургии, микрохирургии и восстановительнай хирур-а страны.
- 7 ~
-
Рабочая классификация лицевых параличей, охема опреде ления уровня поражения и систематизация видов поврездвниі! нерв обеспечивающие выбор оптимального плана лечения.
-
Методы реипнервации парализованных мышц, обеопочивающі оинхрошше движения лшха почти при всех видах и уровнях поражения нерва.
-
Метод лечения односторонних лицевых параличей большой давности свободными нейроваакуляриыми фрагментами других мышц ( попользованном микрохирургической техники.
ОБЩ И СТРУКТУРА РАБОТЫ . Дпосертация изложена на
страницах,'соотоит из введения, 5 глав, выводов, практических ]
комондаций, указателя литературы. Иллюстрационный материал npej
ставлен таблицами и рисунками. Указатель литвратурі
включает 250 поточшиюв отечественных и зарубежиі
СВЯЗЬ ЗАДАЧ ІЮСЛВІОРАШАІ С ПРОШіЮИ ІШИІШСКИХ НАУК. Диосертшишшіая работа выполнена в ооотватотвии о планом научні работ института по союзной проблеме: "Пластические реконструктивные операции на лице и шее о использованием микрохирургичео: техники". Номер государственной регистрации 0І900І898І.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам дисоертащш опубликовано 4 ста' I работа направлена в печать, подана заявка на авторское свиде 'тельство, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17.04.92. Регистрационный номер 5032749.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диооертации доложены на заов даний хирургической секции Московского медицинского научного общества стоматологов (декабрь, І99Г г.), на обідеішогитутеких коїфероііпляхЦШІС (декабрь, 1990 г., январь, 1991 г., ыаи,199
а ІУ конференции стоматологов Грузна (Тбилиси, октябрь, 1991), а иеадународном симпозиуме челистно-лицевих хирургов Ростоцкого Университета (ОГР, г.Рооток, октябрь, 1991 ), на ІУ Вое-оюэном ошлпоэиумз микрохирургов (октябрь, 1991), на 17-м меж-.ународноы конгреоое челюотно-лицквых хирургов { Санкт-Петербург, лэнь, 1992).
Диооартациоаная работа была апробирована на оошоотном заедании отделения восстановительной хирургии я микрохирургии ли-іа и шеи, отделения вровденной и приобретенной черанно-лицевои па-'ологии, отделения хирургии детского и подрооткового возраста, тделвния рентгенологии и аиеотазислогни ЩЕЗІС а. кафедри хирурги-[воной отоматологии ФУС, от 29 мая 1992 г.
С(Щ1А1№' УДЬ9'Щ
ДОа,териал ц улетодн иослоцоваїпя,. Работа основана на клшш-іеоком исследовании и лечении 79 больных, о лицевыми параличами, іа обработке 64 архивішх йоторий болезни, на иоолвдовании 8 больнее, прооперированных ранее в клинике ЩІШ10 традиционными мето-іами и изучении хирургической анатомии донорокнх нервов и мышц іа 6 овежих трупах.
Анализ клинических исследовании проведен о исшльзоваїшем [анних архивного материала. Возрастной диапазон больных был ши-юним: от 7 до 70 лат. Из 143 больных (74 муачии и G9 женщин) іамую большую группу составили мужчины социально активного воз-)аога - 31-40 лет (27 и 143).
Анализ этиологических факторов паралича показан, что у 40% 5олышх он возник в результата различных трамл: операционной -5.
мохшійчоокой - І7;ї, автотравма - 13$, огнвогральной - 1%, родової! - 2%, психоэмоциональной - 2%. У І8# (Зольных причиной парал ча явилаоь инфекция, 6,3$ больные страдали врожденными лицевыми параличами, ишоміО явилаоь причиной заболевания у 2,2$ больных, а у 3,5$ - причинами олужилп базалыше опухоли и неинфекционные, отиты.
Паралича были отмечены в 12 раз чаще, чем парезы (132 из 143). 38 пациентов обратились в клинику о давностью заболевания до I года, остальные 105 - со ороком более чем I год (II из них вровдэнннш паралпчаш).
При исследовании больных наш были иоподьзоваїш следующие методы: общий клинический анализ, включающий семейную иоторив, характер и течение заболевания, характер и эффективность ранее провело иного лечения, изучение местного статуса о измерением от< пони асимметрии лица и функционального соотояния мимических мвд функциональное исследование ЭМГ о запиоью вызванных потеїщиалов фотографирование больных, гиотологичеокий метод иооледования длі оценки станет регенерации нервных и мышечных трансплантатов, а так же состояния возможных донороких мышц и нервов.
