Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
Глава 3 Социальный статус и возможности неонатологии в современном обществе 39
3.1. Социокультурный статус неонатологии 39
3.2. Потребность в неонатологическом обслуживании по данным динамического наблюдения в г. Волгограде 58
Глава 4 Взаимодействие социальных субъектов неонатологической практики 64
4.1. Отношение врачей-неонатологов к статусу их профессии 64
4.2. Компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров о состоянии неонатологии 89
4.3. Отношение родильниц к методам и приёмам современной неонатологии 101
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список использованной литературы 129
Приложение 1 147
Приложение 2 153
- Социокультурный статус неонатологии
- Потребность в неонатологическом обслуживании по данным динамического наблюдения в г. Волгограде
- Отношение врачей-неонатологов к статусу их профессии
- Компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров о состоянии неонатологии
Введение к работе
f )
f Актуальность темы. В 1990-е гг. в РФ сложилась модель суженного
і' воспроизводства населения, характеризующаяся в начале 2000-х гг. резким
падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0'до 1,3, снижением доли
повторных рождений с 51 до 41%, уменьшением численности детского населения
в 1990-е гг. на 7 млн. человек и с 32,8 млн. в 2001г. до 28,3 млн. человек (на
01.01.2006г.) в силу чего суммарная доля детского населения России за первое
пятилетие XXI века уменьшилась на 2,5% и к началу 2006г. составила 20,2%; при
этом, на фоне роста соматической патологии и нарушений репродуктивного
здоровья у беременных женщин, процент нормальных родов стал составлять
менее 30% (в Волгоградской области в 2005г. - 16,5%), что повлекло за собой
развитие неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья новорождённых
) детей; показатели перинатальной смертности в стране (11,4%о в 2005г.) в 1,5-2
f раза выше, а уровень младенческой и детской смертности в 2,5-3 раза выше, чем в
экономически развитых странах Европы и Северной Америке (В.И.Кулаков, 2002;
О.В.Фролова с соавт., 2003-2005; О.В.Шарапова, 2004-2005; Н.Н.Володин, 2005;
Н.В.Полунина, 2006; Л.В.Ткаченко, 2006; Н.П.Шабалов, 2006; Резолюция XI
| Конгресса педиатров России, 2007). Согласно резолюции XI Конгресса педиатров
f России, сложившуюся ситуацию со здоровьем детского населения РФ следует
\ расценивать как угрожающую национальной безопасности страны, так как более
і заболеваемость новорождённых за 5 лет увеличилась на 5% и её уровень в 2005г.
> достиг 6085,1 на 10000 родившихся живыми; в среднем каждый десятый младенец
рождается недоношенным и с низкой і массой тела; в течение последнего
<f пятилетия среди детей' первого года жизни частота отдельных классов и групп
\ болезней увеличилась на 13-23%. Серьёзным индикатором ухудшения состояния
( здоровья детей является уровень детской инвалидности - инвалидами являются*
\
564 тысячи детей в возрасте до 17 лет включительно; показатель инвалидности в 2005г. составил 194,6 на 10000 детского населения (Резолюция XI Конгресса педиатров России, 2007).
В условиях, когда кризисная демографическая ситуация в стране приобрела особую социальную значимость, первостепенное значение приобретают вопросы охраны материнства и детства, а неблагоприятные показатели здоровья новорожденных детей, предъявляют, в частности, повышенные требования к неонатологической службе. Соответственно, актуальным становится анализ профессиональной роли врача-неонатолога в условиях трансформации отечественного здравоохранения и реализации национального проекта "Здоровье".
Цель настоящей работы: на базе комплексного медико-социологического исследования профессиональной роли врача-неонатолога разработать рекомендации по оптимизации его деятельности в современных условиях.
Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных задач:
Проанализировать социокультурный статус неонатологии.
По данным динамического наблюдения (1990-2004 гг.) в г.Волгограде охарактеризовать потребность в неонатологическом обслуживании.
Выяснить установки на интериоризацию своей профессиональной роли врачами-неонатологами.
Дать компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров о состоянии неонатологии.
Изучить отношение родильниц к методам и приёмам современной неонатологии.
Разработать» рекомендации по оптимизации деятельности врача-неонатолога в современных условиях.
Объект исследования: субъекты и объекты неонатологической помощи.
і І І
і 1
, Предмет исследования: модификация профессиональной роли врача-
' неонатолога в современных условиях.
" Гипотеза исследования. Неблагоприятные показатели здоровья
ї новорождённых детей в РФ в первом десятилетии XXI века детерминируют
І необходимость коренного улучшения деятельности служб охраны материнства и
детства. При этом реформирование отечественного здравоохранения и реализация национального проекта "Здоровье" в области неонатологии предполагают не только внедрение новых медицинских технологий и повышение материальной заинтересованности (как и ответственности) специалистов, но и изменение этико-правового регулирования медицинской деятельности с переходом на сформулированные ВОЗ принципы перинатальной помощи. Соответственно, в современных условиях возрастает социальная значимость профессиональной роли врача-неонатолога. В тоже время многие из этих принципов (уход без ненужных вмешательств,, привлечение женщин к принятию решений, учет культурных и национальных традиций, участие обоих родителей в уходе и др.) выходят за рамки патерналистски ориентированной отечественной медицины и, следовательно, достаточно непривычны для врачей-неонатологов.
Научная новизна исследования: впервые на основании комплексного
медико-социологического исследования определены ролевые диспозиции врачей-
неонатологов и доказана необходимость расширения-клинико-социального поля
их активности.
і Диссертантом проанализирована 15-ти летняя динамика потребности в>
I неонатологическом обслуживании в г.Волгограде.
>
і Показана трансформация социальных требований к неонатологической
j службе, предполагающая расширение предметных границ деятельности врача-
i неонатолога.
, Изучены установки на интериоризацию своей профессиональной роли*
врачами-неонатологами с экспликацией институциональных характеристик её
реализации данными специалистами и. дефиницией дисфункционально влияющих факторов.
Диссертантом дана дескрипция взаимодействия социальных субъектов неонатологическои практики, а также компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов, педиатров и врачей-неонатологов о состоянии неонатологии.
Разработаны практические рекомендации по оптимизации деятельности врача-неонатолога в современных условиях.
Научная* новизна исследования- раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:
В'условиях кризисной демографической ситуации,в стране и неблагоприятных показателей здоровья- новорожденных детей, сформулированные ВОЗ принципы перинатальной помощи и рекомендуемые технологии ухода расширяют ракурс ролевых отношений врача-неонатолога и способствуют возрастанию социальной значимости- его профессиональной роли. Однако многие её компоненты (взаимодействие с общественностью, привлечение женщин к принятию решений и др.) не характерны для традиционно» патерналистски ориентированного отечественного здравоохранения (и неонатологии в частности), что и проявляется в интериоризации врачами-неонатологами своейпрофессиональнойроли.
При наличии высокой внутренней мотивации врачей-неонатологов, в значительной мере способствующей эффективному выполнению ими своей профессиональной роли-, частая, невозможностью оказать в должном объёме помощь детям вследствие отсутствия необходимой* аппаратуры и медикаментозных препаратов, недостаточная' подготовленность по биоэтике и психологии оказывают дисфункциональное влияние.
Врачи-неонатологи нередко выполняют несвойственные им функции (например, подменяют собой юристов и специалистов социальной работы) Ht недостаточно выполняют собственные профессиональные обязанности в
контексте новых принципов этико-правового регулирования в неонатологии (практически отсутствует взаимодействие с общественностью, не полностью реализуется принцип информированного согласия, менее половины опрошенных специалистов настроены на консультирование беременных женщины до родов, почти половина - 46,5% - врачей-неонатологов отрицает право недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела на выхаживание).
Мнения акушеров-гинекологов, педиатров и родильниц относительно "проблемных полей" неонатологии, в целом, совпадают между собой и соответствуют представлениям самих врачей-неонатологов, что подтверждает объективность наличия отмеченных дисфункциональных проявлений в неонатологии и предполагает активизацию деятельности врачей-неонатологов по их коррекции.
Для оптимизации деятельности врача-неонатолога в современных условиях целесообразно "усиление" не только "узко профессиональной" подготовки специалистов (включая умение использовать современную лечебно-диагностическую аппаратуру), но и в области психологии и этико-правовых вопросов как на до-, так и на постдипломном этапах.
Методология исследование. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; соответственно, методологической базой исследования выступили концептуальные исследования в области социологии медицины А.В. Решетникова, В.И.Петрова, Н.Н.Седовой, Б.Г.Юдина; а также фундаментальные исследования социальных и профессиональных ролей Р.Дарендорфа, Р.Линтона, Р:Мертона, Дж.Г.Мид, Д.Морено, Т.Парсонса, А.В.Решетникова, П.Сорокина; диспозиционная теория В:А.Ядова; труды по этико-правовым вопросам педиатрии и неонатологии А.А.Баранова, Н.В.Еренкова, Н.Н.Седовой, Ф:С.Шаменева, Л.А. Эртель; посвященные медико-социальным проблемам неонатологии работы Ю.ИІ Барашнева, Л.Г.Водянникова, Н.Н.Володина, Р.К.Игнатьевой, Н.В.Полуниной, В.А.Таболина, О.В.Фроловой, Н.П.Шабалова, О.В.Шараповой, Г.В.Яцык. В работе
использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, психологии и социологии медицины (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ).
Теоретическая и' практическая значимость исследования. Предложены мероприятия по. совершенствованию неонатологическои службы крупного промышленного города и оптимизации деятельности врача-неонатолога соответственно сформулированным ВОЗ- принципам перинатальной помощи; Автором' также даны рекомендации по повышению эффективности "Школ молодых матерей". Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения; врачами-неонатологами, другими специалистами, работающими в женских консультациях и родильных домах (перинатальных центрах): Разработанный алгоритм медико-социологического исследования может быть использован для: мониторинга удовлетворённости родильниц качеством оказания неонатологическои помощи. Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии; внедрены в практическую деятельность родильных домов № 2 и № 7 г.Волгограда.
Апробация работы проведена на заседании Проблемной комиссии "Социологиягмедицины, общественное здоровье и здравоохранение" ВолГМУ 1 июня 2007г. (протокол № 3). Результаты диссертации представлялись и обсуждались на:
Международном конгрессе "Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска" (Волгоград, 2004);
II Всероссийской научно-практической конференции "Социология медицины -реформе здравоохранения" (Волгоград, 2007);
' III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007);
V и VI'республиканских научно-практических конференциях с международным
участием (Рязань, 2002);
' республиканской с международным участием научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского государственного медицинского университета* имени ' академика И.П.Павлова и. Всероссийским дням защиты от экологической.опасности (Рязань, 2004);
X республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения академика Ф.Г.Кроткова (Рязань, 2006);
Пленумах Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации (Москва, 2001, 2003);
межрегиональных научно-практических конференциях (Рязань, 2000-2002);
> межрегиональной научно-практической конференции "Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук" (Волгоград, 2006);
' II межрегиональной научно-практической конференции "Психология и
социальная работа в современной здравоохранении" (Волгоград, 2007);
межвузовской научно-практической конференции "Современные условия формирования общественного сознания российских граждан" (Волгоград, 2007);
Экологических чтениях Волгоградского отделения Российской Экологической Академии (2004);
IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области, (Волгоград, 2004);
итоговых научных конференциях* студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (1999-2003). По материалам диссертации опубликовано 25 работы.
Социокультурный статус неонатологии
Зачатки акушерства и педиатрии- раннего возраста возникли исторически-вместе в тесной неразрывной связи, поскольку одним из древнейших видов медицинской деятельности была помощь при родах и уход за новорождёнными детьми, включая лечение болезней новорождённых и их посильное предупреждение. При этом у всех народов медицинская» помощь матери и ребёнку, особенно новорожденному, находилась в руках женщин, которые сумели накопить немалые для своего времени знания и передавали их из поколения в поколение (Э.М.Конюс, 1946; Р.Р.Макаров, 1961; М.П.Мультановский, 1961; Т.С. Сорокина, 1994; Г.Л.Микиртичан, Р.В.Суворова, 2006).
В эпоху первобытной общины лечение болезней заключалось в применении лекарств растительного и животного происхождения, в ношении амулета, в "устрашении" для "изгнания" болезни из тела больного. Например, в народной медицине Древнего Востока - надевание страшной маски на лицо новорожденного с целью предупреждения заболевания оспой; расчет делался на то, что когда оспа придёт поразить младенца, она испугается маски и уйдет (Ф.Р.Бородулин, 1961).
При этом как не без оснований считает ряд исследователей, в частности, Э.М.Конюс (1946), на заря человечества предметом внимания был ребёнок только1 самого раннего возраста; медицинская забота о нём была неразрывно связана с элементарной заботой о роженице и о матери.
При этом уже в Древней Греции сформировалась тенденция, которая отчетливо проявится практически во всех странах вплоть до начала XX века: помогать рожать приглашались преимущественно женщины - акушерки (повитухи), а врач приглашался только в случае патологических родов, когда акушерка видела, что сама она справиться не может (и в таких случаях и врач часто не мог уже помочь).
Написанный около 1450-1350 гг. до н.э. папирус Бругша (Древний Египет) трактует о здоровье матери и ребёнка, о болезнях детей и является самым древним документом по педиатрии (М.П.Мультановский, 1961).
Аристотель (384-322гг. до н.э.) в "Истории животных" пишет, что греческие акушерки выжимали кровь из пуповины по направлению к туловищу новорождённого с целью оживить его при отсутствии дыхания, что нередко сопровождалось смертью младенца от судорог (если пользоваться современной терминологией, то данную манипуляцию можно рассматривать как реанимационные мероприятия в отношении новорождённых).
"Педиатрическую тематику", в том числе относительно новорождённых и младенцев, можно найти у Гиппократа, Сорана Эфессокого, Орибазия (325-403 гг.), Павла Эгинского (625-690 гг.), Разеса (852-932 гг.).
Из врачей, древнего мира, оставивших свой след в деле оказания медицинской помощи детям, следует, в первую очередь, отметить Гиппократа (460-372 гг. до н.э.), чей род на протяжении 18 поколений занимался медициной (его матерью, в частности, была повитуха Фенарета). Наряду с болезнями взрослых Гиппократ занимался и педиатрией; особое внимание он уделял заболеваниям новорождённых и грудных детей. Высказывания Гиппократа дают представления об уровне педиатрических знаний античного мира. Наряду с сохранившимися предрассудками и ненаучными пережитками они содержат ценные сведения.
Соран из Эфеса (Соран Эфесский; 98-138) - был греком по рождению, но жил и работал преимущественно в Риме. Известен своей практической деятельностью в области акушерства, женских болезней, а также болезней новорожденных и ухода за ними (диететике младенцев, правилам кормления грудью и т.д.). Из 20 написанных им сочинений сохранились только "О повязках", "О переломах" и "О болезнях женщин" ("Гинекология") и считается, что именно "О болезнях женщин! является первым трактатом, в котором содержалсяраздел о выхаживании новорождённых (Н.П.Шабалов, 1995).
В последующие эпохи сочинения Сорана получили широкое распространение на Ближнем Востоке и в Западной Европе и вплоть до XVIII. века считались основным источником знаний по родовспоможению, гинекологии и лечению детей раннего возраста (Р.Р.Макаров, 1961; ГГ.Е.Заблудовский с соавт., 1981; Т.С.Сорокина, 1994).
В тоже время христианство, как и другие великие религии, провозгласили человеческую жизнь священной и в православии появляется покровитель новорождённых и младенцев - Святой Стилианос.
Занятие акушерством в средние века считалось низкими неприличным.для врачей-мужчин. Родоразрешение продолжало оставаться в руках "бабок", которые только в тяжелых случаях призывали на помощь хирурга (чаще всего тогда, когда помочь уже было невозможно) (Р.Р.Макаров, 1961). Соответственней первую помощь новорожденному оказывали именно эти "бабки".
В Мексике и Южной Америке ацтекская медицина в области родовспоможения и лечения женских болезней не уступала современной ей европейской. Родовспоможение в доколумбовой Америке было предметом особого культа. Принимали роды женщины, которые уже рожали. Они пользовались всеобщим уважением и приглашались в семью сразу после заключения, брака для того, чтобы дать необходимые советы по гигиене, и правилам поведения во время предстоящей беременности. (Н:М1Прыглова; 1976; Т.С.Сорокина, 1994).
Медицину на Руси на первом этапе её существования следует рассматривать как народную медицину и, естественно, народная медицина издавна развивалась на Руси и была неотъемлемой частью языческой культуры русского народа (К.М.Фигурнов, 1961; М.К.Кузьмин; 1978).
Считается, что древнейший русский лечебник "Алимма" ("Мази") составила в ХП веке внучка Великого князя Владимира Мономаха Евпраксия, дочь его сына Мстислава, хотя достоверность написания лечебника "Мази" Евпраксией подвергается сомнению (М.К.Кузьмин, 1978). Рукопись состоит из 5 частей; вторая часть включает гигиену брака, гигиену беременной женщины и младенца (т.е., если использовать современные понятия, то в лечебнике рассматривались вопросы, относящиеся к неонатологии).
Одной из распространенных переводных иностранных книг начиная с XVI века был так называемый "Благопрохладный вертоград" или "Цветник" в нескольких вариантах - компиляция отрывков из сочинений Гиппократа; Галена, Диоскорида, Авиценны, Єерапиона и других виднейших медиков прошлого. В некоторых вариантах рукописного "Благопрохладного вертограда" совсем нет материалов по детским болезням, в других - имеется в виде добавления краткое изложение учения о женских и детских болезнях.
Потребность в неонатологическом обслуживании по данным динамического наблюдения в г. Волгограде
Одной из особенностей развития цивилизации в XX веке стало стремительное превращение городов в огромные агломерации, измененияі их пространственных структур и образа жизни горожан (Е.Н.Перцик, 1990; Город ..., 1995; О.Е.Трущенко, 1995; В.В.Вагин, 2000; Л.А.Зеленов, 2000).
По итогам переписи 2002г. в городах РФ проживает 73,3% населения страны, каждый пятый её гражданин проживает в городе с населением 1 миллион человек и более (таких городов - 13, к их числу принадлежит и Волгоград): Крупные российские города представляют собой промышленные, научные, образовательные, культурные, политические и информационные центры, в которых сосредоточен основной ресурсный потенциал общества. Изучение тенденций изменения социально-экономических условий и состояния здоровья населения в крупных городах в переходный период России является, важной проблемой: Это позволит установить степень адаптивности отдельных групп населения, особенно с высоким медико-социальным риском, к существующим социально-экономическим преобразованиям.
В крупных городах имеется достаточно предпосылок для обеспечения более комфортных условий проживания по сравнению с другими типами поселений. Именно на примере крупных городов, как правило, представляется целесообразным анализ наиболее остро проявляющихся (имеющихся) общественных проблем и противоречий, тем более, что реформы 1990-х гг. привели к значительному ухудшению состояния- городской среды, существенно ухудшилось состояние всех инфраструктур- крупных городов, что не могло в конечном не отразиться на- уровне жизни и состоянии здоровья , населения: B t результате издержек научно - технического прогресса человечество оказалось заложником искусственно им же созданной социально-биологической системы, которая, в свою очередь, отрицательно влияет на здоровье человека (Н.В.Зайцева, Н.И.Аверьянова, 1997). При этом в многочисленных исследованиях особенно подчеркивается уязвимость детей и подростков и чем меньше возраст, тем более уязвимы»дети (В.Р.Кучма с соавт., 1994; Е.А.Строев с соавт., 1996; Г.Г.Онищенко, 2001; А.И:Лысенко с соавт., 2002; Л.П.Сливина, 2004; Е.В. Михайлова, 2005 и др.).
Для оценки социальной среды реализации социальной роли врачом-неонатологом проведено ретроспективное исследование на базе Центрального родильного объединения г.Волгограда в динамике 15 лет (1990-2004 гг.) с временным шагом в 5 лет. 1990-е годы характеризовались снижением рождаемости - за 10 лет количество родов уменьшилось на 35%, с начала 2000-х гг. отмечается тенденция к росту рождаемости.
При этом, анализируя социальную группу беременных / рожениц / родильниц можно отметить, что за анализируемый период: на фоне омоложения контингента рожениц в возрасте 15-17 лет и увеличения возрастной1 группы 35-39 лет, снизилось число женщин активного репродуктивного возраста (20-29 лет) на 15%; уменьшилась до 25,7% доля женщин, работающих в различных отраслях промышленности и более, чем в 2 раза возросла доля женщин, занятых в домашнем хозяйстве; также увеличилось число женщин, занятых в здравоохранении, торговле, коммерции; до 28% в 2000г. возросло число женщин, которые во время беременности на учете в женской консультации не состояли и не обследовались; экстрагенитальная патология стала регистрироваться у 87% беременных, в том числе хронические заболевания системы кровообращения, мочеполовых органов и щитовидной железы встречались в 24,9%; 39,3% и- 29,3% соответственно; увеличилась частота осложнений беременности, особенно поздних гестозов (на 29%); частота угрозы прерывания беременности возросла в 1,5 раза, генитальных инфекций - в 1,2 раза; доля оперативных родоразрешений путём операции кесарево сечение увеличилось с 7,0% в 1990г. до 12,6% в 2000г. Для характеристики состояния здоровья новорождённых учитывались следующие показатели: срок гестации, показатели физического развития, оценка по шкале Апгар, заболеваемость и её структура, перинатальная-смертность.
В целом, необходимо отметить, что в течение 15 лет отмечен стабильный рост заболеваемости новорождённых: 1990г. - 138,10%ю; 1995г. - 275,95%о; 2000г. -322,38%о; 2004г. - 356,92%о (при? этом рост больного потомства происходит, в основном, за счет доношенных детей). В структуре заболеваемости по удельному весу возросла когорта детей-с неврологическими нарушениями.
Важным показателем, характеризующим не только воздействие факторов окружающей среды на репродуктивное здоровье, но и состояние неонатологической службы, является смертность. Потери- новорожденных в первые шесть дней составили: 1990г. - 5,8%о; 1995г. - 7,5%о; 2000г. - 8,4%о; 2004г. -7,2%о. В структуре ранней неонатальной смертности 1-е место заняла асфиксия (1/3 случаев), 2-3-е места - внутриутробная.инфекция и пневмопатии, 4-е место -врожденные уродства.
Популяция недоношенных детей: 1990г. - 3,4%; 1995г. - 5,99%; 2000г. - 8,4% (р 0,05); 2004г. - 4,96%. Преждевременное рождение детей отмечалось чаще у первородящих в возрастных группах 15-17 лет (17%) и 35-39 лет (24%). В 2 раза чаще рождение недоношенного ребёнка наблюдалось в случае нежеланной беременности.
Одним из основных показателей здоровья новорождённых является оценка физического развития. Более чем в 2,5 раза (р 0,01) увеличилось число детей, у которых имело место замедление роста и недостаточность питания. Реже стали рождаться дети с относительно крупной массой-тела (4 кг и более): 1990г. - 1,25%; 2004г. - 1,06%. Доля детей с массой от 999 до 2500 г составила в-1990г. - 3,4%; 1995г. - 3,58%; 2000г. - 5,00%; 2004г. - 6,1%. 40,6-44,3% детей-с малым весом при рождении имели І дисгармоничное физическое развитие, в том числе 18,6-19,2% диспластический вариант задержки внутриутробного развития, сопровождающийся наличием стигм, дизонтогенеза, врождённых пороков развития. Данная группа новорождённых характеризовалась высоким уровнем заболеваемости (425,4-483,2), в том числе внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах встречались в 2,6 раза, родовые травмы - в 1,6 раза, инфекция перинатального периода - в 1,8 раза чаще, чем у новорождённых со средними антропометрическими показателями. Ранний неонатальный период маловесных детей, как правило, сопровождался напряженным процессом адаптации: первоначальной потерей массы более 10-12%, медленным её восстановлением, неврологическими нарушениями, выраженной транзиторной желтухой новорождённых и т.д.
Отношение врачей-неонатологов к статусу их профессии
Ответственность можно рассматривать как отношение между кем-то или между кем-то и чем-то и следует согласиться с точкой зрения И.В .Журавлёвой (2004) о том, что "отношение", будучи- преимущественно философской и психологической категорией используется и социологами, которые трактуют это понятие как полиструктурное и многозначное. Поэтому отношение индивида к своему здоровью характеризуется, четырьмя видами показателей: самооценкой здоровья, ценностью здоровья, удовлетворённостью состоянием здоровья и деятельностью по его сохранению (И.В.Журавлёва, 2004).
Как показало проведенное исследование, респонденты были достаточно скептичны в оценках ответственности беременных женщин за состояние своего здоровья и здоровье будущего ребёнка: только 17,4% врачей-неонатологов считали, что в процессе беременности ответственно относятся к своему здоровью (и здоровью будущего ребёнка) большинство беременных женщин, причем более стажированные специалисты в 2,5 раза реже (по сравнению с проработавшими менее 5-ти лет врачами) высказались об ответственном отношении большинства женщин (13,5% и 33;3% соответственно). 45,7% врачей-неонатологов ответили, что в процессе беременности ответственно относятся к своему здоровью, ОКОЛО1 половины беременных женщин І (так думали; 3 3 ;4% врачей со стажем до 5-ти- лет и 48 7% среди проработавших в неонатологии; 5 лет и более); Остальные: врачи (36,9%; 33,3% со стажем до 5-ти лет и 37,8% со стажем 5 лет и более) считали, что ответственно относятся к своему здоровью только отдельные беременные женщины.
Только каждый десятый врач (8,7%) считал, что выполняет врачебные рекомендации во время беременности большинство беременных женщин, причем среди проработавших в неонатологии 5 лет и более таких было в 4 раза больше, чем среди их менее опытных коллег (5,4%) и 22,2% соответственно). Три из четырех опрошенных специалистов (71,7%; 44,5% среди проработавших менее 5-ти лет и 78,4% среди имеющих стаж 5 лет и более) считали, что выполняют данные рекомендации около половины беременных женщин. 17,4% неонатологов высказались еще более критично по данному вопросу - по их мнению только отдельные женщины выполняют врачебные рекомендации во время беременности (такие представления практически одинаково часто встречались как среди специалистов со стажем до 5-ти лет, так и у их более опытных коллег - у 22,2% и 16,2% соответственно).
Столь же критичны были опрошенные неонатологи и относительно информированности родильниц о правилах ухода за новорождённым ребёнком (табл.4.1.2.): то, что эти правила знает большинство родильниц, считал только каждый десятый респондент (10,9%; при этом более опытные врачи считали так в 6 реже своих менее опытных коллег - 5,4% и 33,3% соответственно). На взгляд каждого четвертого врача (23,9%; 33,4% среди имеющих стаж до 5-ти лет и 21,6% у проработавших 5 лет и более) знают правила ухода за новорожденным ребёнком около половины родильниц. В тоже время две трети опрошенных врачей неонатологов (63,0%) считали, что эти правила знают только отдельные родильницы и специалисты со стажем работы в неонатологии 5 лет и более считали так в 2 раза чаще своих менее опытных коллег (70,3%) против 33,3%).
Сходными были и даваемые врачами оценки того, насколько хорошо знают родильницы о правилах ухода за новорождённым ребёнком (табл. 4.1.2.): только каждый десятый респондент (10,9%) считал, что родильницы знают это достаточно хорошо (при этом так одинаково часто думали специалисты разных стажевых групп - 11,1% среди проработавших до 5-ти лет и-10,8% среди более стажированных врачей); По мнению 58,7% опрошенных. неонатологов родильницы о правилах ухода за новорожденным ребёнком знают недостаточно. Чаще так думали проработавшие в данной специальности до 5-ти лет - 88,9% против 51,4% среди имеющих стаж 5 лет и более, при этом,треть врачей данной1 стажевой группы (35,1%) вообще считала, что родильницы практически ничего не знают (относительно всех респондентов этот показатель составил 28,3%).
Только 2 специалиста (4,3%, оба.имели стаж более 5-ти лет) ответили, что особых трудностей у них на работе нет (табл. 4.1.3.). Остальные опрошенные врачи- выделили ряд трудностей; среди которых чаще- всего называлось то, что родители часто не понимают / не запоминают, что им говорят о состоянии здоровья ребёнка и как надо ухаживать за-ним - эту проблему выделили 80,4% неонатологов (причем стажированные врачи даже чаще, чем их менее опытные коллеги - 83,8% и 66,7%). Но при этом ссылки на частую конфликтность и агрессивность родителей были в единичных случаях (только 6,5% специалиста указали на это). В данном контексте ("родители- часто не понимают / не запоминают, что им говорят о состоянии здоровья ребёнка и как надо ухаживать за ним" стоит отметить, что в своём интервью "АиФ" (2007г., № 6) директор. Научного центра здоровья детей РАМН акад. А.А.Баранов именно- подчеркнул свою озабоченность тем; что родители не выполняют врачебные назначения (Ю.Борта, 2007); проблемы общения медицинских работников с родителями новорождённых детей отмечает и Е.Н;Байбарина с соавт. (2006).
Компаративный анализ представлений акушеров-гинекологов и педиатров о состоянии неонатологии
Представления опрошенных как акушеров-гинекологов,, так и педиатров относительно ответственного отношения беременных женщин к своему здоровью (и; здоровью будущего ребёнка) были:схожими (табл. 4.2.1.):. то, что в процессе беременности ответственно относятся; к своему здоровью большинство беременных женщин считали: соответственно 49,0% и: 54,5% опрошенных специалистов (средин неонатологов так считали? почти: в. 3 раза меньшее число врачей - 17,4%); То, что подобное отношение характерно примерно длялоловины женщин - 33,3% и 27,3% соответственно и что только отдельные: беременные женщины ответственно относятся к состоянию своего- здоровья ответили 15,7% акушеров-гинекологов и 18 2% педиатров;
Выполняют врачебные рекомендации во время беременности, по мнению 47,0% акушеров-гинекологов и 38,6%) педиатров? большинство беременных женщин (врачи-неонатологи. так высказались почти в 5 реже - 8,7%); 41,2%: и 43,2% опрошенных специалистов,считали, что так поступает только половина беременных женщин; 9;8% акушеров-гинекологов и 15,9% педиатров решили что только отдельные женщины, выполняют врачебные рекомендации во время беременности.
Сопоставляя представления по данным вопросам неонатологов с представлениями акушеров-гинекологов и педиатров можно констатировать, что неонатологи значительно реже говорят об ответственном отношении беременных женщин к состоянию своего здоровьями здоровью будущего ребёнка.
Мнения акушеров-гинекологов и; педиатров относительно информированности родильниц; о правилах ухода за: новорождённым; ребёнком приведены в.табл. 4.2:1..
Относительно: знанию родильницами: правил ухода за. новорождённым? ребёнком мнения, опрошенных: акушеров-гинекологов и педиатров? достаточно различались и акушеры-гинекологи были, в целом, более скептичны. Так, если среди педиатров 43,2% опрошенных врачей считали, что знают правила ухода:за новорождённым ребёнком большинство родильниц, то среди акушеров-гинекологов так думали только 17,7% (р 0,01). Что около половины родильниц знают правила ухода за новорождённым ребёнком считали 33,3% акушеров-гинекологов и 43,2% педиатров и что эти правила знают только отдельные родильницы предполагали" 39,2% акушеров-гинекологов и 13,6% педиатров (р 0,01). Представляется понятным относительно большой процент акушеров-гинекологов (9,8%), затруднившихся ответить на данный вопрос.
45,5% педиатров считали, что родильницы о правилах ухода за новорождённым ребёнком знают достаточно, однако среди акушеров-гинекологов это мнение высказали всего 17,7% (р 0;01). То, что эти знания недостаточные решили 68,6% акушеров-гинекологов и 47,7% педиатров (р 0,05). В то же время только отдельные специалисты думали, что родильницы о правилах ухода за новорождённым ребёнком ничего не знают (5,9% и 6,8% соответственно).
Полученные результаты (более скептическое отношение акушеров -гинекологов по сравнению с педиатрами к информированности родильниц о правилах ухода за новорожденным ребёнком) можно трактовать по-разному. Например, что педиатры больше работают с родильницами (и недавно родившими женщинами) и лучше разбираются в этом вопросе. Или, наоборот, педиатры, "защищая честь мундира", рисуют более оптимистическую картину, чем акушеры-гинекологи. Скорее всего, имеют место обе отмеченные тенденции, однако, позиция акушеров-гинекологов ближе к позиции неонатологов (среди которых только 10,9% считали, что правила ухода за новорожденным ребёнком знает большинство родильниц и знает достаточно хорошо). Соответственно, можно думать, что более справедливым является мнение неонатологов и акушеров-гинекологов которые, по сравнению с педиатрами, считали родильниц менее информированными относительно правил ухода за новорождённым ребенком.
Обращает на себя внимание (рис.4, табл.4.2.3) то, что акушеры гинекологи достоверно чаще (р 0,05) педиатров высказывались за то, чтобы врач-неонатолог консультировал беременную женщину до родов - 70,6% против 45,5% среди педиатров (среди самих неонатологов таких было еще меньше - 39,1%). Учитывая, что современные концепции родовспоможения предусматривают консультирование врачом-неонатологом беременных женщин до родов (Н.П. Шабалов, 1995, 2006; Основы ухода за новорождённым и грудное вскармливание, 2002; О.В.Шарапова с соавт., 2004а; О.Г.Фролова с соавт., 2005), получается, что каждый четвёртый акушер-гинеколог, работающий в родильном доме, не считает нужным (целесообразным), чтобы неонатолог консультировал всех поступающих на роды женщин. Еще четверть опрошенных врачей (23,5% акушеров-гинекологов и 25,0% педиатров) считали целесообразным консультирование неонатологом беременных женщин только в отдельных случаях, а 20,4% педиатров вообще не считали подобное консультирование нужным (среди акушеров-гинекологов такое мнение среди опрошенных респондентов не было встречено). Затруднились ответить 5,9%) акушеров-гинекологов и 9,1%) педиатров.
