Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Социальные конфликты: эволюция взглядов, современное состояние проблемы 14
1.2. Конфликт в организации: понятие, сущность, структура 26
1.3. Особенности конфликтов в учреждениях здравоохранения 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Результаты проведенных исследований 54
3.1. Внутриличностная конфликтность сотрудников лечебно-профилактических учреждений: возникновение и генезис 54
3.2. Внутригрупповые конфликты в медицинских учреждениях 64
3.3. Конфликтогенный потенциал различных схем оплаты труда медицинских работников в амбулаторно-поликлинических учреждениях 74
3.4. Классификация конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях 80
3.5. Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно-профилактических учреждениях 88
3.6. Социальные последствия конфликтов в учреждениях здравоохранения 93
3.7. Социальные субъекты управления конфликтами в лечебно-профилактических учреждениях 100
Заключение 107
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Особенности конфликтов в учреждениях здравоохранения
- Внутригрупповые конфликты в медицинских учреждениях
- Классификация конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях
- Социальные субъекты управления конфликтами в лечебно-профилактических учреждениях
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Здоровье является одной из основных потребностей и неотъемлемым правом человека. Эта ценностная установка -социально-психологический ориентир, определяющий мотивационное поведение индивидов, социальных групп и общества в целом, отражающийся в социальной политике государства (Вялков А.И., 2001; Решетников А.В., 2004; Ще-пин О.В. с соавт., 2000).
Реформирование государственной системы здравоохранения идет более 10 лет, но вопреки ожиданиям сопровождается нарастанием противоречий и конфликтогенности в учреждениях здравоохранения, снижением степени удовлетворенности пациентов и врачей качеством оказываемой медицинской помощи, являющимся основными критериями обоснованности и правильности выбранного направления реформ, что свидетельствует о неблагополучии в этой социально значимой сфере (Войцехович Б А., 2002; Кадырова СМ., 2002; Комаров Ю.М., 1994; Кулаков В.И., 2001; Стародубов В.И., 1997 идр.).
Несмотря на констатацию того, что конфликт является неустранимым явлением в жизни общества, коллектива и каждого человека, обеспечивающим прогресс и их поступательное развитие, конфликтные ситуации в лечебно-профилактических учреждениях оцениваются участниками и сторонними наблюдателями этих процессов как нежелательные, требующие немедленного разрешения. Стресс, возникающий у субъектов конфликтного взаимодействия, осложняет межличностное общение, снижает эффективность проводимого лечения, отрицательно влияет на психо-физиологическое состояние медицинских работников, повышает социальное напряжение в среде предоставителей и получателей медицинских услуг.
Конфликты в лучебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) лишь внешне носят локальный характер. Функционально они тесно связаны с теми процессами и противоречиями, которые составляют главное содержание социальных изменений в обществе (Гайдаров Г.М. с соавт., 2004; Комаров Ю.М., 1995).
Медицинские работники в настоящее время находятся в сложной социально-профессиональной ситуации. Их социальная адаптация в обществе, чрезвычайно затруднена. В связи с недостаточным финансированием отрасли и невозможностью обеспечить пациентов медицинской помощью с применением современных медицинских технологий и в соответствии с высокими стандартами ее оказания, снижается эмоциональный фон, поддерживается состояние внутренней тревоги и профессиональной неудовлетворенности. Низкая оплата труда сотрудников лечебных учреждений снижает мотивацию к качественному выполнению своих профессиональных обязанностей. Зачастую социальные и бытовые проблемы экстраполируются участниками конфликта на процесс межличностного общения, что способствует росту конфликтности в ЛПУ.
В то же время, при неадекватном реальным расходам финансировании больниц и поликлиник, идет поиск новых форм организации и оплаты труда медицинских работников. Интенсификация труда медиков в условиях внедрения «конечного результата» ограничивает время общения врача и пациента, приводит к формализации процесса лечения, что так же проявляется ростом числа конфликтов.
Идентификация конфликтных ситуаций, изучение причин возникновения, динамики процессов конфликтного взаимодействия и их последствий, а так же разработка адекватной социальной технологии управления конфликтами в ЛПУ, в период проведения реформ в отрасли, позволит не только своевременно выявлять проблемные участки проводимых преобразований и адаптировать их к реалиям практического здравоохранения, но и влиять на качество оказываемой пациентам медицинской помощи, общественное здоровье, снизить остроту социальных противоречий.
Целью научной работы является разработка методики профилактики и управления конфликтными процессами в медицинских учреждениях на основе комплексного социологического исследования их причин, условий возникновения, содержания и социальных последствий.
Длядостиженияцелирешалисьследующиеисследовательскиезадачи:
выявление закономерностей возникновения и развития конфликтных ситуаций в ЛПУ в условиях утверждения рыночных отношений и реформирования системы здравоохранения страны;
социологическая характеристика участников конфликтов в ЛПУ;
определение влияния реактивной и личностной тревожности медицинского персонала на возникновение и динамику конфликтов в ЛПУ;
оценка последствий межличностных конфликтов в ЛПУ на качество и эффективность медицинского обслуживания населения;
разработка классификации конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях;
обоснование рекомендаций по предупреждению возникновения и управлению конфликтами в ЛПУ, с целью минимизации их отрицательных последствий.
Объект исследования - профессиональная деятельность сотрудников муниципальных учреждений здравоохранения (стационаров, амбулаторно-полик-линических учреждений) и частных лечебно-диагностических центров городов Волгограда и Волжского.
Предмет исследования - конфликтные ситуации, возникающие в процессе оказания медицинской помощи в ЛПУ.
Гипотеза исследования. Переходное общество в нынешней России стало ареной глубоких противоречий во всех сферах жизни. Коренная реорганизация экономических отношений обусловила стремительную социальную дифференциацию и резкую поляризацию взглядов населения страны. Система здравоохранения, как отрасль народного хозяйства, не является исключением, испытывая на себе все экономические и психологические проблемы современного общества.
В чрезвычайно сложных условиях реформирования системы здравоохранения, гуманность миссии и профессиональная этика требует от медицинского работника выполнения своего профессионального долга, но накопленные противоречия и психо-эмоциональное напряжение в процессе оказания медицинской помощи в любой момент могут привести к возникновению конфликтной ситуации.
Даже минимальный конфликт в том случае, когда одной из его сторон является больной человек, будет иметь негативные последствия, так как опосредованно повлияет на здоровье его участников.
Конфликт в ЛПУ, являясь предельным случаем обострения противоречий, требует современной идентификации, быстрого и эффективного вмешательства с целью минимизации его отрицательных последствий. Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.
Управление конфликтами в такой социально значимой сфере, как оказание медицинской помощи, позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов.
Методологическую базу исследования составили научные принципы объективности и системности в подходе к анализу поставленной проблемы. Работа выполнена с использованием классических методов социологии (Зборовский Г.Е., Осипов Г.В., Ядов ВА) и социологии медицины (Волчанский М.Е., Решетников А.В., Татарников М.А.). Исследование осуществлено в традициях концептуальных понятий «общей теории конфликта» К. Боулдинга, «конфликтной модели развития общества» Р. Дарендорфа, теории «конфликтного функционализма» Л. Козера. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии (Анцупов А.Я., Данакин Н.С., Дмитриев А.В., Здравомы-слов А.Г., Козырев Г.И., Сперанский В.П., Степанов Е.И. и др.) в нормативном поле биоэтики (Петров В.П., Седова Н.Н., Силуянова И.В.), медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента и основных положений реформы здравоохранения в России.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен системный социологический анализ конфликтных ситуаций в различных учреждениях здравоохранения в период становления рыночных отношений в России и проведения реформы здравоохранения.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях выносимых на защиту:
Для медицинских работников (несмотря на высокую степень адаптации к профессии), в условиях социально психологического дискомфорта в период становления рьшочньж отношений в государстве и проведения реформ в здравоохранении, характерно наличие латентно текущих внутриличностных конфликтов, осложняющих общение и снижающих его конструктивность в системах «руководитель учреждения - врач», «врач - врач», «врач - пациент».
Выраженная личностная тревожность взаимосвязана с высоким уровнем реактивной тревожности у определенной группы медицинского персонала ЛПУ и объективно повышает конфликтность межличностного общения в условиях профессиональной деятельности.
Проводимые в системе здравоохранения реформы дестабилизирующе воздействуют на социально-психологический климат в ЛПУ и в процессе продолжающихся преобразований количество медицинских работников, получающих удовлетворение от своей работы, уменьшается.
Введение системы оплаты труда медицинских работников по «конечному результату» при экономически необоснованных низких ценах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), приводит к сокращению времени приема пациентов, ухудшению качества медицинского обслуживания населения, росту числа жалоб-конфликтов в системе «врач-пациент» и снижает уровень удовлетворенности пациентов помощью, оказываемой им в лечебньж учреждениях.
Классическая классификация конфликтов, адаптированная автором к условиям профессиональной деятельности врачей ЛПУ, дает возможность прогнозировать возникновение конфликтных ситуаций в учреждениях здравоохранения, контролировать процесс их развития и выбирать наиболее рациональные способы урегулирования, снижая деструктивность их последствий.
Обобщение эмпирического материала исследования позволило определить характер зависимости заболеваемости и обращаемости пациентов в лечебные учреждения от возникающих, в процессе оказания медицинской помощи, конфликтов.
Создание в ЛПУ на функциональной основе конфликтных комиссий является формой предупреждения и разрешения конфликтных ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинских услуг.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования позволили дать комплексную социологическую характеристику причин возникновения конфликтов в ЛПУ в условиях становления рыночных отношений в экономике и реформирования системы здравоохранения. Предложена новая апробированная социальная технология управления конфликтами в учреждениях здравоохранения.
Результаты исследования могут быть использованы для повышения качества работы ЛПУ, оптимизации кадровой политики учреждений, совершенствования работы с жалобами пациентов, стабилизации психологического климата организации, улучшения качества медицинской помощи.
Материалы и выводы научной работы по вопросам управления конфликтами в ЛПУ используются на курсах повышения квалификации и усовершенствования специалистов по общественному здоровью и здравоохранению в Волгоградском государственном медицинском университете.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на врачебных конференциях в ЛПУ, входивших в исследование; на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 18-19 июня 2004 г.); на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 1-3 октября 2004г.); автором опубликовано 6 научньж статей и 1 учебное пособие (в составе коллектива авторов).
Оформлены акты внедрения на разработанные диссертантом анкеты и интервью, «Положение о работе конфликтной комиссии в ЛПУ».
Внедрение результатов исследования в практику. Диссертантом разработано «Положение о конфликтной комиссии в ЛПУ» и организована работа конфликтных комиссий в семи учреждениях здравоохранения г. Волгограда и г. Волжского. Издано учебное пособие «Мир политики: актуальные проблемы политологии. (Современная система медицинского обслуживания в России и здоровья населения: проблемы и конфликты)», которое используется в организации учебного процесса студентов III-VI курсов, интернов, клинических ординаторов, на курсах усовершенствования врачей в Волгоградском государственном медицинском университете.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и приложений, иллюстрирована 8 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 233 источника, в том числе 9 зарубежных. Общий объем диссертации 133 страницы машинописного текста.
Особенности конфликтов в учреждениях здравоохранения
Противоречие - центральная категория диалектики. Противоречия в природе, обществе, мышлении, рассматривались философами всех времен и народов как универсальное свойство мироустройства, а их восприятие определялось тем социальным пространством, в котором работали ученые.
Лао-Цзы (579 - 499 гг. до н.э.) - древнекитайский философ обосновывал в своих трудах сосуществование двух жизненных начал - Янь и Инь, обуславливающих течение всех мировых процессов. Гераклиту (конец VI - начало V вв. до н.э.) принадлежит в общей форме идея единства и борьбы противоположностей. Эразм Роттердамский (1469 — 1516 гг.) - видел в существующих противоречиях бытия замысел, волю Бога, а Жан-Жак Руссо (1712 - 1778 гг.) считал, что они лишь отражают недостатки в организации общества. К. Маркс (1818 - 1883 гг.) доказал, что противоречия свойственны всем уровням социальной жизни: политике, экономике, культуре.
Философская категория противоречия существенно шире социологической категории конфликта, так как конфликт (от латинского conflictus - столкновение), в современной литературе, трактуется как момент (или предельный случай) обострения противоречия [30, 34, 159, 173].
В любой социальной системе, состоящей из разнообразно связанных частей, можно обнаружить дисбаланс, конфликт интересов. Противоречивые позиции сторон, стремление к противоположным целям, использование различных средств для их достижения, несовпадение желаний, лежат в основе объективных предпосылок конфликта.
Определяя конфликт через философскую категорию противоречия, все авторы тем самым признают понятие конфликта социологически — философ 15 ским, так как он обладает той же степенью общности, что и понятие противоречия, оба они характеризуют одну сторону отношений между противоположностями, их борьбу, неотделимую от единства противоположностей - поскольку они принадлежат этому единству [68, 174].
Приоритет разработки концепции конфликта принадлежит социологии. В конце XIX века появились работы Г. Спенсера и М. Вебера, в которых конфликт рассматривался как один из главных стимулов социального развития, являясь неустранимой частью социальной жизни [10, 96].
Л. Гумплович вслед за К. Марксом усматривал основной источник конфликтов в борьбе людей за удовлетворение своих материальных потребностей. В начале XX века Г. Зиммель в своей работе исследовал понятие «социального конфликта», Г. Парк (основатель «чикагской» школы социологии) разработал «теорию социального взаимодействия» [33, 69]. Окончательно социология конфликта, как самостоятельное направление сложилось к концу 50-х годов XX века в трудах Р. Дарендорфа (Германия), который определял конфликт как центральную категорию социологии. Им выдвинуты теоретические положения конфликтной модели развития общества, выделены 15 типов конфликтов. Ученый настаивал на том, что правильнее говорить об «урегулировании», а не о «разрешении» конфликтов, так как социальные конфликты лишь ограничиваются, локализуются, принимая приемлемые формы, в которых противоборствующие стороны могут сосуществовать, а термин «разрешение» ориентирует на их полную ликвидацию [55]. Л. Козер (США) указал на то, что в качестве основного источника конфликтов выступает дефицит ресурсов, власти, ценностей и т.д., уточнил два варианта разрешения конфликтов в закрытом (ригидном, унитарном) и открытом (плюралистическом) обществе. Предлагая концепцию «позитивно-функционального конфликта», он настаивал на ограничении негативных и использовании позитивных функций конфликта [83]. «Общая теория конфликта» предложена и К. Боулдингом [225]. Большой интерес представляют прикладные методики, содержащие различные технологии разрешения конфликтных ситуаций, разработанные Р. Фишером и У. Юри. В это же время создана концепция социального согласия и «человеческих отношений» Т. Парсонсом и Э. Мэйо [115, 159].
В 60-х годах XX века появляется новое научное направление - психология конфликта. Если социология конфликта ориентирована на рассмотрение социальных конфликтов в контексте анализа общественных отношений, то психология конфликта основана на анализе межличностных и внутриличност-ных противоречий. Социальный характер конфликтов в душе человека не подлежит сомнению для психологии. В центре учения 3. Фрейда (1856 - 1919 гг.) лежит конфликт между влечениями индивида и социальными нормами, сознательным и бессознательным, то есть дисгармония в душе человека определена как важнейший фактор в возникновении социальных конфликтов. Карл Юнг (1875 - 1961 гг.) в своих работах делит людей по способу решения ими конфликтов на экстравертов (открытых для внешних влияний) и интровертов (стремящихся дистанцироваться от внешнего мира) [18, 112].
Групповое поведение в конфликтной ситуации изучалось М. Шерифом, различные варианты действий в конфликте - Д. Рапопортом, Р. Аксельродом, Р. Дозом, Л. Томпсоном. Особенности коммуникации между участниками конфликта исследовались М. Дойчем, Д. Скоттом, Д. Прюиттом, Дж. Симпсоном [50, 58, 85, 226].
В нашей стране длительное время господствовала «теория бесконфликтности» в условиях общества «социальной справедливости» и любые конфликты трактовались в русле марксистской теории классовой борьбы, как следствие антагонистических противоречий и пережитки прошлого. Как следствие этого в 20 - 40 годах XX века никаких работ по этой проблеме не велось. В 50-х годах появляются отдельные публикации о частных видах конфликтов: в международных отношениях, произведениях искусства, педагогическом процессе, спорте, служебных и семейных отношениях, но и в них авторы рассматривали кон 17 фликт с позиций классового подхода, что предопределяло ограниченность исследований [66].
В конце 70-х - начале 80-х годов в публикуемых работах освещалась конфликтная проблематика с использованием конкретного социологического материала в ракурсе математического моделирования, на основе принципа взаимозависимости и теории игр [142, 200, 205]. В это время рассмотрение конфликтов в советском обществе сводилось к анализу неантагонистического характера противоречий. Социальные конфликты воспринимались в дисфункциональном аспекте, господствовала точка зрения о необходимости и возможности полной элиминации социальных конфликтов в дальнейшем развитии общества [133, 159].
Бурный подъем конфликтологических исследований в нашей стране начался в 90-х годах XX века. Причем, в отличие от содержащихся до конца 80-х годов в большинстве научных трудов утверждений о случайном характере конфликтов, появляются исследования обосновывающие закономерности возникновения и развития социальных конфликтов как явления, внутренне присущего обществу, в котором формируются рыночные отношения [81, 173].
Проблематика исследований существенно расширилась - от разработки социально-философских и общетеоретических проблем до выработки технологий воздействия на конкретные конфликтные ситуации в различных областях человеческих взаимоотношений. В этой связи необходимо отметить труды Е.В. Александровой (1993), А.К. Зайцева (1993), Ю.Г. Запрудского (1993), А.Г. Здравомыслова (1995), В.И. Сперанского (1995), Е.И. Степанова (1996), Г. И. Козырева (1999), А.В. Дмитриева (2000) и др.
Внутригрупповые конфликты в медицинских учреждениях
Таким образом, общенациональная система охраны здоровья в настоящее время не в состоянии обеспечить равные возможности в удовлетворении потребностей в квалифицированной медицинской помощи различных социальных групп. Сочетая элементы советской модели централизованного управления отраслью и либерально капиталистические особенности ее организации, она не стабилизирует социальные отношения [198].
Реформирование государственной системы здравоохранения идет более 10 лет, но по мнению многих авторов, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживает кризисное состояние в ней [124, 197, 204]. Это снижает эффективность работы системы и ведет к развитию деграда-ционных процессов в состоянии здоровья населения [101, 216].
Противоречия, возникающие в системе здравоохранения, выливаются в деструктивные, длительно текущие конфликты на различных уровнях социального взаимодействия. Формально-правовая основа функционирования здравоохранения вступает в конфликт с реальными возможностями экономического регулирования медицинской деятельности в условиях перехода к рыночным отношениям (фактически это конфликт между органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями). Деформация нравственных ценностей и социальных норм в современном обществе ведет к снижению профессиональной ответственности медицинских работников, осложняя межличностные отношения с коллегами и пациентами.
Адекватное экономическое обеспечение оказываемой медицинской помощи, контролируемая государством адаптация социальных норм к изменениям, происходящим в обществе, своевременная фиксация и урегулирование про 40 тиворечий между общественными, коллективными и личными интересами получателей и предоставителей медицинских услуг, позволит повысить качество медицинского обслуживания и существенно улучшить показатели общественного здоровья, оптимизировать материальное стимулирование ЛПУ, отдельных медицинских работников и исключить ситуации, когда стремление получить материальную выгоду может нанести ущерб интересам государства и больного [9, 92, 102, 214].
Российское общество живет в сложное и противоречивое время, когда конфликт становится характерным явлением жизни. К проблемам возникновения конфликтных ситуаций, их эффективного разрешения и профилактики проявляют огромный интерес все, кто в практической деятельности сталкивается с проблемой взаимодействия людей. Это связано с ростом напряженности в социальной сфере и деструктивными последствиями затяжных, своевременно не разрешаемых конфликтов. Конфликты внутри коллективов ЛПУ и в системе «врач-пациент» социально обусловлены и неизбежно ведут к снижению качества оказываемой медицинской помощи, отражая недостаточную обоснованность, непоследовательность реформ, проводимых в здравоохранении.
Конфликты особенно ярко проявляются в лечебно-профилактических учреждениях крупных промышленных центров. Это является следствием серьезных экологических проблем мегаполисов, приводящих к значительному снижению уровня здоровья населения, что увеличивает потребность в объемных лечебно-диагностических мероприятиях, необходимость в выполнении которых не всегда совпадает с возможностями территориально закрепленных медицинских учреждений. Различия в материально-техническом обеспечении больниц и поликлиник обуславливают снижение самооценки медицинского персонала, рост неудовлетворенности своим трудом, определяют уровень оплаты труда. Ограничение лечебно-диагностической базы учреждений влияет на квалификацию медицинского персонала, снижает качество оказываемой медицинской помощи. Значительная дифференциация социально-экономического положения жителей городов, их психосоматическое состояние также оказывают определенное влияние на возникновение и развитие конфликтов в учреждениях здравоохранения в процессе предоставления медицинских услуг. В медицине же даже конструктивно и своевременно локализованный и разрешенный конфликт всегда связан не только со стрессами и снижением работоспособности персонала, но и напрямую влияет на здоровье пациента [193].
Реформирование здравоохранения в условиях становления рыночных отношений необходимо, но оно должно носить обоснованный, взвешенный и эволюционный характер, причем главными критериями оценки выбранного направления должны быть удовлетворенность пациентов и медицинского персонала, а также получение ожидаемых результатов улучшения качества жизни населения страны.
Изучение причин возникновения конфликтов в ЛПУ, закономерностей их развития позволит выявить узкие места реформ, скорректировать, применительно к практической деятельности, внедрение инноваций. Необходимость устранения негативных и развития позитивных результатов конфликтного взаимодействия в организациях здравоохранения требует разработки предложений по управлению конфликтами в этой специфической сфере, эффективного механизма по их предупреждению, для оптимизации процесса оказания и повышения качества медицинской помощи.
Автором предпринята попытка решения части актуальных вопросов по проблеме конфликтного взаимодействия в учреждениях здравоохранения в период реформирования системы, в условиях внедрения рыночных отношений в отрасли.
Классификация конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях
Приведенные цифры свидетельствуют о снижении времени приема больных всеми специалистами, особенно в поликлиниках, оплачивающих труд персонала по «конечному результату».
В рамках исследования нами осуществлен мониторинг приема больных врачами различных специальностей. Во время хронометрирования врачей про сили строго соблюдать рекомендации органов управления здравоохранением и ТФОМС по выполнению стандартов обследования и лечения больных и заполнению отчетной документации (амбулаторная карта, журналы диспансерного наблюдения, учета выписываемых льготных рецептов, талона амбулаторного пациента - расчетного счета по выполнению услуг в системе ОМС и т.д.). Анализировалось не менее 300 наблюдений по каждой специальности (результаты представлены в графе 7 таблицы 9).
Время приема при первичном и повторном обращениях пациентов составило в среднем 25,2 минуты. Это в 3,3 раза больше фактического времени, полученного при расчете по предоставленным лечебными учреждениями отчетам при работе их с оплатой по «конечному результату» и в 2,4 раза больше, чем при работе с оплатой по ETC.
Анализ качества оказания медицинской помощи и заполнения документации, проведенный после хронометражпых исследований выявил, что даже при таком значительном увеличении времени на прием одного больного, лишь в 82% случаев эксперты не выявили дефектов в назначенном обследовании, лечении и оформлении первичной медицинской документации.
Проанализированы также письменные жалобы пациентов на медицинское обслуживание в поликлиниках. Из 208 письменных жалоб пациентов, признанных обоснованными, 26,4% предъявлено по вопросам лечения, 31,7% - по лекарственному обеспечению, 41,8% - по вопросам этики и деонтологии. Как видно из таблицы 10 количество жалоб по различным причинам в 1,7 - 1,9 раза чаще возникало в поликлиниках, работающих с формой оплаты по «конечному результату». Кроме того, нами по специально разработанной анкете изучалась (по 5-баллыюй оценке) удовлетворенность пациентов качеством оказанной им помощи (анкета № 3, см. приложение 3). На вопросы анкеты на выходе из лечебных учреждений после окончания врачебного приема методом случайной бесповторной выборки были получены ответы от 2334 респондентов. Результаты представлены в таблице 10 (графы 7 -12). Средняя оценка удовлетворенности приемом в поликлиниках, работающих с оплатой по «конечному результату» составила 3,4 балла, тогда как при работе с оплатой по ETC - 3,8 балла.
Выявлена определенная закономерность в соотношении количества жалоб, степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием у различных специалистов и времени, которое уделялось им на приеме. Так при сокращении времени приема всего на 2,9 минуты количество зафиксированных жалоб возросло практически вдвое. Основная масса претензий предъявлена по вопросам, связанным с соблюдением этики и деонтологии на врачебном приеме. Чаще всего больные были недовольны грубостью медицинского персонала, его невнимательным к себе отношением, невозможностью уточнить (из-за краткости беседы с врачом) правила выполнения назначенного обследования и лечения, а так же не соблюдение конфиденциальности осмотра и беседы с лечащим врачом (часто больные принимались в кабинете по два человека одновременно). Эти жалобы составили в поликлиниках, работающих с оплатой по ETC, 39,7% (от всех жалоб при работе по этой системе оплаты труда), при работе с оплатой по «конечному результату» - 42,9%, соответственно.
Результаты анкетирования пациентов показали (анкета № 4, см. приложение 4), что оценка удовлетворенности от посещений врачей но вопросам лечения, лекарственного обеспечения, этики и деонтологии, так же четко связана с количеством времени, уделяемому больному на приеме. Чем меньше было время приема, тем более низкую оценку получал труд медицинского персонала. Подавляющая часть респондентов (92,4%) отметила, что информация, получаемая ими о состоянии своего здоровья, особенностях проведения лечебно-диагностических процедур и правилах приема лекарственных препаратов, была недостаточной. При мониторинге также было выявлено, что продолжительность приема врачами платных пациентов, была на 60-80% больше, чем больных, обслуживаемых в ЛПУ по полисам ОМС.
Сокращение продолжительности врачебного приема, являющегося неизбежным при существующих формах оплаты труда, чрезвычайно низких ценах на медицинские услуги в системе ОМС неизбежно ведет к снижению качества оказываемой медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом приеме и увеличивает межличностную конфликтность в системе «медицинский персонал-пациент». Коэффициент корреляции между продолжительностью врачебного приема и количеством жалоб, поступающих от пациентов, составил 0,66.
Несомненно, что выявленные конфликты существовали в ЛПУ всегда, но в период реформ радикальные, скоротечные и масштабные изменения вызывают обострение противоречий и длительные, латентно протекающие конфликты выливаются в явное, болезненное для конфликтующих сторон противостояние.
Результаты исследования еще раз подтверждают необходимость совершенствования системы организации труда в лечебно - профилактических учреждениях, увеличения продолжительности и изменения структуры врачебного приема (необходимо большую часть его времени выделять на непосредственную работу с больным человеком), установления четкой зависимости оплаты труда медицинского персонала от качества предоставляемых медицинских услуг. Это будет являться реализацией общегосударственной политики в области обеспечения конституционного права граждан на достойную медицинскую помощь.
Социальные субъекты управления конфликтами в лечебно-профилактических учреждениях
Новая модель здравоохранения, внедряемая в настоящее время, предполагает целевой характер расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинское обслуживание населения. Она придает финансированию медицинских учреждений смешанный бюджетно-страховой характер, что объективно поддерживает отрасль в период становления рыночных отношений в стране. Однако, в связи с тем, что основным критерием обоснованности и правильности выбранного направления реформ является степень удовлетворенности пациентов и врачей качеством оказываемой медицинской помощи, то нарастание противоречий и конфликтогенности в системе, в том числе и на уровне межличностного общения, выявляемые при мониторинге, свидетельствуют о продолжающемся неблагополучии в этой социально значимой сфере.
Несмотря на констатацию того, что конфликт является неустранимым явлением в жизни общества, коллектива и каждого человека, обеспечивающее прогресс и их поступательное развитие, конфликтные ситуации, во многих случаях оцениваются участниками и сторонними наблюдателями этих процессов как нежелательные, требующие немедленного разрешения [83, 166, 173]. Такое восприятие конфликта особенно характерно для сотрудников и посетителей медицинских учреждений, так как стресс, возникающий при этом у субъектов конфликтного взаимодействия, не только осложняет общение врача и пациента, но и снижает эффективность проводимого лечения.
Несомненно, что лавинообразное нарастание конфликтности в учреждениях здравоохранения в период проведения реформ в отрасли, является отражением их противоречивости и недостаточной продуманности. Отметим и то, частные конфликты лишь внешне носят локальный характер. Функционально они связаны с теми процессами и противоречиями, которые составляют главное содержание социальных изменений в обществе [38, 92].
Негативные последствия внедряемых инноваций и медленное устранение недостатков старых, изживших себя принципов функционирования системы здравоохранения, снижает эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений, тем самым отрицательно воздействуя на общественное здоровье и качество жизни граждан России.
Полученные в ходе проведенных исследований данные свидетельствуют о сложности социально-профессиональной ситуации, в которой находятся медицинские работники в настоящее время. Высокий уровень их реактивной и личностной тревожности, является отражением возрастающих нагрузок на персонал ЛПУ в условиях внедрения системы обязательного медицинского страхования и расширения платных услуг, при сохраняющемся дефицитном финансировании ЛПУ. Социальная адаптация медицинских работников в обществе, в период формирования рыночных отношений, чрезвычайно затруднена в связи с тем, что регулируемые государством цены на медицинские услуги не соответствуют их потребительской стоимости и не отражают значимости труда врачей и медицинских сестер. Низкая оплата труда сотрудников ЛПУ, наряду с большим объемом выполняемой ими работы (особенно не связанной с диагностическим и лечебным процессами), не только снижает мотивацию к качественному выполнению своих профессиональных обязанностей, но и способствует росту конфликтности при межличностном общении в системах "медицинский работник - пациент".
Ограниченность лечебно-диагностической базы больниц и поликлиник, невозможность реализовать свой творческий потенциал и обеспечить всех, без исключения, пациентов медицинской помощью в соответствии с современными стандартами ее оказания, снижают эмоциональный фон, поддерживают состояние внутренней тревоги и профессиональной неудовлетворенности у медицинских работников. Это так же способствует снижению эффективности межличностного общения с пациентами, коллегами, руководителями и подчиненными, что проявляется в формировании неустойчивого социально-психологического климата в учреждениях здравоохранения и идентифицируется ростом конфлик-тогенности в коллективах.
Попытка ЛПУ «выжить», в условиях неадекватного расходам финансирования, неизбежно приводит к поиску новых форм организации и оплаты труда. Побудительным моментом для перевода учреждений на «конечный результат» являются не только сложности экономического положения поликлиник, но и постоянно возрастающее число врачей и медицинских сестер, работающих «по совместительству» в нескольких лечебных учреждениях, что безусловно влияет на качество их труда. Интенсификация труда медиков в условиях внедрения «конечного результата» ограничивает время общения врача и пациента, приводит к формализации процесса лечения, порождает массу проблем, проявляющихся ростом числа конфликтов (жалоб) в этих ЛПУ.
Становление рыночных отношений в экономике России привели к переделу собственности и расслоению общества по доходам. Произошло изменение его социальной структуры. Утратили свое положение старые и появились новые социальные группы. В условиях развивающейся демократии и плюрализма мнений каждая из них предъявляет свои интересы и защищает свои права [2, 12, 79, 97, 127, 169]. Несмотря на провозглашение руководством страны в качестве приоритетной задачи - борьбу с бедностью в российском обществе сохраняется большой разрыв между богатыми и бедными. В январе 2004 года на долю 10% наиболее обеспеченных граждан приходилось 32% доходов, а 10%) наименее обеспеченных довольствовались 2,3% [1, 173]. В условиях, когда финансирование здравоохранения, которое фактически никогда не было достаточным, практически сведено к минимуму, а тарифы на медицинские услуги в системе ОМС не обеспечивают рентабельности учреждений и современного уровня медицинской помощи (как это предусмотрено в статье 24 закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации»), расширяется перечень платных медицинских услуг, оказываемых пациентам в ЛПУ, при традиционно низком их сервисном качестве
