Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Актуальность проблемы комплаентности для стоматологической практики 13стр.
1.2. История и современное состояние проблемы комплаентности в медицине 18стр.
1.3. Комплаентность, связанная с пациентом: мотивационная компонента формирования комплаентного поведения стоматологических пациентов 28стр.
1.4. Комплаентность, связанная с врачом: типология взаимоотношений врача-стоматолога и пациента 34стр.
1.5. Комплаентность, связанная с терапией: информированное согласие на лечение и затраты на него 47стр.
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика исследовательского поля 57стр.
2.2. Методы оценки комплаентности в фармакологии 58стр.
2.3. Возможность применения фармако-эпидемиологических методов исследования комплаентности стоматологических пациентов 62стр.
2.4. Методы социологического анализа 70стр.
2.5. Использование клинических методов исследования 73стр.
2.6. Статистические исследования 74стр.
2.7. Исследовательская этика 76стр.
Глава III. Имплицитный характер комплаентности в стоматологии
3.1. Комплаентность и мотивация 77стр.
3.2. Детерминанты комплаентности в стоматологии 100стр.
Глава IV. Психологические основания комплаентного поведения стоматологических пациентов
4.1 Комплаентность и тип личности пациента (теоретический анализ) 117стр.
4.2. Комплаентность и тип личности пациента (экспериментальная часть) 134стр.
4.3. Некомплаентность как рефлексия профессионального стресса врача стоматолога 146стр.
Глава V. Социологическое измерение стоматологической комплаентности
5.1. Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента 165стр.
5.2. Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция врача 184стр.
5.3. Врач-стоматолог как социальный агент формирования комплаентного поведения пациента 199стр.
Глава VI. Влияние нозологии на уровень комплаентности пациента стоматологической практики
6.1. Концепция стоматологического здоровья 218стр.
6.2. Изменение стоматологического статуса пациентов для улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса 242стр.
6.3.Медико-социологическое обоснование влияния нозологии на комплаентность пациентов 259стр.
Заключение 284стр.
Список литературы 289стр.
- Комплаентность, связанная с пациентом: мотивационная компонента формирования комплаентного поведения стоматологических пациентов
- Комплаентность и мотивация
- Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента
- Изменение стоматологического статуса пациентов для улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из целей Национального проекта «Здоровье», реализация которого позволила улучшить ситуацию в сфере здравоохранения в последние три года. В то же время, в проекте не были, да и не могли быть учтены все аспекты проблемы КМП. Он ориентирован, преимущественно, на медицинских работников и совершенствование работы медицинских учреждений. А сам процесс оказания медицинской помощи – это взаимодействие медицинских работников и пациентов. И в этом взаимодействии роль пациента должна быть активной, только тогда лечение будет эффективным. Но такие обязанности пациента как выполнение назначений врача, регулярные профилактические осмотры, соблюдение предписанного режима и т.п. не могут быть закреплены юридически, ибо такое закрепление противоречило бы и «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» и самой Конституции. Поэтому воспитание культуры потребления медицинских услуг и формирование ответственного отношения к болезни и лечению у пациентов существует как проблема этики, психологии, медико-профилактической и санитарно-просветительной работы, являясь составной частью процесса социализации человека как пациента. И в этом сегменте социализации главными ее агентами выступают медицинские работники, эффективность работы которых во многом зависит как раз от комплаентности пациентов.
Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами, как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Ежегодно из–за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает 125000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах, также обусловлена низкой комлаентностью. Отсутствие данных об изучении комплаентности в стоматологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей стоматологического профиля.
Цель исследования – разработка концепции комплаентности пациентов стоматологической практики для повышения эффективности взаимодействия врача и пациента и на этой основе улучшения качества стоматологической помощи.
Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
Ввести понятие «комплаентность» в понятийный аппарат стоматологии и показать его методологическое значение для решения медико-социальных проблем этой отрасли медицины;
Эксплицировать соотношение мотивации к лечению и стоматологического статуса пациента в контексте влияния на уровень комплаентности;
Проанализировать основные типы взаимоотношений врача-стоматолога с пациентами и определить их влияние на комплаентность;
Изучить социально-психологические основания конфликтов в аспекте комплаентного поведения стоматологических пациентов;
Исследовать социально-экономические факторы, определяющие ответственное отношение пациентов к стоматологическому лечению;
Оценить влияние нозологии на комплаентность пациентов стоматологического профиля;
Разработать рекомендации для применения в практике терапевтической стоматологии медицинских, социологических и психологических методов формирования комплаентности.
Объект исследования – система стоматологической помощи.
Предмет исследования – комплаентность пациентов стоматологического профиля и факторы ее определяющие.
Гипотеза исследования. Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно–профилактических мероприятий требует серьезного изучения. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного. На самом деле, пациент при общении с врачом изначально сталкивается с бесконечными, строгими рекомендациями, которые в подавляющем количестве непонятны ему. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему – страх пациента перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает пациента настороженно относится к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности пациентов – психологические клинические, социальные. Но для того, чтобы их проанализировать и предложить пути повышения комплаентности пациентов, нужно выйти за рамки специфически фармакологического понимания данного феномена, которое преобладает в литературе до сих пор, и проанализировать модификации комплаентного поведения в разных отраслях медицины.
В стоматологии, где один из самых высоких уровней фобийности пациентов, проблема комплаентности имеет принципиальное значение, а поскольку это проблема междисциплинарная – и клиническая, и социально-психологическая, и этико-правовая, наиболее перспективным представляется поиск ее решения в категориальном поле социологии медицины.
Научная новизна исследования состоит в разработке медико-социологической концепции комплаентности пациентов стоматологической практики и рекомендаций по ее использованию для повышения качества стоматологической помощи населению.
Диссертант ввел в категориальное поле стоматологии понятие «комплаентность», определил его объем и содержание, на большом социологическом материале показал отличие стоматологического комплайенса от фармакологического.
Диссертантом впервые проведен анализ влияния степени тяжести и прогностических данных нозологии на формирование комплаентного поведения стоматологического пациента.
Исследовано субъектное поле ролевых взаимодействий в стоматологии и выявлены социальные и интерперсональные детерминанты неэффективных социальных взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом.
Выявлены и объяснены психологические, этические, клинические и социально-экономические механизмы формирования комплаентного / некомплаентного поведения пациентов стоматологической практики.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования, позволяет говорить о неудовлетворительном отношении большинства населения к профилактическим и лечебным мероприятиям независимо от их географического проживания, и половозрастных характеристик. Результаты стоматологического обследования свидетельствуют, в основном, о низкой мотивации пациентов независимо от их места жительства (город, сельская местность) к лечению стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса и его осложнений составляет 100%, интенсивность – 15,2 0,19, а нуждаемость в лечении достигает 99%. Другими словами, установки на комплаентное поведение у стоматологических пациентов выражены слабо.
-
Основными факторами, определяющими комплаентное отношение к стоматологическому лечению, являются: гендерные особенности и возраст пациента, уровень образования и социальное положение. На приятие пациентом стоматологического лечения непосредственное влияние оказывают психологические факторы. Для пациентов с высоким уровнем комплаенса характерны черты экстраверта и конформные личностные характеристики.
-
Комплаентное поведение пациентов зависит от характера мотивации к поддержанию оптимального состояния полости рта. Адекватное отношение к своему здоровью определяет ответственное отношение и к лечебным мероприятиям. Только 23,4% обследуемого числа пациентов выполняют в полном объеме рекомендации врача-стоматолога в процессе лечения, более 29% респондентов считают вполне допустимым для себя прервать лечение, если симптомы болезни отступают.
-
Полная и доступная информация о лечении стоматологических заболеваний является основанием для осознанного принятия пациентом назначений и рекомендаций врача-стоматолога. Так 42,8% респондентов одной из причин отказа от терапии назвали неполное информирование врачом о болезни, методах лечения и возможных рисках. Таким образом, основой комплаентного поведения является рационализация его необходимости для пациента.
-
Ответственное отношение к своему здоровью, желание больного следовать рекомендациям врача-стоматолога во время лечения различной патологии челюстно-лицевой области детерминировано не только социальными факторами, но и характером нозологии, ее клиническим течением, прогностическими данными. Для 49,9% пациентов именно утрата стоматологического здоровья является причиной обращения к стоматологу. Стоматологическое и социологическое исследование показало выраженную зависимость комплаентного поведения от вида и степени тяжести стоматологической нозологии. Чем серьезней патология челюстно-лицевой области, тем убедительнее доводы врача для пациента.
-
Пациенты предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом, практически, в 72% случаев. Отсюда ясно, что врач-стоматолог в процессе взаимодействия с пациентом кроме профессиональной выполняет также роль агента социализации, формирующего комплаентное поведение.
-
Производственные стресс-факторы в деятельности стоматолога, провоцирующие СЭВ (Синдром эмоционального выгорания), приводят к возникновению психологического барьера с пациентом, который препятствует эффективному формированию социальных связей в системе врач–пациент, а значит, тормозит решение одной из главных задач стоматологической практики – стимулирование комплаентного поведения больного.
-
Формирующееся комплаентное поведение пациента выступает как рефлексия профессиональной адаптации врача. В процессе которой врачу приходится преодолевать: институциональные трудности – 31,71%; операциональные трудности – 22,74%; материальные трудности – 22,4%; статусные проблемы – 11,18%; психологические трудности – 8,56%.
Методологической базой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).
Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подхода, опирающихся на медико-социологический анализ. Использованы основные принципы социологии, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, а также здравоохранения и общества, отраженные в работах Ф. Алпорта, Г. и С.Айзенка, Л. Фестингера, М. Арджайла, Т. Парсонса. Теоретическими и методологическими основами диссертации послужили фундаментальные принципы , Дж. Аткинсона, а, К. Мадсена, А. Маслоу, Х. Хекхаузена, получившие свое развитие в работах В.И. Ковалева, а, , П.М. Якобсона.
Эмпирической базой работы послужили материалы социологических и клинических исследований, проведенных автором на базе стоматологических поликлиник Волгограда и области. В работе использовано анкетирование, тестирование, клиническое обследование. Была проведена фокус-группа по проблеме отношения врачей к комплаентности пациентов. Использовался метод кейс-стадис. Применялись также методы исследования комплаентности, разработанные в фармакологии, поскольку специальный анализ показал идентичность этого инструментария социологическому.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется расширением понятия «комплаентность» и подтверждением гипотезы о возможности его продуктивного использования в различных областях медицины. Концепция формирования комплаентного поведения пациентов стоматологической практики может рассматриваться как модельный вариант для других медицинских практик.
Выводы исследования могут быть использованы при организации лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии в пользу более широкого применения индивидуально-психологических методов коррекции комплаентности, в дополнении учебных курсов социологии медицины, психологии и терапевтической стоматологии при подготовке врачей стоматологов в высших учебных заведениях.
Результаты социологических исследований и психологического тестирования, проведенные автором, могут стать основой методики дифференцированного отношения врачей-стоматологов к своим пациентам по критерию их комплаентности.
Апробация работы. Основные положения, выводы и рекомендации диссертационного исследования докладывались на Всероссийском симпозиуме по проблеме «Новые технологии в стоматологии», II Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003), II научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова (Москва, 2004), научно-практической конференции «Социология медицины – реформе здравоохранения» (Волгоград,2007), IX Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2008), По материалам исследования издано учебное пособие для студентов, ординаторов и врачей – стоматологов. Диссертантом опубликовано 34 научные работы по теме диссертации.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, Заключения и списка литературы (343 источника). Объем работы 318 страниц, 48 рисунков и 35 таблиц.
Комплаентность, связанная с пациентом: мотивационная компонента формирования комплаентного поведения стоматологических пациентов
Мотивация к лечению и профилактике стоматологических заболеваний определяется как частный вид мотивации, характеризующий уровень медицинской активности индивида для поддержания оптимального состояния здоровья. Как и любой другой вид, мотивация к лечению определяется целым рядом специфических для той деятельности, в которую она включается, факторов: характером медицинского вмешательства; организацией лечебно-профилактических мероприятий в учреждении; особенностями самого пациента (пол, возраст, уровень интеллектуального развития, уровень притязаний, самооценка); личностными особенностями".
Мотивация к лечению, а значит и комплаентность полимотивированны, так как активность больного имеет различные источники:
внутренние;
внешние.
К внутренним источникам относятся познавательные и социальные потребности (стремление к социально одобряемым действиям и достижениям). Внутренние источники активности, мотивирующие поведение пациента, формируют интересы, потребности, установки, эталоны и стереотипы, которые обусловливают стремление к самосовершенствованию, самоутверждению и самореализации (осознание социальной значимости личного здоровья).
Внешние источники мотивации определяются условиями жизнедеятельности пациента, к которой относятся требования, ожидания и возможности. Требования связаны с необходимостью соблюдения социальных норм поведения, общения и деятельности. Ожидания характеризуют отношение общества (эспектации) к соблюдению здорового образа жизни как к норме поведения, которая принимается человеком и позволяет преодолевать трудности в этом направлении. Возможности - это объективные условия, которые необходимы для профилактики и лечения стоматологической патологии (поликлиники, современное оборудование, новые технологии, эффективная система профилактической работы и т.д.). Взаимодействие внутренних, внешних и личных источников мотивации оказывает влияние на комплаентность и результаты лечебного процесса. Отсутствие одного из источников приводит к переструктурированию системы мотивов или их деформации12.
На мотивированное отношение к здоровью оказывает влияние уровень жизни населения, который определяется обеспеченностью материальными, духовными и социальными благами. Рост самосознания человека приводит к обострению интереса к проблеме своего здоровья, так как все стороны человеческой жизни: производственно-трудовая, социально-экономическая, духовная, досуговая, образовательная - в конечном итоге определяются уровнем здоровья.
Поэтому одним из важных вопросов социологических исследований является проблема медицинской культуры общества, то, что считается разумным и обоснованным для него в лечении болезней. С помощью медицинских, санитарных норм, ценностей медицинская культура ориентирует действия людей в сфере их здоровья. Она дает человеку культурологическую медико-социальную картину, тем самым, информируя его как себя вести, чтобы быть принятым и одобренным другими, а что будет сочтено нежелательным при возникновении болезни. Медицинская культура побуждает человека к определенному поведению, которое одобряется в данном сообществе. Она налагает ограничения и осуществляет контроль над медицинским поведением людей. Таким образом, медицинские аспекты культуры являются важным источником медико-социального знания о том, как медицинская культура и ее элементы влияют на развитие медико-социальных систем, поведение больного и здорового человека, формирование и социальное поведение медико-социальных групп13.
Особое значение в настоящее время приобретает медицинское образование и просвещение населения. Доступность и адекватность информации о стоматологических заболеваниях и мерах их профилактики способствуют осознанию человека его ответственности за состояние здоровья и за лечение. Важную роль в сохранении стоматологического здоровья играет санитарное просвещение. Оно включает в себя мотивацию населения в целом и индивида в частности к поддержанию оптимального состояния полости рта, а также обучение гигиеническим правилам. Формирование осознанного поведения в отношении гигиены полости рта может осуществляться с помощью методов стоматологического просвещения: лекции, семинары, беседы; многочисленных средств просвещения: книг, брошюр, плакатов, видеофильмов и других.
Мотивация взрослого населения особенно трудна, так как многие люди считают, что они достаточно знают о заболеваниях полости рта и их причинах. Поэтому убедить пациента изменить свои привычки и взгляды -это очень трудный и долгий процесс, связанный с врожденным нежеланием перемен, которая присуща человеку. Процесс идет медленно и на первых этапах обратим.
Данные стоматологических обследований, изучающих динамику обращаемости населения за стоматологической помощью, свидетельствуют о высокой нуждаемости в лечебных мероприятиях. Основной мотивацией обращения является лечение уже сформировавшейся патологии зубов.
Социологические исследования показывают, что большая часть (до 80%) респондентов обращаются за стоматологической помощью только при острой боли, тогда как визиты с целью консультаций и профилактического осмотра практически отсутствуют. Это обстоятельство объясняется отчасти не только низким уровнем общей санитарной культуры и недостаточным вниманием населения к своему здоровью, но и отсутствием необходимой доступности стоматологического обслуживания14.
Оценка осведомленности населения о стоматологических заболеваниях и их роли в аспекте общего состояния организма показывает, что респонденты не владеют информацией по предупреждению и своевременному лечению заболеваний полости рта и не осознают их последствия. Источником информации, в основном, являются рекомендации знакомых, печатная продукция и реклама в средствах массовой информации15.
Проблема высокой частоты стоматологической патологии объясняется недостаточным вниманием к обучению навыкам здорового образа жизни, воспитанию общей культуры здоровья в детском и подростковом возрасте. Именно в детском возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, необходимые гигиенические навыки, привычки, вкусы, то есть то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека и его здоровье. Просветительская работа, проводимая медиками по пропаганде здорового образа жизни, предостережения, призывы, ведут лишь к накоплению информации у населения, но знания лишь опосредованно могут изменять поведение индивида в области сохранения своего стоматологического здоровья. Поэтому гигиеническая культура изначально закладывается с раннего возраста и формируется под влиянием родителей и их примера.
Однако опыт общения с родителями показывает, что лишь немногие из них знают о необходимости лечения молочных зубов у детей. Большинство родителей уверено в нецелесообразности терапии молочных зубов, не подозревая, что больной зуб наносит вред не только зачаткам постоянных зубов, но является источником инфекции для других органов и систем организма ребенка16.
Одним из немаловажных факторов, формирующих негативные поведенческие установки человека по отношению к лечебно-профилактическим мероприятиям в стоматологии, по мнению многих авторов, является страх перед болью или неприятные эмоциональные переживания по поводу лечения в прошлом17.
В последние годы к исследованию страха и его подавлению все чаще подходят с позиции когнитивной психологии, изучающей память, мышление и восприятие. При этом все больше в плане поисков методов психологического воздействия на тревожного пациента признается роль поведенческих наук.
Комплаентность и мотивация
Мотив - это побуждение к совершению поведенческого акта, порожденного системой потребностей человека и с разной степенью осознаваемое либо неосознаваемое им вообще. Термином мотивация в современной психологии обозначают регуляторный процесс, который обеспечивает управление действием для достижения определенной цели, т.е. результата, смысл которого понятен человеку. Социальная мотивация, в отличие от биологической, формируется индивидуально в процессе общественного воспитания и является активным состоянием организма, вызывающим его целенаправленную деятельность1.
Формирование мотивации ценностного отношения к своему здоровью в аспекте стоматологических проблем включает следующие основные меры: гигиеническое воспитание, осуществляемое путем санитарно— просветительной работы; обучение и проведение рациональной гигиены полости рта (навыки и привычки по соблюдению гигиенических правил появляются через приобретение человеком необходимых знаний, понимания последних и выработки убеждения в необходимости их применения); рациональное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отношению к органам и тканям полости рта, а также коррекцию вредного влияния окружающей среды2.
Для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий наряду с медицинскими мерами необходима стратегия оздоровления экологической и социальной среды, мобилизация общественного мнения. Однако в аспекте эффективности данного комплекса не последняя роль принадлежит самому пациенту, а именно его ответственному и активному участию в данном процессе3.
Здоровье человека испытывает на себе множество воздействий, определяемых и его образом жизни, поведением и, особенно, отношением к лечению. Ценности здоровья могут быть «знаемыми» ценностями, но не обязательно признаваемыми и принятыми, поэтому движущей силой поведения субъекта являются мотивы и установки. Они, в свою очередь, определяются потребностями и ценностными ориентациями. Исследованию этих важнейших психологических феноменов поведения личности, направленных на сохранение своего здоровья, неоправданно мало уделяется внимания4.
Установка - это неосознанная готовность человека определенным образом воспринимать и оценивать какой-либо предмет и реагировать заранее сформированным образом. Как и многие, установки, установка на профилактику и лечение, в частности, стоматологических заболеваний, формируется в раннем детстве под влиянием родителей, СМИ и собственного опыта в многократно повторяющихся ситуациях. Изменить устоявшееся к 20-30 годам поведение человека в данном вопросе достаточно трудно.
Работы, посвященные анализу заболеваемости полости рта у различных групп населения, указывают, что основными факторами, определяющими рост стоматологической патологии и нуждаемости в специализированной помощи, являются не только медико-биологические, но и экологические, и социальные факторы. Они же являются причиной разного уровня мотивации пациентов к лечебно-профилактическим мероприятиям
Оценка осведомленности населения о стоматологических заболеваниях и их роли в аспекте общего состояния организма, по данным разных авторов, показывает, что более 40% респондентов не знает более 2-х заболеваний полости рта, а свыше 76% лиц не осознают их последствия. Источником информации для них, в основном, являются рекомендации знакомых, печатная продукция и реклама в средствах массовой информации. Роль врача в этих вопросах остается незначительной. Характерно, что состояние своего организма в целом плохим считает далеко не каждый респондент, а негативную оценку состоянию своих зубов и полости рта дают более чем половина всех опрошенных .
В медицине и исследовательская деятельность, и профилактические мероприятия требуют учета факторов культурного и социального воздействия, которые влияют на восприятие человеком своего состояния, формирование его решения обратиться за помощью и его реакцию на предоставляемую медицинскую помощь.
Здоровье, болезнь в социологии медицины рассматриваются в более широком контексте борьбы человека за существование и его приспособление к ситуациям жизни. Стресс, болезнь, поведение человека во время болезни являются аспектами адаптивного медико-социального процесса, участники которого нередко пытаются исполнить свою социальную роль6.
Для достижения максимальной эффективности профилактических и лечебных мероприятий необходима социологическая оценка состояния такого массового вида медицинского обслуживания, как современная стоматологическая помощь. Получение более полной информации о важнейших проблемах стоматологической службы дает комбинированное социологическое исследование. Особая ценность такого метода заключается в том, что он более полно отражает принцип обратной связи в здравоохранении и поэтому может использоваться для динамической информации. В развитых странах важным критерием оценки качества работы стоматологов является мнение населения7.
Аналогичные исследования, проведенные в нашей стране, позволяют говорить о характерных причинах, влияющих на регулярность посещения стоматолога. .По данным разных авторов они проявляются в плохой организации амбулаторной помощи (длительные сроки ожидания приема, невозможность получения помощи в день обращения), отсутствии дифференцированного подхода в организации обслуживания для различных категорий населения, недостаточном материально-техническом обеспечении службы, стоматофобии8.
Таким образом, материалы социологического исследования по различным вопросам качества стоматологического обслуживания несут весьма важную информацию, которая может быть использована при совершенствовании организации и повышении качества стоматологической помощи населению.
Главным критерием обращаемости населения за стоматологической помощью является его мотивация . В свою очередь мотивация к лечению определяется целым рядом специфических факторов: характером медицинского вмешательства, организацией лечебно-профилактических мероприятий в учреждении, особенностями самого пациента (пол, возраст). Немаловажным условием, мотивирующим поведение пациента, является строгое соблюдение правовых и этических аспектов взаимоотношений врача и пациента.
В связи с этим для нас представляло определенный интерес изучение влияния обозначенных факторов на мотивацию пациентов к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний. Изучен уровень информированности в вопросах гигиены, а также характер обращаемости пациентов за стоматологической помощью и причины отказа от нее.
В ходе выполнения работы было опрошено 800 респондентов (400 сельских и 400 городских жителей), находящихся на амбулаторном приеме в стоматологических поликлиниках Волгограда и области (из них 579 женщин и 221 мужчина в возрасте от 20 до 56 лет). Возраст респондентов соответствовал следующим группам: от 20 до 25 лет - 205 (25,6%) человек, от 26 до 35 лет-253 (31,6%) человека, от 36 до 45 лет- 105 (13,1%) человек, от 46 и до 55 лет- 177 (22,1%), от 56 лет и старше - 60 (7,6%). В анкетировании принимало участие, в основном, работающее население (57%) и обучающаяся молодежь (17%). Из общего числа опрошенных 36% респондентов имели высшее образование, 48% респондентов - среднее специальное, остальные 16% населения имели среднее образование.
Немалая часть пациентов легковесно относится к стоматологическим заболеваниям, не придает им должного значения, не думает о последствиях несвоевременного лечения. Поэтому иные люди поздно обращаются за стоматологической помощью.
В кабинет к врачу их приводит боль, выпадение зубов, запущенное состояние десен, нарушение эстетики. В таких формах поведения, как нам кажется, проявляется анозогнозия, т.е. стремление не знать о заболевании, отрицать его наличие и необходимость лечения.
Стоматология относится к тем областям медицины, к услугам которой прибегает практически каждый человек. В связи с тем, что помощь пациентам в основном связана с лечением зубов — органа, казалось бы, не ответственного за непосредственное жизнеобеспечение, традиционно сложилось мнение, что лечение зуба можно отложить на неопределенное время, так как угрозы жизни пациента нет.
Комплаентность как результат ролевого взаимодействия: позиция пациента
В современном обществе основными экспертами по болезни выступают медики. Они обладают правом диагностировать болезнь, устанавливать ее причины, выявлять связь между природой болезни и образом жизни человека, который заболел. Это право медикам предоставлено самим обществом, перед лицом которого представители медицинской профессии уже достаточно давно утвердили свой авторитет. Мишель Фуко говорил, что «медик занимает в пределах любого общества, любой цивилизации совершенно особенное положение: он повсеместно является предметом общественного внимания и почти всегда незаменим. Слово медика не может прийти «из ниоткуда»: его значимость, эффективность, терапевтические возможности и общие условия существования как слова самой медицины неотделимы от статуса определенного лица, которое его артикулирует, провозглашает, утверждает его законное право уменьшать страдания и предотвращать смерть». Между тем это вовсе не значит, что все представители общества абсолютно разделяют медицинские представления о болезни и не имеют собственных.
Болезнь и здоровье выступают как состояния, наполненные социальным смыслом. Хорошее здоровье является нормой, отклонением от нормы выступает болезнь. При этом болезнь везде причисляется к нежелательному явлению, и назвать себя больным или здоровым всегда означает дать оценочное суждение.
Здоровье и болезнь не сводятся только к индивидуальному состоянию организма, но определяются в зависимости от требований и ожиданий социального окружения (семейных или профессиональных связей). Если болезнь воспринимается как состояние разрыва социальных связей, то здоровье, напротив, выступает как состояние тесной связи с обществом. При этом в каждом обществе существуют свои грани социальных состояний, отмечающих степень включенности или исключенности индивида на основании оценок здоровья и нездоровья.
Согласно Парсонсу роль, или обязанности больного определяется, прежде всего, его освобождением от обычных обязанностей. Когда человек болен, он не может их выполнять: он не может ни работать, ни заботиться о своей семье. Кроме того, сам больной не может излечиться только по собственному желанию. Поэтому его не обвиняют в недееспособности, и ему предлагается помощь.
«Роль больного» поддерживает сплоченность общества, те, кто выведены из строя, получают привилегированное право приостановить свои повседневные дела и обязанности для того, чтобы восстановить здоровье и ускорить возвращение в социальную систему со своими обязанностями и ролями.
В обществе только практикующий врач может узаконить уход на «роль больного». Допущенный на эту роль больной получает две выгоды:
1. Больные временно освобождаются от своих нормальных ролей. Посещение врача уже дает некоторое право требовать статус больного.
2. Больных не считают ответственными за свою болезнь. Это освобождает их от значительных переживаний.
Появляются привилегии, а вместе с ними и обязанности. Больной воспринимает свою болезнь как нежелательное состояние и стремится к выздоровлению. С этой целью он обращается за компетентной помощью и сотрудничает с теми, кому надлежит его лечить. Впрочем, наряду с сотрудничеством возможны конфликтные ситуации, когда больной не считает возможным принимать помощь, или не считает себя больным (принудительное медицинское лечение).
Обязанности больного:
1. Больной должен хотеть поправиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого он должен избавиться. Если он явно не хочет поправляться, тогда, вместо того, чтобы подтвердить роль больного, врач может отнести его к категории симулянтов.
2. Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь. Только практикующий врач может законно дать «роль больного» в нашем обществе, а технически компетентная помощь ограничивается официальными медицинскими службами. Больные, которые обращаются к непрофессиональным работникам, претендующим на медицинские знания, предпочтя их практикующему врачу, не выполняют основной обязанности роли больного.
Носителями специальных знаний, касающихся болезни, а также ее лечения и применения лекарственных препаратов, обычно являются люди, имеющие особый социальный статус. В современных обществах это почти всегда дипломированные врачи, имеющие специальное медицинское образование. Статус врача определен критериями компетентности, институтами, системами, педагогическими теориями, легальными условиями, которые дают ему право практиковать и опытно применять свои познания.
Кроме того, медик является носителем характерных черт, обуславливающих его роль, которую общество признает за ним. Определяется она тем, выступает ли он в качестве частного лица или служит обществу, является ли для него его труд делом жизни или простым выполнением обязанностей и пр. В вопросах лечения и обеспечения здоровья населения, социальной группы, семьи или отдельного индивидуума за врачом остается право вмешательства и решения.
Хотя врач-стоматолог каждый день контактирует с пациентами многократно, подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. Тем не менее, в существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными. Как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе взаимодействия так, «как положено», «как принято».
В устойчивой социальной системе протекание таких событий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, однако люди следуют им достаточно строго. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от одной стороны, и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания (см. гл.1 данной диссертации).
В медицинской этике, проблема автономии пациента наиболее часто обсуждается в терминах информированного согласия, концепции, которая относится и к свободному, и добровольному согласию пациента на лечение, также как и на последующие процедуры и критерии, которые будут удовлетворены, чтобы гарантировать это согласие. Информированное согласие, прежде всего, рассматривается как важное средство для достижения цели автономии пациента или самоопределения. Brock, D. (1987), Wear, S. (1993)1 рассматривают благодеяние или здоровье пациента одинаково важным принципом в оправдании информированного согласия. Эти авторы заявляют, что информированное согласие способствует здоровью пациентов, так как это позволяет пациентам принимать их собственные решения, которые способствуют их выздоровлению. Помимо защиты автономии пациента и содействия здоровью пациентов Brock D., Kimsma, G.K." упоминают некоторые другие функции или эффекты информированного согласия, такие как возможность принятия рациональных решений, стимулирование самокритики среди врачей, защита предметов исследования и сокращение медикализации.
На наш взгляд, помимо перечисленных достоинств информированного согласия есть еще одно, которое касается заинтересованности и ответственности пациента стоматологической практики за выполнение регламента лечения. Кроме того, что пациент дает разрешение на проводимые медицинские вмешательства, реализуются его права и свободы. В этом плане подчеркивается и важность его участия в лечебном процессе, и выполняется принцип уважения его автономии вне зависимости от социального статуса. Таким образом, пациенту предоставляется возможность чувствовать себя соучастником терапевтического альянса. В дальнейшем, получая подробную и необходимую информацию от врача о заболевании, методах лечения, прогнозе и рисках, а также возможных последствиях отказа от вмешательства пациент осознает важность и самой болезни и необходимости ее лечения. Конечно, уровень осознания будет зависеть и от компетентности пациента, и от умения врача предоставить информацию в доступной форме. Этому этапу взаимодействия между врачом и пациентом необходимо уделять особое внимание, так как именно в данный момент идет формирование мотивации к преодолению болезни и комплаентному поведению в ходе лечения. Только при условии достаточного понимания со стороны пациента всех этапов лечения врачу можно рассчитывать на осознанное и точное выполнение всех назначений и рекомендаций.
Изменение стоматологического статуса пациентов для улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса
Понятие «стоматологический статус пациента» широко и давно применяется в медицине, поэтому не нуждается в дополнительных пояснениях, тем более, что многозначности в трактовке данного термина до сих пор не наблюдалось. Но медико-социологический подход предполагает экспликацию таких характерных признаков стоматологического статуса, которые демонстрировали бы взаимосвязь организмической и социальной структуры личности пациента. Поэтому мы выбрали критерием рассмотрения два допущения:
1. Стоматологический статус пациента зависит от общего физиологического состояния пациента.
2. Стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем медицинского, но и социального вмешательства.
Поиск путей повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных, имеющих соматические и стоматологические заболевания, является актуальной проблемой1, поэтому первое допущение не вызывает особых вопросов. Однако при попытке найти в имеющейся литературе исследования по конкретным проблемам такой связи мы обнаружили, что их, практически, нет. Это может объясняться тем, что тезис представляется очевидным, и все полагают, что данный вопрос уже изучен. Типичная ошибка не только для медицинской науки.
В то же время, сейчас наблюдается широкая распространенность как самих заболеваний, так и факторов риска их развития, тенденция к росту числа больных, склонность к хроническому рецидивирующему течению, снижению качества жизни больных и большими экономическими затратами на лечение. Связь стоматологического статуса с соматическими заболеваниями перестала быть сугубо медицинской проблемой, а стала проблемой социально-поведенческой.
Понимая это, многие исследователи в последние годы демонстрируют необходимость разработки и внедрения комплексных программ реабилитации и профилактики заболеваний, направленных не только на повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни, но и содержащих психологический компонент, который способствовал бы оптимизации приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций, формированию у пациентов мотивации на здоровый образ жизни и уменьшение поведенческих факторов риска .
Автором в составе группы исследователей (проф. Михальченко ТВ.Ф., доц.Шемонаев В.И., врач Кузьменко Г.Г.) проведено в 2006 г. социологическое исследование стоматологического статуса на основе выдвинутых двух критериев. Исследование основывалось на следующей гипотезе.
Возможна высокая частота соматических заболеваний у пациентов, обращающихся за стоматологической амбулаторной помощью, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические болезни органов дыхания (ХОБЛ, БА). Возможна высокая частота факторов риска развития стоматологических и соматических заболеваний, таких как психоэмоциональный фактор, низкий уровень знаний о контроле и профилактике заболеваний, малоподвижный образ жизни, курение, избыточная масса тела, низкая приверженность к медикаментозному лечению. Все это, предположительно, сопровождается низким объемом гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта у мужчин и женщин.
В связи с этим, форма сотрудничества врача и пациента стоматологической практики может и должна включать социализирующее воздействие на пациента в плане коррекции факторов риска: улучшения поведенческого и медикаментозного комплайенса, повышения уровня мероприятий по гигиене полости рта и профилактике основных неинфекционных заболеваний, и соответственно, улучшения состояния полости рта - улучшения значений индекса гигиены, снижения интенсивности признаков поражения пародонта у пациентов.
Для проверки гипотезы необходимо было
выявить частоту заболеваний внутренних органов у лиц, обращающихся за стоматологической помощью в частную амбулаторную клинику.
оценить состояние полости рта и уровень гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта у обследованных пациентов.
установить частоту факторов риска развития заболеваний полости рта и основных хронических неинфекционных заболеваний и их взаимовлияние у обследованных лиц.
определить эффективность образовательных программ у слушателей школы по коррекции факторов риска развития заболеваний полости рта и основных хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов.
Нами было обследовано 568 пациентов городской стоматологической поликлиники г. Волгограда. Из них мужчин - 320 (56,34%) и женщин - 248 (43,66%). По возрасту пациенты распределились следующим образом - 17-30 лет - 187 человек (32,92%), 31-50 лет - 341 человек (60,03%), старше 50 лет - 40 человек (7,04%).
Изменение стоматологического статуса под влиянием врачей-стоматологов как социализирующих агентов изучалось на 2-х группах пациентов. Информационное воздействие (информационная программа) оказывалось на 50 пациентов стоматологической клиники (1-я группа (основная) - обученные пациенты). В качестве группы сравнения были 50 пациентов, к которым применялось только медицинское вмешательство (2-я группа - необученные пациенты). Группы формировались путем сплошного отбора пациентов - пришедшие на первичный прием к стоматологу по нечетным дням - основная группа (обученные пациенты), а по четным -группа сравнения (необученные пациенты). Основной возраст в обеих группах наблюдения составил 31-50 лет - таковых было 56,0% и 64,0% соответственно. Среди слушателей образовательных программ мужчин было 52% и женщин 48%, среди группы сравнения 46% и 54% соответственно. Сравниваемые группы были идентичны по наличию заболеваний внутренних органов и по поводам обращения за стоматологической помощью.
Гигиеническое состояние полости рта определяли с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта - ИГР-У (OHI-S) по Green J.C., Vermillion J.K. (1964). Состояние тканей пародонта оценивали по значениям пародонтального (PI) (Russel, 1956) и гингивального индексов (LI) (по Lilness-Loe). Степень и распространенность воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта устанавливались папиллярно-маргинально-альвеолярным индексом (РМА) (Schour Е., Massler J., 1948 в модификации Parma, 1960).
Проводилось клиническое обследование пациентов. Измерение АД осуществлялось сфигмоманометром. Артериальная гипертензия (АГ) считалась при АД выше 140/90 мм рт. ст. (по рекомендациям ВОЗ, 1999). Также использовалась информация из амбулаторных поликлинических карт и анамнестические сведения о наличии заболеваний. К группе с АГ относились также лица, состоящие на диспансерном учете и получающие антигипертензивную терапию на момент обследования.
Факторы риска ХНЗ выявлялись по опроснику ВОЗ программы CINDL Учет факторов риска проводился согласно доклада ВОЗ «Уменьшаем факторы риска, развиваем здоровый образ жизни» 2002 года. Нами выделены такие группы факторов, как медико-биологический (пол, возраст, избыточная масса тела); социально-психологический (уровень образования, уровень доходов, социальный и профессиональный статус, информированность о факторах риска, уровень тревожности, тип поведения); факторы, обусловленные образом жизни (сбалансированность и регулярность питания, занятия физкультурой и спортом, курение, комплайенс, выполнение гигиенических мероприятий, прием алкоголя, посещение врачей).
Тип поведения личности пациента диагностировался опросником Jenkins, исследование ситуативной тревожности проводилось по методике Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина. Избыточную массу тела рассчитывали по индексу Кетле (ИК).
Для определения уровня выполнения гигиенических навыков по уходу за полостью рта, наличием вредных привычек, выполнением навыков здорового образа жизни, оценки информированности о факторах риска развития заболеваний применена специально анкета, разработанная в БГМУ (Исхаков Э.Р., 2005). Оценка приверженности пациентов к приему предписанных врачами препаратов осуществлялась путем опроса о регулярности и объеме приема предписанного лечения на протяжении последних трех месяцев. Изменение физического самочувствия устанавливалось по интенсивности эмоционально окрашенных жалоб с помощью Гиссенского опросника.
Оценка эффективности информационного воздействия проводилась путем сравнения изучаемых показателей в начале, сразу после занятий и спустя 6 месяцев после проведения занятий.
Пациентам, кроме лечения и оказания помощи по непосредственной причине обращения, проводили лечение кариеса зубов и его осложнений, удаляли над- и поддесневые зубные отложения, проводили местную противовоспалительную терапию.
