Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА N 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия 10
1.2. Клиническая картина 16
1.3. Муковисцидоз взрослых 18
1.4. Остеопороз 20
ГЛАВА N 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования.
Критерии включения и исключения 36
2.2. Организация исследования 37
2.3. Методы исследования
2.3.1. Заполнение данных анкеты 38
2.3.2. Микробиологическое исследование мокроты 39
2.3.3. Измерение сатурации гемоглобина кислородом 40
2.3.4. Лотовый тест 40
2.3.5. Генетическое обследование (ДНК-диагностика) 40
2.3.6. Исследование функции внешнего дыхания 41
2.3.7. Рентгенологическое исследование 41
2.3.8. Измерение минеральной плотности костной ткани 42
2.3.9. Исследования костных биохимических маркеров,
25(OH)D, общего и ионизированного кальция 42
2.3.10. Методика анализа результатов исследования 43
ГЛАВА N 3. Результаты собственных обследований и их обсуждение 45
3.1. Характеристика обследуемой группы 45
3.1.1. Общая клинико-анамнестическая характеристика 45
3.1.2. Осложнения и сопутствующая патология 51
3.1.3. Характеристика респираторного статуса 55
3.1.4. Характеристика микробиологического пейзажа бронхолегочной системы 58
3.1.5. Генетический статус обследованных больных 59
3.1.6. Взаимосвязь различных клинико-анамнестических, функциональных и генетических показателей 62
3.1.7. Обсуждение 65
3.2. Минеральная плотность костной ткани, костные биохимические маркеры, 25(OH)D, переломы у взрослых больных муковисцидозом. Факторы риска остеопороза Оценка основных лечебных программ 73
3.2.1. Минеральная плотность костной ткани. Основные факторы риска 73
3.2.2.Оценка болевого синдрома 78
3.2.3. Периферические переломы 78
3.2.4. Результаты морфометрического анализа грудных и поясничных позвонков 79
3.2.5. Уровень костных биохимических маркеров и 25(OH)D 80
3.2.6. Оценка эффективности и безопасности алендроната в сочетании с холекальциферолом и кальцием в лечении взрослых больных
муковисцидозом с низкой костной массой 32
3.2.7. Обсуждение 89
Заключение 103
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Приложения 109
Список литературы
- Муковисцидоз взрослых
- Измерение сатурации гемоглобина кислородом
- Характеристика микробиологического пейзажа бронхолегочной системы
- Уровень костных биохимических маркеров и 25(OH)D
Введение к работе
Актуальность.
Муковисцидоз (МВ) является самым частым моногенным наследственным заболеванием, имеющим тяжелое течение и прогноз. Совершенствование диагностических и лечебных программ приводит к постепенному увеличению продолжительности жизни при этой патологии и значительному росту числа взрослых больных. В большинстве стран Западной Европы и Северной Америки доля взрослых больных МВ приближается к 50 процентному рубежу или превышает его [CFF Registry 2009, UK CF Registry 2009, Canadian CF Patient Data Registry Report 2009, Australian CF Data Registry 2009, CF Registry of Ireland Annual Report 2009, The French CF Data Registry Annual Data report 2008]. В РФ, по некоторым оценкам, доля пациентов старше 18 лет не превышает 33% [Симанова Т.В. с соавт., 2011], однако, имеет место тенденция к ежегодному увеличению общего числа пациентов и доли взрослых в общей структуре больных МВ. Особенностью ведения взрослых пациентов МВ является профилактика, своевременная диагностика и лечение осложнений МВ, так как их частота во взрослом возрасте значительно возрастает [Амелина Е.Л. с соавт. 2000, 2006, Yankaskas J.R. et al. 2004].
Одним из таких осложнений является остеопороз (ОП). Актуальность диагностики и лечения ОП при МВ очевидна: возникновение остеопоротических переломов скелета может приводить к иммобилизации, нарушению эффективного дренажа бронхиального дерева, обострению бронхолегочной инфекции. Переломы ребер опасны развитием пневмоторакса и травмы легкого. Вследствие переломов и деформаций позвонков развивается выраженный грудной кифоз, снижается эффективная легочная вентиляция, формируется вторичная легочная гипертензия и недостаточность кровообращения. Известно, что тяжесть состояния, инвалидизация, качество жизни и прогноз больного МВ в большинстве случаев определяются степенью выраженности и прогрессированием дыхательной недостаточности, поэтому профилактика и лечение ОП является крайне важной частью комплексного ведения взрослых больных МВ.
В настоящее время не ясна частота остеопороза, недостаточно понятна его роль в прогнозе и течении МВ, не определены показания для направления пациентов с МВ на диагностику остеопороза и назначения лечения. Проведены единичные исследования эффективности и безопасности противостеопоротических препаратов у этой категории больных. В России все исследования по ОП выполнены на больных младше 18 лет и посвящены только изучению минеральной плотности кости (МПК) и коррекции нарушений препаратами кальция и витамином D [Ашерова И.К. с соавт. 2006, Горинова Ю.В. 2005, Капустина Т.Ю. с соавт. 2007, 2008, Симанова Т.В. с соавт. 2007, 2008, Соболенкова В.С. 2009]. Противоречивость литературных данных о наличии ОП у больных старше 18 лет и методов его коррекции определило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования: выявить частоту и закономерности развития остеопороза у взрослых больных муковисцидозом, разработать схему лечения и оценить ее эффективность.
Задачи исследования:
-
Оценить респираторный, нутритивный, генетический и микробиологический статус, частоту легочных и внелегочных осложнений.
-
Исследовать показатели минеральной плотности костной ткани, концентрации биохимических маркеров и 25(OH)D в сыворотке крови.
-
Оценить частоту переломов костей конечностей и деформаций позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.
-
Выявить взаимосвязь между показателями МПК, уровнем костных биохимических маркеров, частотой низкотравматичных периферических переломов скелета и деформаций позвонков с различными клинико-генетическими, анамнестическими, антропометрическими, функциональными и микробиологическими показателями.
-
Выделить основные факторы риска остеопороза у больных МВ и определить их значимость.
-
Оценить эффективность и безопасность основных схем антиостеопоротической терапии (холекальциферол/кальций и алендронат/холекальциферол/кальций) в лечении низкой костной массы у взрослых больных муковисцидозом.
Научная новизна
Впервые на большой выборке взрослых больных МВ определены:
показатели МПК, частота низкотравматичных периферических переломов и деформаций позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. Выявлена тесная взаимосвязь МПК с респираторным и нутритивным статусом больных и приемом системных глюкокортикостероидов (СГКС) в анамнезе;
значительный дисбаланс в уровне костных биохимических маркеров в сыворотке крови с преобладанием костной резорбции;
значительное снижение уровня 25(OH)D в сыворотке крови;
высокая эффективность и безопасность терапии алендронат/ холекальциферол/кальций в лечении больных с низкой МПК;
выделены факторы риска, являющиеся показанием для проведения диагностики остеопороза у взрослых больных МВ и позволяющие решить вопрос о назначении лечения без проведения остеоденситометрии.
Связь работы с научными программами
Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (номер государственной регистрации темы 01201179298).
Практическая значимость
Полученные данные о частоте низкой плотности костной массы и переломов определяют необходимость профилактики и лечения ОП. На основании проведенного исследования в стандарты ведения взрослых больных МВ предложен алгоритм диагностики остеопороза, включающий оценку факторов риска, показателей двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии и проведение рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника для выявления деформаций позвонков. В схему лечения при сниженной МПК следует ввести препараты кальция, витамин D и бисфосфонаты.
Внедрение
Результаты исследования используются в работе научно-клинического отдела муковисцидоза МГНЦ РАМН, пульмонологического отделения ГКБ № 57 г.Москвы и в лекционном курсе на кафедре пульмонологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Апробация
Основные положения диссертации всесторонне доложены и обсуждены на XIX и ХХI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009г.; Уфа, 2011г.), на IX и Х Национальных конгрессах по муковисцидозу (Московская обл., 2009г.; Ярославль, 2011г.), на III и IV российских конгрессах по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 2008 г.; Санкт-Петербург, 2010г.), на 32-й Европейской конференции по муковисцидозу (Брест, Франция, 2009г.), на ХХ конгрессе ERS (Барселона, 2010г.), на совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (Москва, ноябрь 2011г.).
Личное участие диссертанта Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, в постановке цели и задач, разработке методических подходов, при сборе первичных данных, обработке, анализе и обобщении полученных результатов.
Объем и структура диссертации Общий объем работы составляет 137 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 183 источника, включающий 84 отечественных и 99 иностранных авторов. Диссертация изложена на русском языке.
Муковисцидоз взрослых
Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Муковисцидоз (MB) является самым частым моногенным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования. В среднем каждый 25-й представитель европейской расы является носителем гена муковисцидоза (гена cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR). Частота заболевания в разных популяциях, нациях и этнических группах существенно варьирует, составляя в среднем 1:2000-5000 новорожденных у представителей белой расы, и заметно с меньшей частотой у лиц африканского и азиатского происхождения - 1:100000-1000000 [Амелина Е.Л. с соавт. 2006, Гинтер Е.К. с соавт. 2011]. По оценке ВОЗ, частота MB в России - 1 случай на 4900 новорожденных. По данным, полученным в результате неонатального скрининга на MB - 1 случай примерно на 10000 новорожденных [Кусова З.А. с соавт. 2010]. Таким образом, частота встречаемости MB в нашей стране на порядок ниже, чем в большинстве стран Европы и Северной Америки, это предопределило относительно меньшее число больных MB в России в перерасчете на численность населения. На 2011 год в РФ зарегистрировано около 2300 больных. Общее же число людей в мире, страдающих этой патологией, составляет более 70 тысяч.
Ген CFTR, находящийся в середине длинного плеча хромосомы 7, был идентифицирован в 1989 г. L.-Ch. Tsui, F. Collins, J. Riordan [Riordan J.R. et al. 1989]. Он имеет протяженность около 250 тысяч пар нуклеотидных оснований и состоит из 27 экзонов. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка CFTR, который располагается на поверхности эпителиальных клеток и функционирует как цАМФ-зависимый хлорный канал. Ген CFTR также участвует в регуляции других ионных каналов и мембранного транспорта [Иващенко Т.Э., Баранов B.C., 2002]. К настоящему времени идентифицировано более 1900 мутаций в гене CFTR [http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr], их частоты широко варьируют в разных этнических группах. Наиболее распространенной мутацией у больных белой расы является F508del (потеря трех нуклеотидов в 10-м экзоне, приводящая к делеции аминокислоты фенилаланин в 508 позиции белка CFTR). В соответствии с вектором ее распространения в Европе с северо-запада на юго-восток максимальная частота данной мутации (80-85%) наблюдается в Дании, Нидерландах и Великобритании, минимальная (около 30% и ниже) - у жителей Ближнего Востока [Гинтер Е.К. с соавт. 2011, Иващенко Т.Э, Баранов B.C. 2002]. В общем по России частота F508del составляет 54,2% [ Петрова Н.В. 2009, Гинтер Е.К. с соавт. 2011], достигая 58,8% в Москве и Московской области и 53% в Санкт-Петербурге [Радионович A.M. с соавт. 2007, Иващенко Т.Э., Баранов B.C. 2002] и значительно уменьшаясь в популяциях Волго-Уральского региона и Юга России [Бушина М.Г. 2009, Симанова Т.В с соавт, 2011, Шадрина В.В. 2007, Рукавичкин Д.В. 2007, Байкова Г.В. 2001, Музарбаева С.Ш. 2010]. Таким образом, в европейской части нашей страны также прослеживается закономерность ее снижения с северо-запада на юго-восток. При этом в Сибири и на Дальнем Востоке частота F508del сопоставима с европейской частью России [Одинокова О.Н. 2011, Романенко Н.И. 2007, Сероклинов В.Н. 2004, Чикунов В.В. 2008] и распространена довольно равномерно. Другие мутации CFTR встречаются намного реже, чем F508del, частота большинства из них не превышает нескольких процентов. Для определенных популяций и географических областей характерна относительно высокая частота некоторых мутаций: G551D на Британских островах, W1282X у евреев ашкенази, CFTRdele2,3(21kb) в странах Восточной Европы, включая Россию, 394delTT в Скандинавских странах, 2l43delT в Восточной Германии, Y122X в Исландии и т.д. В РФ мутации с частотой более 0,5% представлены в порядке убывания [Петрова Н.В. 2009, Гинтер Е.К. с соавт. 2011]: F508del 54,2%, CFTRdele2,3(21kb) 7,2%, 2143delT 2,1%, W1282X 2,0%, N1303K 1,9%, 3849+lOkbOT 1,9%, 2184insA 1,7%, G542X 1,3%, 1677delTA 0,8%, 3821delT 0,8%, R334W 0,7%, L138ins 0,6%, 394delTT 0,5%, суммарно составляя 75,7% от всех мутантных аллелей. Общая же доля всех идентифицированных мутаций в России составляет 77% [Петрова Н.В. 2009, Гинтер Е.К. с соавт. 2011]. В зависимости от повреждающего механизма на функцию белка CFTR, мутации MB традиционно разделяют на V-V1 классов [Петрова Н.В. 2009, Гинтер Е.К. с соавт. 2011, Castellani С. et al. 2008, Kerem B.S., Kerem E., 1996]: I класс-нарушение синтеза белка, II класс-нарушение созревания белка (процессинга или транспорта), III класс-нарушение регуляции белка, IV класс-нарушение проводимости, V класс-снижение уровня нормальных молекул белка или РНК, VI класс-снижение стабильности белка. Мутации I-III класса ассоциированы с более глубоким нарушением функции CFTR и развитием классической смешанной легочно-кишечной формы заболевания, в связи с этим их называют «тяжелыми». Мутации IV-V класса сопровождаются более сохранной функцией CFTR и развитием изолированной легочной формы, поэтому их называют «легкими» мутациями.
Нарушение функции белка CFTR приводит к нарушению экскреции ионов хлора через мембрану клеток. Накопление ионов хлора с внутренней поверхности мембраны клеток неизбежно влечет изменение электрического потенциала и чрезмерное передвижение ионов натрия и воды внутрь клетки из околоклеточного пространства. Это приводит к формированию обезвоженного и вязкого секрета, затрудняется его эвакуация. Дальнейшая цепь патологических процессов в разных органах и системах несколько различается.
Измерение сатурации гемоглобина кислородом
Исследование выполнено у 140 пациентов. Большинство генетических исследований проводилось в лаборатории генетической эпидемиологии (руководитель академик РАМН, профессор, д.б.н., Е.К.Гинтер, г. Москва) ГУ Медико-генетического научного центра РАМН, а также в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней Института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта AM РФ (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. В.С.Баранов, г. Санкт-Петербург), значительно меньшая часть исследований выполнено в региональных генетических лабораториях (г. Краснодар, г. Уфа, г. Ярославль). Выявление мутаций у нескольких пациентов было проведено в результате прямого сиквенса кодирующей части гена CFTR в молекулярно-генетической лаборатории г.Бреста, Франция (руководитель- профессор К.Ферек).
В качестве материала использовали образцы ДНК, выделенные из лейкоцитов цельной крови. Набор, используемый в ГУ МГНЦ РАМН (г.Москва), позволял определять следующие из 27 мутаций: CFTRdele2,3(21kb), F508del, I507del, 1677delTA, 394delTT, 3821delT, G85E, 621+1G T, R334W, R347P, G542X, G551D, R553X, 2143delT, 2184insA, W1282X, N1303K, R117H, 1717-1G A, S1196X, 3849+lOkbOT, L138ins, 2183AA G, 604insA, 3667insTCAA, 3944delTG, 2789+5G A. Аналогичный набор, используемый в Института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта AM РФ (г. Санкт-Петербург) позволял определять следующие из 20 мутаций: F508del, CFTRdele2,3(21kb), 2143delT, 2184insA, 2113delA, 2118del4, 2141insA, E672del, 2176insC, 2183AA G, 2183delAA, 2184delA, 394delTT, W1282X, W1282R, R334W, R347P, G542X, G551D, R553X.
Исследование проводилось одним специалистом в соответствии с критериями ERS/ATS на аппарате Master Screen Body (Erich Jaeger GmbH, Германия). Оценивались показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), отношение ОФВ)/ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха (ПСВ). Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля [Официальный бюллетень Европейского респираторного общества. Легочные объемы и форсированные вентиляционные потоки].
Рентгенологическое исследование 40 пациентам (22 мужчинам, 18 женщинам) с преимущественно низкими показателями МПК было проведено классическое рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях с целью, во-первых, обнаружения деформаций позвонков и, во-вторых, дифференциальной диагностики с различными патологическими состояниями. При проведении морфометрии на боковых спондилограммах грудного и поясничного отделов позвоночника измеряли передние (А), средние (М) и задние (Р) размеры (высоты) тел TIV-Liv, вычисляли индексы тел позвонков (соотношения А/Р, М/Р и отношение задней высоты тела исследуемого позвонка к задним высотам одного-двух вышележащих или одно-двух нижележащих тел позвонков (Р/Р1 или Р/Р2)). Оценивали степень передней, задней, двояковогнутой и компрессионной деформаций позвонков. Использовали полуколичественный метод Genant (1993 г): индекс тела позвонков 0,8 (80%) свидетельствовал о нормальной конфигурации тела позвонка; 0,76-0,79 - о слабых деформационных изменениях; 0,61-0,75 - об умеренных деформациях и менее 0,61 - о выраженных остеопоротических деформациях тел позвонков, при исключении других невоспалительных и воспалительных изменениях позвоночника [Genant Н.К. et al. 1993].
Измерение МПК поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4, а у пациентов старше 19 лет и проксимального отдела бедра, проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии (DXA) на денситометре QDR Hologic-4500A с использованием референсной базы NHANES III в НИИ Ревматологии РАМН (н.с. Демин Н.В.) МПК оценивалась в абсолютных (г/см") и относительных (Z-критерий) показателях. Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений (SD) выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста. Низкими считались показатели МПК при Z-критерии -2 SD. Исследование поясничного отдела позвоночника проведено 143 пациентам, проксимального отдела бедра - 99 больным.
Исследования костных биохимических маркеров, 25(OH)D, общего и ионизированного кальция Исследования проведены совместно с ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России (зав. лабораторией - Ильин А.В.). [3-crossLaps (маркер резорбции кости), остеокальцин (маркер формирования кости) были определены иммунохемилюминисцентным методом на анализаторе COBAS 6000 (ROCHE) у 64 пациентов, 25(OH)D - на анализаторе LIAISON (DiaSorin) у 42 больных. Референсными показателями принимали для (З-crossLaps у мужчин 0-0,3 нг/мл, женщин - 0-0,28 нг/мл, для остеокальцина у мужчин в возрасте 18-30 лет - 24,0-70,0 нг/мл, 30-50 лет - 14,0-42,0 нг/мл, женщин в возрасте до 55 лет - 11,0-43,0нг/мл, для 25(OH)D более 30 нг/мл.
Уровни общего и ионизированного кальция определялись для исключения других заболеваний, приводящих к развитию вторичного остеопороза. Определение уровня общего кальция выполнено фотометрическим методом на биохимическом анализаторе HITACHI 912 (ROCHE). Уровень ионизированного кальция определялся расчетным методом по формуле: [24 Са общ (ммоль/л)+0,033 белок общий (г/л)] : [0,1 белок общий(г/л)+ 6 ] 0,25.
Методика анализа результатов исследования Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Данные анализировались на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. В зависимости от вида распределения мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение (М) ± стандартное отклонение (SD) или медиана (Me) (интерквартильный размах). При сравнении средних значений или медиан применялись t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни. Для оценки различии категориальных переменных в подгруппах использовался % или точный метод Фишера. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивалась с помощью корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену. Для определения независимых предикторов МІЖ в многофакторной модели использовался линейный множественный регрессионный анализ (прямой пошаговый метод). В качестве зависимой переменной оценивалась МПК по Z-критерию в поясничном отделе позвоночника или шейке бедра, в число предикторов были включены: возраст, пол, ИМТ, динамика массы тела за 2 года, возраст начала легочного и кишечного синдромов, прием и доза ферментов, частота обострений бронхолегочной инфекции, прием СГКС и ИГКС, высев грамотрицательной флоры, В.cepacia, уровень физической активности, потребность в длительной кислородотерапии, одышка по шкале MRC, ОФВ], ФЖЕЛ, сатурация гемоглобина кислородом, наличие мутации F508del, CFTRdele2,3(21kb), сочетание мутаций I и II класса, наличие «мягких» мутаций, потребление кальция с пищей. Качество линейной регрессионной модели оценено с помощью коэффициента множественной детерминации R". Мерой риска являлось отношение шансов (ОШ, 95% доверительный интервал (95%ДИ)).
Характеристика микробиологического пейзажа бронхолегочной системы
Частота обострений бронхолегочной инфекции и динамика массы тела показывают стабильность общего состояния и остроту бронхолегочного процесса за определенный период времени, в нашем случае за два года, в отличие, например, от одномоментного измерения ФВД и насыщения гемоглобина кислородом, которые характеризуют функциональное состояние респираторного статуса в определенный момент времени и могут быть следствием как достаточно активного течения заболевания и деградации легочной функции в детском и относительно стабилизации в подростковом и взрослом возрасте, так и наоборот. Тесная взаимосвязь частоты бронхолегочных обострений и динамики массы тела подтверждается достоверной корреляционной связью между этими показателями (г=0,192, р=0,022).
Такие легочные осложнения MB, как кровохарканье, пневмоторакс, фиброателектаз, аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) являются результатом рецидивирующего инфекционного процесса в органах дыхания. Развитие их усугубляет течение MB, быстро приводит как к формированию дыхательной недостаточности (буллезная эмфизема, хронический фиброателектаз, АБЛА), так и возможному стремительному ухудшению состояния, вплоть до смертельного исхода, при развитии легочного кровотечения или пневмоторакса. Нами получена относительно высокая частота данных осложнений у взрослых больных. Прогрессирующее кистозно-фиброзное перерождение поджелудочной железы приводит к постепенному разрушению (3-клеток островков Лангерганса и формированию абсолютной инсулиновой недостаточности [Амелина Е.Л. с соавт. 2006]. СД всегда формируется как осложнение MB у больных с ПН, в таком случае применим термин «муковисцидозозависимый сахарный диабет». Развитие же СД у пациента без ПН можно расценить как сопутствующее заболевание. В нашем исследовании все пациенты с нарушением углеводного обмена имели ПН. При проведении ОГТТ на случайной выборке из обследуемой группы выявлена значительная доля пациентов с нарушением толерантности к углеводам (28,9%), а также СД с нормогликемией натощак (8,0%), то есть суммарно у трети больных (36,9%) при проведении ОГТТ определялись нарушения углеводного обмена. Если эту группу дополнить пациентами с СД с гипергликемией натощак (12,6%), то можно утверждать, что почти половина (49,5%) взрослых пациентов MB имели те или иные проявления нарушений углеводного обмена. Это диктует необходимость более тщательной и ранней диагностики углеводных нарушений у MB во взрослом возрасте. Выявлена достоверная взаимосвязь между развитием СД с гипергликемией натощак и возрастом установления диагноза. Так у пациентов, имеющих СД с гипергликемией натощак, медиана установления диагноза равна 0,9 (3,65) лет, что значительно раньше (р=0,003), чем у больных без СД, где медиана составила 7,0 (13,0) лет. Решающим фактором в этой взаимосвязи является 100% наличие ПН у больных с СД. Интерес представляет тесная взаимосвязь СД с гипергликемией натощак и формированием ЛГ. У больных с ЛГ сахарный диабет с гипергликемией натощак встречался в 35,0%, что было достоверно чаще (р 0,001), чем у пациентов без ЛГ - 8,9%. Это может свидетельствовать как о возможном влиянии углеводных нарушений на возникновение ЛГ, так и о наличии вероятных общих генетических механизмов, связывающих формирование ПН, СД с гипергликемией натощак и ЛГ. Учитывая, что длительность диабета у пациентов в нашем исследовании составила всего лишь 37,2±27,6 месяцев, предположение о непосредственном влиянии углеводных нарушений на формирование ЛГ является менее убедительным, чем возможная общая генетическая взаимосвязь патологических процессов.
В обследованной группе спектр обнаруживаемой микрофлоры достаточно широк, однако, доминирующую роль играла грамотрицательная флора, в структуре которой значительную долю (28,2%) стала занимать инфекция, вызванная Burkholderia cepacia, Achromobacter sp. и Stenotrophomonas maltophilia с доминирующим преобладанием частоты Burkholderia cepacia.
Частота некоторых мутаций в нашей группе несколько отличалась от общероссийских данных, полученных на большом числе общей группы пациентов, включая детей и взрослых [Петрова Н.В. 2009, Гинтер Е.К. с соавт. 2011, Радионович A.M. с соавт. 2007]. Отмечена меньшая встречаемость F508del, W1282X, G542X, 1677delTA, и, наоборот, большая частота мутаций 3849+lOkbOT, 2143delT, 2184insA, 394delTT, R334W. Доля других мутаций в сравниваемых выборках была приблизительно одинаковой. Все мутации, встречающиеся с меньшей частотой в нашей группе, являлись «тяжелыми», в то время как две из шести мутаций, встречающихся с большей частотой, характеризовались как «мягкие». Общая аллельная частота «мягких» мутаций в нашей группе составила 8,7%, с доминированием доли сплайсинговой мутации 3849+1 OkbOT. Аналогичная суммарная частота «мягких» мутаций в анализе Петровой Н.В. составила менее 4,0%, а в работе Радионович A.M., проведенной на детской выборке пациентов MB г. Москвы и Московской области, всего лишь 2,7% [Петрова Н.В. 2009, Радионович A.M. с соавт. 2007].
Таким образом, очевидно превалирование частоты «мягких» мутаций в исследуемой выборке. Учитывая ее репрезентативный объем , это достаточно объективно отражает большую встречаемость этих мутаций у взрослых больных MB. Кумуляция «мягких» мутаций у пациентов взрослого возраста возможно обусловлена некоторым лучшим прогнозом и, соответственно, лучшей выживаемостью больных, носителей «мягких» мутаций, а также зачастую диагностикой MB у них только во взрослом возрасте, в связи с отсутствием ПН и более поздним развитием симптомов со стороны бронхолегочной системы. Характеризовать частоту всей группы мягких мутаций может самая часто встречаемая среди них - 3849+1 OkbOT. В нашей выборке ее доля составила 4,6 %, в то время как по данным Петровой Н.В. всего лишь 1,9 %, а по данным Радионович A.M. - 1,5 % [Петрова Н.В. 2009, Радионович A.M. с соавт. 2007]. Интересным является факт обнаружения высокой частоты мутаций со сдвигом рамки считывания в 13 экзоне ( 2143delT и 2184insA), суммарная доля которых составила 6,4%. Проведение прямого сиквенса гена CFTR на небольшой выборке взрослых больных позволило выделить миссенс-мутацию 4 экзона Е92К в трех аллелях (одна гомо- и одна гетерозигота), что позволило сделать предположение об возможной относительно высокой частоте этой мутации среди российских больных.
Уровень костных биохимических маркеров и 25(OH)D
Положение о том, что гомозиготы по F508del по сравнению с другими генотипами имеют более выраженные изменения маркеров костной резорбции [Haworth C.S. et al. 1999], уровня 25(OH)D [Ожегов A.M., Симанова Т.В. 2009], низкие показатели МІЖ [Ожегов A.M., Симанова Т.В. 2009, King et al. 2005, Капустина Т.Ю., Капранов Н.И. 2008] в нашей работе не подтвердилось. В связи с этим необходимо отметить интересную закономерность в работе Haworth с соавт., которые выявили достоверно большую костную резорбцию у гомозигот по F508del, однако не сопровождающуюся более низкой костной массой у этой группе больных [Haworth C.S. et al. 1999]. Это говорит как о возможной генетической опосредованности костной резорбции, так и о влиянии множества других факторов на состояние МПК, кроме генетической предрасположенности. Мультифакториальность снижения МПК подтверждает отсутствие взаимосвязи между генотипом и состоянием МПК в большинстве ранее проведенных исследований.
В свою очередь нами не выявлена взаимосвязь уровней костных биохимических маркеров, 25(OH)D и МПК с наличием «славянской» мутации. Это связано, прежде всего, с тем, что на определенные фенотипические проявления заболевания влияет не столько наличие какой-либо конкретной мутации, сколько формируемый генотип. Поэтому при разных генетических комбинациях «тяжелые» мутации F508del и CFTRdele2,3(21kb) могут быть в структуре как «мягкого», так и «тяжелого» генотипа. Несмотря на то, что генотип F508del/F508del - самый частый и значительно доминирующий генотип как в мире, так и в России, он всего лишь является одним из «тяжелых» генотипов, которые формируются в результате комбинации мутаций I и II класса. Поэтому становится ясным отсутствие каких-либо особенностей у больных гомозигот по F508del по сравнению с другими пациентами, ряд из которых также имел «тяжелый» генотип. В связи с этим целесообразен и оправдан поиск генотипо-фенотипических связей не между конкретными мутациями, а типами формируемых генотипов. Влияние же конкретных мутаций можно выявить путем выявления различий между гомозиготами или компаунд-гетерозиготам по этим мутациям с F508del по сравнению с гомозиготами по F508del.
Нами также не выявлена взаимосвязь снижения костной массы с тяжестью генотипа. Определяющим в отсутствии этой взаимосвязи является слабая корреляция тяжести генотипа и поражения легких. Это объясняется тем, что поражение легких при MB является достаточно мультифакториальным, и роль мутаций гена CFTR важна, но не является определяющей, в том время как большее значение приобретают гены-модификаторы, инфекционный фактор, явления мукостаза, активность терапии. Наличие «мягкой мутации» (3849+1 OkbOT, L138ins, R334W, R347P, S1159P, G461E) в генотипе больного MB подразумевает не только сохранение или позднее развитие панкреатической недостаточности, но и относительное менее выраженное поражение легких, вследствие остаточной активности белка CFTR. Однако, в нашей работе, мы не получили доказательства лучшей респираторной функции у больных с «мягким» генотипом, что вероятно, обусловлено значительно более поздней диагностикой заболевания у этих больных. Симметричность показателей респираторной функции и определило отсутствие взаимосвязи МПК с тяжестью генотипа.
Отсутствие прямого воздействия этих генетических факторов на развитие остеопороза не исключает опосредованного влияния через респираторный и нутритивный статус пациентов с MB.
Полученный нами достоверно более высокий уровень 25(ОН) D у пациентов с «мягкими» мутациями достаточно закономерен, т.к. с этими мутациями ассоциирована длительно сохраняющаяся функция поджелудочной железы, при которой обеспечивается адекватное всасывание жирорастворимых витаминов. Кроме этого, данный факт говорит о недостаточности и неполноценности заместительной терапии ферментами поджелудочной железы у больных с панкреатической недостаточностью, обусловленной «тяжелыми» мутациями. Подтверждением этому является отсутствие взаимосвязи уровня витамина D с дозой панкреатических ферментов. С другой стороны у больных с «мягкими» мутациями в подавляющем большинстве случаев отсутствует поражение печени, что делает метаболизм витамина D полноценным и достаточным, в отличие от возможных метаболических проблем пациентов с «тяжелым» генотипом, при котором в более чем половине случаев имеется поражение печени, вплоть до развития цирроза. Несмотря на более высокий уровень 25(OH)D у пациентов с «мягкими» мутациями, это не отразилось на показателях МІЖ. Об определенном влиянии других факторов на уровень витамина D, кроме «тяжести» генотипа, свидетельствует полученная нами высокая частота дефицита 25(OH)D у пациентов с «мягкими» мутациями.
Проведенное сравнительное исследование продемонстрировало высокую эффективность и безопасность терапии алендронат/холекальциферол/кальций в сравнении с терапией кальций/холекальциферол у взрослых больных MB. Положительные результаты были достигнуты и в других работах, посвященных оценке эффективности различных групп бисфосфонатов в лечении ОП у взрослых больных муковисцидозом [Aris R.M. et al. 2000, 2004, Boyle M.P. et al. 2005, Chapman I. et al. 2009, Haworth C.S. et al. 2001, Papaioannou A. et al. 2008, Conway S.P. et al. 2004]. Следует отметить, что количество этих исследований весьма ограничено.
