Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Вступление 8
1.2. Особенности клинических проявлений детского церебрального паралича 10
1.3. Психология и психопатология родителей детей с ограниченными возможностями 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика обследованных матерей, имеющих детей с ДЦП 32
2.2. Характеристика методов исследования 37
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1. Общая характеристика психических нарушений у матерей, имеющих детей, больных ДЦП 44
3.2. Расстройство приспособительных реакций 46
3.3. Социальные фобии 59
3.4. Дистимии 65
3.5. Развитие личности 76
Глава 4. Факторы риска возникновения психических расстройств у матерей детей, больных ДЦП 86
Глава 5. Качество жизни матерей детей, больных ДЦП 102
Глава 6. Коррекция пограничных психических расстройств у матерей детей, больных ДЦП 113
Заключение 121
Выводы 141
Практические рекомендации 144
Список используемой литературы 145
Приложение 172
- Особенности клинических проявлений детского церебрального паралича
- Расстройство приспособительных реакций
- Факторы риска возникновения психических расстройств у матерей детей, больных ДЦП
- Коррекция пограничных психических расстройств у матерей детей, больных ДЦП
Особенности клинических проявлений детского церебрального паралича
Детский церебральный паралич (ДЦП) - группа непрогрессирующих синдромов, являющихся следствием повреждений мозга, возникших во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах и характеризующихся задержкой и патологией двигательного, речевого и психического развития [3, 12, 14, 91, 92, 95, 96].
Появление возможности для выхаживания глубоко недоношенных детей, перенесших различные неблагоприятные влияния в перинатальном периоде увеличивает число больных ДЦП во всем мире. В индустриальных странах частота ДЦП составляет 2,5-5,9 на 1000 детей [14, 48, 49,178, 197, 269]. В нашей стране ДЦП выявляют ежегодно у 20000-30000 детей [5]. В структуре детской инвалидности первое место занимают болезни нервной системы и органов чувств [31, 52, 117, 123]. Основной причиной инвалидизации детей по данному классу болезней является ДЦП [94, 123, 155].
Установить связь между определённым вредным фактором и возникновением ДЦП не всегда возможно, в связи с этим Бадалян Л.О. с соавт. [14] предпочитают при ДЦП пользоваться термином «факторы риска», а не «этиологические факторы». Из пренатальных факторов риска считаются важными отклонения в состоянии здоровья матери и акушерском анамнезе[12, 273, 274, 275, 276], внутриутробное инфицирование плода [262, 272], аутоиммунные реакции [124, 125, 126], иммунологическая несовместимость матери и плода. Внутриутробное развитие плода могут нарушать также приём беременными лекарственных препаратов [195, 196, 222, 269, 273, 274, 276] и алкоголя [257, 271] курение матери, различные химические и физические факторы производства, стрессовые состояния матери, поздние токсикозы. Около половины детей с церебральными параличами рождаются недоношенными или со сниженной массой тела [213, 220, 245]. К интранатальным факторам риска относятся асфиксия в родах и внутричерепная родовая травма [197]. Факторами высокого риска развития ДЦП являются кровоизлияния в вещество мозга и его оболочки при различной акушерской патологии [12, 145,173, 191, 197].
В нашей стране используется клинико-неврологическая классификация ДЦП Семёновой К.А. [126], предусматривающая выделение пяти форм заболевания: спастической диплегии (болезни Литтля), двойной гемиплегии (спастического тетрапареза), гиперкинетической, атонико-астатической и гемиплегической формы. У 70-80% детей с ДЦП наблюдаются различные формы речевых расстройств: дизартрия, алалия, дислексия, мутизм, заикание [95-97, 206, 239, 244]. Наряду с двигательными и речевыми нарушениями у больных ДЦП часто наблюдаются расстройства зрения (40-50%), слуха (3-25%), чувствительности (50-94%), вегетативных функций (69-95%) [12, 14, 45-47, 49, 95, 206, 257]. Тяжесть течения ДЦП увеличивается при его сочетании с эпилептическим синдромом, который по разным данным наблюдается у 11,5-65% больных [53-54, 128, 159, 206, 236].
Канадские авторы CrichtonJ.U. с соавторами [190] показали, что продолжительность жизни 87% больных ДЦП составляет 30 и более лет.
Расстройство приспособительных реакций
Реакции адаптации рассматривались нами в соответствии с подрубрикой F 43.2. МКБ -10 как состояния субъективного дистресса и эмоционально поведенческого расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию. Описанные ниже психические нарушения, определяющие реакции адаптации, не были свойственны женщинам в период, предшевствовавший воздействию психотравмирующего фактора.
Расстройство приспособительных реакций наблюдалось нами у 22 женщин.
Анализируя причины, приводящие к формированию у женщин различных вариантов реакций адаптации, можно выделить три основных психотравмирующих фактора: 1) психотравмирующим фактором являлся факт первоначального установления диагноза у ребенка 2) психотравмирующие факторы, непосредственно связанные с особенностями ребенка, страдающего ДЦП, 3) психотравмирующие факторы, не имеющие прямого отношения к болезни ребенка. Подобное распределение мы считаем целесообразным, так как общность психотравмирующего фактора обуславливает схожие клинические проявления психических нарушений, которые требуют определенных подходов в лечении и коррекции.
Средний возраст в группе женщин с реакциями адаптации составил 32,6+3,5. 15 женщин из 22 (68,1%) этой группы находились в браке, причем десять женщин считали свои отношения с мужем хорошими, и только пять женщин назвали свои семейные отношения конфликтными.
У 1/2 обследованных женщин описываемой группы имелось среднее специальное образование, примерно у 1/3 - высшее. Однако большинство женщин группы (83%) не работали в силу тех или иных причин (декретный отпуск, необходимость постоянного ухода за ребенком, нежелание руководителей предоставлять женщинам гибкий график работы для совмещения заботы о ребенке и профессиональной деятельности).
Жилищно-бытовые условия и материальное положение женщины в основном оценили как средние (64% и 68% соотвественно).
Средний возраст ребенка в группе женщин с выявленными реакциями адаптации составил 7,4+2,5. Половой состав детей - 10 мальчиков и 12 девочек. У девяти детей ведущим неврологическим синдромом явялялся тетрапарез, также у девяти детей отмечался гемипарез, у трех - парапарез и у одного ребенка отмечался гиперкинетический синдром.
Клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое и экспериментально-психологическое обследование позволили в зависимости от особенностей клинических проявлений выделить 4 варианта расстройств адаптации, наблюдавшихся у матерей детей, больных ДЦП: 1) с кратковременной депрессивной реакцией (F 43.20) - 3 женщины, 2) с пролонгированной депрессивной реакцией (F 43.21) - 9 женщин, 3) со смешанной тревожной и депрессивной реакцией (F 43.22) - 8 женщин, 4) с преобладанием нарушения поведения (F 43.24) - 2 женщины. Реакция адаптации с кратковременной депрессивной реакцией (1 месяц) наблюдалась у 3-х женщин. У одной из них психотравмирующим фактором являлось установление ее трехлетнему ребенку диагноза ДЦП, спастическая диплегия. Психотравмирующим фактором, спровоцировавшим развитие кратковременной депрессивной реакции у другой женщины, послужила операция фибропластики с целью коррекцию функции ходьбы у ее семилетнего ребенка с тетрапарезом. Переоформление инвалидности в связи с переходом во взрослую сеть медико-социального обслуживания 18-летнего ребенка с диагнозом ДЦП, правостороннний гемипарез, явилось психотравмирующей ситуацией для третьей женщины.
Социально-демографические характеристики лиц с кратковременной депрессивной реакцией адаптации были достаточно благополучными: высокий материальный и жилищно-бытовой уровень, благоприятная семейная обстановка. В семьях воспитывалось больше одного ребенка. Женщины не работали.
Клиническая картина кратковременной депрессивной реакции адаптации характеризовалась фоновым снижением настроения до уровня депрессии легкой степени, плаксивости, периодически возникавшими ощущениями печали, подавленности, уныния. Сниженное настроение сопровождалось эмоциональной неустойчивостью, фиксацией на негативных сторонах своей жизни, нарушениями сна в виде затрудненного засыпания и раннего пробуждения, отсутствием чувства отдыха после сна. Женщины предъявляли жалобы на "упадок сил", усталость, невозможность справляться с обычной нагрузкой. Периодически возникало чувство "тупиковости ситуации", одиночества, "брошенности", появлялись мысли о собственной никчемности, несостоятельности, неудачливости. Содержание депрессивных переживаний было связано непосредственно с данной психотравмирующей ситуацией, озабоченностью свои будущим и ребенка, и не выходило за рамки трактовок реальных событий. Пессимистическое настроение не доходило до степени безысходности и обреченности. Женщины предъявляли жалобы на трудности сосредоточения, затруднения в концентрации внимания, трудности при принятии решений, снижение уровня побуждений. Симптоматика тревожного регистра обнаруживалась в виде отдельных, неразвернутых, эпизодических проявлений, таких, как появление страха за будущее ребенка, сопровождающееся чувством внутреннего беспокойства, неусидчивостью, вегетативными симптомокомплексами, являющихся вторичными по отношению к депрессивным переживаниям и не имеющих самостоятельного значения.
Важно отметить, что кратковременная депрессивная реакция адаптации сопровождалась сомнениями по поводу собственных возможностей, об адекватности своих запросов, пассивностью в отношении реабилитации и лечения ребенка, снижением мотивации к занятиям с ним.
По мере купирования депрессивной симптоматики к матерям возвращалось убеждение в необходимости проведения реабилитационных мероприятий с ребенком, исчезали пессимистические мысли в отношении будущего, появлялась надежда на улучшение сложившегося положения.
Исследование с помощью клинического опросника Яхина-Менделевича выявило низкие показатели ДК (меньше -1,28) по шкалам депрессии и вегетативных расстройств, показатели ДК по шкалам тревоги, конверсии и фобических нарушений находились в пограничной зоне.
Обследование с помощью опросника личностно-типологических свойств СМИЛ не обнаруживало каких-либо патологических особенностей, профиль личности обследованных находился в пределах нормальных вариаций
Опросник ВОЗ КЖ - 100 выявил на момент обследования средний общий уровень качества жизни (12-14 баллов). Низкие показатели (11-12 баллов) отмечались по следующим субсферам: активность, энергия и усталость, отрицательные эмоции, способность выполнять повседневные дела, сон и отдых.
Факторы риска возникновения психических расстройств у матерей детей, больных ДЦП
Несмотря на общую для всех обследованных женщин хроническую психотравмирующую ситуацию (рождение и воспитание ребенка, больного ДЦП), почти у 1/3 матерей психические расстройства выявлены не были. В этой связи представляется теоретически важным и практически оправданным выявление социально-демографических и биологических факторов риска формирования психических нарушений у женщин, имеющих ребенка, больного ДЦП Для решения этой задачи нами был проведен сравнительный анализ социально-демографических и биологических характеристик матерей без психических нарушений и матерей с клинически очерченными психическими расстройствами.
Основную группу составила 91 женщина с выявленными клинически очерченными психическими расстройствами. Контрольную группу составили 43 женщины без психических нарушений. Оценка достоверности полученных результатов производилась с использованием критерия Стьюдента.
Для большей демонстративности полученных в результате исследования данных сравниваемые показатели представлены в относительных величинах.
Возрастная характеристика больных.
Принято считать, что возраст является формообразующим фактором, определяющим характер и динамику психических расстройств любого генеза (Кузнецов Ю.А., 1974, Карвасарский Б.Д., 1980).
Как видно из представленных данных (таб. №4.1.), возрастные характеристики женщин основной и контрольной групп не имеют статистически значимых отличий. Таким образом, значение возраста в возникновении психических нарушений у матерей, имеющих ребенка, больного ДЦП, можно оценить как несущественное.
Значение родительской семьи:
Многие авторы отмечают, что особенности типа родительской семьи, взаимоотношения в семье родителей могут иметь большое значение в формировании психических нарушений при воздействии стрессового фактора [67]. Действительно, родительская семья принимает участие в становлении и формировании личностных особенностей, влияет на стиль поведения и устойчивость индивида к неблагоприятным воздействиям.
Полученные нами результаты исследования, представленные в таблице №4.2. демонстрируют, что ни тип родительской семьи, ни особенности взаимоотношений родителей не играют существенной роли в возникновении пограничных психических расстройств у матерей детей с ДЦП, однако имеет значение стиль родительского воспитания.
Стиль родительского воспитания и особенности отношения родителей к детям влияют на развитие тех или иных характерологических черт, а при неблагоприятных условиях способствуют формированию акцентуаций, расстройств личности и поведения у взрослых [86]. Необходимо отметить, что существенное значение имеет отношение родителей, их эмоциональная реакция на болезни ребенка, его психологические проблемы. Как видно из представленных данных, больные основной группы воспитывались преимущественно в условиях гиперопеки. Любое даже незначительное заболевание возводилось в ранг "трагедии". Дети, воспитанные подобным образом, были лишены возможности принимать решения, быть ответственными за свою судьбу.
Невротические и невропатические проявления в детстве Данные литературы относительно невротических и невропатических проявлений в детстве и их значения для возникновения в будущем пограничных психических расстройств неоднозначны. Так, по данным Ковалева В.В. [67], существует определенная зависимость между неблагоприятным общеневротическим фоном в детстве и развитием в последующем невроза, однако по данным Карвасарского Б.Д. [60, 61], эта связь недостоверна.
Данные, полученные в результате нашего исследования, обнаруживают у лиц основной группы те или иные невропатические проявления чаще, нежели у лиц контрольной группы (таб. 4.3.). Статистически достоверно чаще женщины основной группы отмечали, что в детстве разговаривали во сне, отличались гипервозбудимостью, испытывали различные страхи, чем женщины контрольной группы.
Значение семьи.
Семья является основной составляющей микросоциальной среды человека, способной как усугубить, так и смягчить негативные воздействия окружающего социума [114]. Представляется крайне важным исследование роли семейного положения в формировании пограничных психических нарушений у женщин, имеющих ребенка, больного детским церебральным параличом
Вопрос о влиянии детей-инвалидов на семейные отношения остается спорным до настоящего времени. В некоторых случаях опыт совместного воспитания ребенка с отклонениями в развитии может сплотить семейную пару [47]. Но имеются данные, что может произойти и ослабление взаимоотношений, особенно в тех случаях, когда мать становится чрезмерно привязанной к ребенку, что заставляет отца уйти от сложившейся ситуации. Многие исследователи указывают на факт увеличения разводов среди родителей детей с той или иной инвалидизирующей патологией. Действительно, процент неполных семей высок в обеих исследуемых группах лиц.
Из представленных данных (таб. № 3.2.3.) видно, что, несмотря на высокую частоту встречаемости неполных семей (в первую очередь из-за ухода мужа из семьи) в обеих группах, женщины с выявленными психическими нарушениями чаще существуют в условиях неполной семьи и не имеют возможности разделить заботы по уходу за больным ребенком с мужем.
Коррекция пограничных психических расстройств у матерей детей, больных ДЦП
Учитывая большой удельный вес пограничных психических расстройств, выявленных у матерей, имеющих детей с ДЦП, является необходимым проведение адекватных лечебных и психотерапевтических воздействий.
Результаты проведенного исследования обнаружили, что ведущими психопатологическими расстройствами у матерей детей с ДЦП, являются депрессивные (76% среди лиц с выявленными пограничными психическими расстройствами). Эффективное лечение депрессивных состояний по праву относится к одной из основных задач современной психиатрии [105, 106]. Важность этого направления в терапии психических расстройств определяется распространенностью депрессий, выраженным снижением качества жизни и десоциализацией депрессивных больных, а также рецидивирующим течением депрессивных расстройств.
Выявленная у обследованных женщин депрессивная симптоматика характеризуется большим полиморфизмом (атипичностью, разной степенью вовлечения личностного реагирования, разной длительностью наблюдаемой депрессивной симптоматики и т.п.), но затрагивает различные сферы жизни и социального функционирования, влияет на снижение качества жизни в целом.
Патогенетически обусловленными для лечения расстройств депрессивного спектра являются препараты антидепрессанты. Среди большого количества антидепрессивных средств наше внимание привлек циталопрам [43] (зарегистрирован в России под торговым названием "Ципрамил") относится к бициклическим производным и рассматривается как новый стандарт селективности действия. Препарат обладает выраженным тимоаналептическим действием, при преобладании анксиолитического эффекта над несколько отставленным стимулирующим эффектом. Традиционные трициклические антидепрессанты имеют широкий спектр побочных эффектов. Планируя лечение депрессивных расстройств у матерей в амбулаторных условиях по возможности с минимальными побочными проявлениями, выбор препарата циталопрам является обоснованным. Таким образом, лечение выявленных депрессивных нарушений у матерей, имеющих детей, больных ДЦП, препаратом циталопрам обусловлено как его безопасностью, так и высокой эффективностью, подтверждаемой огромным количеством мультицентровых исследований.
В исследование было включено 22 больные с диагнозами: 1)реакция адаптации (17 человек): а)пролонгированная депрессивная реакция, б)смешанная тревожная и депрессивная реакция и 2)дистимиями с феноменом "двойной депрессии" (5 человек).
Следует отметить, что в клинической картине всех 22 больных преобладал выраженный депрессивный симптомокомплекс, включающий в себя пониженное настроение с достаточно выраженным астеническим радикалом в виде вялости, слабости, быстрой утомляемости, невозможности выполнять повседневную нагрузку, отсутствие прежних интересов и увлечений, плаксивость, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, появление идей никчемности, заниженной самооценки. Женщины высказывались о будущем пессимистично, не знали, что им делать дальше в жизни, "опускались руки". Также у женщин обнаруживались соматовегетативные проявления.
Терапию циталопрамом принимали 22 женщины в возрасте от 27 до 39 лет (средний возраст 34,8).
Лечение проводилось в стандартной дозировке 10,0 мг 1 раз в день утром внутрь. Оценка эффективности терапии проводилась с использованием опросника Яхина-Менделевича (1978) и шкалы качества жизни ВОЗ КЖ-100.
Длительность лечения - 2 месяца.
Как видно из представленной таблицы 6.1, перед началом лечения низкие показатели ДК (меньше -1,28) по опроснику Яхина-менделевича (1978) выявлялись по шкалам депрессии (усредненный показатель ДК = -3,75), астении (усредненный показатель ДК=-1,36), конверсии (усредненный показатель ДК= -3,21); по шкалам тревоги, фобических расстройстви и вегетативных нарушений усредненный показатель ДК, находился в пограничной зоне (ДК=-0,69; ДК=-0,54; ДК=-1,23 соответственно).
После проведенной терапии было зафиксировано статистически достоверное повышение усредненных показателей ДК опросника по шкалам депрессии, астении, конверсии и вегетативных расстройств.
Следует отметить, что для терапии циталопрамом нами были отобраны больные с легкими (12 человек) и умеренными (10 человек) депрессивными расстройствами с негрубыми нарушениями социального функционирования и качества жизни. Исходя из результатов, полученный с использованием опосника ВОЗ КЖ-100, у больных была снижена возможность заниматься повседневными делами, с трудом заставляли себя чем-либо заниматься, все дела выполнялись через силу, у больных преобладало желание чтобы их оставили в покое, общение ограничивалось узким кругом родственников, отмечалось снижение по шкалам: "боль и дискомфорт", "физическая сфера , "психологическая сфера", "социальные отношения".
После назначения циталопрама улучшение состояния наблюдалось к концу недели, в том числе пациенты отмечали и улучшение качества жизни по субсферам "энергия и усталость", "сон и отдых", "подвижность", "способность выполнять повседневные дела", "личные отношения".
Применение циталопрама привело привело к полной редукции депрессивной симптоматики сопутсвующих тревожных и психопатологических симптомов у 71% больных. Уже на второй неделе приема препарата выявлялись субъективно значимые приливы сил, энергии. Больные становились более активны, деятельны. К концу лечения выравнивалось настроение, исчезало ощущение подавленности, пессимистическая настроенность, в том числе и на будущее собственного ребенка, купировались тревожные опасения.
Эффект циталопрама проявлялся у отобранных нами больных с депрессиями достаточно быстро, значимое улучшение отмечалось уже к третьей неделе терапии, а дальнейшее применение преперата способствовало закреплению полученного эффекта, что позволяло пациентам быстрее почувствовать улучшение своего состояния. Особенностью психотропного действия препарата было отсутствие выраженного седативного эффекта, у больных не возникало ощущения вялости и разбитости, что было важно для женщин.
При этом отмечалось улучшение общего состояния, повышение активности, исчезла подавленность. Следует отметить положительное влияние препарата на вегетативную и конверсионную симптоматику. У 63% окончивших лечение отмечалось положительное влияние циталопрама на нарушения сна (позднее засыпание, беспокойный сон, сокращение длительности сна).
Таким образом, назначением антидепрессивных средств удалось добиться заметного клинического улучшения психического состояния, подтвержденного психодиагностическими тестами.
![Пограничные психические расстройства у матерей наркозависимых подростков (психопатологический и психологический аспекты проблемы) [Электронный ресурс]](/i/i/4452/205458.png "Пограничные психические расстройства у матерей наркозависимых подростков (психопатологический и психологический аспекты проблемы) [Электронный ресурс] Добровольская Юлия Владимировна")
