Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Депрессивные расстройства позднего возраста, аспект Q коморбидности: обзор литературы
ГЛАВА II. Материал и методы исследования. 39
ГЛАВА III. Клиническая динамика психических расстройств, коморбидных с депрессиями позднего возраста .
Инициальный период коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста . 56
Период экзацербации коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста 66
ГЛАВА IV. Качество жизни при депрессиях позднего возраста. 97
ГЛАВА V. Системная оценка, лечение и превенция депрессий и коморбидных расстройств позднего возраста
Системная модель коморбидных депрессий позднего возраста . 117
Лечение и превенция депрессивных расстройств позднего возраста .
Заключение 146
Выводы 156
Литература 161
- Инициальный период коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста
- Период экзацербации коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста
- Системная модель коморбидных депрессий позднего возраста
- Лечение и превенция депрессивных расстройств позднего возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема коморбидности депрессивных расстройств и иных психопатологических нарушений в последнее время является одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. В многочисленных научных исследованиях последних лет показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей помимо депрессий тревожные (Семке В.Я.., 1999; Смулевич А.Б., 2001), фобические (Андрющенко А.В., 1994), шизотипические (Ильина Н.А., 2001), соматоформ-ные (Иванов СВ., 2002; Barsky A.J., 1990), алкоголь-ассоциированные (Бохан Н.А. с соавт., 1996, 1998; Cohen ST., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. Клиническая реальность и литературные данные убедительно показывают, что между депрессивными и коморбидными им психическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни.
В полной мере вышеизложенное относится к депрессиям позднего возраста. При значительном числе исследований, касающихся разных сторон проблемы аффективных нарушений, вопросам возрастного патоморфоза уделяется сравнительно небольшое внимание. Коморбидные соотношения при поздних депрессиях изучены недостаточно. Роль возрастного и личностного фактора в формировании патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде. В генезе психопатологических образований на смену эндогенным факторам приходят иные, в первую очередь, обусловленные ассоциированной соматической патологией, нарастающими психоорганическими расстройствами, рентными установками, снижением социального статуса и качества жизни. Многообразие факторов, определяющих течение депрессий позднего возраста, актуализируют проблему их не только психиатрической, но и соматической
коморбидности. Нередко коморбидные соматические заболевания в позднем возрасте значительно ограничивают возможности лечения депрессий (Salzman С, Schneider L., Lebowitz В., 1993). В зарубежных исследованиях показан высокий уровень коморбидности депрессий и патологии сердечно-сосудистой системы (Keitner G.I., Ryan С.Е., Miller I.W., 1991; Glassman A.H., 1993) в позднем возрасте, однако в Западно-Сибирском регионе подобные исследования не проводились.
Практически не изучено качество жизни при коморбидных формах депрессий, параметры которого в целом определяет социальные последствия заболевания для личности (Atkinson М., Zibin S., Chuang, Н., 1997). Это препятствует адекватной квалификации социально-психиатрического значения этой патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов. Накопление в населении лиц позднего возраста, их психиатрическая и соматическая коморбидность актуализирует данную проблему в практическом здравоохранении.
Цель: установить коморбидные соотношения при депрессиях позднего возраста, ассоциированных с непсихотическими психическими расстройствами, с последующей выработкой рекомендаций по их этапному лечению. Для достижения цели решались следующие задачи:
Изучить частоту встречаемости депрессивных расстройств у пожилых пациентов, госпитализированных в Омскую клиническую психиатрическую больницу.
Установить типологию, психопатологическую структуру и нозологическую специфику непсихотических (тревожных, дементных, алкогольных, патохарактерологических) и соматоневрологических (дегенеративных заболеваний ЦНС, транзиторных нарушений мозгового кровообращения) расстройств, коморбидных с депрессиями позднего возраста.
Разработать системную модель данной психической патологии.
Определить уровень и влияние качества жизни на формирование и
клиническую структуру депрессий в пожилом возрасте.
5. Описать принципы организации специализированной помощи и определить подходы к дифференцированному лечению и психосоциальной реабилитации пациентов позднего возраста с депрессивными расстройствами, дать рекомендации по профилактике данной патологии.
Научная новизна заключается в том, что в Западно-Сибирском регионе проведено предметное клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств позднего возраста, установлены их коморбидные соотношения с иными непсихотическими расстройствами (алкоголь-ассоциированными, де-менцией, тревожными) и основными соматоневрологическими заболеваниями. Впервые разработана комплексная системная модель депрессивных расстройств как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой являются представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента в контексте современного интегративного направления в медицине.
На основании системного анализа изучаемого явления представлены научно обоснованные рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации пациентов с коморбидными формами депрессий в позднем возрасте. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность создания и практической реализации новых форм при изучаемом варианте аффективной патологии.
Теоретическое значение заключается в глубоком системном анализе депрессий позднего возраста. Использование системного подхода дало возможность интегрировать широкий спектр клинических, социально-экономических, психологических, эпидемиологических характеристик в единую системную модель оценки изучаемой психической патологии. На примере коморбидных депрессий позднего возраста приведены убедительные доказательства эффективности биопсихосоциальной парадигмы в науке о че-
ловеке, которая является фундаментом современной интегративной медицины - формирование и поддержание континуума «психическое благополучие -психическое неблагополучие - психическое расстройство - психосоматическое расстройство - соматическая патология», реализуемые на личностном уровне, определяются уровнем социального, экономического и экологического благополучия.
Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки коморбидных депрессий позднего возраста, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и реализации профилактических мероприятий у пожилых, направленных на повышение уровня качества жизни в данной субпопуляции. Другим направлением практической реализации результатов работы, является разработка и практическая реализация принципов коррекции социально-обусловленных расстройств, эффективность которых показана в ходе лечебных мероприятий у большой группы пациентов геронтопсихиатрического отделения Омской областной клинической психиатрической больницы.
Положения, выносимые на защиту.
Депрессивные расстройства позднего возраста характеризуются высоким уровнем коморбидности с тревожными, дементными и аддиктивными состояниями. В психопатологической структуре данных расстройств превалирует преимущественно нарушения тревожного и ипохондрического характера на фоне нарастающего интеллектуально-мнестического снижения, обеднения круга интересов и личностного оскудения.
Качество жизни и социальное функционирование при коморбидных депрессиях позднего возраста определяется клинико-динамическими закономерностями и социальными параметрами - уровнем доходов, условиями проживания, качеством, доступностью геронтологической помощи и др.
Системный анализ коморбидных депрессий дает возможность комплексной оценки данной патологии с разработкой дифференцированной
7 психофармакотерапии и психокоррекции, оптимизирующей лечебно-реадаптационные и превентивные мероприятия в целом.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику геронтопсихиатрического комплекса Омской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Солодникова (ОКПБ), используются в работе Омского областного госпиталя ветеранов войны, Омской городской больницы ветеранов войны и труда, Омской областной общественной организации инвалидов «Эльф». Апробация работы проведена 24 февраля 2004 года на заседании Диссертационного совета НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 научных статей.
Инициальный период коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста
Для качественной презентации клинической динамики депрессивных расстройств позднего возраста нами проведена этапная дифференциация данных психопатологических образований, в которую мы включили инициальный период, период экзацербации аффективной симптоматики и период ее редукции, а также проанализировали преморбидные личностные особенности пациентов.
Преморбидные личностные особенности. Основные личностные характеристики наших пациентов, дифференцированные по клиническим группам, представлены в таблице 4. В нашей работе мы выявили следующие типы личностной конституции у обследованного контингента.
Кататимно-дистимический тип. Основной чертой этих пациентов в пре-морбиде была склонность к протрагированному депрессивному реагированию на психотравмирующие события. Минимальные психогенные воздействия, как показывает интервьюирование больных и их родственников, превращались в индивидуально непереносимую ситуацию, воспринимаемую больными как катастрофу, крушение всех жизненных планов. Как правило, таким «ключевым переживанием» оказывается утрата объекта экстатической привязанности (смерть ребенка, супруга, возлюбленного), либо резкое изменение социального статуса, связанное с выходом на пенсию либо с переездом из другой республики бывшего СССР. Психопатологическая симптоматика определялась аффектом отчаяния, сосредоточенным на узком круге представлений, отражающих содержание психической травмы, и сопровождающимся идеями самообвинения, снижением самооценки. Формированию реактивной депрессии нередко предшествовала шоковая реакция с преобладанием явлений психогенно помраченного сознания. Характерной особенностью кататимно-дистимического типа являлась склонность к ретенции психогенного комплекса, связанная с одноименным патологически стойким аффектом, направленным на индивидуально значимую область психической жизни. Выраженной ипохондричности, фиксации на своем физическом здоровье в группе мы не наблюдали.
Астено-ипохондрический тип. Психические расстройства здесь впервые появлялись после 40 лет и представляли собой своеобразный «сдвиг почвы» (С.Г. Жислин, 1965). Развивалась стойкая реактивная лабильность, когда малейшие трудности вызывали чрезмерное волнение, тревожную напряженность, вегетативные дисфункции. В этот же период появлялась стойкая ипохондрическая фиксация на патологических ощущениях. В преморбиде превалировали астенические расстройства: повышенная утомляемость, раздражительность, главное - ипохондричность с определенным астеническим радикалом. Раздра жение, нередко по ничтожному поводу, легко изливалось на родственников, случайно попавших «под горячую руку», и столь же легко сменялось раскаянием и даже слезами. Как свидетельствовали родственники пациентов, «мама всю жизнь была крайне раздражительна... любая моя оплошность вызывала у нее, крики... а потом долгие слезы». Аффект не отличался ни постепенным накипанием, ни силой, ни продолжительностью. Поводом для вспышек служили не встречаемое противодействие («старалась никогда не беспокоить отца...»), бурного неистовства аффект также не достигал. На протяжении долгого времени эти пациенты в преморбиде внимательно прислушивались к своим телесным ощущениям, были подвержены ятрогении, охотно лечились, легко получали больничные листы. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний у мужчин становилось сердце, у женщин -гинекологическая сфера. Ипохондрические установки в преморбиде определяли аффективный фон, они отмечали плохой сон на протяжении длительного периода перед заболеванием: «всю жизнь плохо засыпала», и сонливость днем: «никогда не могла выспаться... то на работу надо было вставать рано... а в выходные просто не могла расслабиться», разбитость по утрам. Преморбидные признаки, отражавшие склонность к формированию психогенно обусловленных соматизированных депрессивных и тревожных реакций, протекали с полиморфными соматовегетативными и конверсионными нарушениями. Тем не менее, до выхода на пенсию сохранялась достаточная социальная активность, они продолжали работать, заниматься домашним хозяйством.
Период экзацербации коморбидных депрессивных расстройств позднего возраста
При разработке систематики коморбидных депрессий позднего возраста было отмечено, что наиболее обоснованным явилось разграничение депрессивных состояний в зависимости от особенностей их симптоматологической структуры на три основные типологические группы. Для каждой из групп было характерно устойчивое доминирование в картине аффекта одного из наиболее значимых проявлений депрессивного состояния, определяющегося на любом из этапов своей динамики. К числу таких постоянных или облигатных феноменов нами были выделены особенности аффективного нарушения - явления гипоти-мии, с характерной для позднего возраста тревожной окраской депрессивных проявлений, по своей структуре в значительной мере соответствующие описанию меланхолического типа депрессии (I. Glatzel, 1973). Другим клинически очерченным вариантом депрессии в позднем возрасте явились состояния, сопровождаемые снижением витального тонуса и адинамией, проявления которых были сходны с т. н. утратой жизненного тонуса (Е. Kretschmer, 1924). И, наконец, третьей, определяющей тип, характеристикой данной патологии является наличие коморбидных психических расстройств. На основании этого нами были выделены три клинические группы, краткая социодемографическая характеристика, которых представлена выше - депрессивные расстройства, коморбидные с тревогой, с деменцией и алкоголизацией.
Клинический анализ проведен в соответствии с данной типологией. В рамках каждого из клинических типов поздних депрессий определялись различия, обусловленные полнотой и степенью выраженности следующих комплексов расстройств: 1. Соматические симптомы депрессии. 2. Наличие и степень выраженности симптомов невротического регистра (сенестопатических, обсессивно-фобических, вегетативных состояний), тревожного компонента депрессии, а также особенностями психопатических черт поведения. 3. Наличие и характер симптомов возрастных атипий, таких как: психоорганические симптомы (ухудшение памяти, эпизоды дезориентировки после сна) и церебрально-сосудистые жалобы (головные боли, головокружения, пошатывания, шум в ушах, чувствительность к изменениям погоды); особая возрастная тематика депрессивного содержания (опасения обнищания, опасения нехватки продуктов и денег); характерологические черты возрастной психопатизации (эгоистичность, огрубение истерических симптомов, черты скупости, повышенная обидчивость, капризность, чрезмерная требовательность, тирания в отношении к детям).
Как видно из представленной таблицы, чаще легкий депрессивный эпизод отмечался в группе «Алкоголизированные» (р 0,05), однако при сравнении группы «Тревожные» и «Алкоголизированные», достоверных различий по вы 68 являемости легких и умеренных депрессивных эпизодов не выявлено. В целом, депрессивные расстройства чаще выявляются в группе «Алкоголизированные» и в незначительно большей степени, по тяжести, представлены легкими депрессивными эпизодами (53,2%). В группе «Тревожные» депрессивные расстройства одинаковы по встречаемости как легкие (52,3%), так и умеренные степени тяжести депрессивные эпизоды (47,7%).
Депрессивные расстройства, коморбидные с тревогой (Группа 1).
Клинико-психопатологическое разграничение поздних депрессивных состояний, как это было указано в начале настоящей главы, проводилось на основе различий доминирующих симптоматологических особенностей депрессивного расстройства. В данной группе пациентов в психопатологической структуре доминировали два основных расстройства - собственно депрессивный аффект и тревога. Однако у значительной части пациентов (52 человека) данные психопатологические расстройства ассоциированы с расстройствами с ипохондрическими и обсессивно-фобическими расстройствами. Данное обстоятельство позволило выделить две подгруппы в рамках изучаемого варианта коморбидных депрессивных расстройств позднего возрасте.
В первой подгруппе данной клинической группы (28 наблюдений) симптоматология депрессивного компонента поздних коморбидных депрессий характеризовалась преобладанием в клинической картине подавленного настроения и чувства тоскливости. Постоянной чертой состояния оставалась безрадостность. Окраска настроения имела различные нюансы - от простого ощущения подавленности, мрачной угрюмости до неприязненности с раздражительностью. Фон настроения часто лабилен.
В данных ситуациях в психопатологической структуре был актуален тревожный компонент, раздражительность, крайняя эмоциональная неустойчивость, когда в течении суток на общем тревожном фоне отмечали кратковременные периоды апатиии, тоски, переходящие в приподнято-эйфорический аффект.
Системная модель коморбидных депрессий позднего возраста
Комплексная диагностика коморбидных состояний позднего возраста состояний в большинстве случаев является сложным процессом, требующим помимо тщательного клинического исследования, внимательного изучения психосоциального анамнеза, а, нередко - длительного катамнестического наблюдения. В нашей работе мы опирались на системный подход (В.А. Ганзен, 1985). Общими задачами системных исследований являются анализ и синтез систем. В процессе анализа система выделяется из среды, определяется ее состав, структура, функции, интегральные характеристики (свойства), а также системообразующие факторы и взаимосвязи со средой. В процессе синтеза создается модель реальной системы, повышается уровень абстрактного описания системы, определяется полнота ее состава и структур, базисы описания, закономерности динамики и поведения. Системный подход применяется к множествам объектов, отдельным объектам и их компонентам, а также к свойствам и интегральным характеристикам объектов. Главная функция описания объектов как систем состоит в интеграции информации об объекте. Системный подход позволяет усмотреть общность психических явлений с другими явлениями объективной действительности.
Постановка задач в терминах системного подхода предполагает получение ответов на вопросы о составе объекта, функции объекта, его структуре. В.А. Ганзен (1985) отмечает, что при конструировании системных описаний нет ни единственного способа декомпозиции системы на подсистемы, как и единственного системного описания изучаемого объекта; выбор определяется целями пользователя, особенностями объекта, возможностями автора описания, его индивидуальными склонностями. Единого алгоритма построения
системного описания нет, но существуют требования, которым должно удовлетворять любое описание: оно должно быть адекватным объекту, не должно противоречить основному массиву знаний, накопленному в данной науке, ему надлежит быть «открытым» для включения новых данных, допускать дальнейшее развитие. Системные описания являются одним из основных результатов системного исследования. Для реализации цели и задач исследования следовало построить адекватное им системное описание.
Любая теория содержит несколько уровней описания. В формальной теории можно выделить методологические положения, системы понятий, аксиоматику, логический аппарат вывода, метрические шкалы. Одна из форм многоуровнего описания развивается в настоящее время на основе системного подхода к явлениям природы. В соответствии с этим психику можно рассматривать как динамическую систему и делать акцент при ее описании на тех свойствах, которые являются общими для систем более широко класса.
Требования адекватности описания объекту и возможностям отражения пользователя накладывают значительные ограничения на содержание и форму системного описания. Дополнительные ограничения определяются условиями их использования. Поэтому в действительности произвольность системных описаний сильно сужается. Учет ограничений и критериев оптимальности описаний является важной составляющей процесса их конструирования.
Первичным материалом для построения системного описания депрессивных расстройств позднего возраста в нашей работе служили выявленные клинико-психопатологические, социальные и популяционные параметры, о которых велась речь в предыдущих разделах диссертации. Эти данные легли в основу системной модели депрессивных расстройств позднего возраста, ими определялся и уровень абстракции, и методы системного описания. Построение системных описаний обычно носят многошаговую форму, включающими в себя ряд промежуточных описаний и окончательную форму. Последняя должна быть максимально репрезентативной с точки зрения описания анали зируемого феномена. Для этой цели подходят основные топологические и метрические структуры в графическом представлении, понятия и системы понятий, высказывания и системные высказывания.
Правильный выбор окончательной формы системного описания служит показателем завершенности системного исследования. Системные описания являются одним из основных результатов системного исследования, поэтому от выбора окончательной формы описания зависит эффективность всего исследования. Точный выбор окончательной формы позволяет также соотносить результаты данного исследования с результатами других исследования того же объекта. Системное описание объекта нашего исследования предполагало следующее:
1. Пациенты позднего возраста, с выявленными депрессивными и ко-морбидными им психическими расстройствами - системные элементы (единицы множества, оцениваемые в качестве неразложимой в данном контексте).
2. Их психические расстройства - системные качества (признак, определяющий принадлежность к системе) - собственно депрессивными и коморбидными им психические расстройства.
3. Популяционные отношения этих пациентов - системная функция (соответствие между средой и системой).
В общем определении системы использованы понятия множества и отношения. Это дает право применять в качестве основы описания различных систем математическую теорию множеств. В формальной логике важнейшими характеристиками понятия являются объем и содержание, с которыми можно сопоставить некоторые множества. Операции над понятиями во многом аналогичны операциям над множествами. Одним из видов системного описания является классификация множеств
Лечение и превенция депрессивных расстройств позднего возраста
Вышеизложенные теоретические и клинические данные показывают, что лечение депрессивных расстройств позднего возраста остается сложной проблемой, которая обусловлена как социальными проблемами, ассоциированными с данной психической патологией, так и высоким уровнем их коморбидности с иными психическими и соматоневрологическими нарушениями. По мере накопления в населении пожилых пациентов, данная проблема будет стоять все острее и, соответственно, оптимизация лечения данной субпопуляции в будущем станет одной из наиболее острых проблем социальной практики в целом, поскольку здесь мы наблюдаем интеграцию как чисто медицинского аспекта рассматриваемого вопроса, так и социальных компонентов. Нельзя не упомянуть об определенной социальной беззащитности данной группы, поскольку нарастание интеллектуально-мнестических нарушений снижает и без того низкое социальное функционирование и качество жизни пожилых людей. Доминирующей тенденцией развития геронтопсихиатрической службы, в настоящее время является ее деинститу-ционализация и приближение к месту проживания пациентов.
Вместе с тем, отдавая приоритет различным видам внебольничной помощи, нужно учитывать, что в настоящее время их возможности ограничиваются неразвитостью служб социальной поддержки в целом, а также традиционно настороженным отношением населения к психиатрам. Представляется, что стационарная форма лечения и реабилитации остается пока предпочтительной для пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми деменциями, аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, различными психотическими расстройствами коморбидными с соматической патологией. Задачу совершенствования различных видов геронтопсихиатрической помощи делают актуальной постарение населения и распространенность аффективной патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Схема геронтопсихиатрической помощи в Омской области представлена на рисунке 11.
Как видно из представленной схемы, основное место в оказании герон-топсихиатрической помощи занимает геронтопсихиатрический комплекс Омской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Солод-никова, деятельность которого осуществляется по специально разработанному положению. В состав комплекса входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники на 8-10 посещений в смену и 45 стационарных коек в двух психосоматических отделениях больницы. Данный комплекс оказывает помимо лечебной также и организационно-методическую помощь всем гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемному контингенту. Руководитель комплексом назначен Приказом Главного врача больницы. Штаты комплекса утверждены из расчета общепсихиатрических отделений. Врачи имеют специализацию по геронтопсихиатрии, средний и младший персонал владеет навыками ухода за соответствующим контингентом психически больных. Помимо врачебного персонала психиатрического отделения в составе комплекса работают 1 невропатолог и 1 врач-терапевт, а также 3 социальных работника. В распоряжении гериатрического комплекса для помощи пожилым пациентам выделяется специализированный автомобиль.
Кроме лечебной работы на базе комплекса осуществляются социально-профилактические мероприятия: профилактика психотравмирующих ситуаций в быту, юридическая поддержка, решение вопросов трудоспособности и профессиональной пригодности, направление на медико-социальную, экспертную комиссию, оказание помощи дементным и социально запущенным пациентам в восстановлении утраченных документов, консультативная помощь родственникам больных и пр.
Помимо данного комплекса, на базе которого проводилось наше исследование, во всех структурах, указанных в вышеприведенной схеме, работают врачи-психиатры, которые прошли тематическое усовершенствование в герон-топсихиатрическом комплексе ОКПБ.
Подобный акцент на стационарной помощи в рамках геронтопсихиатри-ческого комплекса не случаен. Рост числа госпитализаций престарелых пациентов обусловлен и известными социально-экономическими факторами последнего времени - обнищанием значительной части населения, дороговизной медикаментов и продуктов питания, трудностями для родственников, занятых профессиональным трудом и заботой о собственных детях, в осуществлении ухода за больными стариками.
Можно выделить круг проблем, определяющих специфику организации работы геронтопсихиатрических отделений: отягощенность большинства больных соматическими заболеваниями, нередко инвалидизирующими; трудности в подборе терапии, связанные с плохой переносимостью традиционных психотропных средств и часто возникающими осложнениями: различные реакции дезадаптации при госпитализации и во время нахождения в стационаре. Исходя из этого, основным принципом организации работы геронтопсихиатрических отделений является мультидисциплинарность, использование разносторонних подходов в построении лечебно-реабилитационной программы, учитывающей особенности психического состояния пациентов, их соматическую сферу, индивидуальные психологические факторы и социальные проблемы.
Наше исследование, базируется на клинических данных геронтопсихи-атрического отделения, в котором на протяжении нескольких лет проводится лечение депрессивных расстройств позднего возраста коморбидных с иными психическими расстройствами. Терапевтическая тактика строится с учетом следующих принципов. Психотропные средства назначаются крайне осторожно, лишь при выраженных нарушениях поведения и опасности больного для себя или окружающих. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия лекарств, предпочтение отдается монотерапии. Лечение начинается с минимальных доз и необходимый терапевтический эффект достигается, как правило, на дозах, не превышающих средние. Это не исключает, впрочем, использования в необходимых случаях методов интенсивной терапии, инфузионных вливаний.
