Введение к работе
Актуальность темы. Интерес к изучению проблемы диарей у детей обусловлен их широким распространением (1-1,2 млрд. случаев в год во всем мире по данным ВОЗ, 2010 г.), полиэтиологичностью, трудностью дифференциальной диагностики и склонностью к затяжному и хроническому течению. В последние годы зарубежными и отечественными авторами все большее значение придается так называемым антибиотик-ассоциированным диареям (ААД), составляющим 6-40% в структуре заболеваний кишечника (Любзин Ю.В., 2002 г., Захарова И.Н., Мазанкова Л.Н., 2011 г., Учайкин В.Ф., 2006 г., Wisttrone J et al., 2001 г., Bartlett J.G., 2002 г.).
Диареи, возникающие на фоне антибактериальной терапии, могут иметь инфекционную и неинфекционную природу. Неинфекционный генез ААД связан с нарушением моторики, токсическим воздействием на кишечный эпителий, нарушением метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике и др. Инфекционная природа ААД этиологически может быть связана с различными патогенами – Clostridium perfringens, Salmonella species, Clostridium difficile (Hogenauer C et al., 2006), которые способны колонизировать кишечник на фоне угнетения нормальной микрофлоры. Большинство исследователей считают, что одним из наиболее значимых инфекционных агентов является Clostridium difficile (C. difficile), с которой ассоциировано до 10-25% всех ААД и до 90-100% случаев псевдомембранозного колита (Alam S., 2009 г., Thomas C, 2003 г., Owens R.C. et al., 2008 г. и др.). Однако для развития манифестных форм инфекций, вызванных C.difficile, необходима не только колонизация кишечника токсигенными штаммами возбудителя, но и наличие факторов риска: прием антибиотиков определенных групп, возраст детей, особенности основного и сопутствующих заболеваний, длительность пребывания в стационаре, состояние микрофлоры кишечника и др. (Hecker M.T. et al., 2008 г., Петрук М.Н. и др., 2008 г., K.Bryant et al., 2009 г.). Сочетание факторов риска при инфекционной патологии у детей создает предпосылки для активации C.difficile-инфекции, отличающейся полиморфизмом клинических проявлений со стороны ЖКТ, и своевременная диагностика которой имеет большое значение для проведения адекватной терапии (Bossuyx P. et al., 2009 г., Nquyen G.C. et al., 2008 г.).
В России лишь немногочисленные работы посвящены изучению C.difficile-инфекции у взрослых (Малов В.А., 2000 г.), в педиатрии многие аспекты данной проблемы до настоящего времени не решены (Жихарева Н.С., Хавкин А.И., 2008 г.), недостаточно изучены вопросы дифференциальной диагностики C.difficile-инфекции с ААД неинфекционного генеза и острыми кишечными инфекциями инвазивного типа. Не разработаны критерии ранней диагностики с учетом факторов риска развития C.difficile-инфекции, не установлена информативность маркеров воспаления в толстой кишке для определения характера и топики поражения ЖКТ, выбора тактики ведения больных с ААД.
Цель работы: установить роль и оптимизировать тактику клинико-лабораторной и дифференциальной диагностики Clostridium difficile-инфекции у детей с антибиотик-ассоциированными диареями.
Задачи исследования.
-
Определить частоту встречаемости и выявить факторы риска развития Clostridium difficile-инфекции у детей с антибиотик-ассоциированной диареей.
-
Изучить клинико-лабораторные особенности течения Clostridium difficile-инфекции у детей в возрастном аспекте.
-
Разработать критерии дифференциальной диагностики Clostridium difficile-инфекции с антибиотик-ассоциированными диареями другого генеза.
4. Оценить информативность определения кальпротектина в кале как биомаркера воспаления толстой кишки при антибиотик-ассоциированных диареях.
Научная новизна. Установлена роль Clostridium difficile в развитии диареи у детей с инфекционными заболеваниями, получающих антибактериальные препараты, удельный вес Clostridium difficile-инфекции составляет 14,3%.
Впервые выявлены основные факторы риска развития Clostridium difficile-инфекции: цефалоспорины III поколения, реже аминопенициллины, комбинированная антибактериальная терапия (58,9%), применяемые преимущественно при лечении ОКИ у детей независимо от возраста в госпитальных условиях.
Впервые дано описание клинической картины Clostridium difficile-инфекции у детей с ААД и определены 3 варианта ее течения: острый гастроэнтерит (15,1%), острый энтероколит (46,6%) и гемоколит (38,4%). Разработаны критерии дифференциальной диагностики Clostridium difficile-инфекции с ААД без Clostridium difficile.
Впервые показана диагностическая значимость определения характера воспаления в толстой кишке по уровню кальпротектина в кале при Clostridium difficile-инфекции, выявлена зависимость уровня кальпротектина от топики и тяжести поражения кишечника при ААД.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
C.difficile-инфекция является одной из наиболее важных причин развития ААД у детей разных возрастных групп, факторами риска которой является комбинированная антибактериальная терапия, прием цефалоспоринов III поколения, реже аминопенициллинов в госпитальных условиях.
-
C.difficile-инфекция у детей независимо от возраста протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с преимущественным поражением толстой кишки в виде энтероколита и гемоколита, развитием выраженного абдоминального болевого синдрома на фоне гипертермии.
-
Информативным методом определения топики поражения и тяжести течения C.difficile-инфекции является исследование уровня кальпротектина в кале. Метод может использоваться для определения остроты, формы и исхода заболевания у детей.
Практическая значимость
Проведенные исследования по выявлению факторов риска развития C.difficile-инфекции позволяют обосновать необходимость внедрения комплексного обследования детей с ААД и определения токсинов А и В C.difficile в кале методом ИХА (иммунохроматографический метод) с помощью системы Xpect C.difficile Toxin A/B. Изученные особенности клинико-лабораторных проявлений C.difficilе-инфекции способствуют расширению алгоритма дифференциальной диагностики диарей, показаний к обследованию и профилактике C.difficile-инфекции у детей, получавших антибиотики в стационаре и в амбулаторных условиях.
Использование метода определения кальпротектина в кале для оценки топики и характера воспаления в кишечнике является информативным и может использоваться в диагностике разных вариантов развития C.difficilе-инфекции.
Внедрение результатов научных исследований. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы инфекционных отделений ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, а также основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО.
Апробация диссертации. Диссертация выполнена на кафедре детских инфекционных болезней РМАПО. Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр детских инфекционных болезней и педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО и кафедры инфекционных болезней у детей № 1 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 15 ноября 2012г.
Личный вклад автора. Автором лично проведен отбор 511 больных и проведен статистический анализ полученных результатов. Сформулированы основные положения и выводы работы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами. Библиография включает 107 источников литературы, из них 12 отечественных и 95 иностранных.
