Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы атопического дерматита определяется высоким удельным весом этого заболевания в структуре аллергической патологии у детей, ранним началом, склонностью к рецидивирующему, хроническому течению, необходимостью длительно проводимой комплексной терапии [Лусс Л.В., 2002; Балаболкин И.И., 2007]. Тяжесть заболевания обусловлена как объемом поражения кожных покровов, так и частотой присоединения вторичной инфекции (бактериальной, грибковой и другой этиологии) [Сергеев Ю.В., 2001;Торопова Н.П., 2003; Лаврентьев Е.Б., 2004], что клинически определяется в большинстве случаев неэффективной стандартизированной терапии. Вторичная пиодермия не только усугубляет течение атопического дерматита, снижает эффективность базисной терапии, но и требует проведения дополнительного лечения, что увеличивает антигенную нагрузку на аллергологического больного [Кочергин Н.Г., 2004; Маланичева Т.Г., с соавт., 2007].
В последнее десятилетие после создания и внедрения в педиатрическое сообщество научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000 г.) достигнуты заметные успехи в развитии учения об АД, совершенствовании диагностики и лечения данного заболевания. Однако многие аспекты этой проблемы остаются не до конца решенными или даже спорными. Среди них – выделение патогенетических вариантов АД, атипичные формы болезни, патогенез при присоединении инфекций, осложняющих течение заболевания, и затрудняющих его диагностику и лечение [Сергеев Ю.В., 2001; Кочергин Н.Г., 2004; Маланичева Т.Г., с соавт., 2007]. В связи с этим совершенствование клинико-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, является важной задачей педиатрии и аллергологии-иммунологии.
Возникновение микробных осложнений при атопическом заболевании кожи большинство исследователей связывают не только со снижением барьерной функции кожи и появлением дисбиотических сдвигов в данном биотопе, но и особенностями иммунного реагирования больных с аллергопатологией в виде формирования Th-2 ответа с выработкой цитокинов (в т.ч. интерлейкинов, интерферонов и ), переключающих В-лимфоциты на гиперпродукцию IgE. Вместе с тем, в последние годы все большее внимание исследователей при возникновении и прогрессировании различных заболеваний, генез которых так или иначе связан с вторичной бактериальной инфекцией, привлекает состояние факторов врожденного иммунитета, среди которых одно из ведущих мест принадлежит системе комплемента [Козлов Л.В., 2002; Караулов А.В., с соавт., 2006, 2012]. .
Иммунный ответ у больных неосложненным атопическим дерматитом достаточно хорошо изучен. Однако остается мало изученным состояние врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с осложненным течением АД, с наличием вторичного микробного инфицирования [Сергеев Ю.В., 2001; Смолкин Ю.С., 2004; Маланичева Т.Г., с соавт., 2007]. Остаются не до конца понятными механизмы регуляции и взаимосвязи неспецифической защиты и иммунитета у таких больных АД.
Изучение различных патогенетических аспектов формирования атопического дерматита у детей является актуальным, своевременным и перспективным в плане дальнейшего совершенствования диагностики, уточнения прогноза и лечения данной патологии.
Цель работы: Уточнение клинико-диагностического и патогенетического значения показателей цитокинового звена иммунитета и системы комплемента при осложненном течении атопического дерматита у детей, и разработка новых принципов прогнозирования на основе комплексной оценки показателей иммуно-воспалительной реакции.
Задачи исследования:
-
Установить особенности эпидемиологии и клинического течения атопического дерматита у детей в современных условиях.
-
Определить прогностически значимые клинико-анамнестические и лабораторные факторы АД у детей при неосложненном и осложненном течении.
-
Определить особенности цитокиновой регуляции у больных АД при неосложненном течении и при наличии вторичного инфицирования по уровню цитокинов в сыворотке периферической крови (интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, интерферона-, интерферона- , TNF -).
-
Уточнить состояние факторов врожденного иммунитета в виде уровня С1, С1q, С2, С3, С4, С5, СН50, С9, количества и активности С1 ингибитора компонента комплемента в сыворотке периферической крови у детей при неосложненном и осложненном течении АД.
-
Установить взаимосвязь компонентов неспецифической резистентности и иммунорегуляции в патогенезе воспалительных реакций АД у детей.
-
Разработать способ прогнозирования осложненного вторичной инфекцией течения АД у детей на основании диагностически значимых параметров цитокиновой регуляции и врожденного иммунитета.
Научная новизна:
Впервые установлены этиологические факторы осложненных форм атопического дерматита у детей раннего и дошкольного возраста, путем проведения комплексного обследования (клинико-лабораторного, бактериологического, иммунологического).
Определены клинические предикторы формирования осложненного течения АД у детей, в т.ч. негладкое течение периода новорожденности, осложненное омфалитом, на фоне перинатального поражения ЦНС, повторные ОРВИ, бронхиты на 1-м году жизни, признаки дисбактериоза кишечника.
Выявлены клинико-анамнестические и иммунологические особенности атопического дерматита при неосложненном и осложненном вторичной инфекцией течении заболевания, установлены коррелятивные связи между уровнем цитокинов и показателями компонентов комплемента.
Впервые определена диагностическая, дифференциально-диагностическая и прогностическая значимость иммунорегуляторных нарушений, в том числе уровня интерлейкинов IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, IFN-, TNF- и факторов врожденного иммунитета (компонентов и активности системы комплемента, в т.ч. С3, С4, С5), у детей с атопическим дерматитом при наличии осложнений.
Полученные данные позволили обосновать наиболее эффективный алгоритм дифференциальной диагностики и разработать способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных атопическим дерматитом.
Практическая значимость:
Определены особенности состояния иммунной системы и иммунорегуляторных нарушений, диагностически значимые уровни показателей IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-, IFN-, TNF-, компонентов комплемента в сыворотке крови у больных АД детей.
Установлены новые диагностические и дифференциально-диагностические критерии осложненного течения атопического дерматита у детей, выделены ранние лабораторные признаки присоединения вторичного инфицирования, что может способствовать своевременному выявлению предрасположенных к вторичному инфицированию больных.
Уточнение механизмов этиопатогенеза осложненных форм атопического дерматита дает обоснование к выбору адекватной терапии, что приведет к повышению эффективности лечения больных с данным заболеванием, снижению продолжительности обострения, степени тяжести, предупреждению прогрессирования заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
На современном этапе в структуре патологии кожи и подкожной клетчатки АД у детей составляет десятую часть, формирует почти 40% показаний для диспансерного наблюдения, занимает преобладающую позицию в инвалидности (63,5%), что обусловлено наличием возрастных и гендерных особенностей, микробной колонизации кожных покровов, с преобладанием стафилококков, в т.ч. в виде микробных ассоциаций.
-
Формирование вторично инфицированных форм АД обусловлено комплексом факторов риска пренатального и постнатального генеза, реализация которых осуществляется при ведущем участии иммунной системы ребенка.
-
Установленные существенные особенности показателей цитокинового спектра иммунитета по сравнению с неосложненным течением этой болезни (IL 6, 8, 10, IFN-) позволяют судить не только о характере и тяжести воспалительного процесса, но и важнейших патогенетических механизмах возникновения и течения АД у детей.
-
Комплементограмма больных АД со вторичным инфицированием характеризуется более низкими значениями С3, С9 компонента комплемента, с наличием выраженной обратной умеренной силы корреляции с уровнем IL6, IL8 в периферической крови.
-
Установленные особенности и взаимосвязь показателей цитокиновой регуляции и комплементограммы при осложненных вторичной инфекцией формах АД у детей являются информативным интегральным маркером состояния иммунологической реактивности организма, и делают возможным прогнозирование развития данного течения заболевания при содержании в сыворотке крови компонента комплемента С3 меньше 0,8 мг/мл, интерлейкина 6 больше 10,9 нг/мл и интерлейкина 10 больше 5,6 нг/мл.
Внедрение результатов работы в практику:
Материалы исследований внедрены в работу отделения аллергологии ГУЗ АО ОДКБ им. Н.Н.Силищевой г. Астрахани, включены в лекционный материал, используются на практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами ГБОУ АГМА МЗ РФ, включены в методические рекомендации и руководства для врачей.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников АГМА и врачей Астраханской области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2010 г.), Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии (Астрахань, октябрь 2012), Круглом столе «Проблемы диагностики и лечения атопического дерматита» (Астрахань, сентябрь 2012 г.), научно-практической конференции ФГУН МНИИЭМ (Москва, 2012 г.)
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, отражающих основные положения диссертации, подана заявка на патент на изобретение. Работы опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК, для публикации результатов диссертационного исследования.
Структура диссертации:
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 391 источников, из них 183 отечественных и 208 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками, 4 клиническими примерами.
