Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Глоточная миндалина — клинические аспекты диагностики и лечения
1.1 .Диагностика состояний глоточной миндалины , 10
1.2. Показания к аденотомии. Современное состояние вопроса. 18
1.3. Современные методики аденотомии 24
1.4.Рецидивы аденоидных вегетации 34
Глава 2 Клиническая характеристика больных, методы обследования и лечения
2.1 .Характеристика больных 42
2.2. Диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки
2.2.1 .Эндоскопия полости носа 49
2.2.2.Эндоскопическая эпифарингоскопия 53
2.2.3.Результаты эндоскопического исследования 56
2.3.Ультразвуковое сканирование околоносовых пазух 62
2.4.Рентгенографическое исследование околоносовых пазух 66
2.5.Исследование микрофлоры полости носа 68
2.6.Акустическая ринометрия 70
2.6.1 .Ход ринометрического исследования 75
Глава 3 Предоперационная подготовка и хирургическое лечение хронического аденоидита
3.1 .Методика лечения обострения хронического аденоидита и синусита 77
3.2. Инструментарий для аденотомии 83
3.3.Техника аденотомии 88
ЗАПослеоперационный период 95
Глава 4 Анализ отдалённых результатов хирургического лечения 104
4.1. Анализ результатов аденотомии по данным анкетирования (субъективные критерии) 105
4.2. Анализ результатов аденотомии по данным эндоскопического исследования (объективные критерии) 112
4.3.Анализ результатов аденотомии по данным акустической ринометрии 120
Общее заключение 129
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Показания к аденотомии. Современное состояние вопроса.
- Диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки
- Инструментарий для аденотомии
- Анализ результатов аденотомии по данным эндоскопического исследования (объективные критерии)
Введение к работе
Хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины является наиболее часто встречающейся патологией в детской оториноларингологии. По данным Э.А.Цветкова (1996), эти патологические состояния имеют место у 45% детей дошкольного возраста, обращающихся к ЛОР врачу. Современные научные данные, раскрывающие роль лимфоидной ткани носоглотки как первой линии защиты детского организма против инфекции дыхательных путей, накладывают на оториноларинголога дополнительную ответственность за правильный выбор метода лечения, и за его эффективность (Быкова В.П. с соавт., 2000; Musiatowicz М. et al, 2001). Известно, что аденоидит часто протекает параллельно с рецидіївирующими и хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы, и данные пациенты находятся в поле зрения пульмонолога или педиатра как часто болеющие дети (Коровина Н.А. с соавт., 1998). Согласно исследованиям современных авторов, хроническое воспаление глоточной миндалины является важным звеном патогенеза экссудативного и рецидивирующего отита у детей (Гаращенко Т.И., 1995; Разиньков СП. с соавт., 2002; Suzuki М., Watanabe Т., Mogi G., 1999; Coyte Р.С. et al, 2001). Гипертрофия глоточной миндалины, вызывая обструкцию верхних дыхательных путей, нередко становится причиной развития синдрома обструктивного ночного апноэ, с хронической гипоксией и осложнениями со стороны миокарда (Шелудченко Т.П. с соавт., 2002; Chopo G.R. et al, 2001). Ультразвуковое и рентгенологическое исследования показывают, что при гипертрофии глоточной миндалины и её хроническом воспалении у 40% больных имеется сопутствующий синусит (Единак Е.Н., 1982; Revonta М., Suonpaa, J. 1982). Воспалительные процессы околоносовых пазух у детей, чаще всего этиологически связаны с патологией глоточной миндалины. Несмотря на многочисленные методики консервативного лечения данной
5 патологии, операция аденотомия остаётся одной из важных составных частей в комплексном лечении синусита (Юнусов А.С., Быкова В.П., 1988; Lee D., Rosenfeld R.M., 1997; Majima Y., Sakakura Y., 1997). Параллельное течение хронического воспалительного процесса носоглотки и околоносовых пазух создаёт порочный круг, поддерживающий оба очага инфекции. План ведения больного в данной ситуации должен состоять из проведения противовоспалительной терапии аденоидита и синусита на первом этапе, и санирующей операции аденотомии на втором этапе (Шиленкова В.В. с соавт., 1997; Takahashi Н. et al, 1997; Vandenberg S J., Heatley D.G., 1997).
Изменения показаний к аденотомии в последние десятилетия, несколько снизили общее количество операций, однако, вмешательства на лимфоидном кольце глотки, по-прежнему остаются самыми распространёнными не только в оториноларингологии, но и в хирургии вообще (Солдатов И.Б., 1981; Rosenfeld R.M, Green R.P., 1990; van Staaij B.K. et al, 2002). Во многих клиниках России и СНГ операции по удалению аденоидных вегетации производятся под местной анестезией без объективного контроля носоглотки (Дебрянский В.А., Кутин Г.А., 1998; Протасевич Г.С., Яшан И.А., 1998). По данным литературы, анализ отдаленного послеоперационного периода позволяет выявить рецидив заболевания от 9,5% до 75% случаев (Гербер В.Х., 1986; Ковалёва Л.М., Ланцов А. А., 1995; Дорощенко П.М., 1996). Основной причиной неудовлетворительных результатов операции, современные авторы называют неполное удаление аденоидной ткани. При этом исследователи часто не указывают размеров рецидива, его возрастных особенностей, локализации и связи с техникой оперативного вмешательства (Дорощенко П.М., 1996; Buchinsky F.J., Lowry М.А., Isaacson G., 2000). Отсутствие чёткого определения, что считать «реіщцивом», а что «продолженным ростом» лимфоидной ткани носоглотки, ведёт к заметному различию в оценке отдалённых результатов аденотомии у разных авторов (Псахис Б.И., Мельникова Л.П., 1973). Большинство детских оториноларингологов
6
направляют свои усилия на поиск новых консервативных и оперативных
методов лечения данной патологии (Коченов В.И., 2001; Stevens М.Н., 1990;
Burduk Р.К. et al, 2000). Недостаточное внедрение методов объективной
документированной диагностики до- и после операционного состояния
носоглотки, несовершенство стандартного инструментария, редкость в
использовании общего обезболивания при вмешательствах на лимфоидном
кольце у детей, широкая распространённость методики классической
«слепой аденотомии» - вот факторы, подчёркивающие актуальность данной
проблемы в нашей стране. Отсутствие работ, посвященных
послеоперационным изменениям в носоглотке, а также объективному анализу влияния методики данного вмешательства на результат в отдалённом послеоперационном периоде, показывает перспективные направления в изыскании дополнительных резервов повышения качества аденотомии.
Таким образом, исход аденотомии зависит от качества предоперационной диагностики, правильности определения показаний к операции, полноценной визуализации во время вмешательства, и наблюдения в послеоперационном периоде.
Учитывая распространённость хронической патологии глоточной миндалины у детей, большое количество рецидивов аденоидных вегетации после их удаления, дальнейшее развитие методики аденотомии под общим наркозом с адекватной визуализацией носоглотки является актуальным.
Изложенное выше определило цель настоящего исследования:
- совершенствование метода хирургического лечения хронического аденоидита в детском возрасте.
Задачи исследования:
1. Разработать эффективный метод предоперационной подготовки детей с хронической патологией глоточной миндалины.
2.Изучить возможность выполнения аденотомии в условиях оптического контроля с помощью гортанного зеркала.
3.У совершенствовать стандартный инструментарий, применяемый для аденотомии.
4.Изучить возможность определения величины, локализации и клинического значения аденоидных вегетации путём эндоскопической риноскопии и эпифарингоскопии.
5.Изучить распространённость рецидивов аденоидных вегетации в зависимости от методики вмешательства.
б.Изучить возможность объективной оценки эффективности аденотомии в отдалённом послеоперационном периоде.
Паучная новизна работы.
1.Впервые изучены различные варианты взаимоотношений гипертрофированной аденоидной ткани с другими анатомическими образованиями носоглотки.
2.Впервые на основании особенностей эндоскопической картины носоглотки проведён сравнительный анализ отдалённых результатов аденотомии, выполненной вслепую, и в условиях визуализации операционного поля.
З.На основании данных эндоскопического исследования носоглотки выявлены особенности развития процидивов аденоидных вегетации, связанные с возрастом пациентов и методикой вмешательства.
Практическая значимость исследования.
Предложен аденотом новой конструкции, обеспечивающей лучший визуальный контроль за операционным полем, по сравнению с аденотомом Бекмана. Предложена методика предоперационной терапии пациентов с хроническим аденоидитом и синуситом, основанная на применении ингаляционного антибиотика Биопарокс и назального душа. На большом клиническом материале проведён сравнительный анализ отдалённых результатов классической «слепой аденотомии», с результатами вмешательства под наркозом с визуальным контролем при помощи гортанного зеркала. Продемонстрирована эффективная методика
8 объективизации результатов аденотомии на основании данных акустической ринометрии.
Основные положения, выносимые на защиту: 1 .Визуализация операционного поля при аденотомии позволяет уменьшить число процидивов, и улучшить отдаленные результаты вмешательства. 2.Аденотом со смещённой ручкой, по сравнению с инструментом Бекмана, позволяет лучше визуализировать операционное поле во время вмешательства под эндотрахеальным наркозом.
3.Противовоспалительная терапия хронического аденоидита и синусита перед оперативным вмешательством уменьшает объём кровопотери во время аденотомии и улучшает процесс заживления в носоглотке.
Внедрение результатов исследования.
Предложенная методика оперативного вмешательства под наркозом внедрены в практическую работу Центра микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной клинической больницы, ЛОР отделения ДКБ № 3 г.Ярославля.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены: на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 2001, 2002); на XX Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001); на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов (Курск, 2002); на конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха», посвященной 200-летнему юбилею 1-ой Московской городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова (Москва, 2002); на V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); на XX конгрессе Европейского общества ринологов и XXIII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Стамбул, 2004).
9 Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7 в центральной печати.
Структура и объём работы.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 292 библиографических источника, в том числе 106 работ отечественных и 186 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 26 таблицами.
Показания к аденотомии. Современное состояние вопроса.
К концу XX века количество аденотомий в оториноларингологических клиниках развитых стран имеет тенденцию к снижению (BlumD.J., NeelH.B., 1983; Rosenfeld R.M., Green R.P., 1990; van Staaij B.K. et al, 2002). Основными причинами уменьшения числа вмешательств авторы называют более качественную диагностику этиологии назальной обструкции, развитие современных фармакологических и физиотерапевтических методов консервативного лечения аденоидита, расширение представлений о глоточной миндалине, как об иммунокомпетентном органе (Быкова В.П., Пискунов Г.З., 1999; Ковалева Л.М., Ланцов А.А., 1995; Быкова В.П. с соавт., 2000; GrundfastK.M., WittichD.I, 1982; Mizrachi Y. et al, 1982; Richter J., Slama K., 1983; Hennebach U., 1988; KasprzyckaE., Wysocka J., 1998; Hellings P. et al, 2000; Ivarsson M., Lundberg C, 2001).
Значение глоточной миндалины для иммунитета изменяется в разные периоды жизни человека, но особенно велико оно в детском возрасте, когда при общей незрелости защитных систем организма, кольцо Вальдеера играет роль первой линии зашиты против инфекции дыхательных путей (Быкова В.П. с соавт., 2000; Musiatowicz М. et al, 2001). В то же время, существенных нарушений со стороны иммунитета после аденотомий, по сравнению с аденотонзиллэктомией, в литературе не описано. Обзор многочисленных источников показал, что изменения клеточной и гуморальной иммунной системы после удаления глоточной миндалины регистрируется не во всех случаях и носят клинически не значащий характер (Kjellman N.I. et al, 1978; Prados M., 1998; PaulussenC. et al, 2000). В то же время качество жизни (QOL) детей с хронической патологией кольца Вальдеера подобно таковому при бронхиальной астме или ювенильном ревматоидном артрите (Stewart M.G. etal, 2000; Capper R., 2001).
Основными показаниями к аденотомий, как и 100 лет назад остаются затруднение носового дыхания, стойкое нарушение вентиляции полости среднего уха через слуховую трубу, хронический аденоидит с частыми обострешшми (Фельдман А.И., Вульфсон СИ., 1950; Ziuzio S., 1991). В то же время, очевидно, что никакой заочный обзор жалоб и анамнеза пациента не может охватить все варианты развития клинического сценария, и выбор вида лечения при данной патологии должен определяться индивидуально (Ковалёва Л.М., Ланцов А. А., 1995; Deutsch E.S., 1996).
В современной литературе нет чёткого разделения показаний к аденотомии на абсолютные и относительные. D.H.Darrow и C.Siemens (2002) предлагают в качестве абсолютных показаний считать: гипертрофию с постоянным выраженным затруднением носового дыхания, обструктивное ночное апноэ, челюстно-лицевые аномалии. Относительными условиями, требующими удаления глоточной миндалины, авторы называют затруднение носового дыхания, частые отиты, повторяющиеся или хронические синуситы, неприятный запах изо рта, гнусавость.
Одним из самых частых показаний к операции называют синдром обструктивного ночного апноэ (Kudoh F., Sanai А., 1996; Chopo G.R. et al, 2001). Патогенез данного состояния связывают с частичной обструкцией верхних дыхательных путей, а в детском возрасте чаще всего с гипертрофией аденоидной ткани. Следствием стойкого затруднения носового дыхания при синдроме обструктивного ночного апноэ является постоянная гиповентиляция, нарушение газового состава крови в виде хронической гипоксии и гиперкапнии (Шелудченко Т.П. с соавт., 2002; Kerbl R. et al, 2001). Анализ отдалённых результатов аденотомии по поводу OSAS показал, что причиной обструкции также может быть и врождённая узость дыхательных путей, не диагностированная в раннем детском возрасте (Tasker С. et al, 2002). Клинические проявления OSAS синдрома усиливаются во время сна, когда у больного возникают кратковременные эпизоды задержки дыхания с заметным снижением содержания кислорода крови. Хроническая гиповентиляция ведёт к формированию компенсаторной гипертрофии желудочков сердца, чаще всего обратимой после аденотомии (Nandapalan V. et al, 1999; SasamuraY., KudoF., 1999; GoriirK. et al, 2001). Особенно актуально данное состояние для пациентов, имеющих клиническую или субклиническую хроническую патологию лёгких, которая соседствует с патологией носоглотки в 70,7% случаев (Гербер В.Х., 1986; Фейгина В.М., Зайцева О.В., 1999). У таких пациентов OSAS синдром может стать причиной развития cor pulmonale, и спровоцировать острую сердечную недостаточность с остановкой дыхания и деятельности сердца (ShechtmanF.G. et al, 1992; Sie K.C. et al, 1997; Miman M.C. et al, 2000). MauriziM. с соавт. (1980) сообщают, что 65,7% клинически нормальных детей с гипертрофией глоточной миндалины имеют функциональные легочные аномалии.
Другим важным показанием к удалению глоточной миндалины является патология среднего уха. Тщательное обследование носоглотки является важным компонентом осмотра больного с экссудативным отитом (Портенко Г.М., Портенко Е.Г., 1996; Разиньков СП. с соавт., 2002). Известно, что хронически воспаленная аденоидная ткань, являясь источником Haemophilus influenzae, играет большую роль в патогенезе экссудативного отита. При этом величина миндалины, по сравнению с патогенностью микрофлоры носоглотки, имеет второстепенное значение для развития патологии со стороны уха (Gates G.A., Avery С.А., PrihodaTJ., 1988; Gates G.A., 1994; Sente M., 1996; binder Т.Е. et al, 1997; Suzuki M., Watanabe Т., Mogi G., 1999; Abdul-Baqi KJ. et al, 2001; Coyte P.C. et al, 2001).
Диагностическая эндоскопия полости носа и носоглотки
Для эндоскопического исследования полости носа использовались жестіше эндоскопы Karl Storz диаметром 2,7 мм с оптикой 0, а так же гибкий ринофарингоскоп Pentax диаметром 3,5 мм. У пациентов в возрасте 6 лет и старше применялся жёсткий эндоскоп диаметром 2,7 мм. У детей до 3-4 лет для риноскопии использовался преимущественно гибкий эндоскоп, позволяющий провести процедуру максимально атравматично под местной анестезией. У 11 детей возрастной группы 1-3 года (6 в основной, и 5 в контрольной), ввиду беспокойного поведения, перед исследованием потребовалась седация. С этой целью за 20 мин до исследования пациенту внутримышечно вводился раствор реланиума в возрастной дозировке. При этом больной находился под наблюдением врача анестезиолога.
Шестерым пациентам этой же возрастной подгруппы (3 из основной группы, и 3 из контрольной), эндоскопическое исследование было проведено под наркозом.
Остальные дети были адекватны во время осмотра и позволили провести процедуру под местной анестезией.
Непосредственно перед самой диагностической эндоскопией с ребёнком проводилась психопрофилактическая беседа, во время которой в доступной форме объяснялась суть процедуры. Исследование проводилось врачом в присутствии помощника-ассистента.
Местная анестезия. За 10-15 минут до процедуры, всем детям проводилась пробная реакция на анестетик, путём сублингвального закапывания 1 капли препарата (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1995). Аллергических реакций на пробное использование анестетика при этом не отмечалось. Анестезию 2% раствором лидокаина выполняли либо при помощи распылителя растворов, либо при помощи зонда с ватой, на которую нанесен раствор анестетика. С целью одновременной анемизации слизистой оболочки в раствор анестетика добавлялся адреналин в концентрации 1:100000.
Положение пациента. Исследования проводились в положении пациента лежа на спине. При этом его голова располагалась таким образом, что линия, соединяющая кончик носа и наружный слуховой проход, находилась перпендикулярно к поверхности стола, с поворотом в сторону исследователя на 20-30. Стул врача и стол на котором находился пациент располагались относительно друг друга таким образом, что сидя на стуле, врач мог подвести свои ноги под головной конец стола. У головного конца кушетки находился помощник. При обследовании маленького пациента, ассистент помогал добиться правильного положения головы обследуемого.
Эндоскопия. Перед введением эндоскопа в нос, левая рука исследователя ребром устанавливалась на лоб пациента. Эндоскоп удерживался правой рукой и дополнительно фиксировался левой рукой. Такая фиксация позволяла избежать резких движений эндоскопом и исключить травму пациента. Эндоскоп аккуратно вводился в полость носа. Первым анатомическим ориентиром являлся передний конец нижней носовой раковины. Далее эндоскоп медленно проводился по нижней части общего носового хода параллельно нижней раковине до носоглотки. При этом взору исследователя были доступны для анализа деформации перегородки носа, секрет и его характер. При подходе к носоглотке в поле зрения появлялась хоана, глоточное отверстие слуховой трубы, свод носоглотки и часть аденоидных вегетации. Далее поле зрения эндоскопа переводилось на задний конец средней раковины и средний носовой ход, после чего, следуя параллельно нижнему краю средней носовой раковины, эндоскоп выводился кнаружи. При эндоскопии оценивались следующие характеристики внутри носовых структур: наличие отека слизистой оболочки, характер секрета в полости носа и его местоположение, деформации носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин. Оценивалась величина глоточной миндалины по её соотношению с сошником, состояние её поверхности, отделяемое. Обращалось внимание на взаимоотношение аденоидных вегетации и отверстий слуховых труб. В момент осмотра аденоидной ткани больного просили сделать глотательное движение (проба Вальсальвы), или произнести слово «лампа». Одновременно оценивалось направление смещения аденоидных вегетации. Аденоидная ткань, гипертрофированная до 3 степени во время данной пробы часто проникала в полость носа через хоаны. У некоторых из этих пациентов была замечена дополнительная фиксация средней части глоточной миндалины к сошнику. Эти находки позднее подтвердились во время хирургического вмешательства с визуализацией операционного поля.
Исследование полости носа при помощи гибкого фиброскопа осуществлялось таким же образом. Дополнительная фиксация дистальной части прибора, погружённой в полость носа пациента, осуществлялась аналогичным способом. При этом исследователь указательным и большим пальцами левой руки помогал введению фиброскопа в носовой ход. Изменение угла зрения осуществлялось при помощи поворотного кольца на проксимальной части гибкого эндоскопа.
Инструментарий для аденотомии
Одним из важнейших условий успешного выполнения аденотомии является качество используемых инструментов, которые на протяжении всей полуторавековой истории данной операции подвергались постоянным усовершенствованиям и модификациям (Dietzel К., 1983). В начале прошлого века R.Imhofer (1925) описывал и сравнивал конструкции различных аденотомов: кюреток V.Lange, Gotstein и J.Moure, J.Fein; инструментов в виде скользящих щипцов - M.Mackenzi, La Force, Kelley, Denker, Schech, Juracsz, Kuhn-Manasse. F.R.Nager (1925) сообщал о использовании гальванокаустики и электролиза в хирургии заболеваний глоточной миндалины. Оригинальные методики были разработаны отечественными авторами: вакуумная аденотомия; ультразвуковое диспергирование глоточной миндалины (Единак Е.Н., Хею Л.Я., 1987; Шеврыгин Б.В. с соавт., 1990). Развитие высоких технологий в последние годы значительно расширило возможности проведения аденотомии: шейвер, диатермокоагуляция, лазерная аденотомия (Мельников М.Н., Соколов А.С., 2000; Шербул В.И. с соавт., 2002; Setliff R.C., 1996; HerasHA, KoltaiP.J., 1998; Burduk P.K. et al, 2000; Walker P., 2001). И всё же наиболее популярным инструментом до настоящего времени остается аденотом Бекмана.
Многие авторы указывают на несовершенство конструкции данного инструмента (Устьянов Ю.А., 1975; Протасевич Г.С. с соавт., 2002). Одной из проблем для хирурга является правильный подбор соответствующего размера кюретки при значительной анатомической вариабельности носоглотки (Handelman C.S., Osborne G., 1976; Dechkunakorn S., Sawaengkit P., 1989; GulisanoM. et al, 1992). Особенно сложно учесть все особенности строения носоглотки и глоточной миндалины в условиях ограниченной визуализации (Wang D.Y. et al, 1997). Неправильный выбор инструмента может быть причиной неполного удаления аденоидной ткани или травмы других областей носоглотки (Единак Е.Н., Хею Л.Я., 1987). По данным D.Y.Hohn с соавторами (2001), ширина носоглотки у детей в возрасте от 1 года до 15 лет, измеряемая по расстоянию между torus tubarius, статистически достоверно коррелирует с расстоянием между латеральными краями центральных резцов (Р=0,007; Р=0,006 по методу ITW). По мнению авторов, руководствуясь данной методикой, хирург может безопасно оперировать выбранным инструментом даже в условиях недостаточной визуализации. Однако, учитывая различные варианты взаимоотношений гипертрофированной глоточной миндалины с хоанами, с сошником и трубными валиками, а так же нередко наличие спаечных процессов при хроническом аденоидите, хирургу не всегда удаётся произвести полное удаление аденоидной ткани даже при визуальном контроле (Лихачёв А.Г., 1981; Борзов Е.В., 2002; Orntoft I., Bonding P., 2001). Поэтому другой проблемой является отсутствие адекватной визуализации ключевых моментов аденотомии - непосредственно установки аденотома и срезания ткани глоточной миндалины. «Слепая» техника аденотомии значительно затрудняет или даже исключает возможность максимально полного удаления лимфаденоидной ткани, особенно из верхних, и верхнебоковых отделов носоглотки (Устьянов Ю.А., 1975; Cannon C.R. et al, 1999).
Для операции использовались следующие модели аденотомов: прямой аденотом Бекмана и аденотом собственной конструкции (Удостоверение на рационализаторское предложение №1/2004). Ручка прямого аденотома Бекмана расположена на одной оси с кюреткой, режущая часть которой имеет изгиб под углом 85 по отношению к оси ножки инструмента. У аденотома собственной конструкции, изготовленного фирмой Karl Storz (Германия), есть ряд конструктивных особенностей. Кюретка инструмента соединена с рукояткой посредством ножки, изогнутой под прямым углом (рис. 10).
Такая конструкция позволяет исключить руку хирурга из поля зрения во время введения инструмента в носоглотку и проведения всех манипуляций в ней. Дистальная часть ножки инструмента начиная с середины имеет дополнительный изгиб в сторону кюретки до 145 градусов. Режущая часть кюретки нового аденотома загнута на 75 относительно точки прикрепления кюретки к дистальному концу ножки. Эти конструктивные особенности удлиняют аденотом в направлении верхнего отдела носоглотки. Тем самым облегчается доступ к самой верхней части сошника и хирург получает возможность удалить гипертрофированную аденоидную ткань даже из узкой и высокой носоглотки. Всего было изготовлено 6 размеров данного инструмента с размерами кюретки от № 0 до № 5. Ширина самой малой кюретки «0» составляла 11 мм, что меньше стандартного «0» размера на 2 мм. Самый малый размер кюретки разрабатывался для удаления фрагментов глоточной миндалины из области хоан, недоступной для инструмента стандартной величины. Максимальная ширина кюретки № 5, соответствовала стандартному, и составляла 22 мм.
Анализ результатов аденотомии по данным эндоскопического исследования (объективные критерии)
Эндоскопическое исследование носоглотки позволило выявить процидивы аденоидных вегетации различной степени у 41 пациента из всех осмотренных (29,49%). Между мальчиками и девочками в обеих клинических группах процидивы распределялись примерно одинаково: максимальное количество находок отмечалось в период между 4 и 6 годами, минимальное до 3-х лет.
Для анализа полученных данных мы не смогли применить доступную в литературе классификацию процидивов, учитывающую только размер аденоидной ткани (Ивойлов А.Ю., 1992). Данные, полученные при помощи эндоскопии, позволили расширить характеристику выявленных элементов глоточной миндалины, появилась возможность указать их локализацию и более точный размер. Была создана рабочая классификация, согласно которой трактовались результаты исследования. За процидив принимались любые элементы аденоидной ткани, располагающиеся в носоглотке. В зависимости от величины лимфоидные элементы различались следующим образом. Размером до 1 см в максимальном диаметре - 1 степень процидива, до 2 см - 2 степень, более 2 см - 3 степень. По локализации находки были распределены на 4 подгруппы: в области хоан, с прорастанием в задние отделы носа; на своде носоглотки у основания сошника; около трубных миндалин; в нижних отделах носоглотки в области валика Пассованта. Соотношение процидивов в основной и контрольной группах демонстрирует Таблица 17 (стр. 113).
Полученные данные демонстрируют, что и в основной, и в контрольной группе преобладали процидивы 1 степени. В основной группе 1 степень процидива была диагностирована у 7 пациентов (9,85%), в контрольной группе количество больных с процидивами 1 степенью было равно 15 (22,05%) [Р 0,05].
Очевидно, что наибольшее клиническое значение в отдалённом послеоперационном периоде имеет пр ощадив 2 и 3 степени. В основной группе процидивы 2 степени выявлены у 3 больных, что составило 4,22% от всех явившихся на контрольный осмотр. В контрольной группе этот показатель был равен 13 (19,11%) [Р 0,05]. В обеих клинических группах 2 степень процидива чаще всего отмечалась в возрастной подгруппе от 4 до 6 лет. Процидивов 3 степени в основной группе выявлено не было. В контрольной группе 3 степень была выявлена у 3 детей, что составило 4,41%, с преобладанием данной патологии в возрастной подгруппе 4-6 лет. Особенностей, связанных с полом, в этом исследовании выявлено не было.
Анализ Таблицы 17 показал, что в обеих группах обследуемых продолженный или повторный рост аденоидной ткани чаще встречался в возрасте, характеризующемся интенсивным ростом ребёнка. Очевидно, что технические погрешности слепой аденотомии в этом возрасте чаще ведут к рецидиву болезни. Сравнительные данные результатов у детей наиболее раннего возраста с 1 года до 3 лет не подтвердили традиционное мнение об этом периоде, как самом угрожающем в плане рецидива. Возрастные особенности пациентов в наших исследованиях имели гораздо меньшее значение, чем техническое качество операции. В целом в основной группе процидивы имели место у 14,08 % больных, в контрольной группе у 45,58% (Р 0,05).
Локализация процидивов в отдалённом послеоперационном периоде в разных возрастных группах представлена в Таблице 18 (стр. 115).
Наиболее частым местом локализации процидивов в контрольной группе была область свода носоглотки - у 11 пациентов (16,17%). В основной группе продолженный рост данной локализации также был наиболее частым и встретился у 4 больных (5,63%) [Р 0,05].
Самой редкой локализацией в основной группе были хоаны - у 1 пациента (1,40%), в контрольной группе - область Валика Пассованта у 4 больных (5,88%) [Р 0,05]. Область трубных миндалин и глоточных отверстий слуховых труб была местом локализации процидива у 3 пациентов в основной группе (4,22%) и у 8 в контрольной (11,76%) [Р 0,05].
Распространённые процидивы в основной группе не встречались, в контрольной — у 3-х обследуемых (4,41%). Р Р 0,05
Сравнивая данные Таблицы 18 с данными Таблицы 12, демонстрирующей остатки аденоидной ткани в носоглотке на следующий после операции день, можно заметить, что в обеих клинических группах процидивы в отдалённом периоде чаще локализовывались в тех же местах и в те же возрастные периоды, где, и в каком возрасте они были недостаточно тщательно удалены во время вмешательства. Наиболее заметный прирост процидивов в отдалённом периоде на фоне удовлетворительных результатов раннего послеоперационного периода, и в основной, и в контрольной группах, отмечается в области свода носоглотки и основания сошника у пациентов 4-6 лет.
