Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенетическая коррекция послеоперационных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при полипозном риносинусите (обзор литературы)
1.1.Распространенность полипозного риносинусита 20
1.2.Современные теории патогенеза полипозного риносинусита 24
1.3. Патогенетическое значение оксида азота при полипозном риносинусите
1.4. Особенности мукоцилиарного транспорта у больных полипозным риносинуситом
1.5.Нарушения архитектоники носовой полости при полипозном риносинусите
1.6. Особенности возникновения, течения и патогенетической коррекции изменений слизистой оболочки носа при ПРС в раннем послеоперационном периоде
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования
2.1. Изучение индивидуальных факторов риска хирургических вмешательств при полипозном риносинусите
2.2. Исследование характера и частоты интраоперационных факторов риска хирургических вмешательств при полипозном риносинусите
2.3. Оптическая эндоскопия носа з
2.4. Дизайн и рандомизация больных, включенных в клиническое исследование
2.5. Исследование влияния противовоспалительной терапии на течение послеоперационного периода
2.6. Исследование клинической и фармакоэкономической эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики
2.7. Исследование клинической эффективности интраназального пролонгированного протеолиза в послеоперационном периоде
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 92
3.1 .Эпидемиологическая характеристика полипозного риносинусита и 92
индивидуальные факторы риска, влияющие на течение послеоперационного периода 3.2.Субъективные симптомы полипозного риносинусита 99
3.3 . Объективная оценка носового дыхания 100
3.4. Эндоскопия носа 100
3.5.Особенности внутриносовой анатомии у больных риносинуситом и интраоперационные факторы риска, влияющие на течение послеоперационного периода (по данным компьютерной томографии носа и околоносовых пазух)
ГЛАВА 4. Периоперационная противовоспалительная терапия при полипозном риносинусите
4.1. Содержание нитратов в носовом секрете и в полипах больных ПРС 113
4.2. Зависимость активности мукоцилиарного транспорта от содержания нитратов в носовом секрете больных ПРС ..
4.3. Влияние системной противовоспалительной терапии на содержание нитратов в носовом секрете больных ПРС
ГЛАВА 5. Клинические и фармакоэкономические особенности периоперационной
Антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении полипозного риносинусита
5.1. Микрофлора носовой полости больных полипозным риносинуситом
5.2. Фармакокинетика цефазолина в сыворотке крови и слизистой оболочке носа больных полипозным риносинуситом при антибиотикопрофилактике в режиме одной дозы (2,0г цефазолина внутривенно за 30 мин. до начала операции)
5.3.Клиническая эффективность периоперационной 136
антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении полипозного риносинусита
5.4. Фармакоэкономическая эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении полипозного риносинусита
ГЛАВА 6. Внутриносовой пролонгированный протеолиз в послеоперационном лечении полипозного риносинусита
6.1 .Морфометрическая характеристика эпителиальных и соединительнотканных структур слизистой оболочки носа больных полипозным риносинуситом
6.2.Лизис послеоперационных фибринных налетов из носовой полости
больных полипозным риносинуситом иммобилизованным ферментом in vitro
б.З.Влияние пролонгированного интраназального протеолиза на содержание белка в плотных продуктах воспаления слизистой оболочки носа в послеоперационном периоде
6.4.Воздействие пролонгированного интраназального протеолиза на транспортную активность мерцательного эпителия слизистой оболочки носа оперированных больных
6.5.Эффективность послеоперационного применения интраназальных кортикостероидов в условиях пролонгированного интраназального протеолиза
Обсуждение 161
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Литература
- Патогенетическое значение оксида азота при полипозном риносинусите
- Исследование характера и частоты интраоперационных факторов риска хирургических вмешательств при полипозном риносинусите
- Объективная оценка носового дыхания
- Зависимость активности мукоцилиарного транспорта от содержания нитратов в носовом секрете больных ПРС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на совершенствование протоколов медикаментозной терапии, основным направлением лечения ПРС остается хирургическое вмешательство. На долю этой патологии приходится более 2/3 всех операций, выполняемых по поводу воспалительных заболеваний ОНП (Г.З. Пискунов, Н.Г. Чучуева, 2000). Однако даже безупречно выполненная операция не гарантирует прекращения рецидивов ПРС. Как правило, такие пациенты подвергаются неоднократным хирургическим вмешательствам, а долгосрочное наблюдение за больными, оперированными по поводу ПРС, позволяет констатировать рецидив полипоза носа в 85% случаев (S.I. Vento et al., 2000).
Важным условием повышения эффективности хирургического лечения ПРС является обеспечение быстрого регресса послеоперационных воспалительных изменений и восстановление функциональной активности СО носа и ОНП уже на ранних этапах послеоперационного периода (Y.F. Tong et al., 2004). Однако используемые в повседневной клинической практике методы послеоперационного ведения больных ПРС не в полной мере отвечают многообразию патогенетических механизмов при этом заболевании. Недостаточно учитывается значение коррекции эндогенных механизмов, участвующих в формировании и поддержании воспалительных изменений СО носа и ОНП. Отсутствуют аргументированные данные, подтверждающие значение и целесообразность периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении ПРС. В значительной степени это обусловлено несовершенством существующих представлений о причинно-следственных закономерностях развития послеоперационного воспаления у больных ПРС, эмпирическим характером применения фармакологических средств. Современный арсенал методов лечения послеоперационных изменений при ПРС в основном ограничен местными воздействиями, основу которых составляют промывание полости носа и ОНП солевыми растворами, механическое удаление (аспирация) из носовой полости избытка слизи, фибрина, сгустков крови; применение препаратов на мазевой основе, стимулирующих репаративные процессы, аэрозолей, обладающих, противовоспалительной и антимикробной активностью (А.С. Лопатин, 1998; А.А. Шиленков, 1999; Пискунов Г.З., Анготоева И.Б., 2002; А.С.Лопатин и соавт., 2005; J.B. Watelet et al., 2002; W.Q. Wu et al., 2005; M.O. Scheithauer et al., 2006; I. Ercan et al., 2007 и др.). Однако и в этих случаях терапевтические возможности местного лечения изменений СО носа и ОНП в послеоперационном периоде используются не в полной мере, поскольку плотные продукты воспаления в носовой полости препятствуют контакту интраназальных препаратов с СО, существенно снижая, таким образом, их эффективность. Механическое удаление (аспирация) отделяемого, налетов из полости носа отличается известной травматичностью, а результативность этой процедуры во многом зависит от вязкости отделяемого, адгезивных свойств фибрина, выраженности отечно-инфильтративных изменений в носовой полости.
Следовательно, проблема адекватной терапии воспалительного процесса в полости носа и ОНП после хирургического вмешательства при ПРС до настоящего времени решена не полностью. Перечисленные обстоятельства определяют актуальность разработки и обоснования патогенетического лечения и профилактики изменений СО носа и ОНП больных ПРС в раннем послеоперационном периоде.
Цель исследования
Совершенствование послеоперационного лечения больных полипозным риносинуситом
Задачи исследования
-
Изучить особенности и частоту индивидуальных и интраоперационных факторов риска, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода у больных ПРС.
-
Исследовать патогенетическое значение оксида азота в развитии послеоперационных воспалительных изменений СО носа и ОНП и влияние системной противовоспалительной терапии фенспиридом на содержание маркеров оксида азота и функциональное состояние носовой полости больных ПРС в послеоперационном периоде.
-
Изучить представление оториноларингологов о сущности профилактического применения антибиотиков и обосновать значение периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах по поводу ПРС.
-
Исследовать концентрацию антибактериального препарата в сыворотке крови и СО носа больных ПРС при периоперационной антибиотикопрофилактике в режиме одной дозы.
-
Определить влияние периоперационной антибитикопрофилактики на выраженность эндоскопических изменений, функциональное состояние СО носа и системные проявления воспалительной реакции в послеоперационном периоде и оценить фармакоэкономическую эффективность периоперационной антибиотикопрофилактики при ПРС.
-
На основании морфометрических исследований уточнить взаимоотношения различных зон слизистой оболочки носа, размеры и площадь железистых полей у больных ПРС.
-
Изучить в модельных экспериментах in vitro воздействие иммобилизованного протеолитического фермента на послеоперационные фибринные наложения из носовой полости больных ПРС.
-
Исследовать влияние пролонгированного протеолиза на количественный и качественный состав послеоперационных фибринных наложений в носовой полости и функциональное состояние СО носа оперированных больных ПРС.
-
Разработать основные принципы патогенетически обоснованной системной и местной терапии больных ПРС в послеоперационном периоде.
Научная новизна
В работе впервые разработаны патогенетически обоснованные принципы системной и местной терапии и профилактики осложнений в послеоперационном периоде при ПРС:
-
на основании данных эпидемиологических исследований и анализа компьютерных томограмм определены особенности и частота индивидуальных и интраоперационных факторов, оказывающих отрицательное влияние на течение послеоперационного периода у больных ПРС.
-
исследовано патогенетическое значение оксида азота в развитии послеоперационных воспалительных изменений СО носа и ОНП при ПРС и влияние системной противовоспалительной терапии фенспиридом на содержание маркеров оксида азота и функциональное состояние СО носа больных ПРС в послеоперационном периоде.
-
на основании анализа данных бактериологических исследований, оценки концентрации цефазолина в сыворотке крови и СО носа больных ПРС при однократном введении препарата за 30 мин. до операции, результатов тестирования местных и общих проявлений воспалительной реакции обосновано клиническое и фармакоэкономическое значение периоперационной антибиотикопрофилактики в режиме «одной дозы» при хирургических вмешательствах по поводу ПРС.
-
при проведении морфофункциональных и экспериментально-клинических исследований показано положительное влияние на течение послеоперационного периода у больных ПРС пролонгированного интраназального протеолиза. Разработана методика применения иммобилизованного протеолитического фермента после хирургических вмешательств по поводу ПРС, установлено положительное влияние лизиса плотных продуктов воспаления в полости носа на функциональную активность мерцательного эпителия носовой полости в послеоперационном периоде. Обоснованы роль и место пролонгированного интраназального протеолиза в послеоперационном лечении больных ПРС.
-
на основании проведенного исследования сформулирована концепция комплексной системной и местной терапии при хирургических вмешательствах по поводу ПРС. Показано, что интенсивность воспалительных изменений и динамика восстановления функциональной активности СО носа в послеоперационном периоде могут быть контролируемыми. Для предупреждения вероятных послеоперационных инфекционных осложнений и минимизации воспалительных изменений СО носа обоснована целесообразность периоперационной антибиотикопрофилактики цефазолином в режиме одной дозы.
Практическая значимость
-
Разработан алгоритм послеоперационного лечения больных ПРС и клинические рекомендации по патогенетической коррекции патологических изменений СО носа и профилактике послеоперационных осложнений при ПРС, что обеспечивает контроль выраженности и длительности воспалительных изменений СО носа после хирургического вмешательства по поводу ПРС.
-
Определены индивидуальные и интраоперационные факторы, оказывающие влияние на характер и интенсивность послеоперационных нарушений у больных ПРС.
-
Обоснована и внедрена в клиническую практику пред- и послеоперационная противовоспалительная терапия с целью уменьшения выраженности и длительности послеоперационных изменений СО носа при ПРС.
-
Показана клиническая целесообразность и фармакоэкономическое значение при хирургических вмешательствах по поводу ПРС периоперационной антибиотикопрофилактики в режиме «одной дозы». Обоснована необходимость мер образовательного характера для внедрения периоперационной антибиотикопрофилактики в оперативной оториноларингологии вообще и при операциях по поводу ПРС в частности.
-
Обосновано применение в послеоперационном периоде при ПРС интраназального пролонгированного протеолиза, что обеспечивает эффективный лизис плотных продуктов воспаления в носовой полости и быстрое восстановление функциональной активности СО носа после хирургических вмешательств по поводу ПРС.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются в комплексном лечении больных ПРС в ЛОР отделении ЦКБ ГА, ЛОР отделении ЦКБ №1 ОАО РЖД, ЛОРотделении ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ЛОРотделении факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета Россздрава, ЛОРотделении МБУЗ г. Новосибирска ГКБ 3.
Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе кафедры оториноларингологии РМАПО (Москва).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высокое содержание маркера оксида азота в носовом секрете больных ПРС и ткани полипов отражает патогенетическое значение NO в поддержании воспаления СО носа при ПРС и свидетельствует о целесообразности включения в алгоритм послеоперационного лечения при ПРС системной периоперационной противовоспалительной терапии, направленной на ограничение действия провоспалительных медиаторов, в частности гиперпродукции эндогенного оксида азота.
-
Особенности хирургических вмешательств при ПРС позволяют отнести их к условно-чистым и (или) контаминированным процедурам, при которых показана периоперационная антибиотикопрофилактика. Превентивное введение антибиотика в режиме «одной дозы» обеспечивает эффективные концентрации антибиотика в слизистой оболочке носа и сыворотке крови и сопровождается менее выраженными изменениями СО носа в послеоперационном периоде. Профилактическое применение антибиотиков способствует снижению экономических затрат, связанных с сокращением сроков пребывания больных ПРС в стационаре, отсутствием необходимости в назначении антибиотиков в послеоперационном периоде.
-
Эффективный лизис плотных продуктов воспаления СО методом пролонгированного интраназального протеолиза в послеоперационном периоде стимулирует биологически целесообразные ферментативные процессы спонтанного очищения СО носа, обеспечивая атравматичное удаление детрита, максимально щадящее отношение к тканям и более быстрые темпы восстановления функциональной активности СО носа.
Апробация работы
Материалы исследований представлены и доложены на заседаниях Иркутского отделения российского общества оториноларингологов (г.Иркутск, 2000-2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС» (г. Иркутск, 2000); 2-м Сибирском курсе по функциональной ринохирургии (г. Новосибирск, 2001); IV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (г. Ярославль, 2001); Всероссийской конференции ринологов, посвященной 10-летию Российского общества ринологов (г. Курск, 2002); региональной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 60-летию кафедры ЛОРболезней Красноярской государственной медицинской академии (г. Красноярск, 2002); V Конгрессе российского общества ринологов (г. Новосибирск, 2003); III, V, VI Всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2003, 2006, 2007); Всероссийской научно-практическая конференции «Н.П. Симановский – основоположник отечественной оториноларингологии», посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (г.Санкт-Петербург, 2004). IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (г. Москва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Современные аспекты и пекрспективы развития оториноларингологии» (г. Москва, 2005); IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу и Ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Москва, 2006); XVI съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006); Всероссийской научно – практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» и I пленуме Российского общества оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2007); ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Калуга, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы. Издано 3 учебно-методических пособия для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 215 страницах и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 20 таблицами. Указатель литературы содержит 62 источника отечественных и 286- зарубежных авторов.
Патогенетическое значение оксида азота при полипозном риносинусите
Современные тенденции хирургического лечения ПРС в большинстве случаев характеризуются одноэтапным выполнением нескольких операций, что сопровождается расширением объема и зон оперативных вмешательств, в т.ч. у больных высокого риска (бронхиальная астма и др. хронические заболевания, предшествующий прием антибиотиков, кортикостероидов и ДР-) При этом следует учитывать, как минимум, два обстоятельства оказывающих влияние на эффективность внутриносовых хирургических вмешательств вообще и у больных ПРС в частности. Во-первых, практически во всех случаях такое хирургическое вмешательство осуществляется у пациентов с воспалительными изменениями СО носа и ОНП. В связи с этим, операция далеко не всегда является окончательным этапом лечения таких больных. Во-вторых, даже минимально инвазивные вмешательства в полости носа и ОНП сопровождаются альтерацией и реактивными изменениями слизистой оболочки. Интенсивность и длительность этих изменений оказывают неблагоприятное влияние на состояние физиологических механизмов слизистой оболочки и эффективность лечения ПРС в целом.
В этих условиях закономерно возрастает вероятность развития более глубоких послеоперационных изменений СО носа, объединяющих широкий круг морфо-функциональных нарушений и нозологически очерченных состояний, требующих адекватной коррекции.
С патогенетической точки зрения изменения СО носа и ОНП после ринохирургических вмешательств являются следствием хирургического стресса, который рассматривают как совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных реакций, возникающих в организме в ответ на нарушение целостности тканей во время хирургического вмешательства и развитие инфекции в ближайшее время после его завершения [47].
Формирование морфо-функциональных сдвигов в СО носа и ОНП больных ПРС после хирургического вмешательства характеризуется, в общем виде, наличием (усилением) таких изменений, как повреждение и десквамация эпителия, микроциркуляторные нарушения, отек, тканевой ацидоз, стимуляцией функциональной активности клеток, реализующих воспалительный процесс, вторичной альтерацией, деградацией клеточных и тканевых структур СО [65, 160].
Неконтролируемое развитие этих процессов в послеоперационном периоде ведет к усилению не только местных, но и общих проявлений воспаления, интоксикации организма продуктами деструкции тканей, что в свою очередь осложняет течение воспалительного процесса в СО носа и ОНП и в конечном итоге - снижает эффективность хирургического вмешательства по поводу ПРС. С этих позиций ограничение альтерирующих эффектов, развивающихся в раннем послеоперационном периоде, может оказаться ключевым фактором оптимизации послеоперационного воспалительного процесса в СО носа и ОНП.
Таким образом, развитие воспалительных изменений в СО носа и ОНП в послеоперационном периоде характеризуется определенной последовательностью и продолжением универсальных патогенетических сдвигов, лежащих в основе формирования ПРС [2,15].
Очевидно, что для выяснения механизмов и закономерностей развития разнообразных изменений СО носа и ОНП в послеоперационном периоде важное значение имеет анализ современных взглядов на распространенность, патогенез ПРС и разработка адекватных подходов к их направленной регуляции. 1.1. Распространенность полипозного риносинусита
Одним из источников сведений о распространенности ПРС являются данные, основанные на анализе обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Среди городского населения (г. Санкт-Петербург) констатированы колебания индексов обращаемости по поводу ПРС в интервале 1,3 - 13,1 на 10000. В южных районах страны эти показатели достигали 3,7-5,8 на 10000 населения [61]. При этом в северозападных областях ПРС практически не регистрировался у лиц моложе 20 лет, а более 60% всех пациентов составляли лица старше 50 лет. Доля мужчин и женщин среди больных ПРС была примерно одинаковой, однако обращаемость мужчин была выше в возрасте до 60 лет, а женщин - после 60 лет.
В Дании распространенность ПРС у мужчин оказалась в 2 раза выше, чем у женщин (0,86 и 0,39 на 1000 населения, соответственно) [207]. Максимальные значения этого показателя (1.68 и 0.82 пациентов на 1000 -для мужчин и женщин, соответственно) регистрировались в возрастной группе 50-59 лет (рис. 1.1).
Исследование характера и частоты интраоперационных факторов риска хирургических вмешательств при полипозном риносинусите
Следовательно, в основе послеоперационных воспаления СО носа и ОНП лежат не только (а возможно и не столько) функциональные нарушения носовой секреции, но и структурные изменения железистого аппарата и микрогемодинамики СО при ПРС [317], восстановление которых в послеоперационном периоде требует длительного времени [65, 253]. Очевидно, что в этих условиях стимуляция деятельности бокаловидных клеток и серозно-слизистых желез является недостаточной мерой для удаления фибринозного экссудата и плотных продуктов воспаления с поверхности СО носа и ОБЛ.
Большинство клиницистов сдержанно относятся к энергичному механическому удалению фибринозных пленок, особенно из наиболее узких мест носовой полости, так как при этом неизбежно повреждение СО, что приводит к удлинению реабилитационного периода, образованию спаек, синехий, облитерации носовых ходов. Удаляться могут лишь небольшие относительно свободно лежащие на СО передних отделов носовой перегородки и нижней раковины напластования, но и то с максимально щадящим отношением к подлежащим тканям.
Подсыхающий экссудат, скопления фибрина на поверхности СО должны были бы быть хорошим субстратом для гидролиза эндогенными и бактериальными протеиназами. Однако этого в должной мере не происходит. По-видимому, это связано с недостаточностью суммарного потенциала протеиназ клеточного, плазматического и бактериального происхождения для лизиса плотных продуктов воспаления в послеоперационном периоде.
Перечисленные выше патогенетические зависимости способствовали внедрению в практику лечения воспалительных заболеваний носа и ОНП растворимых протеолитических ферментов (ПФ) - трипсина, химотрипсина, лизоцима и др. Во многом это было связано с такими свойствами растворимых ПФ, как их высокая активность в отношении
58 девитализированных тканей, детрита, фибринных наложений, способностью активизировать чрезтканевой транспорт антибиотиков [57].
Однако, несмотря на это растворимые ПФ обладают целым рядом нежелательных свойств, которые ограничивают возможности энзимотерапии воспалительных заболеваний носа и ОНП. В значительной степени это связано с высокой вероятностью таких осложнений применения растворимых ПФ, как аллергия, усилением воспалительных изменений тканей в месте контакта с препаратом и некоторыми другими.
В связи с высокой частотой побочных эффектов при применении растворимых ПФ, Американским торакальным обществом был обсужден вопрос об ограничении их использования в качестве муколитиков [11].
Серьезным недостатком растворимых ПФ является кратковременность их энзиматической активности, обусловленная быстрым связываением препарата с белками тканей, высокой чувствительностью к изменениям рН и температуры среды [57]. В связи с вышеизложенным, внимание исследователей привлекли иммобилизованные протеиназы, отличающиеся эффективным гидролизирующим действием на денатурированные белки и лишенные отрицательных свойств, присущих растворимым ПФ. Во многом это связано с иммобилизацией биологически активных веществ на полимерных матрицах путем ковалентного присоединения ферментного белка к матрице.
Первые в мире медицинские препараты иммобилизованных протеаз были разработаны в СО РАН под руководством академика РАН, лауреата Ленинской и Государственной премий Р.И. Салганика. При этом в качестве фермента была использована протеаза микробного происхождения -протосубтилин, продуцируемый промышленным штаммом Вас. Subtilis и штаммом 4-15, полученным в Институте цитологии и генетики СО РАН (Новосибирск).
Полученный препарат («Профезим») разрешен Фармкомитетом МЗ СССР для применения в клинической практике. Однако, представляя собой
59 мелкодисперсную систему, он, после введения в полость, осаждается, что отрицательно сказывается на дренировании узких дренажей и естественных каналов и соустий. Этих недостатков лишены растворимые иммобилизованные протеиназы, для получения которых использован низкомолекулярный полиэтиленоксид. Иммобилизация осуществлена методом радиационной сшивки. Препарат, получивший название «Имозимаза» разрешен Фармкомитетом РФ для применения в медицинской практике (ФС-42 1885-82) [12].
Опыт клинического применения пролонгированного протеолиза быстро показал его преимущества в ситуациях, когда важно было обеспечить лизис девитализированных субстратов, стимуляцию репаративных процессов, сокращение сроков заживления гнойных ран.
Ускорение процессов эпителизации и созревания грануляционной ткани под влиянием пролонгированного протеолиза связано с элиминацией токсинов, ингибирующих процессы регенерации [11]. Подчеркивается патогенетическая значимость пролонгированного протеолиза, который, по существу, усиливает естественные механизмы ферментативного очищения гнойно-воспалительных очагов.
Опыт применения пролонгированного протеолиза при висцеральных гнойных процессах послужил основанием для использования этого метода при лечении гнойных синуситов. Было показано, что длительность лизиса имозимазой детрита и экссудата при верхнечелюстном синусите значительно превосходит активность водорастворимых ПФ.
Изменение под влиянием имозимазы качественных характеристик экссудата создает предпосылки для более эффективной деятельности МЭ носовой полости и очищения пазухи от патологического содержимого.
Эти данные представляют интерес с точки зрения применения пролонгированного протеолиза для ускорения репаративных процессов в СО носа и ОНП после хирургических вмешательств по поводу ПРС. Как уже было показано выше, одним из ключевых аспектов хирургического лечения
60 ПРС является устранения в возможно кратчайшие сроки послеоперационных воспалительных изменений СО носа и ОНП.
Объективная оценка носового дыхания
Как видно из рис. 2.14, в 2 пробирки помещали одинаковое количество фибринных напластований, взятых из полости носа оперированного больного ПРС (всего обследовано 10 больных). Затем в одну пробирку (опыт) добавляли имозимазу в дозе 50 ПЕ и 0,9% раствор хлорида натрия (3 мл), а в другую (контроль)- вместо имозимазы — химотрипсин (10 мг препарата, растворенного в 4 мл 0,9% раствор хлорида натрия).
Эффективность лизиса определяли с помощью фотоэлектроколориметрии через 1, 2, 3, 5, 12, 24, 26 часов инкубации. Выбор метода обусловлен возможностью измерения интенсивности светового потока, проходящего через исследуемую среду. В соответствии с существующими рекомендациями, для исследований применяли кювету объемом 5 мл при длине волны 490 нм для 0,9% раствор хлорида натрия, что принималось за нулевой уровень.
Измерения проводили в области 400-760 нм, что соответствовало видимой части спектра. Результаты представлялись в единицах оптической плотности - экстинциях (Е), которая отражает отношение величины поглощения светового пучка к абсолютной величине светового потока. При этом учитывали, что ферментативный гидролиз плотных продуктов воспаления СО носа сопровождался снижением прозрачности исследуемого раствора.
Клиническая часть исследования предусматривала тестирование ряда лабораторных и клинико-функциональных показателей в условиях пролонгированного интраназального протеолиза.
Для оценки влияния интраназального пролонгированного протеолиза на функциональное состояние СО носа оперированных больных исследовали МЦТ на фоне применения интраназального топического препарата в присутствии имозимазы. В качестве модельного препарата был выбран мометазона фуроат. Обследуемым основной группы (п = 20) назначался мометазона фуроат (по 100 мкг в каждую половину носа 1 раз в день (суточная доза 200 мкг). Препарат применяли после инстилляции в носовую полость имозимазы и последующего промывания изотоническим раствором хлорида натрия. В контрольной группе ИКС применялись без имозимазы. Исследование осуществляли с помощью рефрактометрического метода, основанного на измерении показателя преломления света. С этой целью 2 капли гомогената экссудата и фибринных наложений наносили на измерительную призму рефрактометра и с помощью корректора убирали окрашенность границы света и тени. Данные отсчета интерпретировали с помощью таблицы, рассчитывая содержание белка в г/л.
Исследование проводилось с целью определения параметров эпителиальных структур СО, уточнения размеров и площади железистых полей СО носа при ПРС.
Всего проанализировано 60 образцов СО (из среднего носового хода и полипов) от 15 больных ПРС и 30 фрагментов СО, взятые у 5 пациентов без ПРС обоего пола в возрасте от 37 до 61 года. В каждом образце методом случайной выборки были исследованы 30 полей зрения с подробным морфометрическим анализом основных параметров. При анализе результатов исследований применяли слепую экспертную оценку с дешифровкой препаратов после их описания.
Между взятием ткани для исследования и погружением ее в фиксирующий раствор проходило не более 5 мин. При обработке материала применялись стандартные аппаратные методы фиксации, проводки и окраски ткани.
Фиксация проводилась в забуференном нейтральном 10% растворе формалина. Проводка материала осуществлялась в автомате для вакуумной проводки VIP-E150F («Sacura», Япония), заливка - в системе TEC-IV («Sacura», Япония), резка срезов толщиной 5 микрон — на роторных микротомах СМ-502 («Microm», Германия), покраска срезов - в автомате для покраски DRS-601 («Sacura», Япония), покрытие срезов на предметных стеклах покровными стеклами - в автомате Cover Tech («Microm», Германия).
Микроскопическое морфометрическое исследование препаратов проводилось с помощью компьютерной микроскопической видеосистемы «Quantimet 550W» («Leica») со встроенной морфометрической программой «QWin» с камерой высокого разрешения, позволяющей осуществлять количественный анализ изображения по реальным цветам или оптической плотности с форматом изображения 6000x4000 пикселей, и морфометрической программы «Морфология 4,0» («Видео-Тест», Санкт-Петербург). Исследования выполнены в морфологическом отделе Иркутского областного диагностического центра и консультированы зав. отделом канд. мед. наук С.Н. Голубевым.
Критериями включения в исследование были: наличие полипозного риносинусита. Критериями исключения являлись: повышенная чувствительность к используемым в исследовании препаратам и их компонентам, наличие (подозрение) риносинусогенного осложнения, тяжелое (декомпенсированное) течение сопутствующих заболеваний, недостаточная комплаентность пациентов (нежелание выполнять в необходимом объеме назначенное лечение). В исследование также не включались пациенты, принимающие участие в другом клиническом исследовании, или участвовавшие в нем в течение последних шести месяцев.
Зависимость активности мукоцилиарного транспорта от содержания нитратов в носовом секрете больных ПРС
Следовательно, НС больных ПРС и ткань полипа характеризуются более высоким содержанием нитратов, по сравнению с НС ринологически здоровых людей. При сравнении уровня нитратов в НС больных ПРС и полипозной ткани статистически значимых различий этого показателя не выявлено.
С целью изучения влияния повышенного содержания нитратов в НС на активность мукоцилиарного транспорта при ПРС обследованные больные были разделены на две группы в зависимости от концентрации маркера NO в отделяемом СО носа. Исследования показали, что у больных ПРС, у которых содержание нитратов в носовом секрете превышало значение этого показателя в контрольной группе, регистрировалось более выраженное увеличение времени транспорта сахарина (рисунок 4.3). сахариновое время" (мин.) Рис 4.3. Показатели «сахаринового времени» в зависимости от содержания нитратов в носовом секрете больных полипозным риносинуситом (п=20)
Из рис.4.3 видно, что среднее значение времени транспорта сахарина (23,4 ±1,2 мин.) в носовой полости у больных ПРС с более высоким содержанием нитратов в носовом секрете (15,6 ± 0,9 мг/кг) было достоверно выше, чем в группе больных ПРС с более низким (9,9 ± 0,06 мг/кг) уровнем нитратов в носовом секрете (19,1 ± 0,4 мин; значение U-критерия Манна-Уитни р 0,05) .
Как уже отмечалось, выраженные функциональные нарушения одного из важнейших защитных механизмов СО носа и ОНП - мукоцилиарного транспорта, наряду с другими сдвигами в значительной мере определяют длительность и исход послеоперационного воспаления в носовой полости. Важно подчеркнуть, что нарушение транспортной функции мерцательного эпителия СО носа, скопление в полости носа и ОНП крови и ее сгустков создают реальные условия для активации микробов, вегетирующих на СО носа и запуска бактериального механизма воспаления
Следовательно, более высокое содержание маркера оксида азота в носовом секрете больных ПРС и ткани полипов, отражает патогенетическое значение NO, в поддержании воспаления СО носа в послеоперационном периоде. В связи с этим, представляется важным исследование возможностей противовоспалительной терапии, направленной на ограничение действия провоспалительных медиаторов, в частности гиперпродукции оксида азота после хирургического вмешательства при ПРС.
Одним из препаратов, оказывающем тормозящее влияние на миграцию и число воспалительных клеток в СО дыхательных путей, экспрессию провоспалительных медиаторов (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.) и уменьшающим выраженность альтерирующих эффектов является фенспирид. Препарат представляет собой диазоспиродеканон и обладает выраженным противовоспалительным действием, главным образом, в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. Он активно влияет на выделительную функцию СО, уменьшая, в частности, избыточную продукцию бронхиальной слизи. Наконец, чрезвычайно важным качеством препарата является его положительное действие на скорость мукоцилиарного транспорта. Противовоспалительное действие фенспирида связано с ограничением поступления в клетку кальция, регулирующего, в частности, активность фосфолипазы А2. При ингибировании фенспиридом активности фосфолипазы А2 уменьшается синтез простагландинов и лейкотриенов, и таким образом осуществляется противовоспалительное действие препарата. Кроме этого, спектр фармакологической активности фенспирида распространяется на регуляцию других медиаторов воспаления, в частности цитокинов и гистамина. Под действием фенспирида уменьшается продукция фактора некроза опухоли, хемотаксических веществ, за счет чего снижается миграция клеток воспаления [36].
Все это позволяет рассматривать его в качестве высокоэффективного средства, оказывающего комплексное воздействие на важнейшие патогенетические звенья воспалительного процесса в верхних дыхательных путях [20, 30, 51
Наряду с этим, известно, что синтез эндогенного оксида азота из L-аргинина катализируется ферментом NO-синтазой (NOS), проявляющей свою активность в присутствии внутриклеточного кальцийсвязывающего белка кальмодулина. Установлено, что при повышении содержания в клетке Са2+ он присоединяется к молекуле NO-синтазы, что приводит к активации этого фермента и синтезу оксида азота [118, 127]. Активность NO-синтазы значительно снижается при минимальных концентрациях Са2+ и максимально возрастает при его содержании около 1 мМ. Таким образом, увеличение продукции эндогенного оксида азота происходит пропорционально поступлению в цитоплазму Са2+ .
В этой связи можно полагать, что посредством блокады транспорта ионов Са2+ внутрь клетки фенспирид может оказывать тормозящее влияние на избыточный синтез эндогенного N0.
С целью изучения противовоспалительной эффективности фенспирида после хирургического вмешательства по поводу ПРС, препарат назначали 120 за 7 дней до предполагаемого вмешательства и в течение 10 дней после операции. Кроме этого, проводились стандартные в таких случаях процедуры - промывание полости носа (ОНП) изотоническим раствором хлорида натрия, осторожное удаление (аспирация) фибринных наложений. В контрольной группе фенспирид не назначался.
При сравнении содержания нитратов в носовом секрете у оперированных больных, которые принимали фенспирид и в группе, которым назначение препарата не предусматривалось (контроль), оказалось, что спустя 10 дней после операции (после 17 дней приема фенспирида) в основной группе концентрация маркеров оксида азота достоверно снизилась, по сравнению с исходным уровнем (рисунок 4.4).
