Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Неходжкинские лимфомы: вопросы классификации и терминологии. Постулируемые нормальные аналоги опухолевых клеток 9
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 22
Глава 3. Властное поражение костного мозга 28
Глава 4. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга 71
Глава 5. Лимфоцитарное поражение костного мозга 97
Глава 6. Поражение костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови по
Глава 7. Комбинированные (ассоциированные) лимфопролиферативные опухоли. Синдром рихтера 135
Заключение 171
Выводы 187
Литература
- Характеристика больных и методы исследования
- Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга
- Лимфоцитарное поражение костного мозга
- Поражение костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови по
Характеристика больных и методы исследования
В 1974 году Lukes R.J. и Collins R.D., представляя свою классификацию, назвали ее функциональной. Основные, новаторские на тот период времени положения, которыми руководствовались авторы при ее построении, заключались в следующем: 1) неходжкинские лимфомы - это злокачественные опухоли В- и Т-клеточной системы иммунитета; 2) нодулярные лимфомы происходят из клеток зародышевых центров лимфоидных фолликулов, что указывает на их В-клеточное происхождение; 3) злокачественные лимфомы возникают в результате блока дифференцировки (нарушения трансформации) лимфоидных клеток. Опухолевые элементы нодулярных В-лимфом по аналогии с нормальными клетками зародышевых центров фолликулов разделены на 4 категории - маленькие («small cells») и большие («large cells») клетки с расщепленными («cleaved») и нерасщепленными («non-cleaved») ядрами. В пояснении к классификации авторы отмечают, что к формированию фолликулоподобных структур или «нодулей» более «склонны» клетки с расщепленными ядрами, хотя какое-то количество больших опухолевых клеточных элементов с нерасщепленными ядрами среди них всегда присутствует.
В 1974 году в журнале «Lancet» опубликована классификация, получившая название Кильской [Gerard-Marchant R. et al., 1974]. Нужно сказать, что Кильская классификация и классификация Lukes R.J. и Collins R.D. близки по существу рассматриваемых нозологических форм. Однако авторы Кильской классификации считали преждевременным и недостаточно обоснованным деление лимфом по их принадлежности к В- и Т-клеточным системам иммунитета. Впервые все неходжкинские лимфомы разделены на 2 большие группы: низкой степени злокачественности (небластные) и высокой степени злокачественности (бластные).
В 1976 году Всемирной Организацией Здравоохранения опубликована Гистологическая и цитологическая классификация опухолевых заболеваний кроветворной п и лимфоидной тканей [Mathe G. et al., 1976]. В основу систематизации был положен принцип гистоструктуры опухоли и ее общая клиническая характеристика. Нужно сказать, что классификация ВОЗ 1976 года считалась самой удобной, самой простой, отвечающей всем требованиям практического здравоохранения. Основная задача ее состояла в унификации терминов и конкретизации нозологических форм лимфом с целью получения сопоставимых результатов анализа. При ее построении экспертами ВОЗ были учтены новейшие на тот период гистогенетические и иммунологические концепции, изменения представлений о лимфопоэзе, новые структурные критерии в идентификации опухолевых клеток. И, самое главное, в ней была использована традиционная терминология - понятная для клиницистов и широко распространенная среди патологов.
При сопоставлении перечисленных выше 6 классификационных схем злокачественных лимфом обнаруживается их значительное сходство в отношении существа выделяемых вариантов. В то же время, несмотря на то, что в них так или иначе отражены изменившиеся представления о нормальном лимфопоэзе, применяется разная, порой несопоставимая, терминология, да и к тому же используются различные принципы разделения лимфом на подварианты. Все это создавало серьезные проблемы для клиницистов. Авторы всех классификаций отмечали сходство структуры клеток многих вариантов злокачественных лимфом с клетками зародышевых центров лимфоидных фолликулов. Единство мнений распространялось и на точку зрения, согласно которой только опухолевые клетки, сходные с клетками зародышевых центров, способны формировать фолликулоподобные структуры и именно они ответственны за нодулярный (фолликулярный) тип роста.
В 1982 году по инициативе Национального института рака США была организована международная программа по изучению ценности и практической значимости этих 6 классификаций. Результатом такой работы явилось создание и опубликование новой «компромиссной» классификационной схемы - «Рабочей формулировки для клинического применения» («Working Formulation for Clinical Usage») [National Cancer Institute Sponsored study of classifications of non-Hodgkin s lymphomas, 1982], призванной унифицировать разнообразную терминологию. В ней учтены не 2, а 3 степени злокачественности неходжкинских лимфом, кроме низкой и высокой, еще и промежуточная. К недостаткам «Рабочей формулировки» относится пол 12 ное отсутствие иммунологической характеристики различных вариантов злокачественных лимфом, а также практически не представлены экстранодальные формы опухоли.
Со времени опубликования «Рабочей формулировки» в 1982 году поступило много новой информации, значительно расширились представления о природе лим-фоидных опухолей, выделены и описаны новые типы (формы, варианты) лимфом и внесены определенные коррективы в ранее выделенные. Кроме того, предпринята попытка модернизации одной из наиболее популярных международных классификаций - Кильской, с включением в нее Т-клеточных лимфом, что, само по себе, было явлением, несомненно, прогрессивным [Stansfeld A.G. et al., 1988]. Как справедливо отмечает Н.А. Пробатова [1990], авторы исходили из того, что номенклатура Кильской классификации дает возможность интегрировать Т-клеточные злокачественные новообразования, не нарушая основную концепцию, лежащую в основе ее построения. Однако считается, что модифицированная Кильская классификационная система 1988 года тоже не лишена недостатков и не только морфологического свойства. В ней полностью отсутствуют иммунологические критерии выделения вариантов в пределах В- и Т-клеточных неходжкинских лимфом и не учтены клинические особенности различных форм лимфоидных опухолей.
Одним словом, в начале 90-х годов появились объективные предпосылки для очередного «пересмотра» известных и популярных среди патологов, иммунологов и гематологов классификационных систем. В результате совместных согласованных усилий 19 крупным патологам во главе с Nancy Lee Harris удалось сформулировать положения, которые легли в основу создания принципиально новой методологии систематизации неходжкинских лимфом - Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей, сокращенно REAL [Harris N.L. et al., 1994]. Продолжение и расширение исследований по изучению неходжкинских лимфом на основе REAL завершились разработкой и выходом в свет в 2001 году новой классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения [Jaffe E.S. et al., 2001].
Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга
В пунктате костного мозга (миелокариоцитов - 46x109/л) подсчитано 58,8% «бластных» клеток. Опухолевые элементы костного мозга характеризовались морфологическим полиморфизмом, соотношение макро- и мезоформ составило 25:75. Преобладали клетки округлой формы. Очертания ядер были неправильными, складчатыми (рисунок 15). Тип бластных клеток по FAB-классификации соответствовал варианту L2. Обнаруживались единичные клетки с расщелиной в ядре. Структура хроматина была нежной, определялись единичные мелкие нуклеолы. Окраска цитоплазмы была светлой с зернистостью. Преобладали клетки с умеренным ядерно-цитоплазматическим отношением.
Гистологически по материалу трепанобиопсии подвздошной кости в костном мозге очагово-диффузное разрастание злокачественной лимфомы из клеток разных размеров с морфологическими характеристиками центробластов и центроцитов.. Гистологическая картина в наибольшей степени соответствует фолликулярной лим-фоме, 2-3 тип («grade») по клеточному составу.
Костномозговая ремиссия с регрессией экстрамедуллярных проявлений лимфомы более, чем на 75% получена уже после первого цикла лечения по схеме СОР. После второго - констатирована полная регрессия опухоли. Однако в перерыве после третьего цикла обнаружены новые очаги опухолевого поражения в коже и глоточной миндалине (подтверждено цитологическим исследованием). С эффектом проведено лечение по схеме мабтера+САМР. Далее больная выбыла из-под наблюдения. Длительность заболевания от первых симптомов опухолевого поражения составила 9+ месяцев.
Наблюдение 2. Больная Г., 33 лет. Заболевание характеризовалось краткосрочным острым течением (2 месяца) с исключительно экстранодальной локализацией очагов опухолевого поражения в желудке, молочных железах, яичниках, большом сальнике, почках, костном мозге с циркуляцией опухолевых клеток в крови, а также обсеменением плевры и брюшины. Клинически это выражалось увеличением живота, появлением асцита, развитием плеврита и тяжелым общим состоянием, обусловленным симптомами почечной недостаточности. Смерть наступила на следующий день после попытки лечения по схеме CHOP. Гистологически в слизи 51 стой оболочке желудка опухолевый инфильтрат из бластных клеток с выраженными дистрофическими изменениями. В крови число бластных клеток составило 5% при уровне лейкоцитов - 13,4х109/л, а в костномозговом пунктате (миелокариоцитов -30х109/л) - 21,0%. Клетки и их ядра имели правильные округлые очертания, тонкопетлистую структуру хроматина, выраженную базофилию цитоплазмы. Ядерно-цитоплазматическое отношение было высоким. Число макроформ опухолевых клеток не превышало 7%.
Гистологически в костном мозге интерстициально-паратрабекулярный тип роста опухоли из мелких лимфоидных клеток. Очажки поражения разных размеров, нечетко очерченные, с признаками склерозирования в них.
Наблюдение 3. Больной Т., 26 лет. При обследовании в связи с появлением симптомов интоксикации, а также кашля, затрудненного дыхания обнаружена опухоль средостения. Позже отмечено увеличение периферических, забрюшинных лимфатических узлов, появились признаки поражения легочной ткани, плевры, желудка, поджелудочной железы, почек, ЦНС (очаговая неврологическая симптоматика без увеличения опухолевых клеток в спинномозговой жидкости). Лечение интра-текальными введениями цитостатических препаратов, по схемам АЦОП, МОВР вызывало лишь кратковременный противоопухолевый эффект. Течение заболевания расценено как резистентное. Смерть наступила на фоне прогрессирования опухоли-через 5 месяцев от появления первых симптомов.
Гистологически в лимфатическом узле шеи типичная картина фолликулярной лимфомы с нодулярно-диффузным характером роста - 2-3 тип по клеточному составу. Состав крови был алейкемическим. В миелограмме (миелокариоцитов -100х109/л) бластные клетки составили 62%. Они отличались выраженным полиморфизмом, макроформ среди них было 57%. Преобладали клетки округлой формы с неправильными, складчатыми очертаниями ядер. Структура ядерного хроматина была нежной, определялись единичные мелкие нуклеолы. Цитоплазма была светлой. Ядерно-цитоплазматическое отношение умеренное.
Гистологически в костном мозге (трепанобиопсия подвздошных костей произведена четырежды) картина фолликулярной лимфомы - 2-3 тип по клеточному составу. В описанных выше трех наблюдениях фолликулярной лимфомы с властным поражением костного мозга цитологическому исследованию были подвергнуты препараты лимфатических узлов, миндалин, желудка, крови, костного мозга, осадка ас-цитической жидкости. Обнаруживались клетки мелких, средних и более крупных размеров, преимущественно округлой формы с узкой базофильной вакуолизирован-ной цитоплазмой. Ядра округлые, в некоторых из них были видны признаки «расщепления» («cleaved»). Структура ядерного хроматина от нежносетчатой до мелкозернистой. В мелких и средних размеров клетках хроматин комковатый. В части клеток по 2-3 нуклеолы. Среди клеточных элементов преобладали клетки средних размеров и более крупные, напоминающие центробласты. Мелкие лимфоидные элементы по морфологическим характеристикам чаще напоминают центроциты. Митозы частые, встречаются клетки с признаками апоптоза. Отличительная особенность третьего наблюдения заключается в том, что значительная часть опухолевых клеток была с полиморфными дольчатыми ядрами с нежной бластной структурой ядерного хроматина. Во всех трех наблюдениях цитологическая картина соответствовала фолликулярной лимфоме, 2-3 тип по клеточному составу.
Диагноз фолликулярной лимфомы подтвержден иммунологическим исследованием опухолевых клеток лимфатических узлов и/или костного мозга. Характерным для этих трех наблюдений был иммунофенотип зрелых периферических В-лимфоидных элементов - CD 19+, CD20+, CD37+, обнаруживались моноклональные мембранные иммуноглобулины, отсутствовал стволовоклеточный антиген CD34. Экспрессия антигенов CD23, CD 10, CD38 наблюдалась в различных сочетаниях. Маркеры Т-лимфоцитов, включая CD5, отсутствовали.
Лимфоцитарное поражение костного мозга
В наших наблюдениях смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга отмечался у 10 больных мантийноклеточной лимфомой.
В период первичной диагностики опухоли гистологическое исследование ткани лимфатических узлов, молочной железы, небных миндалин, желудка проведено у 9 больных. У десятой больной с преимущественным опухолевым поражением селезенки и костного мозга диагноз установлен на основании иммуноморфоло-гического исследования клеток костного мозга/крови.
У 6 из 9 больных опухолевый инфильтрат был представлен маленькими и средней величины лимфоидными клетками с округлыми и расщепленными («цен-троцитоподобными») ядрами. Хроматин ядер был более дисперсный, чем в малых лимфоцитах, ядрышки плохо различимы, цитоплазма узкая, светлая. Клетки с округлыми ядрами и ядрами с расщелиной обычно представлены в разных количественных соотношениях. В седьмом наблюдении опухолевые клетки лимфатических узлов (биопсия дважды) имели вид малых лимфоцитов и гистологическая картина в целом напоминала субстрат В-лимфоцитарной лимфомы/хронического лимфолей-коза. Клетки типа центробластов и иммунобластов не встречались. И, наконец, в двух последних наблюдениях в лимфатических узлах отмечено полное стирание рисунка строения за счет диффузного разрастания опухолевых клеток среднего размера с узким ободком пиронинофильной цитоплазмы. Ядра неправильно-овальной или неправильно-округлой формы с тонкодисперсным хроматином и небольшим ядрышком в части клеток. Митотическая активность выражена умеренно в одном наблюдении и была высокой - в другом..
Гистологическое изучение костного мозга проведено у 4 больных. Опухолевые клетки мелкие и средних размеров с округлыми, неправильно-округлыми и «центроцитоидными» ядрами, с инвагинацией ядерной мембраны. Характер поражения костного мозга при пересмотре гистологических препаратов охарактеризован как интерстициальный (1 больной), интерстициально/паратрабекулярный (2 больных) и диффузный (1 больной).
Цитологическое исследование по пунктатам и отпечаткам проведено у 6 из 10 больных. Оценке подвергнуты препараты лимфатических узлов (6 больных), миндалин и желудка (2 больных), молочной железы (1 больная), костного мозга (1 больной), крови (2 больных). В целом по группе отмечается чрезвычайно пестрая цитологическая картина. В одном наблюдении в лимфатическом узле и небной миндалине обнаруживались опухолевые клетки типа малых лимфоцитов с комковатой структурой ядерного хроматина. Встречались единичные клетки с неправильной формой ядер - центро-цитоподобные. В отдельных клетках просматривались нуклеолы. Цитоплазма в части клеток плазматизированная.
В других 3 наблюдениях обнаруживались клетки неправильной формы мелких, средних и крупных размеров с узким ободком цитоплазмы. Ядра округлые, угловатые, неправильной формы с инвагинацией с характерной нежной «бластоид-ной» структурой хроматина. Ядрышки определялись в части клеток. Встречались митозы. В пятом наблюдении преобладали клетки округлой и неправильно-округлой формы средних и более крупных размеров с базофильной слегка вакуоли-зированной цитоплазмой. Структура ядерного хроматина тяжистая, комковатая с одиночными нуклеолами.
Обращает внимание шестое наблюдение. В цитологических препаратах лимфоузла основной клеточный фон составляют лимфоидные элементы мелких и средних размеров округлой и неправильно-округлой формы. Ядра разнообразные, в том числе складчатые, часто с конденсированным хроматином, нередко с отчетливой нуклеолой. На этом фоне обнаруживаются клетки более крупных размеров разнообразной формы - округлой, полигональной, вытянутой с выраженной вакуолизацией и базофилией цитоплазмы. Ядра обычно расположены эксцентрически, структура хроматина глыбчатая с крупными одиночными нуклеолами. Клетки эти напоминают иммунобласты. Необходимо отметить, что гистологическая картина опухоли лимфатического узла у этого же больного более соответствует субстрату В-лимфоцитарной лимфомы/хронического лимфолейкоза, что подтверждается и при пересмотре препаратов. В то же самое время в цитологических препаратах небных миндалин основной фон составляли клетки типа иммунобластов.
Таким образом, при цитологическом исследовании опухолевой ткани у 6 больных мантийноклеточной лимфомой с поражением костного мозга по смешанному типу обнаруживалась довольно пестрая картина. В 2 наблюдениях это была опухоль из мелких и средних размеров лимфоидных клеток с различной конфигурацией ядер, в том числе центроцитоидной. В третьем наблюдении обнаруживалась картина мономорфной лимфоцитарной (из клеток типа малых лимфоцитов с комковатым глыбчатым хроматином) опухоли. Наконец, в 4, 5 и 6 случаях наряду с клетками мелких и средних размеров обнаруживались лимфоидные элементы типа им-мунобластов и типа плеоморфных «бластоидных» клеток. Необходимо отметить, что при мантийноклеточной лимфоме обращает внимание различная интерпретация первичной опухоли гистологом и цитологом.
Цитологические препараты костного мозга пересмотрены у всех 10 больных. Лимфоидные клетки отличались выраженным полиморфизмом. У 7 больных преобладали мезоформы, у остальных 3 - макроформы клеток. Очертания лимфоидных элементов были либо округлыми, либо неправильными. Форма ядер варьировала от округлой до складчатой. Встречались клетки как с плотной, так и с дисперсной структурой хроматина с остатками нуклеол. Цитоплазма, как правило, слабо базо-фильная. Ядерно-цитоплазматическое отношение варьировало от высокого до умеренного.
Иммунологическому исследованию у 5 больных подвергнут материал биопсий и клетки костного мозга/крови, у 3 других больных только опухолевая ткань и еще у 2 - только костный мозг/кровь. Иммунофенотип опухолевых клеток был характерным для мантийноклеточной лимфомы - CD 19+, CD20+, CD37+, CD22+, CD5+, CD23- (рисунок 28). Экспрессия CD38 отмечена в 4 из 9 случаев. Экспрессия CD25 была вариабельной. В срезах опухолевой ткани присутствовали скопления фолликулярных дендритных клеток (CD21+, CD23+). Мозаичная (на части клеток) экспрессия CD 10 отмечена в 2 наблюдениях.
Поражение костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови по
Наблюдение 1. Больная А., 22 лет. Одновременно с появлением симптомов интоксикации (ежедневные подъемы температуры тела до 38,0 и выше, выраженная потливость) обнаружены увеличенные шейные лимфатические узлы. При первичном обследовании у больной установлен генерализованный опухолевый процесс с поражением глоточной миндалины, преимущественным массивным ( 10см) поражением шейно-подчелюстных лимфоузлов справа, а также лимфатических узлов средостения, корневых зон, забрюшинных, легочной ткани, костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.
Состав крови был алейкемическим. В миелограмме лимфоцитов - 7%, миело-кариоцитов - 215х109/л. При гистологическом исследовании в костном мозге в некоторых межбалочных полостях отмечалось разрастание фиброзной соединительной ткани, инфильтрированной мелкими лимфоидными, а также плазматическими клетками. Среди них видны крупные уродливые клеточные формы, напоминающие клетки Березовского-Рид-Штернберга. При цитологическом исследовании ткани лимфатического узла и глоточной миндалины среди лимфоидных элементов обнаруживались крупные клетки с крупными ядрами с бластной структурой хроматина. Ядра причудливой формы - в виде кольца, «подковы». Встречаются многоядерные формы клеток. Цитоплазма от слабой до умеренно базофильной, иногда слегка ва-куолизирована. Ядрышки неотчетливые, просматриваются редко.
Для уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование ткани лимфатического узла шеи с использованием панели моноклональных антител к В-, Т-клеточным антигенам, а также CD15 и CD30. Антиген CD15 на опухолевых клетках отсутствовал. Экспрессии CD20, CD79 также не выявлено. Обнаружены антигены CD45RO (++) и CD30 (+++). Мелкие лимфоидные элементы представлены преимущественно Т-клетками. Опухолевые изменения в лимфатическом узле квалифицированы как анапластическая крупноклеточная CD30+ лимфома с Т-клеточным фенотипом.
Начато лечение по схеме ВЕАСОРР в связи с первоначальным диагнозом лимфомы Ходжкина, а затем продолжено по схеме CHOP. Достигнута полная регрессия опухоли, сохраняющаяся на протяжении 12+ месяцев.
Наблюдение 2. Больной М, 18 лет. До обращения в Центр в течение 1,5 лет по месту жительства проводилось программное химио-лучевое лечение по поводу лимфомы Ходжкина. Исходно установлена IV стадия распространения опухоли с поражением лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, печени, селезенки, легочной ткани. Заболевание с самого начала протекало с выраженными симптомами интоксикации, а также генерализованным кожным зудом. В результате обследования в РОНЦ диагноз с учетом данных иммуногистохимического исследования ткани лимфоузла изменен на анапластическую крупноклеточную CD30+ лимфому с 0-фенотипом. Состояние больного было тяжелым - генерализованная лимфаденопа-тия, гепато-, спленомегалия, симптомы интоксикации (температура тела до 39,0 и выше), кожный зуд. Рентгенологически выявлено множественное очаговое поражение легочной ткани с обеих сторон.
В миелограмме лимфоцитов - 1%, миелокариоцитов - 87x109/л, формула крови без лейкемических изменений. В материале трепанобиопсии подвздошных костей в межбалочных пространствах костного мозга очаговый фиброз. Среди клеточных элементов гемопоэза определяются очаговые инфильтраты из плеоморфных опухолевых клеток разного размера. Встречаются многоядерные формы.
Больной умер вскоре после предпринятой попытки лечения по схеме DHAP (дексаметазон+цитарабин+цисплатин) от инфекционных осложнений.
Наблюдение 3. Больной С, 25 лет. Обследован в связи с появлением симптомов интоксикации и признаками компрессии верхней полой вены. Обнаружено массивное опухолевое поражение лимфоузлов переднего верхнего средостения, а также периферических и забрюшинных. Кроме того, выявлено поражение селезенки, легочной ткани, плевры, костей, костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.
В миелограмме лимфоцитов - 5%, миелокариоцитов - 118х109/л. Состав крови алейкемический. При гистологическом исследовании в костном мозге имелись очаги фиброза с разрастанием плеоморфных опухолевых клеток. В лимфатическом узле - картина лимфомы с большим числом одно-, дву- и многоядерных клеток. В цитологических препаратах ткани лимфатического узла среди лимфоидных элементов обнаруживаются крупные клетки с бластной морфологией крупных ядер. Ядра разнообразной причудливой формы, встречаются многоядерные клетки. Цитоплазма базофильная, иногда слегка вакуолизирована. Ядрышки неотчетливые, не всегда просматриваются. На основании данных иммуногистохимического исследования установлена анаплатическая крупноклеточная CD30+ (CD15-) лимфома с 0-фенотипом (рисунок 35).
Проводилось лечение по программам CHOP, DexaBEAM, СОРР, IVAM (ифосфамид+цитарабин+этопозид+метотрексат). На протяжении 1,5 лет поддерживается состояние «стабилизации».
Мантийноклеточная лимфома (Mantle cell lymphoma) Одно наблюдение. Больной Ж., 72 лет, госпитализирован в клинику в тяжелом состоянии - резкая слабость, одышка, выраженная потливость, увеличенный в объеме живот, истощение, температура тела - 38,0. При обследовании выявлено генерализованное увеличение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы - периферических, внутрибрюшных, забрюшинных с образованием крупных ( 10см) опухолевых конгломератов в брюшной полости. Кроме того, выявлено поражение печени, поджелудочной железы, плевры, перикарда, брюшины, а также костного мозга без «лейкемической картины в аспирате и крови. Клинически это выражалось наличием жидкости в брюшной и плевральных полостях и полости перикарда..
При поступлении показатели гемограммы в пределах нормальных значений. ЛДГ - 452Е./л. В миелограмме лимфоцитов - 13%, миелокариоцитов - 43x109/л. Гистологически в костном мозге видны очаги лимфомы, расположенные меж- и па-ратрабекулярно из мелких клеток с округлыми и центроцитоидными ядрами. В лимфатическом узле наблюдается диффузное разрастание лимфомы преимущественно из небольших клеток с округлыми и несколько неправильной формы ядрами. Цитологически в лимфоузлах клетки малых и средних размеров с бластоидной структурой ядерного хроматина. Форма клеток округлая и неправильно-округлая, иногда полигональная. Ядра неправильные, складчатые. Встречались клетки типа центроцитов.
