Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы Поляков Вячеслав Алеевич

Введение к работе

Актуальность проблемы

Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) является важным диагностическим этапом при выборе лечебной тактики у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ) Выявление метастазов в тазовых лимфатических узлах (ТЛУ) позволяет определить прогноз заболевания у больного РПЖ как при выполнении радикальной простатэктомии, так и проведении дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) По данным литературы (A W Partin et al, 1997) метастатическое поражение ТЛУ определяется в 5-26 % случаев и существенно ухудшает прогноз больных РПЖ Так, пятилетняя безрецидивная выживаемость больных РПЖ при отсутствии метастатического поражения ТЛУ достигает 90-99%, в то время как наличие метастазов в лимфатических узлах (ЛУ) снижает данный показатель до 25-30% (A W Partin etal, 1997, A Heidenreich et а!, 2002) Наличие метастатического поражения ТЛУ у больных клинически локализованным РПЖ является неблагоприятным фактором прогноза и требует назначения адъювантной гормональной терапии При проведении ДЛТ наличие метастатического поражения ТЛУ диктует необходимость расширять зону облучения и включать в объем облучаемых тканей не только предстательную железу, но и зоны регионарного лимфооттока, что приводит к увеличению количества лучевых реакций и повреждений, таких как лучевые циститы, колиты и ректиты

По данным ряда авторов (Р Т Scardmo et al 2006) даже использование всех самых современных методов диагностики на дооперационном этапе не позволяет достоверно оценить состояние ТЛУ Так, чувствительность компьютерной томографии (КТ) и ядерной магнито-резонансной томографии (МРТ) при диагностике лимфогенного метает азирования не превышает 60% Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) очень дорого и, все же, несмотря на лучшую разрешающую способность, данный метод обладает достаточно низкой чувствительностью при оценке состояния ТЛУ (не выше 75%) Иммунолимфосцинтиграфия с применением антител к компонентам мембраны клеток РПЖ является многообещающим методом, однако является экспериментальным и требует дальнейшей разработки (Brassell SA et al, 2005) Таким образом, только ТЛАЭ с последующим морфологическим исследованием всех удаленных ЛУ, обладает достаточной информативностью и позволяет наиболее точно определить состояние ТЛУ у больных РПЖ Стандартная открытая ТЛАЭ является хорошо отработанным хирургическим вмешательством и применяется с диагностической целью у больных клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ во многих урологических клиниках В настоящее время появляется все больше работ, характеризующих значение ТЛАЭ не только как диагностической, но и как лечебной манипуляции

(Heidenreich A, Ohlmann CH et al, 2005) Лапароскопический доступ является привлекательным способом выполнения ТЛАЭ, позволяющим уменьшить травматичность оперативного вмешательства Реконвалесценция больного после ЛТЛАЭ происходит значительно быстрее, длительность госпитализации и приема наркотических анальгетиков сокращается, достигается лучший косметический эффект В то же время основной задачей лимфодиссекции является максимально тщательное удаление как можно большего числа регионарных ТЛУ для их морфологического исследования В связи с этим актуальной задачей является изучение диагностической эффективности ЛТЛАЭ в отношении числа удаляемых ТЛУ и частоты выявления метастазов, а также функциональных результатов операции в сравнении с эффективностью и переносимостью стандартной лимфодиссекции

Цель исследования

Оптимизация лечебной тактики у больных раком предстательной железы на основе разработки методики лапароскопической тазовой лимфаденэктомиии и оценки ее эффективности в диагностике регионарных лимфогенных метастазов

Задачи исследования

1. Разработать и описать оригинальную модифицированную методику ЛТЛАЭ с интраоперационной лапароскопической сонографией ТЛУ

2. Проанализировать частоту и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений ЛТЛАЭ и показать возможные пути снижения количества данных осложнений и их профилактики

3. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности и функциональных результатов ЛТЛАЭ и позадилонной (открытой) ТЛЭ

4. Определить прогностическую ценность различных методов предоперационного клинического и патоморфологического обследования в отношении риска метастатического поражения ТЛУ

5. Определить показания к выполнению ЛТЛАЭ и разработать алгоритм обследования и лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в ТЛУ

Научная новизна исследования

На основании собственного исследования, представляющего наибольший клинический материал в России, определены потенциальные возможности и оіраничения использования оперативной лапароскопии в выполнении стандартной ТЛАЭ у больных РПЖ с локализованным и местно-распространенным процессом

Разработана оригинальная методика ЛТЛАЭ с использованием лапароскопического ультразвукового исследования (ЛУЗИ), позволяющая выполнять адекватное стадирование рака предстательной железы, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ

Впервые описана техника выполнения ЛУЗИ и ультразвуковая семиотика ТЛУ

Разработана методика лапароскопического определения «сторожевых» ЛУ у больных РПЖ

Показано отсутствие достоверных предоперационных факторов, позволяющих прогнозировать наличие метастазов в ТЛУ в группе больных, которым планируется проведение ДЛТ

Проведен сравнительный анализ ЛТЛЭ и стандартной ТЛЭ, выполняемой при РПЭ, показана одинаковая диагностическая эффективность оперативных доступов в отношении выявления метастазов в ТЛУ

Практическая значимость результатов исследования

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования оперативной лапароскопии как диагностического подхода у больных локализованным и местно-распространенном РПЖ с целью адекватного стадирования опухолевого процесса, необходимого для выбора соответствующей тактики лечения Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и специалистами, имеющими соответствующую подготовку Использование оперативной лапароскопии для выполнения ТЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ позволяет оптимизировать выбор объема облучения у больных, которым планируется проведение ДЛТ, определить показания для назначения адъювантной гормонотерапии По сравнению со стандартной (открытой) ТЛЭ ЛТЛЭ позволяет уменьшить травматичность операции и риск развития интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре и реабилитационный период в целом

Основные положения, выносимые на защиту

6. ТЛАЭ является наиболее точным способом диагностики метастатического поражения ТЛУ у больных РПЖ

7. ЛТЛАЭ является менее травматичным вмешательством, чем открытая лимфодиссекция Меньшая травматичность вмешательства позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, улучшает косметический эффект

операции, способствует сокращению времени пребывания больного в стационаре в связи с ранней реконвалесценцией пациента

3. Вероятность возникновения интра- и послеопреационных осложнений, а также объем кровопотери при выполнении ЛТЛАЭ значительно ниже, чем при открытой операции

4. Лапароскопическое ультразвуковое исследование, а также лапароскопическое определение сторожевых ЛУ при выполнении ЛТЛАЭ повышают диагностическую эффективность метода

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века Возможности и перспективы» (Москва, 1999), V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000), V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), V Съезде Ассоциации малоинвазивной хирургии (Москва, 2002), Научно- практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), Научно- практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), Научно- практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы» (Москва, 2002), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003),

VII «Международном конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва,
2003), Научно- практической конференции «Актуальные вопросы
онкоурологии Заболевания предстательной железы» (Башкортостан, 2003),
Научно-практической конференции «Онкологическая урология от научных
исследований к клинической практике (современные возможности диагностики
и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)»
(Москва, 2004), Российской онкологической конференции «Методы
диагностики и лечения онкологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005),

VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005),
IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006) Апробация диссертации
состоялась на межотделенческой конференции в МНИОИ им ПА Герцена
8 12 2006

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения онкоурологии МНИОИ им П А Герцена Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов

в регионарных онкологических диспансерах, а также при проведении курсов повышения квалификации ФППО ММА им И М Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 - в центральной печати, 1 пособие для врачей

Объем и структура диссертации

Похожие диссертации на Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы

«Новая диагностическая панель для выявления наследственной предрасположенности к развитию рака молочной железы и рака яичников»Батенева Елена Ильинична

Роль полиморфизмов генов апоптоза в формировании предрасположенности к раку молочной железы и раку легкогоУлыбина Юлия Михайловна

Сравнительная эпидемиологическая характеристика рака молочной железы и рака шейки матки в южных регионах КыргызстанаСубанбаев Талгат Кафанович

Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]Козлов Андрей Александрович

Современные возможности консервативного лечения больных с метастазами рака молочной железы и мелкоклеточного рака легкого в головной мозгНасхлеташвили, Давид Романович

Оценка инфицированности ткани предстательной железы вирусами семейства Herpesviridae и папилломы человека при раке предстательной железыСамсонов, Роман Борисович

Сравнение двух режимов химиотерапии в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы [Электронный ресурс]Бирюков Виталий Александрович

Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс]Соколов Николай Юрьевич

Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]Поляков Кирилл Владимирович

Функциональная активность и прогностическая значимость АВС-транспортеров у больных раком молочной железы [Электронный ресурс]Тимофеева Надежда Владимировна