Содержание к диссертации
ГЛАВА I. Общая характеристика клинического материала и методов исследований.
ГЛАВА II. Ретроспективный анализ точности различных формул расчета оптической силы ИОЛ, оценка эффективности расчета персонифицированной константы.
2.1. Эволюция методов расчета оптической силы ИОЛ 362.2. Материал и методы исследований 51
Результаты расчетов персонифицированной константы хирурга 54
Результаты ретроспективного анализа точности различных формул расчета оптической силы ИОЛ 57
ГЛАВА III. Расчет оптической силы ИОЛ у пациентов с радиальной кератотомией в анамнезе.
3.1. Особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с предшествующими кераторефракционными операциями,
теоретические аспекты, современное состояние проблемы 61
Анализ рефракционных результатов 80
Теоретическое обоснование метода использования кератометрических данных Бил-К топографически
центральной точки 3,0 мм оптической зоны
ГЛАВА IV. Сравнительная оценка астигматической нейтральности тоннельных самогерметизирующихся разрезов протяженностью 5,0 мм.
4.1. Обзор литературных источников по аспекту рефракционного
воздействия на роговицу малых самогерметизирующихся разрезов 87
Результаты кератометрических исследований при использовании модифицированного 5,0 мм
верхнего линейного склерокорнеального тоннельного разреза 97
Результаты кератометрических исследований при использовании модифицированного 5,0 мм темпорального роговичного тоннельного разреза 100
ГЛАВА V. Исследование рефракционных возможностей кераторрафических методик для профилактики индуцированного астигматизма при экстракции катаракты с шовной герметизацией разреза.
Обзор литературных источников по вопросу интраоперационной профилактики индуцированного астигматизма при экстракции катаракты с шовной герметизацией разреза 104
Материал и методы исследований 111
Результаты исследований 114
ГЛАВА VI. Исследование возможности коррекции астигматизма различных видов, индуцированного операционными доступами при хирургии катаракты, с помощью аркуатной кератотомии.
Результаты исследований 129
ГЛАВА VII. Вторичная имплантация дополнительной ИОЛ для коррекции сферических рефракционных ошибок интраокулярной коррекции афакии.
Клинико-функциональная оценка результатов вторичной имплантации дополнительной ИОЛ 150
Рефракционные результаты вторичной имплантации дополнительной ИОЛ 155
ГЛАВА VIII. Функционально-эргономический сравнительный анализ результатов мультифокальной и монофокальной интраокулярной коррекции афакии.
ВЫВОДЫ 214
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные достижения хирургии катаракты позволили в значительной степени снизить частоту различных интра- и послеоперационных осложнений, предопределяя возможность ранней реабилитации пациентов с достижением высоких функциональных результатов. Достигнутый технологический уровень катарактальной хирургии предъявляет новые требования к качеству зрения артифакичного глаза. При этом на первый план все чаще выступают проблемы, связанные с т.н. рефракционными аспектами интраокулярной коррекции афакии.
В качестве главных моментов в этой проблеме можно выделить:
Вид и величину достигаемой после операции клинической рефракции.
Соответствие запланированной (расчетной) величины клинической рефракции послеоперационной.
Влияние послеоперационной асферичности роговицы (индуцированного астигматизма) на функциональное состояние глаза.
Выбор метода коррекции различных (сферических и асферических) рефракционных ошибок в послеоперационном периоде.
Возможность адекватного зрения вдаль и вблизи без дополнительной коррекции.
В настоящее время все большее количество пациентов с радиальной кератотомией (РК) в анамнезе нуждается в катарактальной хирургии. Расчет оптической силы ИОЛ у пациентов после кераторефракционных операций является серьёзной проблемой. Клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о возможности получения гиперметропических рефракционных ошибок до + 6,0 дптр при стандартной методике расчета ИОЛ по любым из известных формул у данной категории пациентов [51,145, 146,163,164,]. Причиной рефракционных ошибок является трудность правильной оценки преломляющей силы топографически измененной роговицы для использования в последующих расчетах [51,121,124,145,146,240,242]. Основной аспект заключается в том, что измерение кривизны передней поверхности роговицы рутинными и автоматическими кератометрами происходит на краю 3,0-4,0 мм оптической зоны роговицы, в то время как максимально уплощенная центральная зона, принимающая непосредственное участие в формировании рефракции, выпадает из измерений. Таким образом, получаемые данные непригодны для расчетов и нуждаются в поправке.
Минимизация цилиндрического компонента рефракции, индуцированного различными видами хирургических доступов, используемых в катарактальной хирургии, является одной из основных задач, решаемых офтальмохирургами- на современном этапе, поскольку именно асферическая аметропия, при отсутствии сочетанной глазной патологии, является основной причиной снижения некоррегированной остроты зрения в послеоперационном периоде.
Ошибки при измерении рефракции роговицы и величины ПЗО, риск которых объективно возрастает при оценке аксиальной длины экстремально "коротких" и "длинных" глаз;
Неадекватный выбор формулы расчета ИОЛ при нестандартных значениях величины ПЗО;
Использование при расчете оптической силы ИОЛ ориентировочных неперсонифицированных значений констант (А, АСБ, БР), указанных производителями;
Возможная неопределенность оптических параметров ИОЛ;
Неадекватная оценка преломляющей силы роговицы у пациентов после кераторефракционных операций;
Сложность определения преломляющей силы роговицы и вероятность ее изменения у пациентов с различными стадиями кератоконуса;
Невозможность точной оценки преломляющей силы роговицы у пациентов с неправильным астигматизмом, рубцами и помутнениями роговицы, оказывающими влияние на рефракцию ее центральной оптической зоны;
Ошибки при измерении величины ПЗО в глазах после субтотальной витрэктомии и при наличии циркляжа.
Провести ретроспективный сравнительный анализ потенциальной точности различных формул расчета оптической силы ИОЛ, наиболее используемых в настоящее время в группе больных с артифакией, имеющих устойчивую послеоперационную рефракцию близкую к эмметропической, разделенной на подгруппы согласно аксиальной длины глаза.
Оценить эффективность расчета персонифицированной константы хирурга для конкретной модели ИОЛ по различным известным методикам.
Разработать собственную методику получения персонифицированной константы хирурга на основе эхобиометрического метода без математических расчетов с большим количеством переменных, представляющих собой измеряемые анатомо-оптические параметры.
Проанализировать точность существующих методик внесения поправки в данные кератометрии у пациентов с кераторефракционными операциями в анамнезе для обеспечения адекватной точности последующих расчетов оптической силы ИОЛ и получения запланированной послеоперационной рефракции.
Разработать собственную методику оценки истинной преломляющей силы роговицы у пациентов с радиальной кератотомией в анамнезе и провести ее клиническую апробацию на основе последующих расчетов оптической силы ИОЛ и анализа рефракционных результатов.
Разработать и оптимизировать технику выполнения верхнего склерокорнеального и темпорального роговичного тоннельного разрезов протяженностью 5,0 мм и оценить степень их астигматической нейтральности в динамике.
Разработать метод интраоперационной профилактики индуцированного астигматизма при экстракции катаракты с шовной герметизацией разреза, основанный на принципе меридиональной кераторрафии.
Модифицировать методику аркуатной кератотомии и исследовать ее рефракционные возможности для коррекции послеоперационного астигматизма различных видов и степеней, индуцированного операционными доступами при хирургии катаракты.
Провести клиническую оценку степени атравматичности процедуры вторичной имплантации дополнительной ИОЛ, вероятности возникновения помутнений в интралентальном пространстве, предсказуемости рефракционного результата и дать обоснование методики расчета оптической силы дополнительной ИОЛ.
Создать и апробировать в клинике мультифокальную рефракционную ИОЛ собственной конструкции, проанализировать достигнутые функциональные результаты на основании проведения комплекса офтальмо-эргономических исследований в сравнительном аспекте с группой монофокальной артифакии.
Анализ данных литературы свидетельствует об актуальности решения представленных выше проблем. Однако имеющиеся работы носят разрозненный и противоречивый характер, что позволяет сделать вывод о том, что исследования, касающиеся рефракционных аспектов интраокулярной коррекции, нуждаются в продолжении и дальнейшей систематизации.
В пользу данного тезиса, на наш взгляд, свидетельствует следующее:
1. Несмотря на множество существующих формул расчета оптической силы ИОЛ, предложенных за последние 35 лет, рефракционные ошибки, обусловленные неправильным выбором оптической силы ИОЛ, продолжают иметь место и являться предметом дискуссий. Одним из аспектов, имеющих важное значение для достижения высоких функциональных результатов коррекции афакии, является соответствие запланированной послеоперационной клинической рефракции реально полученной. Несмотря на существование и доступность формул расчета ИОЛ третьего поколения, регрессионные формулы 8ЮСI и 8МС II продолжают широко использоваться для расчетов. Для глаз в диапазонах аксиальной длины менее 22,0 и более 25,0 мм используются недостаточно корректные поправки формулы 8ЯК II или поправки на основании собственного клинического опыта. Выбор формул расчета ИОЛ, предоставленный встроенным программным обеспечением современных ультразвуковых биометров, так же осуществляется не всегда адекватно. Существенную роль, в качестве источника рефракционных ошибок, играют погрешности кератометрии и измерения аксиальной длины глаза. По мнению Но11ас1ау до 67 % рефракционных ошибок происходит не из-за недостатков использованной формулы, а являются результатом неточных дооперационных измерений. Точность измерений и правильный выбор формулы расчета приобретают особое значение применительно к экстремально "коротким" и "длинным" глазам. Потенциальным источником рефракционных ошибок является использование для расчетов неперсонифицированных значений констант ИОЛ (А, АСБ, ЗБ), рекомендованных производителями, поскольку существует ряд факторов, специфических для каждого хирурга, формирующих персонифицированное значение константы, характеризующее положение ИОЛ в глазу, и в конечном счете влияющее на послеоперационную рефракцию, которое может не соответствовать константам ИОЛ, заявленным производителем. Таким образом, на наш взгляд, вышеуказанные причины являются основными в процессе возникновения рефракционных ошибок, связанных с расчетом оптической силы ИОЛ в стандартных ситуациях.
Существующие методы внесения поправки в данные кератометрии у пациентов с кераторефракционными операциями в анамнезе мало апробированы в клинической практике, единого мнения о правомерности использования определенного метода для обеспечения максимальной точности расчетов на данный момент времени не выработано.
Наиболее прогрессивным направлением в решении обозначенной задачи представляется использование малых самогерметизирующихся тоннельных разрезов с мультиплоскостной пространственной архитектоникой, обладающих максимальной астигматической нейтральностью.
В связи с появлением технически совершенного оборудования для ультразвуковой факоэмульсификации и внедрением в широкую клиническую практику высококачественных гибких моделей ИОЛ с памятью формы, в катарактальной- хирургии последнего десятилетия стало возможным использование тоннельных самогерметизирующихся разрезов небольшой протяженности, не требующих шовной герметизации. Несомненным преимуществом вышеуказанного типа разрезов является их минимальное влияние на рефракцию роговицы и индукцию послеоперационного астигматизма. Технически правильно выполненный тоннельный разрез протяженностью около 3,0 мм после его стабилизации и отсутствии отека его стенок может рассматриваться как астигматически нейтральный. Однако в ряде случаев современная катарактальная хирургия "малых разрезов" предполагает также вмешательства, требующие увеличения протяженности разреза до 5,0 мм и, более (механическая факофрагментация, факобисекция и.т.д.). Такое же увеличение размеров тоннельного доступа необходимо при первичной или вторичной имплантации жестких факопрофильных ИОЛ из ПММА. Зависимость степени послеоперационного астигматизма от протяженности» тоннельного разреза является "кубической" [95], поэтому существует предел увеличения длины разреза, за которым индуцированный астигматизм резко возрастает. По данным литературы этот предел составляет 5,0 мм, поэтому формирование тоннельных роговичных разрезов протяженностью более 5,0 мм нецелесообразно, поскольку теряется надежная способность таких разрезов к самогерметизации и появляется высокая вероятность развития индуцированного астигматизма [96]. В литературе описано множество модификаций склеральных и роговичных тоннельных разрезов [13,29,54,80,150,151,152,217,247] различной протяженности, многие из них не исключают наложения герметизирующих швов. Сведения о динамике послеоперационного астигматизма, даже при аналогичных разрезах, достаточно разноречивы. Единого мнения относительно оптимальной техники проведения 5,0 мм тоннельного разреза, оказывающего минимальное влияние на рефракцию роговицы, на данный момент времени не существует.
4. Несмотря на практически повсеместное увеличение процента факоэмульсификаций и факофрагментаций среди общего количества вмешательств по поводу катаракты, ввиду ряда имеющихся пока ограничений в показаниях к применению указанных методик (бурые катаракты, несостоятельность цинновых связок, пограничные состояния эндотелия роговицы), в клинической практике до сих пор достаточно широко используются традиционные методы экстракции катаракты через лимбальный разрез протяженностью 8,0-12,0 мм. Полноценная герметизация разреза протяженностью 8,0-12,0 мм в большинстве случаев приводит к усилению рефракции вертикального и ослаблению рефракции горизонтального меридианов, что, как правило, сопровождается формированием выраженного астигматизма прямого типа.
Возможное развитие высокого послеоперационного астигматизма (ПАс) является основным недостатком различных вариаций традиционной методики экстракции катаракты даже при успешно проведенной операции. Поэтому полноценная реабилитация пациентов после традиционной экстракции катаракты становится возможной лишь через 3-4 месяца после операции, т.е. после удаления герметизирующих швов.
Попытки профилактики ПАс осуществлялись в разное время и в разных направлениях с той или иной степенью успеха. Можно выделить следующие существующие пути профилактики ПАс: выбор локализации разреза, формирование профильных разрезов, техника наложения герметизирующего шва, вид используемого шовного материала, кератоскопический или кератометрический контроль при герметизации разреза, длительность и интенсивность кортикостероидной терапии, время снятия швов [2,3,8,16,17,56,156,277]. Известны попытки нивелирования вызываемого швами астигматизма путем регулирования натяжения стежков фиксирующего разрез шва, контролируемого с помощью интраоперационного кератоскопа [55,157,192,274]. Однако, возможности такой регуляции, на наш взгляд, весьма ограничены необходимостью одномоментного достижения полноценной- герметизации разреза, чем и обусловлена разноречивость данных об эффективности интраоперационной кератоскопии. Для коррекции астигматизма известна методика секторальной кераторрафии, заключающаяся в паралимбальном наложении интраламеллярного роговичного шва [11]. В результате происходит усиление рефракции в меридиане наложения шва и приблизительно- равное в количественном отношении ослабление рефракции в« перпендикулярном меридиане. Данный эффект никогда не рассматривался применительно к возможности временной нейтрализации индуцированного шовного астигматизма.
Профилактика послеоперационного астигматизма при традиционной экстракции- катаракты с шовной герметизацией разреза является одной из основных задач на пути к обеспечению максимальной некоррегированной остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время, в связи с широким использованием малых самогерметизирующихся разрезов, интерес к данной проблеме несколько утрачен; тем не менее реализовать идею дозированной и эффективной минимизации индуцированного шовного астигматизма при- традиционной методике экстракции катаракты пока никому не удалось.
5. Развитие асферической аметропии является наиболее частым осложнением катарактальной хирургии. Астигматизм около 1,0 дптр после ЭЭК практически обычен, более 3,0 дптр встречается'в 20 % случаев [143]. Актуальность хирургической коррекции астигматизма после катарактальной хирургии является очевидной, хотя предсказуемость рефракционного эффекта при кератотомической коррекции индуцированного астигматизма значительно ниже, чем идиопатического [43,175,176,220].
В последние годы, в связи с активным внедрением эксимерлазерной хирургии [104], заметно ослабление интереса к кератотомическим методикам коррекции роговичного астигматизма, в частности, для коррекции рефракционных ошибок при интраокулярной коррекции афакии. Несмотря на ряд бесспорных преимуществ эксимерлазерных методик (высокая предсказуемость и стабильность рефракционного эффекта, малая продолжительность операции и быстрая реабилитация, относительная простота операции с точки зрения хирургической техники и степени участия хирурга), существует и ряд аспектов, заставляющих воздерживаться от данной операции при отсутствии обоснованных медицинских показаний. Первым аспектом является многократное увеличение аберраций высоких порядков, приводящее к снижению офтальмоэргономических показателей и ухудшению качества зрения. Вторым — риск возникновения подлоскутных и стромальных помутнений в центральной зоне роговицы. Третьим — необходимость наличия технически сложного дорогостоящего оборудования и высокая стоимость операции для пациента. Последним аспектом является возможность возникновения осложнений со стороны артифакичного глаза, вследствие значительного повышения внутриглазного давления при вакуумной фиксации ламеллярного микрокератома.
Для коррекции роговичного астигматизма известна методика аркуатной кератотомии (Агс-Т) [6,22,65], заключающаяся в нанесении на роговицу двух глубоких несквозных симметричных концентрических надрезов в 5,0-8,0 мм оптической зоне перпендикулярно сильнопреломляющему меридиану роговицы.
В результате происходит ослабление рефракции сильнопреломляющего и усиление рефракции слабопреломляющего меридиана. Пропорциональность изменения рефракции главных меридианов зависит в основном от протяженности аркуатных надрезов. Дозирование эффекта достигается с помощью изменения длины и глубины надрезов. Несомненным преимуществом методики является опосредованный механизм изменения рефракции центральной зоны роговицы, остающейся интактной. Для проведения операции необходим лишь простой набор инструментов. Степень предсказуемости рефракционного эффекта достаточна высока, при условии отработанности хирургической техники и точности дозирования рефракционного эффекта.
В немногочисленных имеющихся публикациях по данному вопросу [6,22,65] применение методики показано в основном лишь для коррекции астигматизма смешанного типа, технические особенности дозирования эффекта аркуатной кератотомии для коррекции послеоперационного роговичного астигматизма при интраокулярной коррекции афакии недостаточно четко рассмотрены и проанализированы.
6. В современной катарактальной хирургии, неразрывно связанной с имплантацией интраокулярных линз, всегда существует вероятность рефракционных ошибок, связанных с выбором ее оптической силы. Несмотря на достаточное совершенство современной диагностической техники и формул расчета ИОЛ третьего поколения, существует ряд объективных и субъективных факторов, предрасполагающих к расхождению планируемых и реально получаемых значений послеоперационной клинической рефракции. Независимо от источника ошибки полученный рефракционный результат может не удовлетворять пациента и являться показанием к реимплантации ИОЛ.
К числу основных ситуаций, детерминирующих возможность рефракционных ошибок, связанных с правильностью выбора оптической силы ИОЛ для обеспечения запланированной послеоперационной рефракции, на наш взгляд, можно отнести следующие:
Перечень этих факторов достаточен для осознания актуальности обозначенной проблемы и дальнейшего поиска наименее травматичных и патогенетически ориентированных путей ее решения, обеспечивающих гарантированную точность окончательного рефракционного результата.
Реимплантация ИОЛ, как в ранние, так и> в отдаленные сроки после экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации, является достаточно травматичной манипуляцией с риском развития интра- и послеоперационных осложнений [57,179,265]. Для коррекции рефракционных ошибок известна методика вторичной имплантации дополнительной ИОЛ, предусматривающая имплантацию положительной или отрицательной ИОЛ для достижения необходимой клинической
рефракции [4,12,107,111]. Имплантация жесткой факопрофильной или мягкой модели ИОЛ может быть осуществлена через астигматически нейтральный разрез, протяженностью не более 5,0 мм, с фиксацией в капсулярном мешке или цилиарной борозде.
Однако, имеющиеся публикации по данной или близкой тематике единичны и, в основном, посвящены первичной имплантации двух ИОЛ по < методике piggyback в экстремально "коротких" глазах и проблеме
возникновения интралентальных помутнений.
7. Современные технологии хирургии катаракты обеспечивают минимальные сроки реабилитации пациентов и достижения высоких показателей остроты зрения. Однако, одним из условных осложнений интраокулярной коррекции афакии можно считать утрату способности к аккомодации и, как следствие, фиксированную рефракционную установку артифакичного глаза. При достижении послеоперационной эмметропической рефракции, планируемой в большинстве случаев, становится неизбежной дополнительная очковая коррекция для возможности чтения и работы на близком расстоянии. Одним из вариантов решения проблемы дополнительной очковой коррекции является имплантация мультифокальных ИОЛ (МИОЛ). Целесообразность имплантации МИОЛ продолжает оставаться предметом дискуссий среди офтальмохирургов. Теоретически, идеальная модель МИОЛ, моделируя рефракционные возможности факичного глаза, должна обеспечить максимальный зрительный комфорт и повышение качества жизни пациентов. Однако, идеальная модель МИОЛ, по- f видимому, не может быть создана. По мнению ряда авторов [200,215,222],
имплантация МИОЛ (в силу ее многофокусной системы) зачастую приводит к снижению офтальмоэргономических показателей и качества зрения. Следствием снижения показателей контрастной чувствительности может являться снижение качества и максимальной остроты зрения вдаль. Имплантация МИОЛ не исключает использование дополнительной очковой ' коррекции, ввиду частой недостаточности силы добавочной оптики,
заложенной в конструкцию МИОЛ [59,69,224,289]. Еще одной проблемой, присущей МИОЛ, является возникновение "паразитных" оптических феноменов (таких как glare, halos, rings), проявляющихся при взгляде на источники яркого света в условиях недостаточной освещенности и приводящих к - зрительной дезадаптации [67,135,268]. В ряде случаев указанные феномены вынуждают прибегать к замене МИОЛ на монофокальные модели [32,79,135,144]. Вышеперечисленные факторы привели к формированию существующей точки зрения о возможности имплантации МИОЛ, как компромиссного варианта, приемлемого только для пациентов с невысокими требованиями к послеоперационному качеству зрения. Однако, результаты многочисленных сравнительных исследований [10,18,49,50,54,70,115,161,222] офтальмоэргономических показателей у пациентов с моно- и мультифокальными ИОЛ достаточно разноречивы, учитывая индивидуальный характер восприятия мультифокальной коррекции и различные виды имплантируемых МИОЛ.
Позиция крупнейших фирм-производителей ИОЛ относительно МИОЛ так же. не однозначна. Производство мультифокальной модели ИОЛ до недавнего времени не входило в планы развития оптического направления компании "Alcon". Фирма "Storz" сняла с производства свою модель МИОЛ. В настоящее время широко используется только одна модель рефракционной МИОЛ - AMO Array фирмы "Advanced Medical Optics", разрешенная к применению FDA. В России нет сертифицированных моделей МИОЛ, хотя в отечественной научной, литературе имеются отдельные сообщения об их разработке и ограниченном клиническом применении [26,204]. В настоящее время прослеживается повышение интереса к МИОЛ. Собственный интерес к проблеме в рамках данной работы повышен и очевиден, поскольку обеспечение возможности достижения высокой остроты зрения вдаль и вблизи без дополнительной очковой коррекции является одним из важнейших и до конца не реализованных рефракционных аспектов интраокулярной коррекции афакии.
Цель исследования
В соответствии с вышеизложенным целью настоящей работы является: разработка комплексной системы мер по профилактике и коррекции рефракционных ошибок в хирургии катаракты для достижения высокого качества зрения.
Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:
Научная новизна
Впервые на основании проведения ряда теоретических и клинических исследований определены и проанализированы основные критические составляющие, оказывающие непосредственное влияние на рефракционный результат операции, обозначенные нами как рефракционные аспекты интраокулярной коррекции афакии.
Проанализирована потенциальная точность формул расчета оптической силы ИОЛ, наиболее используемых в настоящее время.
Доказана эффективность расчета персонифицированной константы хирурга и необходимость ее предварительных вычислений для обеспечения достоверности исследований.
Предложена принципиально новая методика получения персонифицированной константы хирурга на основе эхобиометрического метода.
Проанализирована и клинически проверена состоятельность основных методик, используемых для уточнения преломляющей силы роговицы после кераторефракционных операций.
Впервые предложена простая, патогенетически обоснованная методика прямого получения истинных кератометрических данных, пригодных для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с радиальной кератотомией в анамнезе.
Теоретически обоснована и клинически подтверждена техническая возможность выполнения модифицированных самогерметизирующихся' разрезов протяженностью 5,0 мм с увеличенной длиной тоннеля, оказывающих минимальное воздействие на рефракцию главных меридианов роговицы.
Впервые разработана методика интраоперационной профилактики астигматизма, индуцированного наложением* герметизирующих швов, при экстракапсулярной экстракции катаракты, основанная на принципе временного использования рефракционного эффекта меридиональной кераторрафии.
Обоснована' возможность использования методики аркуатной кератотомии для коррекции различных видов послеоперационного астигматизма как метода перевода асферического компонента рефракции в сферический.
Клинически доказана атравматичность вторичной имплантации дополнительной ИОЛ, как эффективного метода коррекции сферических рефракционных ошибок интраокулярной коррекции афакии, и её
прогностическая безопасность в плане риска возникновения интралентальных помутнений.
Впервые в отечественной практике создана и апробирована в клинике мультифокальная рефракционная модель ИОЛ с теоретически обоснованным конструктивным количеством и рефракционными параметрами оптических зон, обеспечивающая высокую остроту зрения вдаль и вблизи в сочетании с незначительным снижением основных офтальмоэргономических
показателей.
Практическая значимость
Разработанная комплексная система мер по профилактике и коррекции рефракционных ошибок интраокулярной коррекции афакии обеспечивает возможность достижения высоких функциональных результатов у пациентов с катарактой и артифакией, осложненной сферическими и асферическими рефракционными ошибками.
Проведенный ретроспективный анализ потенциальной точности формул расчета оптической силы ИОЛ, наиболее используемых в настоящее время, позволяет дать четкие рекомендации по выбору определенной формулы для обеспечения достижения запланированной послеоперационной рефракции в зависимости от аксиальной длины глаза.
Доказанная эффективность расчета персонифицированной константы хирурга позволяет повысить точность расчетов оптической силы ИОЛ и избежать возможных систематических рефракционных ошибок, связанных с ориентировочным характером констант ИОЛ, рекомендованных производителями.
Предложенная эхобиометрическая методика получения персонифицированной константы дополняет возможности математических методик, снижая вероятность ошибок, связанных с использованием для расчетов значительного количества входных данных, представляющих собой измеряемые величины и потенциально являющихся источником возможной ошибки.
Разработанная методика оценки истинной преломляющей силы роговицы у пациентов с катарактой и радиальной кератотомией в анамнезе в сочетании с оцененными возможностями известных методик позволяет существенно повысить точность последующих расчетов оптической силы ИОЛ и избежать серьёзных рефракционных ошибок, обеспечивая возможность достижения высокой остроты зрения без дополнительной коррекции'.
Модифицированные варианты роговичного и склерокорнеального разреза с увеличенной длиной тоннеля протяженностью 5,0 мм позволяют (при необходимости) использовать жесткие модели ИОЛ в случае первичной и вторичной имплантации, оказывая минимальное влияние на асферический компонент рефракции роговицы и предполагая достижение высоких функциональных результатов.
Метод интраоперационной профилактики индуцированного астигматизма при экстракапсулярной экстракции катаракты с шовной герметизации разреза, основанный на принципе временного использования рефракционного эффекта меридиональной кераторрафии, даёт возможность получения высокой некорригированной остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде, обеспечивая минимальные сроки зрительной реабилитации пациентов.
Использование методики аркуатной кератотомии, проводимой в 7,0 мм оптической зоне, позволяет во многих случаях получить клиническую рефракцию близкую к эмметропической или произвести перевод асферического компонента рефракции в сферический при любом типе астигматизма, индуцированного катарактальными хирургическими доступами. Учитывая относительную простоту, безопасность и доступность метода, в сочетании с достаточно высокой прогнозируемостью рефракционного эффекта, возможно его широкое использование для коррекции послеоперационного астигматизма.
Вторичная имплантация дополнительной ИОЛ позволяет безопасно и атравматично корректировать миопические и гиперметропические рефракционные ошибки любой степени независимо от причины их возникновения и обеспечивает возможность достижения необходимой клинической рефракции.
Применение предложенной мультифокальной рефракционной модели ИОЛ позволяет использовать ее при любых методиках хирургии катаракты и, обеспечивая высокую остроту зрения вдаль и вблизи без дополнительной очковой коррекции при минимальном снижении основных офтальмоэргономических показателей, подразумевает качественно новый уровень реабилитации пациентов с катарактой в различных возрастных группах.
Положения выносимые на защиту
Зависимость потенциальной точности различных формул расчета ИОЛ от размеров передне-заднего отрезка глаза.
Необходимость и эффективность расчета персонифицированной константы хирурга для повышения точности расчетов оптической силы ИОЛ.
Новая эхобиометрическая методика получения персонифицированной константы.
Новая патогенетически обоснованная методика прямого получения истинных значений преломляющей силы роговицы, пригодных для последующего расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с катарактой и радиальной кератотомией в анамнезе.
Возможность выполнения модифицированных самогерметизирующихся разрезов протяженностью 5,0 мм, оказывающих минимальное воздействие на рефракцию главных меридианов роговицы.
Новая методика иитраоперациониой профилактики астигматизма, индуцированного наложением герметизирующих швов, при экстракапсулярной экстракции катаракты, основанная на принципе временного использования рефракционного эффекта меридиональной кераторрафии.
Целесообразность использования модифицированной методики аркуатной кератотомии для коррекции различных видов послеоперационного астигматизма как метода перевода асферического компонента рефракции в сферический.
Эффективность и атравматичность вторичной имплантации дополнительной ИОЛ как метода коррекции сферических рефракционных ошибок интраокулярной коррекции афакии.
Новая мультифокальная рефракционная модель ИОЛ и результаты ее применения в клинической практике.
Реализация работы
Работа выполнена в ГУ НИИ глазных болезней РАМН, возглавляемом член-корреспондентом РАМН, доктором мед. наук, профессором С.Э. Аветисовым.
Новые методики, разработанные и апробированные в ходе выполнения работы, внедрены в клиническую практику ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
Разработанная оригинальная мультифокальная рефракционная ИОЛ из ПММА изготовлена в оптико-механической лаборатории ГУ НИИ ГБ РАМН при непосредственном участии зав. лабораторией В.И. Боева.
Основные материалы работы доложены на научно-практической конференции "Современные технологии хирургии катаракты" (Москва, 2003г.), юбилейном симпозиуме НИИ ГБ РАМН "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2003г.), II Международной научной конференции "Региональные проблемы офтальмологов Причерноморья" (Одесса, 2004 г.),
VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 2005г.), VI Международной научно-практической конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2005" (Москва, 2005г.), внутренних конференциях и заседаниях ученого совета ГУ НИИ глазных болезней РАМН.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 9 — в центральной печати, получено 2 патента Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 39 рисунков и 22 таблицы. Работа состоит из введения, главы посвященной общей характеристике клинического материала и методов исследований, 7 глав собственных исследований, включающих обзоры данных литературы по рассматриваемой проблеме, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 293 источников, в том числе 26 отечественных и 267 зарубежных.
Похожие диссертации на Рефракционные аспекты интраокулярной коррекции афакии
