Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Этиологические и патогенетические факторы развития ЗУГ 10
1.2 Осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств 17
1.3 Обзор вископротекторов 27
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 43
2.2 Диагностические методы исследования 46
2.3 Результаты предоперационного исследования 49
2.4 Методика операции 56
Глава 3 Собственные исследования
3.1 Ретроспективный анализ хирургического лечения больных глаукомой 61
3.2 Клинико-функциональные результаты операций в раннем послеоперационном периоде 65
3.3 Осложнения раннего послеоперационного периода 68
3.4 Клинико-функциональные результаты операций в позднем послеоперационном периоде 73
3.5 Показания и противопоказания к проведению СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру 86
Глава 4 Заключение 87
Выводы 97
Список литературы 99
- Этиологические и патогенетические факторы развития ЗУГ
- Осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств
- Характеристика клинического материала
- Ретроспективный анализ хирургического лечения больных глаукомой
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения глаукомы, это заболевание остается одной из наиболее распространенных причин инвалидизирующих зрительных расстройств, часто приводящих к слепоте (Южаков A.M. с соавт., 1991; Либман Е.С. с соавт., 1999). Последние десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 14-15 % от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995).
Глаукома с узким и закрытым углом передней камеры составляет 20-30 % случаев первичной глаукомы (Нестеров А.П., 1995, Азнабаев М.Т., 2001)
Хирургические методы лечения у пациентов с данной формой глаукомы позволяют добиться стойкого эффекта в решении двух основных задач: нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций. Наиболее распространенной в России антиглаукоматозной операцией является синустрабекулэктомия и ее многочисленные модификации (Бессмертный A.M., Еричев В.П., 1999). Однако применение фистулизирующих вмешательств сопряжено с риском развития характерных осложнений, вызванных форсированной фильтрацией влаги из передней камеры и развитием выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде.
Осложнения чаще развиваются на глазах имеющих врожденные и приобретенные анатомические особенности строения, обуславливающие блокаду угла передней камеры. К врожденным особенностям относят: уменьшенный переднезадний размер глазного яблока (чаще глаза с гиперметропической рефракцией), крупный хрусталик, с более передним его положением, мелкая передняя камера (Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001), массивное цилиарное тело, занимающее переднее положение и,
сочетающееся с узким углом передней камеры и задним положением шлеммова канала, на разрезе оно имеет треугольную конфигурацию, при которой легче возникают, как блокада УПК, так и циклохрусталиковый блок (Нестеров А.П., 1995). Из приобретенных особенностей следует отметить: уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика с возрастом, старческое уплощение роговицы, атрофию радужки в области корня, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела.
Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является цилиохориоидальная отслойка. Частота развития данного осложнения после проникающих антиглаукоматозных операций по данным литературы варьирует в широких пределах. Частота выявления цилиохориоидальных отслоек зависит от целенаправленности офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции, стадии глаукомы, выраженности сопутствующей и общесоматической патологии (Колесникова Л.Н., Бабушкин А.Э., 1987).
Среди основных причин развития отслойки сосудистой оболочки выделяют: резкую декомпрессию во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови, гипотонию, наступающую вследствие избыточной наружной фильтрации.
Отслойка сосудистой оболочки, особенно сопровождающаяся исчезновением на длительный срок передней камеры, относится к числу серьезных послеоперационных осложнений, угрожающих в отдаленные сроки дистрофией роговицы, образованием передних и задних синехий, гониосинехий, прогрессированием катаракты, вторичной глаукомой. В редких случаях цилиохориоидальная отслойка может повлечь за собой
отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока (Stewart W.C., Shields М.В., 1988)
Другим частым осложнением антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа является появление во время операции или в раннем послеоперационном периоде гифемы. Частота развития этого осложнения по разным источникам варьирует от 5 до 37 % (Нестеров АЛ. с соавт., 1983; Schnaudigel О.Е., 1984).
Во время операции кровотечение чаще возникает из просветов перерезанных сосудов склеры, радужной оболочки, отростков цилиарного тела. Резкая декомпрессия при вскрытии фиброзной капсулы глаза с быстрым истечением водянистой влаги также может быть причиной гифемы, вследствие разрывов сосудов радужки или диапедезных геморрагии.
Наиболее грозным осложнением, встречающимся после антиглаукоматозных операций, является развитие злокачественной глаукомы, ведущей в большинстве случаев к слепоте. По мнению Ефимовой М.Н. (2002) в послеоперационном периоде злокачественная глаукома развивается в 2,0 - 11,1 % случаев у больных с закрытоугольной или узкоугольной глаукомой. По данным Супрун А.В., Федоровой СМ. (1982) у больных с развитой и далекозашедшей стадиями после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, злокачественная глаукома возникает в 8 % случаев.
В развитии послеоперационной злокачественной глаукомы существенное значение имеет высокий уровень офтальмотонуса и его перепады во время операции, нарушение анатомических взаимоотношений глаза со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, выраженность относительного зрачкового блока.
Резкая декомпрессия во время хирургического вмешательства и рефлекторный парез с переполнением кровью сосудов увеального тракта, особенно у лиц с нейрососудистыми нарушениями, приводит к
отеку и смещению стекловидного тела, а также к смещению вперед иридохрусталиковой диафрагмы и блокаде прикорневой частью радужки естественных путей оттока. Причиной злокачественной глаукомы в послеоперационном периоде могут быть цилиохориоидальные отслойки или избыточная наружная фильтрация, приводящие к нарушению анатомических взаимоотношений в переднем отрезке глазного яблока.
Из существующих методов профилактики послеоперационных осложнений наиболее адекватными являются те, которые направлены на восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза - восстановление передней камеры физиологическим раствором или газами, тщательная герметизация склеральной фистулы для предупреждения гиперфильтрации.
Однако, они имеют недостатки: находящийся в передней камере газ нарушает метаболизм внутриглазных бессосудистых структур, перемещаясь кверху (к 12 часам) может тампонировать внутреннюю фистулу, приводя к гипертензии. Физиологический раствор также может отрицательно воздействовать на внутриглазные структуры, он быстро элиминируется из передней камеры, зачастую не выполняя своего профилактического предназначения. Тщательная герметизация наружной склеральной фистулы может уже в раннем послеоперационном периоде привести к гипертензии, а в дальнейшем к неудовлетворительному гипотензивному эффекту хирургического вмешательства.
Нами были проведены клинические исследования для разработки хирургической методики, которая позволила бы уменьшить количество осложнений, сопутствующих антиглаукоматозной фистулизирующей хирургии и повысить ее эффективность.
Цель. Изучение возможности применения вископротекторов при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа для повышения их эффективности.
Задачи:
Оценить частоту и структуру осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой и обосновать возможность и целесообразность использования вискоэластических препаратов при антиглаукоматознои хирургии.
Разработать методику антиглаукоматознои операции фистулизирующего типа с использованием вископротекторов.
Сравнить частоту развития осложнений раннего послеоперационного периода при применении данной методики по сравнению с традиционными антиглаукоматозными фистулизирующими операциями.
Исследовать отдаленные результаты операции и определить показания и противопоказания для ее проведения.
Научная новизна. Впервые разработан способ фистулизирующей антиглаукоматознои операции с использованием вискоэластика интраоперационно для предупреждения развития наиболее частых осложнений при данных вмешательствах.
Практическая значимость. Предложенная методика операции позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, повысить эффект антиглаукоматозных фистулизирующих вмешательств у пациентов, имеющих анатомические особенности глаз, предрасполагающие к развитию осложнений.
На защиту выносятся следующие основные положения:
СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру позволяет добиться стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций у больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой в отдаленные сроки наблюдения в 85 % случаев.
Предложенная методика операции позволяет снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленных
форсированной фильтрацией внутриглазной жидкости с развитем выраженной гипотонии.
3. СТЭ с введением вискоэластика в переднюю камеру пролонгирует гипотензивный эффект в позднем послеоперационном периоде за счет снижения количества склеро-склеральных сращений (предотвращения адгезии склерального лоскута к своему ложу).
Внедрение результатов работы в практику. Разработанная методика хирургического лечения больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой внедрена в практику хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы ДЗ г. Москвы.
Материалы диссертации включены в педагогическую программу кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии Российкой медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО 03.10.2003.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список литературы содержит 251 источник (144 отечественных и 107 зарубежных).
Этиологические и патогенетические факторы развития ЗУГ
В настоящее время установлено, что в возникновении первичной закрытоугольнои глаукомы значительную роль играют анатомические особенности глаз врожденного (конституционального) и приобретенного (в результате возрастных изменений) характера. Анатомически предрасположены к развитию ЗУГ глаза с уменьшенной переднезадней осью, мелкой передней камерой, крупным хрусталиком, массивным цилиарным телом [52,103,123,143,155-157,249].
Вышеперечисленные параметры характерны для глаз с гиперметропической рефракцией. Этим объясняется то, что ЗУГ особенно часто развивается в гиперметропических глазах, значительно реже - у эмметропов и лишь как исключение у миопов [40,77,87,121].
Достоверные различия параметров глаз при различной рефракции, при открытоугольной и закрытоугольнои формах глаукомы подтверждены методами ультразвуковой биометрии, гониоскопии многими отечественными [66,76-80,141,142] и зарубежными авторами [167,174,184,186,203,205-209,224].
Lowe R.F., Cockes R.L. с соавторами отмечают, что передняя камера у больных закрытоугольнои глаукомой в среднем на 1 мм мельче, чем у здоровых лиц того же возраста [171,203].
По мнению Кривопаловой Л.А. (1982) при всех формах глаукомы глубина передней камеры и толщина хрусталика значительно меньше, чем в норме, особенно значительна разница при закрытоугольнои и смешанной формах заболевания. Длина заднего отдела глаза (протяженность стекловидного тела) и переднезадняя ось при открытоугольной и смешанной глаукоме практически не отличаются от нормы, имея лишь половое различие (у мужчин эти параметры больше). При ЗУГ задний отдел глаза и ось глаза короче не только по сравнению с нормой, но и с открытоугольной и смешанной формами болезни, с сохранением половых различий. Коэффициент Lowe, отражающий взаиморасположение внутриглазных структур в норме и при открытоугольной глаукоме практически не отличается, но значительно уменьшается при закрытоугольнои или смешанной глаукоме, что говорит о смещении иридохрусталиковой диафрагмы кпереди [66].
По данным Нестерова А.П. у больных ЗУГ наблюдаются острая вершина УПК и заднее положение шлеммова канала. Цилиарное тело у таких больных с чаще массивное, имеющее на разрезе треугольную конфигурацию, занимает переднее положение и сочетается с узким УПК и задним положением шлеммова канала. При такой форме цилиарного тела легче возникают как блокада УПК, так и циклохрусталиковый блок [53,54,60,87,89,90].
Duke-Elder в своих исследованиях отмечал, что в гиперметропических глазах чаще отмечается наличие массивного цилиарного тела, в отличие от миопических глаз с плоской формой цилиарного тела [177].
В своих исследованиях Алексеев Б.Н., Lippas J. отмечали, что у большинства больных ЗУГ при циклоскопии найден контакт отростков цилиарного тела с экватором хрусталика, что может приводить к ЦХБ [7,201].
Исследуя анатомические параметры хрусталика при различной рефракции глаза, Zeeman W.P.S., Устименко Л.Л. отмечали увеличение его толщины у гиперметропов [121,251].
Среди возрастных факторов влияющих на развитие ЗУГ выделяют следующие: непрерывный рост хрусталика в течение жизни, старческое уплощение роговицы, дистрофические изменения в радужной оболочке, трабекуле, дренажной зоне склеры, депигментация и появление псевдоэксфолиаций на цилиарных отростках, скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела, смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди [58,61,80,88,96,114,120,128,130,170,183,243,246].
Sprenger U., изучая параметры глаз здоровых людей в возрастном аспекте, отмечал заметное уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика с увеличением возраста [236].
В своих исследованиях Rosengren В., Castroviejo R., Сайфулина М.Г. отмечают уменьшение глубины передней камеры с возрастом [166,231,109].
Lowe R.F. исследовав 118 глаз 61 больного с ЗУГ, выявил заметное уменьшение глубины передней камеры при глаукоме (1,8 мм) по сравнению с таковой у лиц контрольной группы того же возраста (2,8 мм) [204].
По данным Rosengren В., Tornquist R. при уменьшении глубины передней камеры на 1мм вероятность развития ЗУГ увеличивается в 177 раз [231,245].
Мачехин В.А. и Протасов А.И., анализируя результаты собственных исследований, отмечают статистически достоверное уменьшение глубины передней камеры и одновременное увеличение толщины хрусталика с увеличением возраста у здоровых лиц. И еще большее статистически достоверное уменьшение глубины передней камеры в глазах людей, больных глаукомой по сравнению с этим показателем для нормальных глаз у лиц того же возраста (2,0 - 2,25 мм вместо 2,43 мм). Авторы также отмечают более выраженное уменьшение глубины передней камеры и увеличение толщины хрусталика при глаукоме с узким или закрытым углом [80].
Осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств
При лечении закрытоугольной глаукомы офтальмохирурги рекомендуют хирургическое вмешательство, так как основным звеном в патогенезе повышения ВГД при данной форме является блокада УПК корнем радужной оболочки [63,85,136].
При этом фистулизирующие вмешательства до настоящего времени находят широкое применение в антиглаукоматознои хирургии, так как позволяют добиться стойкой нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций [1-3,6,29].
Проведение операции фистулизирующего типа при наличии мелкой передней камеры и закрытого или узкого УПК всегда связано с опасностью возникновения в послеоперационном периоде различных осложнений, в том числе и такого грозного, как «злокачественная» глаукома.
Гифема.
Одним из частых осложнений при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа является появление во время операции или в раннем послеоперационном периоде гифемы. Частота развития этого осложнения по разным источникам варьирует от 5 до 40 % [10,27,84,106].
Для предотвращения кровотечения из эписклеральных сосудов и склерального разреза необходимо производить тщательный гемостаз и по возможности избегать повреждения сосудов при производстве склерального разреза. Кровотечение из сосудов радужки может происходить при быстром опорожнении передней камеры вследствие разрыва сосудов в результате резкого снижения ВГД, при патологии сосудистой стенки, при патологической васкуляризации радужки [11,46,50,55,113]. Алексеев Б.Н. с соавторами считают, что в большинстве случаев происхождение гифемы в послеоперационном периоде связано с вытеканием крови из перерезанного шлеммова канала при ретроградном заполнении его кровью [10].
Особенно предрасположены к кровоизлияниям больные со своеобразной пролиферацией сосудов радужки, описанной Саллюсом, как диабетический рубеоз радужки. Однако пролиферация сосудов может встречаться не только при сахарном диабете, но и при некоторых общих и местных сосудистых расстройствах, некоторых заболеваниях сетчатки, хронической глаукоме [46]. Большинство исследователей связывают увеличение количества гифем с прогрессированием глаукоматозного процесса [11,55,133].
Количество крови в передней камере может варьировать от мазка до тотальной гифемы. Гифемы с невысоким уровнем крови рассасываются в первые дни после операции, не оказывая неблагоприятного влияния на исход операции. Большие гифемы, доходящие до зрачковой зоны или заполняющие всю переднюю камеру, рассасываясь медленнее, могут значительно ухудшать функциональные результаты операций, так как приводят к вторичной гипертензии, ускоренному созреванию катаракты, развитию гемофтальма, образованию гониосинехий и задних синехий, распылению пигмента по радужной оболочке и передней капсуле хрусталика [11,133].
Цилиохориоидальная отслойка.
Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением фистулизирующих вмешательств является цилиохориоидальная отслойка. СТЭ является малотравматичной и эффективной в плане нормализации офтальмотонуса операцией, но ее применение у пациентов с ЗУГ сопряжено с риском развития осложнений, вызванных форсированной фильтрацией влаги из передней камеры [27,64,85,107]. Этому способствуют анатомические и гидродинамические особенности глаз - исходно мелкая передняя камера, относительный зрачковый блок.
Частота данного осложнения после фистулизирующих операций колеблется в широких пределах по данным разных авторов [27,28,39,50,56,65,126].
Частота выявления ЦХО зависит от целенаправленности офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции, стадии глаукомы, выраженности сопутствующей и общесоматической патологии [16,57].
Существует немало теорий о происхождении отслойки сосудистой оболочки, однако единого мнения по этому поводу не существует.
Большинство авторов придают ведущее значение в патогенезе ЦХО гипотонии, связанной с повышенной наружной фильтрацией из-за плохой адаптации краев раны, резким перепадом ВГД во время операции [1,2,8,13,28,30,38,39,72,88,104,144,164,165]. Ряд авторов видит причину гипотонии (при этом нижняя граница нормального ВГД находится на уровне 9-10,5 мм рт. ст. [177]) не только в избыточной фильтрации, но и в снижении ее секреции, нарушении гемодинамики глаза [1,9,19,20,30,82,85,173].
Характеристика клинического материала
Клинический материал был набран в Офтальмологической клинической больнице г. Москвы. Под наблюдением находилось 138 пациентов.
Критерии отбора материала: 1) некомпенсированная глаукома 2) анатомические параметры глаз (полученные при эхографическом исследовании) - уменьшенная переднезадняя ось глаза ( 23,5 мм) при относительно крупном хрусталике ( 4,5 мм) и мелкой передней камере ( 2,9 мм); 3) УПК узкий или закрыт
Все больные поступали в стационар с некомпенсированной глаукомой для проведения хирургического лечения и были разделены на 2 группы - основную и контрольную.
Основную группу составили 68 человек (70 глаз), которым была выполнена операция - синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией и введением вискоэластика в переднюю камеру.
Контрольную группу составили 70 пациентов (70 глаз), прооперированных методом традиционной синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией.
В основной группе 56 % составили женщины, 44 % мужчины, в контрольной 54 % женщины, 46 % мужчины.
Средний возраст в основной группе составил 67,8 ±1,9 лет; в контрольной - 70,9 ± 2,0 (р 0,05); Большая часть исследований в обеих группах приходится на возраст старше 65 лет. Распределение пациентов по возрастным категориям в обеих группах представлено в таблице.
Различия в возрастном критерии между группами были не достоверны (р 0,05). Это свидетельствует о возрастной однородности групп и важно для проведения сравнительного анализа.
Из таблицы 2 видно, что большинство наблюдений основной и контрольной группах приходится на развитую и далекозашедшую стадии. Достоверности различий между группами по стадиям глаукомы и степени компенсации ВГД выявлено не было (р 0,05). Полученные данные свидетельствует о том, что риск возникновения осложнений, обусловленных более тяжелой стадией заболевания у пациентов обеих групп был одинаковым.
Все больные были обследованы общепринятыми клиническими методами исследования, особое внимание уделялось наличию таких сопутствующих патологий как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания.
В комплекс офтальмологического обследования включалось: определение остроты зрения - визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия, электронная тонография, исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Использовались ультразвуковые А- и В- методы, ультразвуковая биомикроскопия.
Визометрия.
Исследование остроты зрения проводилось по проекционным оптотипам комбайна фирмы «Karl Zeiss-Jena» ОАР 311 (Германия) по общепринятой методике, с максимальной коррекцией аметропии.
Биомикроскопия.
Для осмотра переднего отрезка глаза использовали щелевую лампу комбайна «Karl Zeiss-Jena» (Германия), особое внимание уделяли переднему отрезку глаза: состоянию роговицы, глубины передней камеры, степени выраженности дистрофических изменений радужной оболочки, состоянию оптических сред.
Гониоскопия.
Угол передней камеры исследовался на щелевых лампах «Karl Zeiss-Jena» ОАР 311 (Германия) с помощью четырехзеркального гониоскопа Ван-Бойнингена (Россия). Оценивалась ширина и степень пигментации угла, а также наличие в нем патологических изменений (гониосинехий, усиления пигментации).
Офтальмоскопия.
Исследование глазного дна проводилось при помощи прямого офтальмоскопа «Welch Allyn» (США), обращалось внимание на состояние диска зрительного нерва (его цвет, границы), характер и выраженность его экскавации, определялось отношение диаметра экскавации к диаметру диска, состояние сосудов. Кроме того, при возможности исследовались макулярная зона и периферия глазного дна.
Периметрия. Компьютерная периметрия проводилась на анализаторе фирмы «Humphrey» по специальной программе. Границы периферического поля зрения определялись на полушаровом периметре отечественного производства методом кинетической периметрии по обычной методике с использованием объекта 2-5 мм в зависимости от центрального зрения.
Тонометрия.
Внутриглазное давление определялось стандартным способом с использованием тонометра Маклакова (10 грамм) и измерительной линейки Поляка Б.Л.. В раннем послеоперационном периоде ВГД измерялось транспальпебрально при помощи цифрового портативного тонометра ТГД ц - 02 «ПРА» (Рязань).
Электронная топография.
Тонографические исследования проводили на электротонографе ТНЦ - 100 (Куйбышев) в течение 4-х минут по общепринятым методикам. По таблицам основных тонографических показателей определяли: истинное ВГД (Ро), коэффициент легкости оттока ВГЖ (С), минутного объема продуцированной ВГЖ (F), отношение Ро\С коэффициент Беккера (КБ).
Ретроспективный анализ хирургического лечения больных глаукомой
Анализу были подвергнуты истории болезней 70 пациентов с закрыто- и узкоугольной глаукомой, прооперированных в 1998 году в Офтальмологической клинической больнице разными хирургами, набранные ретроспективно.
Критерии отбора: 1. некомпенсированная глаукома 2. анатомические параметры глаз - уменьшенная переднезадняя ось глаза ( 23,5 мм) при относительно крупном хрусталике ( 4,5 мм) и мелкой передней камере ( 2,9 мм); 3. УПК узкий или закрыт
Из них 62 % - женщин и 38 % мужчин. Средний возраст составил 70 ± 3,0 лет. Общеклиническое обследование.
Из общесоматической патологии у пациентов данной группы было выявлено наличие - гипертонической болезни у 25 человек (35,7 %), ишемической болезни сердца у 26 человек (37,1 %), сахарного диабета у 5 человек (7,1 %), в предшествующем анамнезе инсульт отмечался у 3 человек (4,3 %), инфаркт миокарда у 2 человек (2,9 %).
Офтальмологическое обследование.
Из сопутствующей глазной патологии у пациентов были отмечены: катаракта различной степени зрелости на 45 глазах (64,3 %) гиперметропия на 34 глазах (48,6 %) миопия на 2-х глазах (2,9 %) диабетическая ретинопатия на 3-х глазах (4,3 %) макулодистрофия на 4-х глазах (5,7 %) Начальная стадия заболевания отмечалась на 10 глазах (14,3 %), развитая стадия на 25 глазах (35,7 %), далекозашедшая на 33 глазах (47,1 %) и терминальная стадия на 2 глазах (2,9 %). По результатам эхобиометрии: средние значения составили: глубина передней камеры - 2,3 мм ± 0,06; толщина хрусталика - 5,2 мм ± 0,14; ПЗО - 22,4 мм ± 0,6; Осложнения раннего послеоперационного периода.
Из осложнений раннего послеоперационного периода имели место: высокая или распространенная ЦХО с необходимостью проведения дополнительной склеротомии на 14 глазах (20,0 %), гифема на 7 глазах (10,0 %).
Данные о развитии плоских ЦХО в раннем послеоперационном периоде были не информативны, так как их обнаружение напрямую зависит от целенаправленности эхографического исследования проводимого после операции.
Осложнение в виде гифемы развивавшейся интраоперационно отмечалось на 2 глазах (2,9 %), на 5-ти глазах (7,1 %) гифема развивалась в раннем послеоперационном периоде. Из них: на 3-х глазах отмечалась II стадия глаукомы, на 4-х III стадия. У 6 пациентов ВГД до операции было выше 32 мм рт. рт.. На 5 глазах (7,1 %) отмечалась гифема 1-2 мм, на 1 глазу (1,4 %) 2,5 мм, на 1 глазу (1,4 %) - тотальная гифема. У большинства пациентов с развитием гифемы (6 человек из 7-ми) в анамнезе отмечались наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). Возраст составил от 57 до 81 лет, большинство пациентов было старше 65 лет (85,7 %). У всех пациентов гифемы рассасывались после проведения курса консервативной терапии, включавшей в себя сосудоукрепляющую, рассасывающую терапию.
Цилиохориоидальная отслойка сосудистой оболочки с последующей склеротомией, отмечавшаяся на 14 глазах (20,0 %) развивалась на 3-5 сутки после операции, сопровождалась измельчением передней камеры и выраженной гипотонией. При этом, I стадия отмечалась на 1-м глазу, II стадия на 4-х глазах, III стадия на 9 глазах. На 7-ми глазах ВГД до операции превышало 30 мм рт. ст. Из них: у 8 пациентов отмечалась в анамнезе ишемическая болезнь сердца, у 4 гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда у 1 пациента, инсульт у 1 пациента, сахарный диабет у 1 пациента. Возраст пациентов от 53 до 85 лет. В возрастной категории до 65 лет - 6 человек, 65-75 лет - 4 человека, 75-85 лет 4 человека. У всех пациентов после проведения повторной операции - склеротомии сосудистая оболочка прилегла.
По данным экспертной оценки было установлено, что количество, развивающихся осложнений у разных хирургов не имело статистически достоверных различий. По данным литературы известно, что на развитие послеоперационных осложнений оказывают влияние следующие факторы: форма глаукомы, наличие сопутствующей, общесоматической патологии, стадия заболевания, возраст пациента.
Анализ полученных результатов ретроспективного анализа выявил достаточно высокий уровень развития цилиохориоидальных отслоек (20,0 %) с последующей необходимостью дополнительной склеротомии у пациентов с закрыто- и узкоугольной глаукомой в раннем послеоперационном периоде. Данное осложнение встречалось в разных возрастных группах. Чаще развитие ЦХО отмечалось у пациентов с развитой и терминальной стадиями глаукомы (64,3 %), у большинства пациентов отмечалось наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (92,9 %).