Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные подходы к проблеме удаления глазного яблока 14
1.1. Эпидемиология анофтальма 14
1.2. Анатомо-физиологические характеристики орбитальных структур, возрастные и конституционные особенности 16
1.3. Топографо-анатомические изменения орбитальных тканей при анофтальме. Определение и причины анофтальмического синдрома 22
1.4. Оптимальные параметры культи. Индивидуальные анатомические особенности орбиты и зависимость от них косметического результата 25
1.5. Виды операций удаления глазного яблока. Совершенствование техники удаления глаза. Современные способы создания опорно-двигательной культи 31
1.6. Виды орбитальных имплантатов их достоинства и недостатки. Требования к оптимальному материалу для создания ОДК 35
1.7. Виды глазного протезирования, улучшающие косметический результат. Технологии увеличения подвижности глазного протеза 45
1.8. Оценка косметического результата 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Клиническая характеристика пациентов 49
2.2. Щадящие методики удаления глаза
2.2.1. Техника передней эвисцеро-энуклеации с удалением роговицы и заднего полюса 55
2.2.2. Техника задней эвисцеро-энуклеации с сохранением роговицы и заднего полюса
2.3. Методы исследования и критерии оценки 59
2.4. Методика математической статистической обработки данных 63
2.5. Характеристика материалов, используемых для формирования ОДК... 64
Глава 3. Результаты собственного исследования 65
3.1. Комбинированный биоматериал «Аллоплант» 65
3.2. Результаты лечения
3.2.1. Анализ результатов операции передней эвисцеро-энуклеации с формированием культи различными имплантатами 67
3.2.2. Анализ результатов операции эвисцеро-энуклеации с формированием культи биоматериалами «Аллоплант»
3.3.2.1 Результаты передней эвисцеро-энуклеации с применением классического биоматериала «Аллоплант» (Па группа) 77
3.2.2.1 Результаты передней эвисцеро-энуклеации с применением комбинированного БМА (Ив группа)
3.2.2.3. Результаты эвисцеро-энуклеации задним доступом с применением классического «Аллопланта» (Ша группа) 90
3.2.2.4. Результаты эвисцеро-энуклеации задним доступом с применением комбинированного «Аллопланта» (Шв группа) 95
3.2.2.5. Ранние послеоперационные осложнения 101
3.2.2.6. Поздние послеоперационные осложнения и методы лечения 105
3.2.2.7. Корригирующие мероприятия для получения оптимального косметического эффекта 105
3.2.2.8. Причины и способы предупреждение осложнений операций первичного формирования опорно-двигательной культи различными Аллоплантами 107
3.3. Суммарная оценка результатов лечения 109
3.3.1. Анализ расчета суммарного интегрального эффекта результатов операции 112
3.5. Выделение групп пациентов предрасположенных к развитию АС 115
Обсуяедение 125
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список использованной литературы
- Оптимальные параметры культи. Индивидуальные анатомические особенности орбиты и зависимость от них косметического результата
- Техника задней эвисцеро-энуклеации с сохранением роговицы и заднего полюса
- Результаты передней эвисцеро-энуклеации с применением классического биоматериала «Аллоплант» (Па группа)
- Поздние послеоперационные осложнения и методы лечения
Оптимальные параметры культи. Индивидуальные анатомические особенности орбиты и зависимость от них косметического результата
Травма органа зрения является одной из ведущих причин слепоты и инвалидности, особенно лиц молодого трудоспособного возраста. В структуре глазного травматизма 92,5% составляют пациенты в возрасте до 40 лет [13,28,73,75,112,114,115,121,138,148].
Данные статистической отчетности офтальмологических Бюро МСЭ по РФ с 1990 - 2001гг. отражают абсолютное преобладание бытовой (74,5%) и криминальной (17,5%) травмы над производственной (25,5%) [109]. Ухудшение политического климата в целых регионах, увеличение автомобильного парка страны обусловили появление огромного числа травм органа зрения [28].
Несмотря на развитие современной офтальмологической помощи, часто спасти и восстановить зрение из-за тяжести повреждения бывает невозможно. Кроме того, травмированный глаз представляет большую опасность тяжелого воспаления второго, здорового глаза - симпатической офтальмии [12,13,15,16,150]. Наличие тяжелых патологических состояний глаза, при которых отсутствуют зрительные функции, имеется воспалительный процесс, выраженный болевой синдром, обезображивающий вид, отслойка внутренних оболочек, что подтверждается результатами эхографических и иммунологических исследований является основанием к проведению профилактической энуклеации [31].
Посттравматическая патология является доминирующей причиной анофтальма в 39%-69% случаев [7,13,16,19,32,59,112,115,121,164].
По данным Центра травмы и неотложных состояний органа зрения МУЗ городской клинической больницы № 3 г. Челябинска посттравматическая патология является причиной удаления глаза в 42,6% случаев.
В 2000 г. в РФ ежегодно выполнялось 7,5-8 тысяч энуклеации, к 2003 году количество энуклеации увеличилось до 8626 операций ежегодно[135], 7% от этого числа приходится на детский возраст, 81,9% - это лица молодого трудоспособного возраста. Распространенность анофтальма за последнюю четверть века возросла с 22,3 до 24,47 на 10000 населения [115].
В офтальмологических стационарах города Челябинска и Челябинской области производится ежегодно до 150 органоуносящих операций (энуклеации, эвисцераций, эвисцероэнуклеаций).
Потеря глаза - это всегда тяжелая психологическая травма, часто вызывающая у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивающая профессиональную пригодность. Отсутствие глазного яблока, если нет значительного (до 0.3) снижения зрения на сохранившемся глазу, не дает право пациенту для определения группы инвалидности. Это объясняет важность психологической и социальной реабилитации лишившихся глаза пациентов[28,128].
В современных условиях офтальмохирург, вынужденный удалять глазное яблоко, обязан создать оптимальные условия, способствующие эффективному косметическому протезированию. Операцию удаления глаза нельзя считать только способом избавления пациента от больного органа. Это серьезная пластическая операция [54,56,133,135,144,145,148]. Однако, несмотря на всю важность проблемы, результат операций бывает неудовлетворительным. Довольно часто энуклеацию проводят начинающие хирурги. Неквалифицированное хирургическое вмешательство делает невозможным последующее протезирование из-за деформации опорной культи и конъюнктивальной полости [40,42,45,149,167]. С помощью хорошо подобранного или изготовленного протеза можно лишь незначительно улучшить внешний вид пациента с анофтальмом.
Удаление глаза без формирования опорно-двигательной культи в настоящее время - изначально калечащая операция [135,146,167]. В связи с тем, что в России до сих пор нет достаточного количества и выбора орбитальных имплантатов, большая часть энуклеации (76%) в РФ проводится без орбитального вкладыша. Это приводит к низким косметическим результатам глазного протезирования и формированию анофтальмического синдрома. Единственным методом реабилитации пациентов с анофтальмом является глазное протезирование, косметический эффект которого зависит от ряда факторов, из которых основополагающим является формирование адекватной опорно-двигательной культи [52,53,65,73, 166].
Качественное глазное протезирование во многом обусловлено состоянием орбитальных тканей [47,48,57,115,148].
Высокие требования врача и пациента к косметическим результатам офтальмопластической хирургии, выполнение оперативных вмешательств на орбитальных структурах на микрохирургическом уровне требует тщательного знания не только макроанатомии орбиты. Для успешного выполнения восстановительных операций необходимы подробные сведения по топографической, возрастной и функциональной анатомии на макро- и микроскопическом уровне [27,47,83,92,93,103,110,117,129,130].
Пластические особенности глаза определяются формой, величиной, строением, характером расположения глазницы, объемом и положением в орбите глазного яблока, особенностями расположения и формы век, ресниц и бровей [106.] Передний костный край глазницы может иметь открытый или завернутый контур, обуславливая этим форму надбровной дуги, рельеф верхнего века и разрез глаз (Рис. 1.1). Положение глаза в глазнице связано помимо особенностей костного скелета, с качественными характеристиками подвешивающего аппарата глаза, с количеством и качеством внутриорбитальной жировой клетчатки, тонусом экстаокулярных и обикулярной мышц. В связи с этим глаз будет казаться или более выпуклым или более запавшим.
Техника задней эвисцеро-энуклеации с сохранением роговицы и заднего полюса
ОДК является активной структурой, задающей статическое и динамическое положение протеза. Из всех факторов хорошего косметического результата протезирования наиболее уязвимым приходится признать подвижность протеза. Причем амплитуда движения культи практически не уступает движениям здорового глаза [36,71,114,125,135,147,152,230]. Поэтому особое внимание уделяется передаче движений культи протезу.
Известно несколько способов повышения подвижности глазного протеза. Один из них - это принцип магнитной пары, когда в эндопротез имплантируется один магнит, а в глазной протез другой [118]. Однако этот метод не используется в практике в связи с притягиванием жестких конструкций имплантата и протеза, мягкие ткани «протираются» между ними, что способствует обнажению и отторжению имплантанта. Более распространенный способ увеличения подвижности путем создания имплантата с выступами на передней поверхности и соответственно им выемок на глазном протезе. Эта технология получила название «ключ-замок» [180], но этот метод применим только при энуклеации и достаточно жестком имплантате, что также чревато обнажением из-за постоянного трения жестких конструкций. Европейские и американские офтальмохирурги широко применяют метод жесткой механической сцепки орбитального имплантата и глазного протеза с помощью штифта, представляющего собой металлический или полимерный штырь, выполненный в виде гвоздя или шурупа, вставляемого в орбитальный имплантант [183,189,191,212,215,216,219,230,232,245]. Кроме основной функции передачи движений на протез, штифт выполняет опорную функцию, поддерживая протез, не дает провисать нижнему веку. Наряду с высокой стоимостью (оперативное лечение проводится с использованием гидроксиапатитового имплантанта, в два этапа) данная методика имеет наибольшее количество осложнений - 37,5%, в виде нагноения, выталкивания штифта, обрастания штифта грануляционной тканью, «щелканья» при движениях протеза, нагноения, обнажения и выталкивания штифта [194]. Универсальный комплект для косметического одномоментного глазного протезирования, состоящий из полимерной культи сцепленной с помощью штифтов с глазным протезом разработан офтальмологами Украины [122].
А.П. Малецкий, Е.Г. Чеботарев (2005) из Института глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова предложили фиксировать протез непосредственно культе после эвисцерации с помощью лавсановых лент.
Л.Ф. Линник, П.Ю. Чеглаков (2003) разработали наиболее щадящую технологию, когда после Э-Э к передней поверхности культи фиксировали лоскут твердой мозговой оболочки свернутый в виде трубки. Созданная неровность поверхности ОДК после протезирования по слепку позволяла при достижении конгруэнтности поверхностей увеличить подвижность протеза и одновременно служила дополнительной преградой, защищая силиконовый имплантант от обнажения.
В работе Е.П. Садовской (2005) особое внимание уделяется конгруэнтности глазного протеза размерам и конфигурации анофтальмической полости как одного из значимых факторов, способствующих эффективности глазного протезирования.
Наш опыт глазного протезирования также показал, что, изготавливая индивидуальные глазные протезы из пластмассы, когда задней поверхности протеза можно придать любой рельеф, не обязательно стремиться к формированию только гладкой или, наоборот, с выступами поверхности культи. Достаточно иметь глубокие и подвижные конъюнктивальные своды, так как именно их движение передается на протез. Изготавливая индивидуальный глазной протез, внутренняя поверхность которого конгруэнтна поверхности культи, удается достигнуть максимально возможной подвижности глазного протеза (до 70% от здорового глаза). 1.8. Оценка косметического результата.
При выполнении операции удаления глазного яблока конечной целью является получение хорошего косметического результата глазного протезирования, а также комфортного ощущения при ношении глазного протеза, что должно обеспечить пациентам необходимое качество жизни [114,135]. В настоящее время нет стандартизированных форм оценки результатов лечения.
Традиционно для оценки анофтальмического статуса пользуются такими критериями, как: 1) западение протеза; 2) западение верхнего века; 3) подвижность протеза [14,42,39,65,73,77,166,174,175]. При использовании этих показателей не оценивается положение и форма глазной щели, симметричность расположения глаза и протеза. Практический анализ исходных данных и полученных результатов показывает, что незначительная деформация век или орбитальных структур при наличии совершенно здорового глаза может вызывать выраженный косметический дефект и ощущение наличия протезированной орбиты.
В современных условиях, когда требования к эстетическим результатам операции значительно повысились, такие критерии не могут полностью характеризовать внешний вид пациента и удобство при пользовании протезом.
Оценка косметического эффекта проведенного оперативного вмешательства и глазного протезирования осуществляется разными авторами по разным методикам. Большинство авторов анализируя, результаты лечения, акцентируют внимание на подвижности глазного протеза, делая этот показатель основополагающим в косметической оценке протезирования [73,77,166,174,175]. И.А. Филатова (2001) оценивает степень необходимой расфокусировки цифрового фронтального изображения пациента, необходимой для исчезновения косметического различия с использованием компьютерной программы Adobe FotoShop 5,0. Н.Д. Кульбаев (2003) разработал метод полуколичественной оценки косметического результата путем суммирования 5 антропометрических показателей и оценки результата самим пациентом. В.А. Рыжов (2003) для определения качества жизни пациента, пользующегося глазным протезом, использовал многоплановые опросники, позволяющие максимально учесть различия протезированного и парного глаза как по форме глазной щели и век, так и по функциям, а также анализировать мнение врача протезиста и субъективные ощущения пациентов.
Результаты передней эвисцеро-энуклеации с применением классического биоматериала «Аллоплант» (Па группа)
Согласно полученным показателям хирург был неудовлетворен результатами лечения, его оценка - 1,64 ± 0,63 балла во всех случаях этой группы. Субъективная оценка пациента зависела от собственной удовлетворенности результатом, соответствия результата ожидаемому, оценки своего отражения в зеркале, оценки окружающих близких и незнакомых людей. Если собственная удовлетворенность пациента результатом имела средний показатель, близкий к удовлетворительному, - 2,4 ±3,0 балла; то независимая оценка посторонних людей и отражения в зеркале была значительно ниже - 2 ± 1,4 балла, что свидетельствует о выраженных косметических различиях здоровой и протезированных сторон. Удовлетворительная оценка родственников - 3,0 ± 1,5 говорит о щадящем отношении к травмирующей ситуации и их желании уменьшить тревогу пациента с анофтальмом относительно своей внешности.
Кроме косметических недостатков, в этой группе всех пациентов беспокоил дискомфорт при пользовании глазным протезом (1,7 - 2,7 балла). На первом месте среди неудобств занимало наличие слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости, затем ощущение сухости в полости, жжение, затруднения при моргании. Наличие этих жалоб объяснялось необходимостью ношения объемного глазного протеза, который не могут не ощущать пациенты. У 2 пациентов (14,2%) плохо удерживался в полости из-за птоза нижнего века.
Неудовлетворенность хирурга результатами лечения проявилась и при анализе отдельных показателей. Хирург не был доволен результатами лечения из-за недостаточности объема ОДК - 37,85% ± 21,18, неровной поверхности культи в 57%) ± 5, глубокой полости с втянутыми сводами, присутствием видимых различий здоровой и протезированной сторон. Удовлетворенность хирурга составила 37,8% ± 15,7 - заштрихованный столбик. (Рис.3.6).
Результаты оценки эффективности лечения хирургом в %. (0% -полная неудовлетворенность, 100% - абсолютная удовлетворенность) в I группе, сроки наблюдения 2,33 ± 1,62 лет (14 случаев). По оси абсцисс - субъективные оценки; по оси ординат - оценка в % от абсолютной удовлетворенности.
При индивидуальном глазном протезировании у всех пациентов первой группы конъюнктивальная полость со стороны анофтальма была глубокая со сводами, достаточными для протезирования. ОДК, сформированная аллохрящом, гофрированным сосудистым эндопротезом и аутодерможировым лоскутом, имела недостаточный объем, неровную поверхность, проминировала вперед, что вызвало значительные затруднения при протезировании. В 2 случаях (14,2%) изготовление косметически комфортного глазного протеза, стало возможно только после получения слепка конъюнктивальной полости. В этих случаях результат лечения расценен как неудовлетворительный.
Проведенный анализ показал, что использование для формирования ОДК вышеперечисленных материалов было недостаточно эффективно. Недостаточный объем ОДК вызвал необходимость заполнения этого недостатка объемным глазным протезом (объем протеза 4,0 ± 1,03 см3 с толщиной в области зрачка 7,2 ± 1,98 мм), что ухудшило не только косметические, но и функциональные результаты, вызвало значительные неудобства у пациентов при ношении глазного протеза. В результате мы предположили, что для того чтобы избежать этих недостатков, сформированная ОДК должна полностью заполнять дефицит объема орбиты, создающийся при удалении глазного яблока.
Послеоперационные осложнения хирургического лечения и методы их устранения (по результатам лечения I группы пациентов).
Консервированное аллосухожилие в 2 случаях (14,9%) обнажилось и лизировалось через 20 и 30 дней после оперативного вмешательства, что привело к необходимости его полного удаления. Заживление раны произошло вторичным натяжением. ОДК не была сформирована.
Формирование ОДК гофрированным сосудистым эндопротезом - 4 случая (28,5%) позволило получить объемную, неправильной формы культю. При осмотре через полгода после операции при протезировании стандартным глазным протезом был получен удовлетворительный эффект, но пациентов беспокоили болезненные ощущения в орбите при движениях глаза. Со временем интенсивность этих болей уменьшилась, но продолжала беспокоить. Через 8 месяцев - 1,2 года после операции сосудистый протез обнажился у всех 4 пациентов, что потребовало его удаления. Трем из этих пациентов во время удаления гофрированного сосудистого эндопротеза, имплантировали «Аллоплант» для формирования ОДК в собственном варианте. В связи с тем, что первично этим пациентам была проведена передняя Э-Э, после удаления сосудистого эндопротеза имплантация Аллопланта была проведена в склеральную капсулу. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1,5 года) после повторной операции, у этих 3 пациентов сохранялся стабильный хороший косметический эффект. Культя имела округлую форму, достаточный объем.
Поздние послеоперационные осложнения и методы лечения
Наибольшее количество осложнений мы наблюдали на этапе отработки техники операции и методики ведения послеоперационного периода.
У 19 (18,4%) из 103 пациентов оперированных с применением БМА в раннем послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек конъюнктивы и мягких тканей орбиты разной степени выраженности вплоть до ущемления конъюнктивы между веками (Рис.3.29).
Детально изучая каждый случай осложненного послеоперационного течения, сделаны выводы: недостаточное время обработки Аллопланта в физиологическом растворе (менее 1 часа) перед операцией привело к выходу консерванта (70 этилового спирта) в мягкие ткани орбиты, вызывая явления тенонита и токсического отека в 6 из 19 случаев. Это осложнение мы наблюдали только во время освоения практической работы с БМА. В 5 случаях из 19 послеоперационный отек был связан с ретробуль барной интраоперационной гематомой и купировался по мере ее рассасывания; в 8 - с ранним, на 3 день, снятием повязки. По законам течения послеоперационного периода любой раны на 2 - 3 день после оперативного вмешательства наступает отёчная фаза воспаления. Если в этот момент снимают давящую повязку, которая удерживает внутриорбитальное давление мягких тканей, отек усиливается, вплоть до хемоза 2 степени. С умеренным отеком нам удалось справиться путем накладывания давящей повязки на срок 5-7 дней после операции, при наличии хемоза давящую повязку сочетали с вставлением лечебного протеза. Лечебную блефароррафию выполнили только у одного пациента с выраженным инраоперационным ретробуль барным кровотечением.
Расхождение швов конъюнктивы и теноновой капсулы с обнажением Аллопланта в сроки 25-30 дней после операции наблюдалось у 9 (8,7%) пациентов. Это осложнение было связано во всех случаях с погрешностями хирургической техники: в 2 - с ушиванием переднего листка теноновой капсулы кетгутовыми швами, и склеральных лепестков шелком (при первой Э-Э). 3 случая лизиса роговицы и обнажения Аллопланта при заднем способе Э 103
Э были связаны с несоответствием уменьшенного склерального бокала (при субатрофии 2-3 степени) и объемного Аллопланта и, как следствие, большого натяжения тканей. Во всех этих случаях ушивание переднего листка теноновой капсулы было произведено викрилом 5/00. Использование Аллосухожильных нитей, показанных в качестве погружного шовного материала для соединения тканей, испытывающих значительную статическую и динамическую нагрузки (Нигматулин Р.Т., 1980; Кульбаев Н.Д., 2003), позволяет избежать этого осложнения. Послабляющие разрезы на склеру для свободного положения Аллопланта также предупреждают обнажение имплантата.
В 3 случаях расхождение швов и обнажение Аллопланта произошло по месту несостоятельного рубца при выполнении задней Э-Э через 2,5 месяца после обширного проникающего корнеосклерального ранения, в 1 случае по фильтрующей зоне после антиглаукоматозной операции.
У 5 пациентов после курса консервативной терапии (активные инсталляции антисептиков, препаратов улучшающих регенерацию) самостоятельно произошла эпителизация Аллопланта и заживление раны вторичным натяжением (Рис. 3.30). 4 пациентам пришлось оперативно удалить поверхностную лизированную часть подкожно-жирового Аллопланта, после чего рана быстро (в течение 3-5 дней) зажила вторичным натяжением (Рис. 3.31). Инфицирование и выталкивание Аллопланта из орбиты не наблюдалось.
Расхождение швов и частичный лизис Аллопланта (1). Заживление вторичным натяжением после удаления лизировавшейся части биоматериала (2).
Длительно сохраняющиеся болезненные ощущения беспокоили 3 (2,9%) пациентов, купировать их удавалось приемом аналгетиков per os. Длительность болей не превышала 2 недель, и по нашим наблюдениям, связана была с наличием тенонита и хемоза 2 степени.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов, оперированных с БМА (103 пациента). Группы пациентов II а группа п=30 п в группа ГП а группа п=2] Шв группа п=27 Осложнения п=25 Отек конъюнктивы 6 15,9 6 15,9 4 10,5 3 7,9 Расхождение швов обнажением имплантата 3 7,9 3 7,9 3 7,9 3 7,9 Удалениелизировавшейся части имплантанта 1 2,6 1 2,6 2 5,2 0 0 Болевой синдром 2 2,6 0 0 1 2,6 0 0 Всего случаев 38 100% 12 31,6% 10 26,3% 10 26,3% 6 15,9% Во II и Ш группах (103 пациента) при использовании для создания ОДК различных вариантов БМА число осложнений при всех методиках операций было невелико (Табл. 3.1). Самое большое количество 19 (18,4%) в разных группах было связано с отеком конъюнктивы, который купировался в течение 7-15 дней. Обнажение и лизис части передней поверхности Аллопланта наблюдался у 9 (8,73%) из 103 пациентов, что потребовало консервативного - у 5 (4,8%) и оперативного лечения у 4 пациентов (3,9%). Все осложнения наблюдались при отработке техники оперативного вмешательства и тактики ведения послеоперационного периода.