Введение к работе
Актуальность темы
Лечение церебральных аневризм является важной медико-социальной проблемой, так как естественное развитие болезни неблагоприятно из-за высокой вероятности развития внутричерепного кровоизлияния, которое чаще происходит в работоспособном возрасте, консервативное лечение неэффективно, а повторный разрыв аневризмы у большинства больных приводит к инвалидизации или летальному исходу. В то же время успешно выполненная операция предотвращает повторное кровоизлияние и может обеспечить полную бытовую и трудовую адаптацию.
Современное лечение аневризмы представлено двумя методами: клипированием во время микрохирургической операции и эмболизацией при проведении эндоваскулярного вмешательства. Данные рандомизированного сравнительного исследования 2143 больных (ISAT, 2002) показали снижение риска инвалидизации и летальности после эндоваскулярных операций по сравнению с внутричерепным клипированием аневризмы, однако из-за условия отбора – аневризма должна была в равной степени подходить для микрохирургической и эндоваскулярной операции – большинство больных были исключены из исследования. Вследствие этого, оперированные в исследовании ISAT не отражали характеристику рутинного потока больных с аневризмами, оперируемых в нейроваскулярных центрах. Тем не менее, в европейских и многих других нейрососудистых клиниках стали отдавать предпочтение эндоваскулярному вмешательству практически у всех больных с аневризмами, а показание к микрохирургическому клипированию ограничили неудавшейся эмболизацией. Наряду с этим, сообщалось и о низкой радикальности эмболизации и предпочтении открытой операции на аневризмах, имеющих определённые геометрические характеристики, содержащих тромбы, имеющих большие и гигантские размеры, на аневризмах средней мозговой артерии. В некоторых нейрохирургических центрах операцией выбора традиционно оставалось микрохирургическое клипирование, функциональные результаты которого не уступали показателям после эмболизации (Hernesniemi J. et al, 1992, 1993).
Основным недостатком менее радикальной внутрисосудистой операции считают неопределённость функционального исхода из-за более высокого риска повторного кровоизлияния. В то же время имеются указания на снижение риска повторного кровоизлияния в ближайшие сроки после эмболизации (Guglielmi G. et al, 1995; Martin D. et al, 1996; Malisch T. et al, 1997; Vinuela F. et al, 1997), вероятность которого без проведения оперативного вмешательства значительно выше, чем в постгеморрагическом периоде.
В отдельных работах сообщается о попытках сочетания внутрисосудистой и внутричерепной операций (Cockroft K. et al, 2000, Ng P.-Y. et al, 2000), об эффективности комбинированного лечения в достижении более радикального результата (G. Lot и соавт., 1999). Тем не менее, общая тенденция характеризуется скорее противопоставлением хирургии и эндоваскулярных вмешательств, несмотря на повторные призывы объединить усилия для решения общей задачи (Ausman J. et al., 1999).
Таким образом, сравнительная оценка эффективности внутричерепных и внутрисосудистых операций, обоснование выбора способа оперативного вмешательства на основании характеристик аневризмы и больного, поиск конструктивного сочетания микрохирургического клипирования и эндоваскулярного метода представляются актуальными задачами современного лечения больных с аневризмами, решение которых может способствовать повышению его эффективности.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с церебральными аневризмами.
Задачи исследования
Сравнить влияние различных характеристик аневризмы и больного на функциональный исход и радикальность внутрисосудистой и внутричерепной операций.
Определить эффективность селективного отбора больных для внутрисосудистой и микрохирургической операции с целью предупреждения интраоперационных осложнений.
Оценить риск повторного кровоизлияния после эмболизации аневризмы микроспиралью в геморрагическом периоде.
Определить возможности повышения эффективности оперативных вмешательств на гигантских, частично тромбированных, фузиформноподобных и других сложных аневризмах.
На основе клинико-рентгенологической количественной дооперационной оценки функционального исхода и радикальности окклюзии аневризмы разработать алгоритм прогнозирования интегрального результата лечения.
Научная новизна диссертационной работы
На основе поливариантного статистического анализа выделены характеристики аневризмы и больного, достоверно влияющие на функциональный и ангиографический результаты оперативного вмешательства. Применена балльная оценка этих характеристик для количественного прогнозирования интегрального результата оперативного вмешательства. Разработан алгоритм определения прогностического «профиля» пациента. Предложены градации хорошего, удовлетворительного и плохого интегрального результата лечения. Показано преимущество лечебной тактики в отношении больных с аневризмами на основе селективного подхода к выбору внутрисосудистой и микрохирургической операций.
Практическая значимость исследования
Использование интегрального результата лечения позволяет получать более точные представления об эффективности операции на церебральной аневризме.
Предложен прогностический алгоритм, уточняющий показания к внутричерепной и внутрисосудистой операциям в рутинной работе нейрососудистого отделения.
Выбор способа оперативного вмешательства на основе прогностического «профиля» пациента повышает эффективность лечебной помощи больным с аневризмами.
Проведение ранних внутрисосудистых малоинвазивных вмешательств у больных неблагоприятных прогностических категорий снижает риск повторного кровоизлияния в геморрагическом периоде даже после частичной окклюзии аневризмы микроспиралями и открывает возможность более безопасного проведения радикальной внутричерепной операции в отдалённые сроки.
Для повышения радикальности лечения больных с неполным выключением аневризмы из кровообращения рекомендовано более широкое применение повторных внутрисосудистых операции и комбинированного метода лечения.
Положения, выносимые на защиту
Селективный подход к выбору способа оперативного вмешательства на церебральной аневризме выравнивает функциональный результат внутричерепной и малоинвазивной внутрисосудистой операций.
Нерадикальная внутрисосудистая операция существенно снижает риск повторного кровоизлияния в геморрагическом периоде.
Повторные внутрисосудистые и комбинированные операции повышают радикальность выключения аневризмы из кровообращения, не увеличивая риск интраоперационных осложнений.
Избирательная лечебная тактика с выбором оперативного вмешательства на основе определённых количественных характеристик аневризмы и состояния больного (прогностический «профиль» пациента) улучшает интегральный (клинико-неврологический исход+радикальность) результат лечения больных с церебральными аневризмами.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Практические результаты исследования внедрены в учебный процесс Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, а также работу отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф А. Л. Поленова и нейрохирургического отделения Мариинской больницы.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на IV и V съездах нейрохирургов РФ (2006 и 2009); Всероссийской конференции Поленовские чтения в Санкт-Петербурге (2005, 2006, 2007, 2008 и 2009); заседании общества нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006 и 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2009).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков и 136 таблиц. В указателе литературы приводятся 224 источника: 26 отечественных и 198 иностранных.