Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Ксеноновая анестезия в общей хирургии 9
1.2. Ксеноновая анестезия в нейрохирургии 28
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы исследования, особенности методики и технического обеспечения ксеноновой анестезии 41
2.1. Особенности технического обеспечения анестезии по закрытому контуру и характеристика аппаратуры для ксеноновой анестезии 41
2.2. Методика ксеноновой анестезии по закрытому контуру 52
2.3. Адаптированная методика ксеноновой анестезии по закрытому контуру, использованная в исследовании динамики параметров интракраниальной системы 54
2.4. Клиническая характеристика обследованных больных 55
2.5. Методы исследования 57
2.6. Проведенные исследования и их объём 58
Глава 3. Изменение ВЧД и ЦПД на этапах ксеноновой анестезии 63
Глава 4. Изменение мозгового кровотока на этапах ксеноновой анестезии 75
Глава 5. Изменение кислородного статуса и метаболизма мозга на этапах ксеноновой анестезии 86
Глава 6. Изменение ЭЭГ на этапах ксеноновой анестезии 99
Заключение 110
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Ксеноновая анестезия в нейрохирургии
- Адаптированная методика ксеноновой анестезии по закрытому контуру, использованная в исследовании динамики параметров интракраниальной системы
- Изменение ВЧД и ЦПД на этапах ксеноновой анестезии
- Изменение кислородного статуса и метаболизма мозга на этапах ксеноновой анестезии
Введение к работе
Актуальность темы. В последнее время, как в России, так и во всем мире возрождается интерес к ксенону. Множество положительных эффектов ксенона, в отсутствие доказанных побочных эффектов, позволяет предположить широкое распространение ксеноновой анестезии в недалеком будущем. Говоря о достоинствах ксенона как анестетика, следует отметить, что ксенон лишен токсического, тератогенного, мутагенного, канцерогенного, аллергогенного и эмбриотоксического действия [Буров Н.Е. с соавт., 1993, 1998, 1999, 2000]. Наоборот, он обладает умеренным иммуностимулирующим действием; экологически чист и безопасен и, что немаловажно, не представляет угрозы для персонала операционной. Ксенон уже называют «идеальным анестетиком XXI века» [Буров Н.Е. с соавт., 2000; Hahn С et al, 1995; Morita S et al, 1994; Preckel В et al, 2004]. Кардиопротективные свойства [Preckel В et al, 2004; Weber NC et al, 2005, 2006] и способность поддерживать стабильность показателей системной гемодинамики делают ксенон анестетиком выбора у соматически отягощенных больных с высоким анестезиологическим риском [Буров Н.Е. с соавт., 2000; Baumert JH et al, 2005; Goto T et al, 2004; Hettrick DA et al, 1998; Hofland J et al, 2001; Lockwood GG et al, 2006; Luttropp HH et al, 1993; Marx T et al, 1997].
В то же время, длительно существующее мнение о ксеноне как об ингаляционном анестетике, повышающем внутричерепное давление, препятствовало внедрению ксеноновой анестезии в нейрохирургии. Сегодня представления о возможности применения ингаляционных анестетиков, и в том числе ксенона, в нейрохирургии изменились; в составе многокомпонентной сбалансированной анестезии успешно внедрены изофлуран и севофлуран. Результаты современных исследований влияния ксенона на основные параметры интракраниальной системы делают допустимым применение ксенона у нейрохирургических больных [Darby JM et al, 1998, 1999; Laitio RM et al, 2007, 2009; Schmidt M et al, 2001, 2002, 2005]. Опубликованы данные о нейропротективном действии ксенона in vivo в условиях ишемии-гипоксии [Dingley J et al, 2006; Ma D et al, 2002, 2005, 2006; Natale G et al, 2006; Rajakumaraswamy N et al, 2006; Sanders RD et al, 2005; Wilhelm S et al, 2002]. Физико-химические свойства ксенона обеспечивают восстановление сознания через несколько минут после прекращения ингаляции ксенона. Это позволяет проводить неврологический осмотр на операционном столе, что повышает шансы раннего выявления и эффективного устранения послеоперационных осложнений. В сравнении с другими анестетиками ксенон зарекомендовал себя наиболее управляемым [Буров Н.Е.с соавт., 2000; Goto Т et al, 1997, 2000; Rasmussen LS et al, 2006]. Быстрота восстановления сознания, стабильность
5 гемодинамики и нейропротективные свойства приближают ксенон к анестетику выбора в нейроанестезиологии. Однако до сих пор не проводились клинические исследования влияния ксенона на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, мозговой кровоток, кислородный гомеостаз и энергетический метаболизм головного мозга, судорожную активность мозга и нативную ЭЭГ в условиях многокомпонентной и моноанестезии ксеноном на различных этапах анестезии. В приведенных выше работах, посвященных влиянию ксенона на головной мозг, оцениваются эффекты ингаляции ксенона в различных концентрациях. Анестезия отличается от ингаляции этапностью и взаимодействием ксенона с другими анестетиками. Без всестороннего поэтапного изучения ксеноновой анестезии её внедрение в нейрохирургическую практику не представляется возможным. Возникает необходимость проследить изменение основных параметров интракраниальнои системы на протяжении анестезии - от внутривенной индукции через комбинированную с внутривенной анестезию во время насыщения ксеноном к моноанестезии ксеноном, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение возможности и безопасности применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру у нейрохирургических больных на основании данных клинических, функциональных и лабораторных исследований, а также оптимизация анестезиологического пособия на основе ксенона в условиях закрытого контура во время нейрохирургических операций. Задачи исследования:
Оценить практические возможности, удобство использования, технические трудности и безопасность применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру при нейрохирургических вмешательствах.
Изучить изменения показателей церебральной гемодинамики на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру. На основании исследования СОг реактивности (гипокапнической пробы) проанализировать сохранность химической регуляции мозгового кровотока во время моноанестезии ксеноном.
Изучить изменения показателей кислородного статуса и метаболизма головного мозга на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру
Изучить изменение биоэлектрической активности головного мозга на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру. На основании гипервентиляционной пробы выявить наличие или отсутствие у ксенона в анестетической концентрации эпилептогенных свойств.
Научная новизна. Впервые выполнен клинический анализ и на его основе классификация существующей наркозно-дыхательной аппаратуры для проведения ксеноновой анестезии по закрытому контуру.
Впервые выполнено развернутое клиническое исследование церебральных эффектов ксенона и динамики ключевых показателей интракраниальной системы по ходу ксеноновой анестезии, обосновывающее целесообразность и безопасность её применения при нейрохирургических операциях. У одних и тех же больных выполнено сравнение церебральных эффектов ксенона и основного применяемого в нейрохирургии анестетика — пропофола. Показано, что по ходу ксеноновой анестезии на различных её этапах (денитрогенизация в условиях анестезии пропофолом, переходный этап насыщения ксеноном, моноанестезия ксеноном в равновесном состоянии) у больных без исходной внутричерепной гипертензии и выраженных нарушений церебральной гемодинамики не происходит клинически значимого изменения ВЧД, ЦПД и МК. Продемонстрировано, что во время моноанестезии ксеноном сохраняется химическая регуляция мозгового кровотока, и наблюдаемый незначительный подъём ВЧД во время моноанестезии ксеноном в равновесном состоянии может быть устранен с помощью гипервентиляции. Выявлена неоднозначная реакция ВЧД на ингаляцию ксенона у больных с внутричерепной гипертензией. Показано благоприятное влияние ксенона на кислородный статус и церебральный метаболизм головного мозга, проявляющееся снижением потребления кислорода и глюкозы. Продемонстрировано, что ксенон вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, соответствующие адекватной анестезии, не провоцирует пароксизмальную активность, но и не маскирует изначально имеющиеся признаки раздражения, являясь «электрически нейтральным» анестетиком. Практическое значение. Выполненные исследования позволили безопасно и обоснованно внедрить анестезиологическое пособие на основе современного перспективного анестетика ксенона в практику нейроанестезиологии. Реализация результатов работы. Методика ксеноновой анестезии в настоящее время внедрена в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и активно используется в повседневной работе. Разработанная при нашем непосредственном участии методика ксеноновой анестезии утверждена в составе комплексной медицинской технологии «Использование дыхательной кислородно-ксеноновой смеси в комплексной профилактике, лечении и реабилитации» зарегистрированной в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение №ФС 2007/200) и является базовой для проведения ксеноновой анестезии в различных областях хирургии. Разработанная в рамках диссертационной работы
7 классификация специальной наркозно-дыхательной аппаратуры используется в различных клиниках для подбора оборудования для ксеноновой анестезии.
Апробация работы. Результаты проведённой работы были доложены на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов 26 октября 2007г. (первая премия в постерной сессии), на конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» 24 апреля 2008г., на съезде Европейской ассоциации анестезиологов ESA в Копенгагене 1 июня 2008г., на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-рениматологии в Российской Федерации» 29 октября 2008г., в качестве авторской лекции в Университете Южной Калифорнии 16 января 2009г., на сессии Ученого совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 19 марта 2009г., на сессии МНОАР 27 марта 2009г., на съезде Европейской ассоциации анестезиологов ESA в Милане 7 июня 2009г. (2 доклада).
Публикации. По теме диссертации было опубликовано 11 печатных работ: 3 статьи в медицинском периодическом журнале, 1 статью в сборнике конференции и 7 тезисов в научных сборниках, материалах отечественных и зарубежных съездов, конференций и симпозиумов.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Первая глава представляет собой литературный обзор. Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, а также особенностям методики и технического обеспечения ксеноновой анестезии по закрытому контуру. Третья, четвертая, пятая и шестая главы содержат результаты исследований. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит 20 таблиц и 27 рисунков (в том числе 11 графиков). Список библиографии содержит 200 источников.
В основу работы положены данные проведённых автором 260 ксеноновых анестезий при всех видах нейрохирургических вмешательств у взрослых, выполняемых в условиях общей анестезии. Из них в ходе 80 анестезий было выполнено 90 различных клинико-лабораторных, функциональных и нейрофизиологических исследований.
Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации (заведующий отделением д.м.н., профессор А.Ю.Лубнин) НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор А.Н.Коновалов) в период с 2007 по 2009 годы.
Автор выражает самую глубокую и искреннюю признательность своим научным руководителям: заведующему отделением анестезиологии и реанимации доктору
8 медицинских наук, профессору Андрею Юрьевичу Лубнину, без которого бьша бы невозможна настоящая работа, а также доктору медицинских наук, профессору Валерию Александровичу Лошакову. Кроме того, хотелось бы выразить признательность всем врачам-анестезиологам, нейрохирургам, врачам лабораторной диагностики и медицинским сестрам, сотрудничавшим в процессе выполнения работы. Отдельную благодарность хотелось бы выразить Ольге Борисовне Сазоновой за проделанную огромную работу по записи и обработке ЭЭГ.
Ксеноновая анестезия в нейрохирургии
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах имеет ряд особенностей [1, 4, 10-12, 66]. Во-первых, это влияние основного заболевания (заболевания ЦНС) на другие органы и системы [10-11, 66]. Так, у больных в коматозном состоянии-возможно повреждение легких, обусловленное длительной- ИВЛ. Повышение ВЧД. и отек мозга вызывают целый ряд разнонаправленных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Гиперактивация симпато-адреналовой системы у больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями вызывает тяжелую ишемию вплоть до инфаркта миокарда и потенциально опасна развитием нейрогенного отека мозга. При повреждении гипоталамо-гипофизарной области развиваются разнообразные эндокринные нарушения, опасные, в первую очередь, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена. Эндокринно-метаболические нарушения способствуют угнетению как клеточного, так и гуморального иммунитета. У больных с ЧМТ часто отмечаются нарушения гемостаза вплоть до ДВС-синдрома. У больных со спинальной травмой — стойкая артериальная гипотония, мочевая инфекция и т.д. Больные с ликвореей подвержены высокому риску менингоэнцефалита. Это далеко не полный список проблем, с которыми приходится встречаться анестезиологу в нейрохирургической практике.
Во-вторых, это особенности анестезии, связанные с терапией основного заболевания [1,66]. Большинство больных поступают в нейрохирургическую клинику уже с развившейся картиной внутричерепной гипертензии. Предоперационная подготовка включает в себя массивную противоотечную терапию на основе дегидратационной терапии и введения стероидных гормонов в больших дозах. В результате на операционный стол больной поступает в состоянии гиповолемии, усугубляемой длительным постельным режимом, с целым комплексом осложнений стероидной терапии (гипергликемией, гастропатией, надпочечниковой недостаточностью, нарушениями электролитного обмена и т.д.). Длительное дренирование ликворных путей зачастую сопряжено с их инфицированием. Противосудорожные препараты обладают большим числом побочных эффектов, и их длительный прием не может не отразиться на функциях многих органов и систем.
В-третьих, это особенности анестезии, связанные с обеспечением хирургического доступа [11,15]. Выраженная внутричерепная гипертензия при вскрытии твердой мозговой оболочки может привести к ущемлению вещества мозга в трепанационном отверстии. Повышение ВЧД с увеличением объема мозга вследствие повышения МК и кровенаполнения мозга существенно затрудняют операционный доступ. Это особенно важно при операциях на1 основании мозга - при удалении аденом гипофиза, менингеом основной кости, выключении из кровотока церебральных аневризм.
В-четвертых, это особенности анестезии, связанные с необходимостью проведения неврологического обследования в раннем послеоперационном периоде или интраоперационно- [60]. Как уже было сказано выше, для проведения целого ряда вмешательств, известных как «краниотомия в сознании», необходимо поддержание словесного контакта с пациентом во время операции. Возможность быстрого послеоперационного пробуждения и восстановления сознания является одним из основных требований к анестетику в связи с необходимостью раннего послеоперационного неврологического контроля.
В-пятых, это особенности анестезии, связанные с необходимостью проведения интраоперационного электроэнцефалографического контроля. В нейрохирургической практике часты операции, направленные на хирургическое удаление эпилептогенного очага. Прицельный интраоперационный поиск этого очага невозможен, если анестетик изменит нативную ЭЭГ [66].
В-шестых, это особенности анестезии, связанные с интраоперационным положением больного. Сюда относятся постуральные реакции кровообращения и изменение дыхания в атипичных положениях (лежа на животе, на боку, полусидя, сидя).
Отдельно следует отметить высокий риск воздушной эмболии в положениях полусидя и сидя и требование к анестетику не увеличивать объем воздушного эмбола [4, 11, 11-12].
В-седьмых, и это особенно важно, оперативное вмешательство на головном мозге сопряжено с риском интраоперационнои ишемии головного мозга с последующими тяжелыми (вплоть до летального исхода) интра- и послеоперационными осложнениями [И, 66]. Во избежание интраоперационнои гипоксии-ишемии анестетики должны определенным образом влиять на основные параметры интракраниальной системы и оказывать нейропротективное действие.
Адаптированная методика ксеноновой анестезии по закрытому контуру, использованная в исследовании динамики параметров интракраниальной системы
Все исследования выполнены на наркозно-дыхательном аппарате ТАЕМА Felix Dual (ТАЕМА, Франция) с автоматическим поддержанием заданной концентрации ксенона и кислорода.
После внутривенной индукции анестезии (дормикум 2,5-5 мг, пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 3-6 мкг/кг, прекураризации пипекуронием 1мг, релаксация сукцинилхолином 1 мг/кг) и интубации трахеи в условиях полузакрытого контура проводилась денитрогенизация 100% кислородом с потоком 8 л/мин в течение 10 мин. Во время денитрогенизации анестезия поддерживалась остаточным действием индукционных доз внутривенных анестетиков или продолжающейся инфузией пропофола. Затем аппарат переводился в режим работы по закрытому контуру, и начиналась подача ксенона в контур до достижения целевой концентрации в 65% (1 МАК ксенона), что занимало 10-15 мин. Анестезия поддерживалась инфузией пропофола. По мере насыщения ксеноном под контролем глубины анестезии скорость инфузии снижалась до полного прекращения. В дальнейшем поддерживалась моноанестезия ксеноном в концентрации 65%.
В ходе 80 анестезий было проведено 90 различных клинико-лабораторных, функциональных и нейрофизиологических исследований, в которые бьши включены 79 больных в возрасте от 18 до 77 лет, прооперированных по поводу различной нейрохирургической патологии за период с августа 2008 г. по февраль 2009 г. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Из 79 пациентов 47 (59,5%) были женщины, 32 — мужчины (40,5%). Один пациент перенес 2 операции: во время первой операции проводилось электроэнцефалографическое исследование, во время второй - ТКДГ. На момент проведения первой операции его физический статус по классификации ASA расценивался как относящийся к II классу; к моменту проведения второй операции состояние больного существенно ухудшилось и расценивалось как соответствующее IV классу ASA; на этом основании он причислен и ко П-ому, и к IV классу. Из 79 пациентов у 3 пациентов бьши выполнены срочные операции и у 2 — экстренные; эти 5 пациентов бьши нами расценены как относящиеся к IV классу ASA, а с учетом срочности оперативного вмешательства — к ГУе классу. Распределение пациентов в соответствии с предоперационной оценкой физического статуса по ASA представлено в таблице 2. Таблица 1. Распределение больных Основная часть исследований была выполнена на пациентах, оперируемых по поводу различной патологии хиазмально-селлярной области, основания черепа и придаточных пазух трансназальным доступом. В соответствии с критериями включения в исследования, подробно описанными ниже, это пациенты с малым интракраниальным объемом опухоли (иногда с микроаденомами), не проявляющимся масс-эффектом с внутричерепной гипертензией, отсутствующим или клинически не манифестирующим нарушением церебральной гемодинамики, отсутствием пароксизмальной активности, отсутствующим или клинически не манифестирующим нарушением церебрального метаболизма и церебральной оксигенации. У пациентов, оперируемых трансназальным доступом, было исследовано влияние ксенона на ВЧД, мозговой кровоток, кислородный статус и электрическую активность мозга. Кроме того, исследование КЩС, кислородного статуса и метаболизма головного мозга проводилось у пациентов, оперируемых транскраниально, кому в соответствии с основной нейрохирургической патологией и по тяжести состояния был показан мониторинг кислородного статуса и метаболизма головного мозга на протяжении и после операции.
В исследовании использованы следующие методы: параметры церебральной гемодинамики - ВЧД и ЦПД изучались при помощи гидравлической системы, МК изучался методом ТКДГ, параметры церебрального метаболизма изучались путём анализ проб артериальной и оттекающей от мозга крови, параметры кислородного статуса изучались путем анализа проб артериальной и оттекающей от мозга крови и методом церебральной оксиметрии; параметры биоэлектрической активности мозга изучались методом электроэнцефалографии. Проведенные исследования и их объём представлены в таблице 5. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ Excel 6.0 (для исследования БЭАМ) и SPSS 9.0 с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (для всех остальных исследований). Учитывая зависимость исследуемых параметров от АД, все исследования проводились в условиях мониторного контроля АД (сист, диаст, ср) (мониторные системы Hewlett Packard Model 68S, Hewlett Packard, США и Anesthesia CMS-2002, Philips, Голландия). Во всех наблюдениях АД не выходило за пределы ауторегуляции мозгового кровотока (АДср 50-150 мм рт.ст.). У пациентов с артериальной гипертензией, адаптированных к АДсист 150 мм рт.ст. и выше, с учетом смещения границ ауторегуляции АДср поддерживалось не ниже 70 мм рт.ст.
С целью обеспечения адекватной анестезии и с учетом высокой зависимости биоэлектрической активности и метаболизма головного мозга от глубины анестезии все исследования проводились под мониторным контролем глубины анестезии методиками биспектрального индекса (BIS, Aspect Medical System, США; модуль BIS в составе монитора Anesthesia CMS-2002, Philips, Голландия) и вызванных слуховых потенциалов (АЕР, Danmeter, Германия). Во всех наблюдениях глубина анестезии сохранялась в пределах хирургической стадии (BIS 40-60, AAI 15-25).
Изменение ВЧД и ЦПД на этапах ксеноновой анестезии
Проведение анестезиологического пособия у нейрохирургических больных невозможно без понимания влияния анестетика на внутричерепное давление. От изменения ВЧД в процессе операции и после неё зависит не только исход операции, но и жизнь больного. Внедрение ксеноновой анестезии в нейрохирургическую практику не было возможно без изучения воздействия ксенона на ВЧД. Но именно данные о влиянии ксенона на ВЧД во время анестезии отсутствуют. Не исследованным остается до сих пор не только эффект ксенона па ВЧД у нейрохирургических больных, по даже у здоровых добровольцев без нейрохирургической патологии. Сдерживающими факторами в развитии ксеноновой нейроанестезии были позднее признание ксенона как анестетика в европейских странах и дороговизна ксенона с одной стороны и высокий операционно-анестезиологический риск нейрохирургических операций с другой стороны. Вместе с тем, немногочисленные исследования влияния ксенона на ВЧД (к тому же неинтраоперационные) не прояснили проблему, более того, завели исследователей в тупик. Подробно эта проблема рассмотрена в обзоре литературы. Хочется отметить, что в условиях внутричерепной гипертензии ВЧД измерялось только в двух работах: Plougmann на 13 больных с ЧМТ 7 баллов по ШКГ [158] и Schmidt на 21 свинке с индуцированной ВЧГ (ВЧД = 20 мм рт.ст.) [180]. Результаты, как водится, получены противоположные: у Plougmann ингаляция 33% ксенона увеличивала ВЧД, у Schmidt ингаляция 75% ксенона не изменяла ВЧД. Из всех работ прямым методом ВЧД измеряли только в работе Schmidt et al. В остальных исследованиях о динамике ВЧД судили косвенно по изменениям МК. Такая ситуация побудила нас начать наше исследование с изучения влияния ксенона на ВЧД и проследить динамику ВЧД на этапах ксеноновой анестезии.
Методика исследования подробно описана в главе «Материалы и методы». Напомним, что в исследовании выделено 5 этапов: 1) во время анестезии пропофолом с Fi02 30%; 2) после денитрогенизации; 3) по достижении 65% ксенона; 4) во время моноанестезии ксеноном в равновесном состоянии; 5) после гипокапнической пробы. За значения ВЧД условно приняты значения ликворного давления на люмбальном уровне, что правомочно для больных в горизонтальном положении без обструкции ликворных путей. Результаты исследования по этапам представлены в таблице 6; здесь же для сопоставления представлены значения АДср и полученные расчётным методом значения ЦПД.
Как видно из представленной таблицы, все больные на момент начала и во время исследования находились в состоянии внутричерепной и артериальной нормотензии. На всем протяжении исследования изменения АДср между этапами и в сравнении с исходным не превысили 10%, что можно рассматривать как клинически не значимые. Что касается ВЧД, оно претерпело изменения, которые отразились на ЦПД. Тем не менее, почти так же, как и для АДср, колебания ЦПД во время исследования не превысили 12,6%; ЦПД сохранялось в нормальных пределах. Несмотря на рост ВЧД по ходу ксеноновой анестезии, изменения между этапами на 1-2 мм рт.ст. не отражают развития внутричерепной гипертензии, не имеют по сути клинического значения и не влияют, таким образом, на получаемые значения ЦПД.
На первом этапе в условиях внутривенной анестезии ВЧД составило 5,0 (4,0; 12,3) мм рт.ст. Несколько заниженные начальные значения ВЧД могут быть объяснены небольшой потерей ликвора при пункции и катетеризации спинального пространства, а также особенностями методики измерения - необходимостью заполнения дренажной системы столбом ликвора до места подсоединения линии трансдьюсера.
На втором этапе отмечается незначительное снижение ВЧД до 4,5 (4,0; 10,8) мм рт.ст. В качестве возможного объяснения мы рассматривали эффект вазоконстрикторного действия кислорода в результате денитрогенизации, однако последующие допплерографические исследования не позволили однозначно говорить об этом. Отсутствие статистической значимости не позволяет говорить о клинической значимости кратковременной гипероксии для регулирования ВЧД. Как видно из таблицы, в сравнении с первым этапом АДср, а с ним ЦПД практически не изменились (недостоверно).
На третьем этапе, по достижении целевой концентрации ксенона в 65%, несмотря на остаточное действие следовых концентраций пропофола, отмечается тенденция к росту ВЧД (медиана выросла с 4,5 мм рт.ст. до б мм рт.ст.). Различия между третьим и вторым, а также третьим и первым этапом статистически значимы. Таким образом, насыщение ксеноном сопровождается повышением ВЧД со снижением ЦПД, не маскируемым остаточным действием пропофола.
На четвертом этапе, на фоне ксеноновой моноанестезии без какого-либо воздействия препаратов, изменяющих ВЧД, видно дальнейшее повышение ВЧД (медиана выросла с 6 до 8 мм рт.ст.) со снижением ЦПД. Но повышение ВЧД на 33,3% по сравнению с предыдущим этапом и 77,7% по сравнению со вторым этапом сопровождается снижением ЦПД всего на 4,8% по сравнению с предыдущим этапом и на 12,6% по сравнению со вторым этапом - это максимальная разница между этапами во всем исследовании ЦПД. Это говорит о малой клинической значимости роста ВЧД в указанном диапазоне значений и безопасности этих изменений для больных без внутричерепной гипертензии.
На пятом и завершающем этапе, после 10-минутной гипервентиляции со снижением EtCC 2 на 8-10 мм рт.ст. от исходного (стандартная методика для облегчения хирургического доступа) отмечается ожидаемое и статистически значимое снижение ВЧД, однако, не достигающее исходных значений. ВЧД приближается к значениям третьего этапа, когда на фоне достигнутой целевой концентрации ксенона было возможно остаточное действие пропофола (для сравнения: медиана третьего этапа - 6,0 мм рт.ст., медиана пятого этапа - 6,5 мм рт.ст.). ЦПД на пятом этапе достоверно возрастает как за счет снижения ВЧД, так и за счет повышения АДср, статистически достоверного по сравнению с двумя предыдущими этапами. Здесь повышение АДср может быть частично объяснено раздражающим действием гипервентиляции, которая на фоне ингаляции ксенона у некоторых больных может привести к порой значительному повышению пикового давления в дыхательных путях. Тем не менее, следует подчеркнуть, что изменения АДср и ЦПД на этом этапе и по сравнению с исходными не выходят за пределы 10%, поэтому в клинической практике ими можно пренебречь. Результаты пятого этапа подтверждают сохранность химической регуляции мозгового кровотока и возможность регулирования ВЧД во время ксеноновой анестезии путем уменьшения внутричерепного объема крови.
Изменение кислородного статуса и метаболизма мозга на этапах ксеноновой анестезии
Логическим продолжением исследования мозгового кровотока на этапах ксеноновои анестезии стало исследование кислородного статуса головного мозга методом церебральной оксиметрии. Нами было обследовано 10 больных . 7 пациентов были прооперированы транскраниально, у 6 из них проводилась одновременно церебральная и югулярная оксиметрия. 3 пациента были прооперированы трансназально, у 2 из них параллельно проводилась церебральная оксиметрия и транскраниальная допплерография. Исследования выполнены на церебральном оксиметре INVOS 5100 Cerebral Oxymeter (Somanetics, США). При транскраниальных операциях была принята следующая схема исследования: первый этап - в условиях внутривенной анестезии с ингаляцией кислородно-воздушной смеси; второй этап - после денитрогенизации; третий этап - по достижении 65% ксенона в контуре (на фоне остаточных концентраций пропофола); четвертый этап - через 45 мин после третьего этапа (ксеноновая анестезия в равновесном состоянии); исследования выполнялись интраоперационно. У пациентов, оперированных трансназально, исследования выполнялись до начала оперативного вмешательства по следующей схеме: первый этап - после интубации - анестезия поддерживается внутривенными анестетиками, введенными на индукцию; ингаляция кислородно-воздушной смеси; второй этап - после денитрогенизации (анестезия поддерживается следовыми концентрациями внутривенных анестетиков, введенных на индукцию); третий этап — по достижении 65% ксенона в контуре; четвертый этап — через 15 мин после достижения 65% ксенона в контуре (ксеноновая анестезия в равновесном состоянии). У больных, оперированных транскраниально, анализировались показания датчика со стороны поражения; у больных, оперированных трансназально, в связи с центральным и базальным расположением опухоли, произвольно была выбрана правая сторона (также как для исследования ЛСК). Колебания АД ср на всех этапах исследования не превысили 10%. Кровопотеря к 4 этапу исследования у больных, оперированных транскраниально, составила не более 300 мл. Полученные результаты приведены в таблице 13.
Этап денитрогенизации сопровождается достоверным увеличением гБОг по сравнению с предыдущим этапом - с 65,5 (61,5;72) до 70 (62,8; 80), что легко объяснимо ингаляцией 100% кислорода в течение 10 мин. На следующем этапе отмечается некоторое снижение rSCh до 69 (57,8; 78). Далее, через 45 мин (или 15 мин - в зависимости от протокола по виду оперативного вмешательства) показатели rSC 2 несколько выросли до 70,5 (59,8; 79), однако, это увеличение клинически и статистически не значимо. Итак, при переходе от внутривенной анестезии к ксеноновои моноанестезии не происходит существенного изменения регионарного насыщения кислородом. Все колебания показателя не превышают 10% по сравнению с предыдущим этапом и от исходного, что клинически не значимо. Это косвенно подтверждает высказанное нами в предыдущей главе предположение, что у больных без нарушения церебральной гемодинамики ксенон не вызывает существенных изменений мозгового кровотока, иными словами, не вызывает ни ишемию, ни гиперемию. Конечно, такое допущение на основе церебральной оксиметрии возможно только при условии не увеличения мозгового метаболизма, в чем нам предстоит убедиться далее при оценке проб оттекающей от мозга крови.
Пробы отекающей от мозга крови исследовали у 10 больных, оперированных транскраниально (подробно методика описана в главе 2). Анализ проб оттекающей от мозга крови мы начали с югулярной оксиметрии (SvjCb) - оценки насыщения кислородом гемоглобина венозной крови оттекающей от мозга. В отличие от регионарного насыщения гемоглобина венозной крови кислородом (rSCh) SvjCb дает представление о кислородном статусе и метаболизме мозга в целом. Для сравнения приведем сначала данные насыщения артериальной крови (SaCb) (таблица 14); дополнительно указаны абсолютные значения РаОг и СхаОг.
На всех этапах значения сатурации артериальной крови практически не менялись, оставаясь близкими к оптимальным (в анализах процент измененных фракций гемоглобина также оставался в пределах нормы). Ни на одном из этапов ни по значениям сатурации, ни по парциальному давлению кислорода, ни по содержанию кислорода в артериальной крови не возможно заподозрить развитие гипоксии, поэтому изменение кислородного статуса крови, оттекающей от мозга, и уровня метаболитов в ней связано только с изменением локального - церебрального метаболизма; системный компонент таким образом исключен. В таблице 15 приведены результаты исследования SJVO2, PJVO2 и CtjvCb соответственно, дополнительно указаны значения rSC 2 на тех же этапах.
Из таблицы 15 следует, что на этапах ингаляции ксенона все показатели кислородного статуса в оттекающей от мозга крови выше, чем на этапах внутривенной анестезии. Но статистически значимое различие получено нами только в одном случае — при исследовании содержания кислорода в венозной крови на 2 и 3 этапах. Интересно, что по окончании 10-минутной денитрогенизации РаОг достоверно возрастает более, чем в 4 раза, тогда как PjvCh остается практически без изменений, a SjvCh и CtjvCb даже незначительно снижаются (на 4% и на 2,4% соответственно), что, однако, не получило статистического подтверждения. В любом случае, на всем протяжении исследования все параметры кислородного статуса мозга оставались в пределах нормы.
Однако с точки зрения оценки церебрального метаболизма и церебропротективного действия ксенона интерес представляют не собственно значения параметров кислородного статуса в оттекающей от мозга крови, а артерио-венозная разница по этим параметрам. В таблице 16 приведена артерио-венозная разница по насыщению, давлению и содержанию кислорода соответственно.
Изменения в артерио-венозной разнице в парциальном давлении кислорода не имеют большой клинической значимости, поскольку обусловлены, в первую очередь, результатами денитрогенизации. Гораздо важнее нам представляется динамика показателей насыщения и содержания, в меньшей степени зависящих от парциального давления кислорода в артериальной крови. Здесь прослеживается четкая тенденция к уменьшению артерио-венозной разницы на этапах ингаляции ксенона по сравнению с этапами внутривенной анестезии. Так, артерио-венозная разница по насыщению кислородом уменьшается на третьем этапе на 22%, на четвертом этапе - на 31,7% по сравнению со вторым этапом; артерио-венозная разница по содержанию кислорода уменьшается на третьем этапе на 30%, а на четвертом этапе — на 31,2% по сравнению со вторым этапом. Однако статистическое подтверждение нами получено только для изменения содержания кислорода на третьем этапе. На этапах ингаляции ксенона не отмечено существенной динамики ЛСК и rS02, поэтому можно сказать, что повышение оксигенации венозной крови связано не с увеличением перфузии, а со снижением экстракции кислорода, т.е. с уменьшением потребности в нем на фоне неизменной или незначительно увеличенной доставки.