Использование различных методов нейронавигации в хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема Смирнов, Даниил Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Использование различных методов навигации в хирургии глубинных внутримозговых образований (обзор литературы) 13

1.1. Краткий исторический очерк развития навигационных технологий в нейрохирургии 13

1.2. Использование стереотаксических методов для выполнения хирургических доступов к глубинным внутримозговым образованиям 16

1.3. Нейронавигация 22

1.4. Интраоперационное сонографическое наведение 30

1.5. Применение различных методов навигации в клинической практике 33

1.6. Заключение 36

Глава II. Материал и методы исследования 39

2.1. Общая характеристика больных 39

2.2. Методика проведения операций с изолированным использованием безрамной нейронавигации 41

2.3. Критерии, оцениваемые при ретроспективном анализе 45 стр

2.4. Методика проведения исследования с сочетанным использованием безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя на макете черепа 56

2.5. Статистическая обработка данных 69

Глава III. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами малого объема глубинной локализации с изолированным использованием безрамной нейронавигации 70

3.1. Точность траектории доступа 72

3.2. Объем внутримозговых гематом 73

3.3. Форма внутримозговых гематом 74

3.4. Расстояние от фрезевого отверстия до внутримозговой гематомы...75

3.5. Угол между длинной осью внутримозговой гематомы и траекторией доступа 80

3.6. Величина «условного центра» внутримозговых гематом 86

3.7. Область доступа 91

3.8. Угол между длинной осью внутримозговой гематомы и сагиттальной плоскостью 92

3.9. Заключение 102 стр

Глава 4. Возможности сочетанного использования безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя на макете черепа с внутричерепными ориентирами 104

4.1. Общая характеристика конечных точек доступов

при фиксации стереотаксического аппарата Э.И. Канделя во фрезевых отверстиях макета 105

4.2. Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям путаменапьной области 108

4.3. Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям таламической области 116

4.4. Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям смешанной локализации 123

4.5. Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям мозжечка 124

4.6. Заключение 127

Глава V. Сочетанное использование безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя в клинической практике 130

5.1. Требования к сочетанному использованию безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя 130 стр

5.2. Использование безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя в клинической практике 134

5.3. Заключение 147

Заключение 149

Выводы 160

Рекомендации в практику 162

Список литературы 163

• Интраоперационное сонографическое наведение
• Методика проведения исследования с сочетанным использованием безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя на макете черепа
• Угол между длинной осью внутримозговой гематомы и траекторией доступа
• Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям путаменапьной области

Введение к работе

Актуальность темы.

Хирургия глубинных внутримозговых образований малого объема является актуальной проблемой современной нейрохирургии, поскольку их малый объем и близкая локализация к функционально значимым областям головного мозга делают ограниченным проведение традиционных оперативных вмешательств с использованием энцефалотомии. Внедрение в клиническую практику современных методов операционного планирования (функциональной МРТ, МРТ-трактографии и т д.), минимально инвазивных хирургических технологий (нейронавигации, эндоскопии, пункционной аспирации внутримозговых гематом, стереотаксиса и т. д.) позволило в последние годы пересмотреть идеологию хирургических вмешательств при ГВОМО. Основными принципами хирургии ГВОМО являются минимальная интраоперационная травма головного мозга наряду с сохранением радикальности вмешательства.

Минимально-инвазивный подход к ГВОМО с позиции функциональной обоснованности возможен при соблюдении двух основных условий: максимальной точности доступа к внутримозговому образованию и соблюдении его расчетной трактории, проходящей через функционално малозначимую область головного мозга. Реализация указанных условий стала возможной благодаря внедрению в нейрохирургию различных методов навигации: нейронавигации, стереотаксиса, сонографии. Однако даже при применении современных навигационных технологий в ряде случаев отмечается отклонение от заданной траектории доступа. Одними из частых причин, приводящих к снижению точности хирургического доступа к ГВОМО являются нарушение протокола нейровизуализаци, недостаточная фиксация головы, технические сбои программного обеспечения рабочих станций, ошибки регистрации, интраоперационное смещение мозга [Дашьян В.Г., 2009, Grunert P. et al., 2003, Watanabe Y. et al., 2009, Mitsui T. et al., 2011]. Ряд авторов рекомендуют традиционно использовать рамные методы при наличии образований малого объема и глубинной локализации, т. к. точность изолированного использования безрамной нейронавигации снижается при увеличении глубины патологического очага, уменьшении его объема и диаметра [Mascott CR., 2006, Raabe A. et al., 2003, Wan KR et al., 2011]. Однако представленные работы рассматривают единичные пространственные характеристики внутримозговых образований и не предлагают дифференцированный подход к выбору навигационных технологий в зависимости от локализации, формы внутримозговых образований, траектории доступа, характера проводимого вмешательства.

В настоящее время одним из условий, позволяющим значительно увеличить точность хирургии ГВОМО является сочетанное применение безрамной нейронавигации и устройств с жесткой фиксацией. Однако не определены показания к различным методам нейронавигации в зависимости от пространственных характеристик ГВОМО, а также взаимоотношения траектории доступа и патологического очага.

Таким образом, разработка методики хирургического лечения глубинных внутримозговых образований малого объема с использованием различных методов нейронавигации является актуальной задачей.

Цель работы.

Разработать тактику хирургического лечения глубинных внутримозговых образований малого объема с использованием различных методов нейронавигации.

Задачи исследования.

1. 1. Выявить факторы, влияющие на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям при изолированном использовании безрамной нейронавигации.

   2. Разработать макет черепа для оценки точности расчета хирургического доступа к внутримозговым ориентирам при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

   3. На примере макета установить наиболее оптимальные траектории доступа к внутримозговым мишеням при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в зависимости от локализации, особенностей конфигурации образований и характера проводимого вмешательства.

   4. Установить показания к сочетанному использованию безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема.

   5. Оценить возможность сочетанного использования безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в клинической практике.

   Научная новизна.

   1. 1. В результате проведенного ретроспективного исследования 36 наблюдений гипертензивных внутримозговых гематом малого объема глубинной локализации впервые установлены анатомические факторы, влияющие на точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации.

      2. Разработан оригинальный макет черепа с внутричерепными ориентирами для анализа точности расчета хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при сочетанном использовании безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

      3. В результате проведенного экспериментального исследования на макете разработаны хирургические доступы к внутримозговым образованиям глубиной локализации в зависимости от их расположения, конфигурации и характера проводимого вмешательства.

      4. Определены показания к изолированному использованию безрамной нейронавигации и сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией.

      5. Оценена возможность сочетанного применения безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией в клинической практике.

      Практическая значимость.

      Ретроспективный анализ наблюдений пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами позволил установить анатомические факторы, влияющие на точность хирургического доступа. Знание последних позволяет спрогнозировать ситуации, при которых изолированное применение безрамной нейронавигации не достаточно для обеспечения точного подхода к внутримозговым образованиям и требуется дополнительная фиксация хирургического инструмента. В ходе экспериментального исследования на макете определены показания к изолированному применению безрамной нейронавигации и сочетанному использованию безрамной нейронавигаици и устройства с жесткой фискацией, позволяющие повысить точность проводимых вмешательств при глубинной локализации внутримозговых образований малого объема.

      Положения, выносимые на защиту.

      1. 1. На точность хирургического доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема при изолированном использовании безрамной нейронавигации оказывают влияние пространственные характеристики внутримозговых образований и их взаимоотношение с траекторией хирургического вмешательства.

         2. Сочетанное использование безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией позволяет существенно уменьшить отклонения от траектории доступа, связанные с колебанием инструмента и головы пациента во время операции и повысить точность выполняемых манипуляций.

         3. Показания к изолированному использованию безрамной нейронавигации и сочетанному применению безрамной нейронавигации и устройства с жесткой фиксацией зависят от конфигурации, локализации внутримозговых образований, а также от характера проводимого хирургического вмешательства.

         4. Использование сочетанного метода в клинической практике обеспечивает высокую точность доступа к глубинным внутримозговым образованиям малого объема и уменьшает риск повреждения функционально значимых центров.

         Внедрение в практику.

         Результаты исследования внедрены в работу отделения неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, нейрохирургического отделения 12 Городской клинической больницы г. Москвы.

         Апробация.

         Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в 2007, 2009 и 2010 гг, проблемно-плановых комиссиях в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009, 2010, 2012 гг.

         Пулбикации.

         По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов в журналах и сборниках работ съездов и конференций, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент на полезную модель «Макет черепа с внутричерепными ориентирами для исследования возможностей сочетанного использования безрамной нейронавигации и стереотаксического устройства Э.И. Канделя» № 114208 от 10.03.12 (заявка № 2011137001 от 8.09.11).

         Структура и объем диссертации.

         Интраоперационное сонографическое наведение

         Первый аппарат «энцефаломер» для анатомических исследований и нейрохирургических операций был изобретен отечественным ученым Зерновым Д.Н. в 1889 г. Аппарат состоял из основного круга, крепящегося к голове в горизонтальной плоскости, экватора и меридиана, расположенных во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Локализацию внутримозговых ориентиров осуществляли при помощи полярной системы координат [15]. Первые хирургические вмешательства с использованием аппарата повысили точность проводимых манипуляций, что позволило улучшить исход хирургических вмешательств. Однако, несмотря на успешные результаты, методика не получила широкого применения в клинической практике.

         В дальнейшем в развитии хирургии глубинных образований головного мозга можно выделить ряд этапов:

         1. Использование кранио-церебральной топографии (30-е - 50-е годы XX века). Данная методика не обеспечивала точный подход к глубинным образованиям головного мозга ввиду значительной вариабельности церебральных структур по отношению к костям черепа в человеческой популяции, однако нашла свое применение в неотложной нейрохирургии для определения основных борозд, извилин и магистральных артерий головы. Использование «внутренних» ориентиров, видимых на рентгенограммах черепа (передних клиновидных отростков, спинки турецкого седла и т.д.), также не привело к созданию точных методик расчета доступа к глубинным образованиям мозга. Тем не менее, применение указанных технологий, позволило проводить стереотаксические операции на гипофизе и Гассеровом узле без использования инвазивных методов контрастирования желудочковой системы [26, 27, 56].

         2. Применение топографии ГВОМО, основанной на данных вентрикулографии (50-е - 60-е годы XX века) оказалось кардинальным событием, позволившим создать точные анатомические атласы, использующиеся в хирургии ГВОМО и в настоящее время. Первые карты в качестве начала системы координат использовали шишковидную железу, не всегда визуализирующуюся при рентгенографии, в связи с чем не получили широкого применения в клинической практике. Новым этапом развития топографии стало использование межкомиссуральной линии для построения координатных систем. Применение расчетов, основанных на расположении передней и задней комиссур, позволило создать более простые и точные атласы с учетом индивидуальной вариабельности структур мозга, проводить планирование вмешательств без повреждения функционально значимых центров и магистральных артерий головного мозга [24, 26, 71, 166, 181].

         Революционным событием конца 40-х годов стало изобретение стереотаксического аппарата - устройства, благодаря которому оказалось возможным обеспечить точный хирургический доступ к глубинным структурам мозга. Первые хирургические вмешательства, выполняемые по стандартной методике стереотаксиса представляли собой длительный и сложный процесс с проведением инвазивных методов контрастирования желудочковой системы, сложными математическими расчетами и многократными рентгенологическими исследованиями. Однако именно идея стереотаксиса, впервые примененная в клинической практике Шпигелем и Уайтсисом, легла в основу развития минимально-инвазивных технологий" в нейрохирургии [27, 142, 172].

         3. Новым шагом в хирургии ГВОМО стала идея совместить технологию стереотаксического расчета и неировизуализации, которое нашло свое отражение в создании безрамной нейронавигации [108]. Использование данной методики позволило оценивать расположение хирургического инструмента в режиме реального времени, значительно уменьшить лучевую нагрузку на пациента, сократить время операции [37, 54, 99, 163]. Оказалось возможным проводить вмешательства при ряде локализаций патологических образований, считавшихся ранее неоперабельными (опухоли, каверномы, кровоизлияния парастволовой и стволовой локализации), проводить операции не только с целью спасения жизни больного, но и для улучшения «качества жизни» (с функциональной целью) [9, 14, 132, 183, 184]. Развитие стереотаксиса происходило с совершенствованием методов неировизуализации, компьютерного анализа, созданием новых анатомических карт [85, 93, 113].

         С конца 80-х годов прошлого века в хирургии ГВОМО кроме методики стереотаксиса и нейронавигации все большее распространение стала приобретать интраоперационная сонографическая навигация. Появление данной технологии стало возможным благодаря созданию новых ультразвуковых датчиков высокой частоты, позволившим с высокой четкостью визуализировать глубинные образования, а также широкому применению методов компьютерного анализа, обеспечивающих визуализацию исследуемых объектов в трехмерном режиме [11, 19, 122].

         Методика проведения исследования с сочетанным использованием безрамной нейронавигации и стереотаксического аппарата Э.И. Канделя на макете черепа

         Основным принципом работы БН является сопоставление данных виртуальной трехмерной модели патологического образования, траектории и цели доступа с реальной интраоперационной ситуацией. Совмещение реальной траектории и места вхождения в область интереса с компьютерными данными стало возможно благодаря устройству обратной связи (следящее устройство — пойнтер), основанному на преобразовании регистрируемого инфракрасного излучения в цветовой сигнал.

         Порядок проведения операции с изолированным использованием БН включал в себя следующие этапы:

         При поступлении в стационар всем пациентам с гипертензивными ВМГ выполняли КТ головного мозга, по данным которой определяли объем и локализацию кровоизлияния, его взаимосвязь с прилежащими структурами мозга, состояние желудочковой системы, а также степень поперечной и аксиальной дислокации. Объем и характер хирургического вмешательства определяли согласно рекомендательному протоколу ведения пациентов с геморрагическим инсультом [47]. В случае необходимости проведения минимально-инвазивного вмешательства пациентам выполняли дополнительное КТ-исследование по программе «Навигатор». Особенность данной программы — выполнение исследования с толщиной срезов от 1 до 3 мм в обычной горизонтальной плоскости (без использования орбитомеатальной линии) с захватом естественных анатомических образований (нос, орбиты, ушные раковины), которые впоследствии будут служить ориентирами для расчета хирургического доступа. При локализация ВМГ в области ЗЧЯ КТ проводили с рентгеноконтрастними метками. При путаменальных и таламических ВМГ КТ-исследование проводили без меток.

         Перенос данных осуществляли с помощью внешнего носителя (жесткого диска, флэш-памяти). Данные в виде серии снимков переносили в компьютер рабочей станции. Возможности навигационной системы позволяли использовать несколько серий снимков, применять режим слияния изображений.

         В ходе планирования выбирали референтные точки (точки регистрации), уточняли границы, форму и объем образования, намечали область ввода, цель, траекторию доступа.

         Выбор референтных точек осуществляли согласно протоколу фирмы «Stryker» для навигационной системы: выбирали не менее 3 точек (оптимально — 5-7), расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях. В качестве точек регистрации использовали либо рентгеноконтрастные метки, либо анатомические ориентиры (наружный и внутренний углы глаза, кончик носа, завиток, родинки и т. д.). В связи с трудностями нахождения последних в хирургии ВМГ ЗЧЯ дополнительно применяли рентгеноконтрастрые маркеры при положении пациента лицом вниз. Определение границ, формы, объема образования проводили с использованием программного обеспечения навигационной системы. В качестве цели вмешательства выбирали центр кровоизлияния. Область входа и траекторию доступа рассчитывали с учетом локализации ВМГ, расположения ее длинной оси, а также функционально значимых центров, магистральных сосудов головы и кратчайшего расстояния от черепа до центра ВМГ.

         Сопоставление данных нейровизуализации и интраоперационных покзаталей осуществляли в ходе процесса регистрации. Для избежания погрешностей, связанных с изменением положения больного, голову пациента жестко фиксировали в скобе Мейфилда. Первым этапом проводили регистрацию рабочего инструмента (пойнтера) путем его прикосновения к трэкеру. Данная манипуляция активизировала процесс регистрации выбранных точек на голове пациента. Сопоставление виртуальных ориентиров с реальными проводили последовательным прикосновением кончика пойнтера к каждой из выбранных точек на голове пациента. После регистрации всех точек, навигационная система производила автоматический подсчет точности регистрации. Во всех случаях хирургии ВМГ погрешность не превышала 2 мм.

         В ходе операции при помощи пойнтера определяли область разреза, место наложения фрезевого отверстия, а также угол наклона и глубину погружения хирургического инструмента (катетера, эндоскопа) в режиме реального времени. В остром периоде кровоизлияния минимально-инвазивное удаление ВМГ проводили с использованием метода локального фибринолиза. В подострой и хронической стадии проводили эндоскопическое удаление ВМГ. Степень радикальности удаления ВМГ оценивали по данным послеоперационной КТ. 2.3. Критерии, оцениваемые при ретроспективном анализе.

         Оценку эффективности изолированного использования БН проводили по данным КТ-исследования с использованием следующих параметров:

         Точность расположения катетера (эндоскопа). Условно за краевое расположение дренажа были приняты ситуации, при которых катетер одной из своих стенок проходил по границе образования. Краевое расположение катетера и его нахождение за пределами ВМГ рассматривались как неудовлетворительное. Во всех остальных ситуациях расположение катетера условно принималось за удовлетворительное (рис. 2).

         Объем ВМГ. Объем ВМГ рассчитывали на основании плотной части ВМГ по данным дооперационной КТ головного мозга. Объем ВМГ колебался от 6 до 30 см3 (средний объем 20,87+6,51 см3). Наибольший объем был при путаменальной локализации ВМГ (от 13 до 30, средний -24,75+ 4,71 см ), наименьший - при таламической (от 6 до 20, средний -14,53+4,1 см3).

         Компьютерные томограммы больных с гипертензивными ВМГ различной локализации: а - КТ больной 3., 46 лет. Определяется ВМГ путаменального типа справа 22 смЗ, поперечная дислокация головного мозга на 3 мм влево; б - КТ больного К., 53 лет. Определяется ВМГ таламического типа слева объемом 19 смЗ; в - КТ больной К., 48 лет. Определяется ВМГ левого полушария мозжечка 18 смЗ с компрессией охватывающей цистерны.

         Угол между длинной осью внутримозговой гематомы и траекторией доступа

         Для таламических ВМГ зависимости между точностью доступа и расстоянием до ВМГ выявлено не было. Отсутствие влияния расстояния на точность хирургического доступа к таламическим ВМГ объяснялось меньшей величиной среднего расстояния от поверхности черепа до ВМГ по сравнению с путаменальными ВМГ. Так, на расстоянии свыше 4.3 см (которое являлось средним для путаменальных ВМГ) находилась только одна таламическая ВМГ (10%). Меньшая величина среднего расстояния для таламических ВМГ связано с преимущественной пункцией (в 9 из 10 наблюдений) из теменно-височной области, тогда как путаменальные ВМГ преимущественно (в 18 из 21 наблюдений) пунктировались из лобной области.

         Таким образом для путаменальной локализации одним из факторов влияющих на точность доступа к ВМГ является расстояние от фрезевого отверстия до ВМГ более 4,3 см (Fisher - 0,0124, N = 21, р 0,05).

         Для доступа к ВМГ оптимальным является прохождение траектории доступа вдоль длинной оси патологического очага, т.к. при этом увеличивается поверхность соприкосновения между катетером и полостью кровоизлияния, что упрощает распространение фибринолитика и облегчает процесс аспирации ВМГ. Однако уменьшение угла между длинной осью ВМГ и траекторией доступа приводит к уменьшению площади ВМГ, в которую можно установить катетер.

         Угол между длинной осью путаменальной ВМГ и траекторией доступа находился в диапазоне от 0 до 60 (медиана - 20, рисунок 19). Все случаи неудовлетворительного расположения катетера были при угле между траекторией доступа и длиной осью путаменальной ВМГ до 15 (рис. 20-22). Таким образом, риск отклонения от траектории доступа возрастает при величинах угла, находящихся в диапазоне 0-15 (Fisher -0,0062, N = 21, р 0,05). Гистограмма распределения угла между траекторией доступа и длинной осью ВМГ

         Отклонение от траектории доступа при угле между траекторией доступа и длинной осью ВМГ до 15. КТ больного О., 66 лет: а - определяется ВМГ а правого путамена 29 смЗ, поперечная дислокация на 1.5 мм влево; б - в послеоперационном периоде определяется ВМГ прежнего объема, катетер находится вне ВМГ (медиальнее); в - после повторной операции определяется ВМГ 2.3 смЗ, поперечная дислокация на 2 мм влево, дренаж располагается в центре ВМГ; г - угол между траекторией доступа и длинной осью ВМГ - 5: С - ось траектории доступа, D - длинная ось ВМГ, а - угол между траекторией доступа и длинной осью ВМГ.

         Расположение катетера в центре ВМГ при угле между траекторией доступа и длинной осью ВМГ более 15 . КТ больного А., 46 лет: а - определяется ВМГ правого путамена 25 смЗ, поперечная дислокация на 6 мм влево; б 86 определяется ВМГ правого путамена 24 смЗ, поперечная дислокация на 4 мм влево, дренаж располагается в центре ВМГ; в - угол между траекторией доступа и длинной осью ВМГ - 60е: А - ось траектории доступа, В - длинная ось ВМГ, а - угол между траекторией доступа и длинной осью ВМГ.

         В группе таламических ВМГ отмечался большой разброс в величине угла между длинной осью ВМГ и траекторией доступа, зависимости выявлено не было (рис. 23).

         Гистограмма распределения угла между длинной осью ВМГ и траекторией доступа в группе таламических ВМГ 90 угол между длинной осью ВМГ и траекторией доступа ()

         Величина «условного центра» внутримозговых гематом. Под «условным центром» ГВОМО мы понимали величину расстояния между крайними точками ВМГ на линии, перпендикулярной траектории доступа. Для путаменальных ВМГ данный показатель находился в диапазоне от 1.6 до 3.4 см, составив в среднем 2,57+0.39 см, для таламических - от 1.9 до 3.1 см (среднее расстояние - 2,64+0,39 см).

         Отколнение от траектории доступа при величине «условного центра» путаменальной ВМГ до 2.3 см. КТ больного К., 50 лет: а - определяется ВМГ левого путамена 24 смЗ, поперечная дислокация на 4 мм вправо; б - отмечается нарастание объема ВМГ до 36 смЗ, поперечной дислокации до 7 мм, дренаж проходит вдоль латерального края ВМГ; в - величина условного центра ВМГ (расстояния между крайними точками на линии, перпендикулярной траектории доступа (В) составило 2,3 см.

         Расположение катетера в центре ВМГ при величине «условного центра» свыше 2,3 см. КТ больной Б., 46 лет: а - определяется ВМГ правого путамена 30 смЗ, поперечная дислокация на 6 мм влево; б - определяется ВМГ правого путамена 13 смЗ, поперечная дислокация на 3 мм влево, катетер находится в центре ВМГ; в - расстояние между крайними точками на линии, перпендикулярной траектории доступа (В) составило 2,7 см;

         В качестве зоны доступа использовали лобную (преобладала при путаменальной локализации ВМГ), теменную, височную (наиболее часто применялись при таламических ВМГ) и затылочную (использовалась при доступе к ВМГ мозжечка) области. Использование преимущественно лобной области для доступа к путаменальным ВМГ связано с одной стороны с прохождением траектории вдали от функционально значимых центров и сосудов, расположенных в Сильвиевой щели, с другой - с размещением дренажа вдоль длинной оси ВМГ. Выбор доступа к таламическим ВМГ в пользу височной и теменной областей объяснялся минимальным расстоянием до ВМГ.

         Однако даже при выполнении доступа из одной области, расстояние до ВМГ могло сильно варьировать, что объяснялось различием в расстоянии от ВМГ до костей черепа, а также размерами черепа у каждого конкретного пациента. Таким образом, влияние на точность хирургического доступа оказывает не область хирургического вмешательства, а расстояние до ВМГ.

         Возможность использования сочетанной методики для доступов к образованиям путаменапьной области

         Появление минимально-инвазивных технологий в нейрохирургии (нейронавигации, эндоскопии, локального фибринолиза ВМГ и т. д.) существенно расширило возможности проведения хирургических вмешательств на головном мозге. Использование нейронавигации, стереотаксиса, сонографии позволило выполнять операции при труднодоступной локализации патологических очагов, уточнять границы удаляемого образования, осуществлять доступ к патологическим очагам в обход функционально значимых центров [6, 9, 14, 168]. Применение различных методов навигации в сочетании с эндоскопией, пункционнои аспирацией и локальным фибринолизом ВМГ позволили улучшить результат хирургического лечения геморрагического инсульта (50, 53, 88, 114]. Использование стереотаксической биопсии в нейроонкологии позволило повысить точность постановки диагноза у больных с объемными образованиями головного мозга [35, 36, 89, 107]. Дренирование абсцессов и кист под контролем нейронавигации увеличили точность проводимых операций, уменьшили частоту послеоперационных осложнений, улучшили функциональные исходы [67, 141,180].

         В настоящее время все навигационные методы, использующиеся в нейрохирургии, можно разделить на стереотаксис, нейронавигацию и сонографию. Наиболее ранней технологией, применявшейся в хирургии ГВОМО, был стереотаксис. Метод обеспечивал высокую точность проводимых манипуляций, однако был небезопасен для больного, требовал проведения сложных математических расчетов [3, 5, 18, 27]. Появление КТ, совершенствование электронно-вычислительной техники привело к созданию так называемого КТ-ассоциированного стереотаксиса - автоматического расчета траектории доступа с учетом анатомических особенностей пациента, установленных по данным проведенного КТ. Использование данного метода позволило значительно уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, а также сократить время операции за счет автоматизированного вычисления глубины и направления вводимых инструментов.

         Дальнейшее развитие программного обеспечения привело к созданию нейронавигации — технологии, совмещающей данные дооперационнои неировизуализации с интраоперационнои ситуацией в режиме реального времени. Существенными преимуществами нейронавигации стали: возможность планирования хирургического вмешательства с учетом локализации и характера патологического очага, проведение операций в режиме реального времени, сокращение продолжительности вмешательств по сравнению со стереотаксисом. Широкому распространению метода препятствуют его дороговизна, отсутствие поправки на смещение мозга при удалении обширного патологического очага, невозможность визуализации любых хирургических инструментов на мониторе рабочей станции (видны только специальные инструменты, снабженные инфракрасным источником).

         Третьим методом навигации ГВОМО, применяющимся в нейрохирургии, является интраоперационная сонография. Использование УЗИ в навигационных целях стало проводиться с начала 50-х гг XX века. Сложность интерпретации изображения, низкая разрешающая способность, трудность визуализации патологических очагов через кость и воздух, препятствовали распространению метода. Появление в 90-х гг прошлого века датчиков низкой частоты большой мощности, создание программ по ЗО-реконструкции изображения, открыло новые перспективы интраоперационнои сонографии [20, 68, 83, 96, 133]. Преимуществами метода являются дешевизна, безопасность для больного, возможность многократного повторения исследования в ходе операции, доплерографический контроль церебрального кровотока при выполнении хирургических вмешательств.

         Главным критерием качества используемого навигационного метода является точность. Несмотря на постоянное техническое совершенствование нейронавигации, стереотаксиса и сонографии, ни один из методов не обеспечивает абсолютной точности при осуществления подхода к патологическому очагу. В качестве причин, приводящих к ошибкам при использовании навигации, большинство авторов рассматривают нарушение протокола нейровизуализации, плохую фиксацию головы в скобе Мейфилда, ошибки регистрации, интраоперационное смещение нервных структур во время удаления патологических очагов [14, 92, 101, 121, 170]. В ряде публикаций рекомендуется использование рамных технологией при наличии очагов малого объема и глубинной локализации, т. к. точность изолированного использования БН снижается при увеличении глубины патологического очага [149], уменьшении его объема [106] и диаметра [103].

         С целью установления возможного влияния геометрических характеристик патологических очагов на точность хирургического доступа проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения гипертензивных ВМГ с использованием системы БН. Во всех случаях применения БН при объеме патологических очагов более 30 смЗ достигнуто удовлетворительное расположение катетера. При объемах до 30 смЗ несмотря на соблюдение протокола работы на навигационной системе (выполнение КТ с толщиной скана 2 мм, обязательной регистрации с использованием минимум 3 точек, расположенных в разных плоскостях, проведении вмешательств при ошибке менее 2 мм) в 19,45 % случаев отмечалось отклонение от заданной траектории доступа.

         В качестве критерия точности выполнения доступа при использовании БН оценивали расположение катетера (траекторию эндоскопа) в полости ВМГ по данным послеоперационных КТ. При локализации катетера (эндоскопа) вдоль края ВМГ расположение катера (эндоскопа) рассматривалось как краевое. Неудовлетворительным считалось краевое расположение дренажа, а также его локализация вне ВМГ. Во всех остальных случаях расположение катетера условно принимали за удовлетворительное. Для определения анатомических факторов, влияющих на точность хирургического доступа оценивали объем, форму ВМГ, угол между длинной осью ВМГ и сагиттальной плоскостью, угол между траекторией доступа и длинной осью ВМГ, область хирургического доступа, расстояние между крайними точками ВМГ на линии, перпендикулярной траектории доступа (величину «условного центра»).

         Похожие диссертации на Использование различных методов нейронавигации в хирургии глубинных внутримозговых образований малого объема

         

         Комбинированное хирургическое лечение глиальных новообразований головного мозга с использованием комплекса современных методов нейровизуализации в военных лечебных учрежденияхМартынов, Борис Владимирович

         

         Прогнозирование динамики развития и объема оперативного вмешательства при доброкачественных одонтогенных образованиях эпителиального происхожденияУсачев Евгений Сергеевич

         Прогнозирование объема операции при миоме матки с использованием метода трехмерной реконструкции и моделированияКурашвили, Юлия Борисовна

         Выбор объема операции у больных раком гортани III-IV стадии с использованием математических методовСолдатов, Игорь Владимирович

         

         Хирургическое лечение ангиодисплазий головы и шеи с использованием методов пластической хирургии.Вафина Гузель Рашитовна

         

         Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]Тагаев Марсель Ринатович

         

         Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]Будаев Александр Иванович

         

         Использование методов компьютерного и стереолитографического биомоделирования в детской челюстно-лицевой хирургииИванов Александр Леонидович

         

         Хирургическая коррекция восходящей аорты и дуги при расслоении аорты с использованием альтернативных методов артериальной перфузииИмаев Тимур Эмвярович

         

         Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий с использованием различных методов воздействияКваша Борис Игоревич