Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы оперативного лечения варикоцеле (обзор литературы) 11-34
Глава 2. Характерастика клинических наблюдений и методы исследования 35-45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35-38
2.2. Методы исследования 38-45
Глава 3. Подготовка больных и техника выполнения экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций при варикоцеле 46-64
Глава 4. Полученные результаты и их обсуждение 65-92
4.1. Результаты обследования больных варикоцеле 66-72
4.2. Результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лечения больных варикоцеле 72-92
Заключение 93-102
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методы исследования
- Результаты обследования больных варикоцеле
- Результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лечения больных варикоцеле
Введение к работе
Одной из важнейших проблем современной реаниматологии является исследование механизмов развития критических, терминальных и постреанимационных состояний на органном, клеточном и молекулярном уровнях [46, 53]. В структуре летальности механические повреждения различной этиологии занимают в настоящее время третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) является ведущей причиной гибели лиц молодого - 18-45 лет -работоспособного возраста, что обуславливает социальную значимость этой проблемы [16, 77, 78].
Тяжелая сочетанная травма сопровождается развитием декомпенсации систем жизнеобеспечения организма, возникающего в результате комплексного влияния факторов повреждения: кровопотери, гипоксии, токсемии, боли, нарушения специфической функции жизненно важных органов. Доминирующими из этих факторов являются кровопотеря и гипоксия [57]. При несвоевременном оказании интенсивной помощи тяжесть состояния больного усугубляется развитием шока, который характеризуется общими гемодинамическими, гемореологическими и метаболическими расстройствами. Известно, что ТСТ приводит к нарушению практически всех видов обмена веществ [10]. Вместе с тем, состояние обмена холестерина и его транспортной системы - липопротеидов, в разные периоды течения ТСТ до сих пор остается малоизученным. Имеются лишь единичные данные о возможности формирования дислипидемии у таких больных [б, 32, 35, 47]. Одной из важных причин нарушения метаболизма возможно считаются структурно-функциональные изменения клеток, происходящие в условиях нарушения физиологического равновесия между анти- и прооксидантными процессами.
Свободно-радикальные процессы, ведущие к структурно-функциональным нарушениям в органах и тканях, могут быть запускающими механизмами патологических процессов при критических состояниях [52]. Нарушения физиологического равновесия между анти- и прооксидантными процессами в результате полученной травмы происходят за счет избыточной генерации активных форм кислорода (АФК) в условиях гипоксии вследствие блокады электронно-транспортной цепи митохондрий [122, 138]. АФК исходно являются продуктами нормального клеточного метаболизма. При патологических состояниях их генерация значительно увеличивается и не компенсируется антиоксидантной системой защиты, в результате чего АФК вызывают выраженные цитотоксические эффекты. Поскольку период жизни АФК слишком мал, то оценить уровень их продукции в клинических условиях практически невозможно. Поэтому определение увеличения продукции АФК осуществляют косвенным путем - по содержанию ряда метаболитов, образующихся в результате окислительной модификации липидов, белков и нуклеиновых кислот [61, 65]. Повреждения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), вызываемые АФК, включают однонитевые и/или двунитевые разрывы цепей ДНК, модификацию азотистых оснований и др. Ранее было показано, что из четырех оснований, входящих в структуру ДНК, гуанин является наиболее окисляемым [108]. Продуктом его окисления, в результате воздействия АФК, является 8-гидрокси-2-дезоксигуанозин, который можно определить в различных биологических тканях и жидкостях [22]. Количественное определение 8-гидрокси-2-дезоксигуанозина предложено использовать в качестве одного из маркеров свободно-радикальных процессов, происходящих в организме в норме и при развитии патологического процесса. Определение ДНК повреждений в качестве биологического индикатора свободнорадикальных процессов может иметь существенное значение для раскрытия механизмов развития патологического процесса и при мониторинге терапии, а так же для оценки прогноза заболевания.
На сегодняшний день нет четких представлений о ДНК-повреждениях при критических состояниях и, в частности, при тяжелой сочетанной травме [28, 127, 135, 160]. Повреждающему действию АФК на клеточные структуры в организме противостоит сложная многокомпонентная антиокислительная система. С помощью этой системы обеспечивается поддержание про антиокислительного баланса. Природными антиокидантами, участвующими в метаболических процессах в норме, являются низкомолекулярные соединения - убихинон, витамин С, токоферол (витамин Е) и др. Известны также многочисленные синтетические антиоксиданты. Эти вещества являются представителями разных классов химических соединений, в связи с чем разнообразны и механизмы их антиоксидантного действия. Снижение уровня антиоксидантной защиты у пациентов в критических состояниях описано многими авторами [88, 121, 166]. При этом вопрос о необходимости ее усиления с помощью экзогенных антиоксидантов остается нерешенным [145, 155].
Общая характеристика клинических наблюдений
Диссертация выполнена на кафедре хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета Дружбы Народов, которая расположена на базах ГБ №3 и ГКБ №7. Указанные клиники оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием, аппаратурой для выполнения лапароскопических операций и эндоваскулярных методов исследования и лечения, включая ультразвуковую аппаратуру с доп-плеровским исследованием сосудов. Все ультразвуковые и флебографические исследования были проведены в специально предназначенных для этого кабинетах. Часть исследований и операций проведены в урологическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) г. Душанбе.
Применение современного оборудования и лабораторных методов диагностики позволило тщательно обследовать больных, обосновать некоторые проблемы диагностики и правильно определить показания к экстраперитонеоскопи-ческим и лапароскопическим операциям больным варикоцеле.
Общая характеристика клинических наблюдений
Работа основана на результатах обследования и лечения 120 больных варикоцеле за период с 2004-2007 гг. Основную группу составили 90 больных, которым выполнены видеоэндоскопические операции, среди них 40 больным экст-раперитонеоскопические операции и 50 - лапароскопические. В контрольную группу вошли 30 больных, у которых с целью сравнительного анализа некоторых показателей результатов операцию выполняли традиционным способом (операции Иваниссевича).
При ультразвуковой допплерографии у больных основной и контрольной групп исключили наличие субклинической формы варикоцеле слева. Только у 2 больных справа выявлены варикоцеле субклинической и I степени, которым операцию выполняли только слева из-за болевого симптома. Контрольная группа служила для сравнения некоторых показателей эффективности разных операций и наблюдения за динамикой спермограммы.
Возраст больных варьировал от 19 до 34 лет (средний возраст 26 лет). Основную группу (76%) составили больные варикоцеле III степени.
Как видно из рис. 1, большинство больных, находившихся под наблюдением (86,2%), были в возрасте до 30 лет. Следует обратить внимание, что больные в возрасте 26-30 составили 48% (58). К сожалению, это связано с поздним обращением больных за медицинской помощью по разным причинам: поздним решением пары о заведении детей, длительным сохранением от беременности, поздним созданием семьи, поздней диагностикой, экономическим, религиозным и др.
Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения представлены в табл. 1 и на рис. 2. Как видно слева в основном диагностируют клинически выраженное варикоцеле П-Ш степени (95,8%).
Таким образом, анализ данных табл. 1 и рис. 2 свидетельствуют о том, что варикоцеле III степени слева было 75,8% (91), II степени слева - 20,2% и больных субклинической формы и I степени - 4,0%. Субклиническая форма варикоцеле у больных диагностирована с помощью ультразвуковой допплерографии.
С целью определения эффективности операций и оценки показателей спермограммы всем больным выполнены стандартные методы обследования. Дальнейшее динамическое наблюдение оценивали по одинаковым критериям.
Среди обследованных пациентов учитывали результаты хирургического лечения больных варикоцеле субклинической формы (СФ), I, II и III степени. У 2 больных обнаружено рецидивное варикоцеле слева.
Пациенты, поступающие для хирургического лечения без соответствующего обследования и отказавшиеся от дальнейшего наблюдения, не были включены в список обследуемых больных.
Показаниями к операции были у 47 больных бесплодный брак, у 58 -нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика и у 15 -болевые ощущения в покое и при физической нагрузке.
Показания к операции и распределение больных в зависимости от применяемого вида операции и показаний к ней представлены на рис. 3.
Методы исследования
Больных варикоцеле, особенно с бесплодием, относят к сложным категориям из-за трудности диагностики, неясности в плане диагностики и определения степени нарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения. В связи с этим данные больные нуждаются во всестороннем обследовании.
Исследование больных, обычно начинали с традиционных методов: изучение жалоб, данных анамнеза, а также осмотр и пальпация наружных половых органов в покое и с нагрузкой. При сборе анамнеза большое внимание уделяли жалобам пациентов (наличие боли, ощущение тяжести, дискомфорта в мошонке, усиливающиеся при длительной ходьбе, физической нагрузке); семейному положению, продолжительности болезни, при бесплодии, длительности отсутствия беременности у партнерши при условии регулярной половой жизни; перенесенным заболеваниям (ЗППП; неспецифические уретрит, простатит, эпидидимоорхит, системные болезни; детские инфекции, особенно инфекционный паротит; травмы промежности, наружных половых органов; перенесенные операции; заболевания печени, почек); хроническим интоксикациям; половому развитию (начало роста бороды, усов, волос на лобке, в подмышечных впадинах; возрасту появления поллюций (эрекций), началу сексуальной жизни, половым эксцессам, половой активности в первый год совместной жизни с супругой (партнершей)); наследственным случаям бесплодия. При сборе анамнеза жизни уточняли сведения о профессии больного, о возможном излучении, контакте с инсектицидами, сероуглеродом, органическими перекисями и другими химическими и физическими воздействиями, оказывающими негативное влияние на герминативный эпителий яичек. Вышеуказанные анамнестические данные позволили судить о состоянии репродуктивной системы мужчины на момент обследования, а также исключить другие причины снижения фертильности.
При осмотре учитывали рост, массу тела, особенности телосложения, темп и тип оволосения (мужской/женский), распределение подкожно-жировой клетчатки, состояние скелетно-мышечной системы, молочных и половых желез, соответствие тембра голоса возрасту, что косвенно позволяло судить об андрогенной насыщенности организма.
Внутренние органы исследовали по общепринятой методике. Особое внимание уделяли осмотру состояния вен нижних конечностей, с целью исключения системных заболеваний венозной системы. Оценка урогенитального статуса включала осмотр и пальпацию полового члена; мошонки и ее органов (обследование проводили в положении лежа и стоя) с определением размера, положения и консистенции яичек и их придатков, семенного канатика (при обязательном выполнении пробы Вальсальвы и исследовании диаметра наружного пахового кольца); пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Все вышеизложенное позволило судить об эндокринном статусе пациента и его половой конституции.
Спермограмму проводили в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 1999) после 3-5 дневного полового воздержания. Сперму собирали мастурбацией, далее врач-лаборант исследовал натив-ный препарат. В соответствии с вышеуказанным руководством нормальными признаны показатели (после 20-30-минутного разжижения эякулята при комнатной температуре): объем - больше 2 мл; цвет - серо/бело-молочный; вязкость- 0,1-0,5 см; рН - более 7,2; время разжижения до 60 мин; количество сперматозоидов в 1 мл - более 20x10б; подвижность сперматозоидов с поступательным движением - более 50% (из них половина с быстрым прямолинейным поступательным движением 25%); живых сперматозоидов - более 50%; нормальных (по морфологии) - более 60%; патологических - менее 40%; количество клеток сперматогенеза менее 4%; уровень антиспермальных антител, определенных по методике MAR (Mixed Antiglobulin Reaction - смешанная антиглобулиновая реакция) -менее 50%.
При исследовании спермограммы и динамическом контроле исключали другие факторы и причины снижения фертильности: объём тестикул не менее 12 мл с одной стороны (на основании пальпации и УЗИ); наличие варико целе. Кроме того, у больных с бесплодием учитывали отсутствие беременности у партнёрши при регулярной половой жизни (без контрацепции) не менее 1 года и заключение гинеколога о фертильности половой партнерши детородного возраста.
На основании полученных результатов вычисляли показатель плодовитости Фарриса [44] по формуле: У №М 100 , где V - объем эякулята, мл; N - количество сперматозоидов, млн/мл, М - процент прогрессивно подвижных сперматозоидов (а+Ь). В норме величина показателя плодовитости Фарриса должна быть больше 200.
Результаты обследования больных варикоцеле
Среди 120 больных варикоцеле бессимптомное течение заболевания выявлено у 36 (30%), у 67 (55,8%) появилась боль разной интенсивности в покое и при физической нагрузке (табл. 5). При целенаправленном сборе анамнеза установлено, что многие больные периодически чувствовали дискомфорт в области мошонки чаще слева, особенно после физической нагрузки и половой жизни, однако никакого внимания на это не обращали. В основном симптомы заболевания часто усиливались после тяжелой физической нагрузки, спортивных тренировок, сопровождающихся напряжением мышц брюшной стенки и увеличением внутрибрюшинного давления, и стихали в покое и горизонтальном положении. В 2 случаях справа боль была интенсивной, что заставило больных обратиться к врачу в экстренном порядке. Во всех остальных случаях клинические симптомы имели невыраженный характер и появлялись после значительной физической нагрузки.
Продолжительность и интенсивность болевой симптоматики у больных зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных (рис. 20-22). Она была интенсивнее и продолжительнее у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, т.е. чем дольше существовало вари 66 коцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения. Среди больных до 25 лет пациенты с симптоматическими формами варикоцеле составили 21%, до 25 лет - 59%, старше 26 лет - 76%.
Характер болевой симптоматики в зависимости от возраста у больных варикоцеле. Б - бессимптомное; С - симптоматическое; ЧД - чувство дискомфорта.
Зависимость болевой симптоматики от длительности варикоцеле. Условные обозначения те же, что на рис.20. СФ - субклиническая форма
Осмотр и пальпация при обследовании больных наиболее значимы. Снижение эластичности яичка отмечали у всех больных варикоцеле Ш степени. Кремастерный рефлекс был снижен у всех больных, причем с левой стороны оно было более выраженным. У всех больных независимо от степени варикоцеле зафиксированы мягкая консистенция и уменьшение объема яичек с двух сторон.
При обычном скротальном сканировании расширенные вены семенного канатика и гроздевидного сплетения представлены в виде множественных эхоне-гативных структур овальной или округлой формы различного диаметра, разной степени выраженности и неодинаковой протяженности в зависимости от стадии варикоцеле (рис. 22-25). Особенно хорошо видны расширенные вены семенного канатика при субклинической форме варикоцеле, которые не определяются пальпаторно и занимают различное положение по отношению к семенному канатику и яичку.
Диаметр мошоночной части семенной вены у больных при субклинической форме варикоцеле составил от 2 до 4 мм (2,5 мм), при I степени он достигал 3-4 мм, при II степени - 3,1-5 мм и при Щ степени - 5,1-7,0 мм (иногда до 9 мм). В норме диаметр вен гроздевидного сплетения при ультразвуковом исследовании не превышает 2 мм [101], однако главным критерием диагноза варикоцеле является обратный сброс крови.
Одним из основных показателей в диагностике варикоцеле является скорость обратного сброса крови по венам гроздевидного сплетения или семенного канатика при натуживании, которая чаще всего была пропорциональна степени выраженности заболевания (рис. 25). Скорость обратного сброса по венам измеряют в м/с или см/с и, по мнению некоторых авторов [101], при продолжительности более 1 сек ее считают положительной. Мы за положительный результат брали продолжительность амплитуды более 2 сек. При продолжительности скорости обратного сброса менее 1-2 сек и скорости обратного сброса менее 0,080 м/с можно утверждать, что варикоцеле отсутствует. У основной части больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0, 100 -0,120 м/с, при варикоцеле I степени при натуживании - до 0,150 м/с, II степени - до 0,300 м/с и Ш степени — свыше 0,300 м/с (рис. 26). Степень выраженности обратного сброса крови свидетельствует о степени венной гипер-тензии, тестикулярной недостаточности и состоянии венозных коллатералей. Следует отметить, что как средний диаметр вен, так и средняя скорость обратного сброса крови по венам гроздевидного сплетения различались между правой и левой стороной (средний диаметр вен слева составлял 5,2±0,2 мм, справа -3,4±0,2 мм; средняя скорость обратного сброса крови слева 0,490±0,02 м/с, справа 0,210±0,012 м/с).
Результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лечения больных варикоцеле
Результаты хиркргического лечения варикоцеле, как правило, оценивают по разным критериям. Мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главными критериями оценки эффективности операции явились исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных в первые сутки после операции, улучшение показателей спермограммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1-е сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 6-12 мес. Больных, страдающих бесплодием и неоднократно обследованных в других лечебных учреждениях, извещали о возможных результатах операции, длительности наблюдения и лечения, хотя они прекрасно осознавали трудности их лечения. Спермограмму пациентов, представляющих интерес, исследовали неоднократно через 6, 12 мес и в более поздний срок после оперативного вмешательства. Как указано выше, все операции выполняли сотрудники нашей клиники и больных в послеоперационном периоде наблюдали в одинаковых условиях. С учетом нашего опыта и других исследователей в качестве критериев эффективности мы выбрали следующие: длительность операции; использование анальгетиков в послеоперационном периоде; эффективность выполненной операции - прерывание патологического венозного рефлюкса (наличие или отсутствие рецидивов); наличие или отсутствие осложнений; технически успешность выполненной операции. Дело в том, что при лапароскопическом и экстраперитонеоскопическом методам возможен переход на открытую операцию; характер болевого симптома в 1-е сутки после операции (наличие или отсутствие); качество жизни больных в 1-е сутки после операции (локальная болезненность живота, физическая активность в пределах палаты и отделения); позитивное изменение параметров спермограммы.
Больные варикоцеле, страдающие бесплодием, представляют тяжелую группу в плане как обследования и лечения, так и дальнейшего наблюдения. Большинство из них обследовались и лечились неоднократно в других лечебных учреждениях и были направлены к нам для хирургического лечения. Среди них у 7 выявили варикоцеле ранее недиагностированное субклиническое или 1 степени. Эти больные получали лечение по поводу хронического простатита или других заболеваний. По мнению многих урологов, причиной инфертиль-ности у этих больных является варикоцеле и достаточно будет только хирургического лечения. Следует учесть, что, прерывая венозный рефлюкс, хирург устраняет патофизиологическую основу снижения фертильности. При этом не всегда учитывают тот факт, что на протяжении длительного времени сперматогенез протекал при неблагоприятных условиях, и его самостоятельное восстановление возможно только при идеальных условиях. Иногда пациенты после операции выпадают из поля зрения, так как, с одной стороны, считают, что выполненной операции достаточно для излечения (психологический настрой врачей), а с другой - система амбулаторного наблюдения недостаточна развита. Исходя из этого, а также учитывая, что после лигирова-ния венозных стволов яичко находится в новых условиях гемодинамики, всем пациентам сразу после операции мы назначали препараты, способствующие коррекции патоспермии и улучшению микроциркуляции. Поскольку формирование каждого сперматозоида происходит в течение 72-74 дней, лечебный курс должен быть не меньше этого срока, причем, если он ограничен тремя месяцами, нельзя быть уверенным, что достигнут максимальный эффект [46, 58].
У всех больных как после лапароскопических операций, так и после экс-траперитонеоскопических и открытых операций послеоперационный период протекал гладко. Резиновые выпускники, установленные в рану у ряда пациентов после открытой операции для эвакуации раневого экссудата, удаляли через сутки после оперативного вмешательства. Ослолшений в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни в одной из групп больных. Швы после открытой операции сняты на 6-8-е сутки, после ЭО и ЛО - самостоятельно рассасывались, и ни у одного больного не было проблем после операции. За-лсивление послеоперационной раны у всех пациентов первичное. Иногда были случаи задерлски выписки на несколько суток по другим причинам: совпадение выходных дней, обследования по поводу других заболеваний, семейным обстоятельствам и т.д.
В послеоперационном периоде обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Больным после ЛО и ЭО назначали ненаркотические анальгетики, в то время как после открытых операций, кроме ненаркотических, иногда требовалось назначение наркотических анальгетиков. Из обезболивающих препаратов использовали наркотический анальгетик - 1 мл 2% промедола и ненаркотические - баралгин по 5 мл и трамал по 3 мл.
Из 50 пациентов после лапароскопического метода 32 (64%) больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал). Обезболивание назначали 24 больным по 1 разу, 6 - по 2 раза и 2 больным - 3 раза. Из 40 пациентов после экстраперитонеоскопического метода лечения лишь 6 (15%) больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал); 4 - обезболивание назначали по 1 разу, а остальным - по 2 раза. После операции Иваниссевича всем пациентам назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 до 6 раз (рис. 28).
![Сравнительная оценка различных методов операции при веноокклюзивной эректильной дисфункции [Электронный ресурс]](/i/i/4365/187292.png "Сравнительная оценка различных методов операции при веноокклюзивной эректильной дисфункции [Электронный ресурс] Алиев Абдулкадыр Габибулаевич")
