Введение к работе
.-' ,
' і -1 Актуальность исследования
В современных условиях совершенствование наркологической помощи, повышение эффективности антиалкогольного лечения и разработка мер профилактики алкоголизма в дифференцированных группах населения остаются крайне актуальными. Все возрастающий удельный вес маскированного алкоголизма среди пациентов общемедицинской сети диктует необходимость поиска ноеых подходов к лечению комплексной психической и соматической алкогольной патологии, используя широкие возможности общественного здравоохранения. Активное выявление в общемедицинских учреждениях такого рода больных на ранних этапах заболевания, распознавание алкогольной природы их соматических расстройств и проведение с ними целенаправленной антиалкогольной работы является перспективным направлением в борьбе с алкоголизмом и его тяжелыми медико-социальными .последствиями. Вместе с тем, исследованию данной проблемы в отечественной наркологии уделялось недостаточно внимания. Разработка этих вопросов остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении и требует системного, междисциплинарного подхода.
Проведенные исследования свидетельствуют о полиморфнос-
ти алкоголизма и важной роли в патогенезе заболевания сома
тогенного фактора (И.В.Стрельчук, 1966; И.И.Лукомский, 1969;
А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1971; Г.В.Морозов, 1974; Н.Н.
Иванец, 1975; И.П.Анохина, 1976; Н.Г.Шуйский, 1983; В.Б.Альт-
шулер, 1984; В.И.Полтавец, 1985; А.Г.Врублевский, 1988;
B.Jelllaek , I960; J.S.Maddea , 1984; R.E.Meyer et аЗ>,
1984; R.A.Cloatger , 1987).
Экспериментальные работы последних лет значительно рас-
2.
ширили представления об основах токсического действия этанола на органы и ткани человека (А.Е.Успенский, 1984; Ю.М.Островский с соавт., 1988; В.П.Нукный, 1989). Сравнительные структурно-функциональные исследования позволили выявить общие закономерности алкогольной органопатологии, которые легли в основу понимания частных проявлений висцеральных расстройств при алкоголизме (А.С.Мухин, 1980; В.С.Моисеев, 1984; А.М.Вихерт, В.Г.Цыпленкова, 1984; В.В.Серов, С.П.Лебедев, 1988). При этом лишь в единичных работах, касающихся алкогольных соматических расстройств, была предпринята попытка психопатологического анализа клиники алкоголизма.
К настоящему времени в психиатрии накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о значении психосоматического взаимодействия (И.Г.Равкин, Р.Г.Голодец, 1969; Б.А.Трифонов, 1978; М.В.Коркина с соавт,, 1979; 1986 и др.), однако трактовка клинических данных в отношении алкогольной болезни остается весьма противоречивой. С одной стороны, констатируется особая црогредиентность алкоголизма, сочетанного а соматической патологией, приводящая к развитию алкогольных психозов, к раннему формированию конечных состояний с физической инвалидизацией, психической и социальной деградацией (Е.Д. Майбурд, 1970; Ф.С.Подольный, А.Г.Гофман, 1970; В.Т.Кондра-шенко, 1980; Е.В.Безноскж с соавіг., -1982; Г.А.Обухов, 1986; Н.А.Алиев, 1989; Ф.А.Здорик, 1990), с другой - отмечены своеобразные варианты течения заболевания с развитием на фоне висцеральных расстройств так называемых "спонтанных" ремиссий (А.К.Качаев, 1983; Н.В.Александрова, 1985; О.Ф.Ерышев с соавт., 1987).
Следует иметь в виду, что изучение проблемы в указанном аспекте проводилось в основном на контингенте пациентов нар-
3.
кологических учреждений. Вследствие этого в поле зрения специалистов не попадали случаи "скрытого" алкоголизма ( Л.Н.
wiikins t 1978), где соматическая патология превалирует
над психопатологической симптоматикой и социальными послед
ствиями, маскируя алкогольную природу заболевания. Между тем,
эти клинические варианты весьма широко представлены в обще
медицинской практике и вызывают особые диагностические и те
рапевтические трудности (Г.П.Колупаев, 1977; Э.С.Дроздов с
соавт., 1984; Ф.Г.Мухарлямова, 1986; О.Б.Жарков, 1988; D.B.
Xamerow et al. , 1986; S.Cleaent , 1986; H.D.Moore et
al. , 1989). Целенаправленное изучение алкоголизма на репрезентативном контингенте больных- с соматической патологией в учреждениях общемедицинской сети позволит существенно дополнить представления о типологии заболевания и разработать соответствующие лечебно-диагностические программы.
Эпидемиологические и социально-гигиенические исследова
ния свидетельствуют о высокой обращаемости лиц с преклиничес-
кими формами злоупотребления алкоголем в учреждения первич
ной медицинской сети (Ю.П.Лисицын, А.Я.Копыт, 1983; Г.И.Нови
ков, Т.П.Игнатенкова, 1989; E.W.Hoeper et al., 1980; S.Shapi
ro , H.Sklaaer , 1984; J.Schurman et al. , 1985). Разра
ботка профилактических программ для амбулаторных медицинских
учреждений, ориентированных на группу риска, весьма актуаль
на. Решение этих вопросов требует углубленного изучения ини
циальных алкогольных расстройств, поиска адекватных методов
психологической коррекции, уточнения критериев отграничения
заболевания от цреклиничєских состояний, которые в настоящее
время понимаются далеко не однозначно (Э.Е.Бехтель, 1986;
И.Н.Пятницкая, 1988; Н.Н.Иванец и соавт., 1990; L.Porter et aL,
1986; Th.P.Beresford et al. , 1989).
4.
Профилактика алкоголизма и его тяжелых соматических последствий невозможна без развития эффективного скринирующего инструмента. Хотя в настоящее время предложено значительное количество скрининговых алкогольных тестов (P.M.Lo Go ,1968; ii.L.Seizor , 1971; A.D.Рокоту , I972;D.G.Hayfield et al., I974;W.Peuerlela et al. , I979;H.Skinner, J.L.Horn ,1984; R.J.Sokol et al, 1989), чувствительность их в отношении "скрытого" алкоголизма и в выявлении злоупотребляющим алкоголем на инициальном этапе "алкогольной карьеры" явно недостаточно (H.Krlstenson et al. , 1981; M.W.Bemadt et al. ,1982; T.B.Babor et al. , 1986; E.Gordis , 1990). Весьма противоречивы и данные, касающиеся диагностической ценности клини-ко-лабораторных тестов при идентификации алкоголизма в популяции больных с соматической патологией, что также требует целенаправленного изучения (Л.Ф.Панченко с соавт., 1982; Т.В. Чернобровкина с соавт., .1984; ВіА.Яковченко с соавт., 1989; З.їЧеигу et al., I985;M.Salaepuro , 1989).
Несмотря на то, что за рубежом этим вопросам уделяется все больше внимания и данное направление исследований нашло активную поддержку со стороны Всемирной Организации Здравоохранения (J.B.Saunders , O.G.Aaelaad , 1987; P.Andereon, I990;p«Sckioeler , 1991), в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, касающиеся возможностей использо- . вания алкогольного скрининга в общемедицинской практике (А.В. Довгий, Г.И.Ростовцева, 1988; В.С.Крутько с соавт., 1989; А.В.Авксентюк, 1990). Исследования эти носят в основном поисковый характер, однако первые результаты свидетельствуют о перспективности дальнейшей разработки указанной проблемы.
Многие годы, з условиях высокой специализации наркологической помощи, участие медицинских работников общемедицинской
5.
сети в лечении и психопрофилактике алкоголизма широко не обсуждалось. В настоящее время, когда демократизация общества побуждает к пересмотру многих правовых аспектов в подходе к медико-социальным проблемам, всестороннему развитию добровольного лечения в области наркологии и психиатрии, к отказу от обязательного диспансерного учета (М.А.Лютый, В.А.Лаврен-ко, 1990; В.Е.Пелипас, Л.Д.Мирошниченко, 1991; В.А.Гриднев, Ю.В.Поклад, 1991; Н.Н.Иванец с соавт., 1991), роль интернистов в реализации антиалкогольных лечебных и профилактических программ значительно возрастает. Между тем, вопросы эти применительно к деятельности врачей общемедицинской сети практически не разработаны: лечение больных алкоголизмом с сома-тической патологией ограничивается терапией висцеральных расстройств, что в целом значительно снижает эффективность лечебных мероприятий (Г.М.Энтин, 1979; 1990; В.Н.Дзяк и соавт., 1980; А.А.Писняк, 1987; Б.А.Лебедев и соавт., 1989; H.Weaheler et si., 1983; R.D.Moore , F.E.Malitz , 1986; K.Uaruyana et al., 1987).
Сказанное определяет актуальность данного исследования. Разработка указанного направления с позиций системного анализа на основе комплексного клинико-психопатологического и пси-холого-.социологического исследования позволит обобщить представления о типологии алкоголизма и его преклинических состояний, разработать методологию активного выявления и дифференциации лиц, злоупотребляющих алкоголем, и предложить программы лечения и психопрофилактики алкоголизма, рассчитанные на привлечение к антиалкогольной работе широкого круга медицинских работников.
б.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования - разработать методологию активного выявления, дифференциальной диагностики и систематики алкоголизма и его преклинических состояний, и на этой основе предложить эффективные лечебно-профилактические антиалкогольные программы для общемедицинской сети.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать систему активного выявления и дифференциации лиц, злоупотребляющих алкоголем, с использованием в общемедицинских учреждениях скринингового подхода.
-
Оценить распространенность алкоголизма и преклинических форм злоупотребления алкоголем среди пациентов амбулаторного и стационарного звена общемедицинской сети.
-
Установить ведущие психологические и социальные факторы алкоголизации для лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем и на этой основе разработать адекватные методы антиалкогольной психокоррекции.
-
На базе учреждений общемедицинской сети провести апробацию и оценить сравнительную эффективность разработанных методов психологической коррекции в профилактической работе с группой риска.
-
Определить диагностическую значимость соматического обследования и ряда лабораторных тестов для выявления скрытого алкоголизма в общеыедицинском стационаре.
-
Систематизировать клинические варианты алкоголизма, наблюдающегося в популяции соматических больных; изучить особенности алкоголизма, маскированного висцеральной патологией; оценить факторы, влияющие на формирование "спонтанных" ремиссий.
-
На основе полученных данных предложить программы ле-
7.
чения и профилактики алкоголизма, применительно к учреждениям общемедицинской сети.
Научная новизна
В представленной работе впервые на большом, репрезентативном клиническом материале общелечебных медицинских учреждений проведено комплексное клинико-психопатологическое и психолого-социологическое исследование, охватывающее широкий спектр проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем. С единых методологических позиций проведен анализ алкогольных расстройств различного уровня, сформулированы критерии для дифференциации преклинических состояний и систематизированы клинические варианты алкоголизма, осложненного соматической ' патологией, наблюдающиеся в общемедицинской практике.
Впервые в отечественной наркологии обоснована методология скринингового подхода к активному выявлению преклинических состояний и алкоголизма, маскированного висцеральной патологией. Разработан новый эффективный метод анкетного скрининга, учитывающий факторы, повышающие достоверность вербальной информации об употреблении алкоголя и алкогольных проблемах. Для идентификации скрытого алкоголизма в популяции соматических больных предложен метод количественной оценки наиболее информативных клинико-лабораторных признаков, позволяющий выявить системный характер алкогольной висцеральной патологии.
На основе проведенного исследования сформулированы общие принципы антиалкогольной психокоррекционной работы с группой риска и разработаны конкретные ее способы применительно к первичной медицинской сети.
Впервые в реальных условиях деятельности врача-терапевта апробирована стратегия раннего вмешательства в алкогольные
8.
проблемы и проведена объективная оценка эффективности разработанных способов психологической коррекции в группе риска по широкому спектру показателей. Полученные данные легли в основу собственной концепции психопрофилактики алкоголизма в учреждениях общемедицинской сети.
Впервые на значительном, соматически верифицированном материале систематизированы и описаны маскированные формы алкоголизма, встречающиеся при висцеральной патологии; показан механизм формирования "спонтанных" ремиссий при умеренном и малоцрогредиенгном течении заболевания с учетом личностного фактора и тяжести состояния, что существенно расширяет представление о типологии алкоголизма в целом .
На основании установленных клинических закономерностей сформулированы принципы дифференцированной терапевтической стратегии в отношении больных алкоголизмом с соматической патологией. Определены роль и место врача-терапевта в реализации программ профилактики, лечения и реабилитации больных алкоголизмом; обоснована целесообразность новой терапевтической тактики в отношении больных с умеренно- и малопрогредиент-ными вариантами маскированного алкоголизма.
Практическая значимость
Получены данные, характеризующие распространенность раз-, личных форм злоупотребления алкоголем среди контингентов амбулаторного и стационарного звена общемедицинской слукбы, что позволяет обосновать потребность в проведении соответствупдей лечебно-профилактической антиалкогольной работы.
Для внедрения в общемедицинскую практику предложена целевая программа психопрофилактики алкоголизма, в которой обоснованы принципы формирс ^ания группы риска, разработана тех-
9.
ника психологической коррекции, учитывающая специфику контингента и условия деятельности врача-терапевта, определены индивидуальные и средовые факторы, влияющие на эффективность антиалкогольной работы. Обоснована дифференцированная стратегия лечения и реабилитации больных алкоголизмом, выявляемых в общемедицинских учреждениях.
Показаны преимущества внедрения скринингового подхода в повседневную врачебную деятельность в целях ранней идентификации лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем и больных со "скрытьм" алкоголизмом. Для общемедицинской практики в качестве скринингового теста предложен специально разработанный опросник "Здоровье и образ жизни", эффективность которого подтверждена в ходе исследования.
Описанные в работе клинические варианты алкоголизма позволяют улучшить диагностику заболевания, в том числе и его атипичных, малопрогредиентных форм. Правильному выбору терапевтической тактики и повышению эффективности лечения способствует также разработанная методика дифференциации системной алкогольной соматической патологии от висцеральных расстройств неалкогольной этиологии.
Намечены пути повыпения заинтересованности интернистов в реализации лечебно-профилактических антиалкогольных программ. Показана необходимость изменения системы подготовки врачей в области алкоголизма.
Положения, выносимые на защиту.
І. В общемедицинских учреждениях происходит концентрация лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем и с медленно прогрессирующим алкоголизмом, протекающим без выраженных социальных Последствий. Именно эти контингенти не
10.
попадают в поле зрения специалистов-наркологов, хотя и нуждаются в дифференцированной антиалкогольной помощи.'
-
Алкогольный скрининг в общемедицинских учреждениях на основе короткого структурированного опроса является эффективным методом выявления лиц с преклиническими состояниями и больных со "скрытым" алкоголизмом, маскированньш висцеральной патологией.
-
Короткое индивидуальное психо-коррекционное воздействие на лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем, осуществляемое медицинскими работниками в учреждениях первичной медицинской сети, является эффективной формой раннего вмешательства в алкогольные проблемы в целях профилактики алкоголизма.
-
При умеренно- и малопрогредиентном течении алкоголизма, в тех случаях, когда соматическая патология доминирует над психопатологической симптоматикой и социальными последствиями, лечебно-реабилитационную антиалкогольную работу целесообразно проводить непосредственно в учреждениях общемедицинской сети.
-
Клинический атипизм малопрогредиентного алкоголизма, при котором возможны длительные ремиссии, а висцеральные алкогольные расстройства маскируют слабовыраженную абстинентную симптоматику, "отставленное" опохмеление и другие проявления физической зависимости, способствовал формированию представлений о так называемом "соматическом алкоголизме" или "алкогольном циррозе без алкоголизма".
Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждались на пленарном заседании Московского общества
II.
терапевтов (1988); на совещании представителей Всесоюзного научно-практического объединения "Наркология" (Москва, 1988); на Всесоюзном совещании главных наркологов краев и областей (Волгоград, 1989); на республиканских съездах невропатологов, психиатров и наркологов (Ереван, 1987; Ташкент, 1987; Тбилиси, Б88; Баку, 1988); на УШ Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988); на I съезде психиатров социалистических стран (Москва, 1987); на совещании ведущих исследователей по программе ВСЗ "Идентификация и лечение лиц, злоупотребляющих алкоголем, в учреждениях первичной медицинской сети" (Одесса, 1988); на советско-финляндском симпозиуме "Актуальные проблемы алкоголизма" (Хельсинки, 1987); на совещании Европейского Регионального Бюро ВОЗ "Перспективные направления профилактики злоупотребления алкоголем" (Гаага, 1990). Результаты исследования были доложены и обсуждались на выездном заседании Научного совета по наркологии АМН СССР (Вильнюс, 1989); на заседании ученого совета Всесоюзного научного центра медико-биологических проблем наркологии МЗ СССР (1990), на заседании Проблемной комиссии Всесоюзного центра наркологии МЗ СССР (октябрь 1991).
По материалам диссертации опубликовано 32 работы, список которых приводится в конце автореферата.
Реализация (внедрение) результатов работы. Разработаны и опубликованы 2 методических пособия: учебный модуль по выявлению и коррекции злоупотребления алкоголем для медицинского персонала территориальных терапевтических и сельских врачебных участков (М., МЗ СССР, 1987) и методические рекомендации для врачей общей лечебной сети "Выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем" (М., МЗ СССР,
12. 1989). Внедрение в медицинскую практику результатов исследования проводилось в городских клинических больницах № 64 и Ш 51 г.Москвы, в ряде городских и сельских поликлиник Курской области, на базе учреждений Всесоюзного научно-практического объединения "Наркология". Результаты работы внедрены в учебно-педагогический процесс (на кафедре наркологии Украинского института усовершенствования врачей, в Рижском медицинском институте, в Институте повышения квалификации врачей 3-го Управления МЗ СССР), а такке в научно-исследовательской работе ряда медицинских учревдений страны (Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Мар-циновского, ВНИИ медицинской и медико-технической информации МЗ СССР).
Объем и структура работы
Диссертация имеет объем машинописных страниц (
