Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ У-, населения Земли страдает грибковыми заболева-шми (В. М Рукавишникова, 1989). По разным сведениям микозом оп, вызываемым дерматофитами, болеют от 20 до 33 % человечества І.М.Рукавишникова, 1991; J.A.Wenig, 1995). Онихомикозы, также вызы-емые дерматофитами, встречаются у 2—5 % населения (М.Ж.Д.Гуд--ілд и соавт, 1993; M.E.Rodriquez-Soto et al, 1993). Источником зараже-ія дерматофитиями являются больные, миконосители и инфицирование предметы быта. Заболевание возникает лишь при попадании грибов : благоприятную для их роста и размножения "почву". Этому, в значи-льной степени, способствует нарушение барьерной функции эпителия, язанная как с местными анатомо-физиологическими особенностями ото- и гипергидроз, омозолести, трещины, опрелости, плоскостопие и .), так и с общей фоновой патологией (сосудистые заболевания, эндо-инные болезни, иммунодефицитные и обменные нарушения, сниже-ге естесственной сопротивляемости организма при применении совре-інньїх средств терапии: кортикостероидов, цитостатиков, антибиоти-в) (В.М. Лещенко, 1991; Ю.К.Скрипкин, Г.И. Суколин, 1996; T.Roberts et al, 1990; J.A.Balfour et al, 1992). В связи с возрастающей ча-этой, хроническим течением, резистентностью к проводимой терапии, едставляется чрезвычайно актуальным изучение патогенетических ме-низмов, способствующих развитию дерматофитий.
В патогенезе развития дерматофитий многие авторы важное значение водят, наряду с другими соматическими болезнями, эндокринным задеваниям (А.А.Антоньев, М.В.Шапаренко, 1986; R.K.Freinkei et al, 87). Одни авторы отвергают влияние такого распространенного эндо-инного заболевания как сахарный диабет (СД) на возникновение, стоту встречаемости, течение дерматофитий (A.Lugo-Somolinos, ..Sanchez, 1992); другие считают, что он создает благоприятные усло-я для возникновения этой инфекции (У.К.Белуха и соавт, 1989; C.Hutley, 1993). Между тем, не изучена распространенность дермато-ггий при разных типах СД; недостаточно исследованы патогенетиче-ие факторы, которые создают благоприятные условия у больных СД;
в полной мере выяснено, имеют ли дерматофитий характерные кли-:ческие особенности на фоне течения этого эндокринного заболева-я. Также не выработана схема лечения и не предложены меры профи-ктики дерматофитий при СД. Нет сведений о том, является ли диабе-ческая стопа (ДС) фактором риска для развития дерматофитий; имеет
микотический процесс характерные особенности течения в зависимо-я от типа ДС и какие необходимо проводить при этом лечебные и про-шактические меры.
Из данных доступной нам литературы не представляется возможным енить роль болезней щитовидной железы в возникновении, распро-эанении и течении дерматофитий. Не ясно, имеют ли они своеобраз-ге клинические особенности при заболеваниях щитовидной железы и
какие необходимо предпринимать, в связи с этим, лечебные и профш ктические мероприятия.
Сведения о распространенности и течении дерматофитий у больн эндогенным и экзогенным гиперкортицизмом противоречивы. По Ml нию большинства авторов, при болезни и синдроме Иценко—Кушиї микотические поражения, вызываемые дерматофитами, встречаюто повышенной частотой (Т.И.Михайленко, И.В.Комиссаренко, 19 Н.И.Марова и соавт., 1992; J.W.Findling et al, 1981; D.C.Aron et al, 198 В тоже время, согласно отдельным сообщениям, опубликованным за і следнее время, у больных эндогенным и экзогенным гиперкортицизм значительно чаще выявляются различные кандидозные поражения ко и слизистых оболочек (ГА.Соколова и соавт, 1993; Г.А.Соколова и < авт, 1995). В связи с этим, а также, поскольку низорал ("кетоконазол антимикотик широкого спектра действия, является ингибитором сте] идогенеза, представляется целесообразным постановка новых исследо ний по изучению частоты встречаемости дерматофитий; выявлению клинических особенностей и лечебного воздействия низорала как проявления эндогенного гиперкортицизма, так и дерматофитий.
Исходя из малочисленных данных литературы, следует уточнить, ляется ли первичная хроническая недостаточность коры надпочечниі — ПХНН (туберкулезной и аутоиммунной этиологии) фактором ри для развития дерматофитий. Если она является таковым, то необход» выяснить, какие патогенетические механизмы играют ведущую рол этом процессе; как протекает микотическая инфекция при надпочеч; ковой недостаточности; какие следует в этом случае проводить лечеб: профилактические мероприятия. Целесообразно также уточнить вл; ние компенсации и декомпенсации ПХНН и глюкокортикоидных п паратов заместительной терапии при их хронической передозировке течение и лечение дерматофитий.
В литературе полностью отсутствуют данные о дерматофитиях, вст чающихся при сочетанных эндокринных заболеваниях, несмотря на неуклонный рост, наибольшие трудности при диагностике и сложно* лечения последних.
Представляется важным изучение антигенов системы HLAI и II кл сов у больных с эндокринной патологией и/или дерматофитиями.
Известно, что ферментная монооксигеназная система (МОС) пе ни выполняет ряд жизненно важных функций, направленных на п держание гомеостаза организма: осуществляет биодеградацию эндоп ных (гормонов, медиаторов, биогенных аминов), экзогенных (нитро амины, пестициды и др.) соединений, а также многих лекарствет препаратов (В.Г.Акимов, А.П.Лашманова, 1987; А.Х.Аширмет М.Э.Краковский, 1991; T.Zysset, C.TIach, 1987; C.R.Barnett et al, 195 Кроме того, согласно одной из концепций, между иммунной СИСТЄІ и ферментной МОС печени существуют реципрокные взаимоотної ния (М.Е.Ковалев, 1985). Поэтому, изучение состояния ферменті МОС печени у больных с эндокринной патологией и/или дерматофи ями позволит целенаправленно регулировать процессы: а) взаимодей
ия между иммунной системой и МОС печени; б) метаболизма лекар-твенных веществ в организме.
Цель исследования: изучить частоту встречаемости; установить груп-ы риска; исследовать патогенетические аспекты; уточнить особенности линического течения; выработать принципы лечения и меры профила-тики дерматофитий у больных с наиболее распространенными эндок-ииньши заболеваниями.
Задачи исследования
-
Провести микологическое обследование по выявлению дерматофи-ій в группах больных сахарным диабетом (ИЗСД, ИНСД); с ззболевани-чи щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетокси-;ский зоб, диффузный узловой нетоксический зоб, диффузный токсиче-шй зоб, первичный гипотиреоз); с эндогенным гиперкортицизмом (БИК СИК); с первичной хронической недостаточностью коры надпочечников 1ХНН); с сочетанными эндокринными заболеваниями.
-
Обследовать 2 контрольные группы лиц: I — практически здоро-ые лица; II — больные дерматофитиями без эндокринной патологии,
-
Провести общеклинические и специальные исследования для ди--ностики эндокринной патологии.
-
Изучить частоту встречаемости и особенности течения дерматофи-т у больных с нейропатическим и нейроишемнческим типами синдро-а диабетической стопы — серьезного осложнения сахарного диабета.
-
Исследовать связь течения и эффективности лечения дерматофи-т с декомпенсацией эндокринных заболеваний.
-
Исследовать антигены системы HLA 1 и II классов у больных са-ірньш диабетом (ИЗСД, ИНСД); аутоиммунным тиреодитом; диффуз-ым нетоксическим зобом; диффузным узловым нетоксическим зобом; іффузньгм токсическим зобом; с сочетанными эндокринными заболева-иями, а также у больных дерматофитиями (II — контрольная группа).
-
Изучить показатели гуморального и клеточного иммунитета во всех >уппах больных с эндокринной патологией, а также в контрольных >уппах.
-
Провести исследование состояния ферментной монооксигеназной штемы печени и уточнить ее связь с показателями клеточного иммуни-:та у обследованных лиц во всех изучаемых группах.
-
Изучить влияние низорала ("кетоконазола") на эндогенный гипер-іртицизм у больных БИК и СИК с дерматофитиями с одновременной іенкой его антимикотического действия.
10. На основании собственного опыта выработать оптимальные схе-
ы лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией; разра-
)тать меры профилактики.
Положения, выносимые на защиту
1. Установлены группы риска развития дерматофитий при наиболее іспространенньїх эндокринных заболеваниях: больные сахарным $.т-
бетом (ИЗСД, ИНСД); первичным гипотиреозом. Больные с синдромом диабетической стопы, с эндогенным гиперкортицизмом (БИК и СИК): с сочетанными эндокринными заболеваниями составляют особо высокие группы риска.
-
Хроническая декомпенсация эндокринных заболеваний приводні к повышению частоты поражаемое, утяжелению клинического тече ния и торпидности лечения дерматофитий у больных с эндокринной па тологией.
-
Антипириновый тест является маркером для оценки нарушеню антитоксической функции печени у больных с эндокринной патологи ей, а также может быть рекомендован для контроля за побочными эф фектами пероральных антимикотических препаратов при лечении дер матофитий.
-
Решающим условием эффективного лечения дерматофитий явля ется стойкая компенсация гормональных и метаболических нарушеню у больных с эндокринной патологией.
-
При применении низорала ("кетоконазола") реализуется двойноі лечебный эффект у больных БИК и СИК с дерматофитиями; устраняет ся гиперкортицизм в период его применения и достигается клиничесш излечение микотического процесса.
-
Ламизил ("тербинафин") является высокоэффективным препара том для лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией.
Научная новизна исследования
-
Выявлены группы риска развития дерматофитий при наиболее рас пространенных эндокринных заболеваниях: больные сахарным диабетоа (ИЗСД, ИНСД); первичным гипотиреозом. Больные с синдромом диа бетической стопы, с эвдогенным гиперкортицизмом (БИК и СИК), ( сочетанными эндокринными заболеваниями составляют особо высок» группы риска.
-
Установлена прямая зависимость нарастания частоты встречаемо сти, тяжести течения и торпидности лечения дерматофитий от деком пенсации эндокринных заболеваний.
-
При применении низорала ("кетоконазола") у больных БИК и СИК с дерматофитиями достигнут двойной лечебный эффект: устранен гипер кортицизм и получено клиническое излечение микотического процесса.
-
Антипириновый тест является маркером для оценки нарушенш антитоксической функции печени у больных с эндокринной патологией и может быть рекомендован для контроля за побочными эффектами пероральных антимикотических препаратов при лечении дерматофитий.
-
У больных ИНСД впервые с повышенной частотой выявлен антиген HLA: В18; у больных аутоиммунным тиреоидитом — А2; А9 (24).
Практическая значимость
-
Больные сахарным диабетом (ИЗСД, ИНСД); первичным гипотиреозом предрасположены к развитию дерматофитий.
-
Больные с синдромом диабетической стопы, с эндогенным гипер-
кортицизмом (БИК и СИК), с сочетаемыми эндокринными заболеваниями представляют особо высокие группы риска для развития дерматофи-тий.
-
Хроническая декомпенсация эндокринных заболеваний повышает частоту встречаемости, утяжеляет клиническое течение и увеличивает у них торпидность лечения дерматофитий.
-
Антипириновый тест выявляет нарушение антитоксической функции печени у больных с эндокринной патологией и может быть рекомендован, к использованию за контролем побочных эффектов при применении пероральных антимикотических средств во время лечения дерматофитий.
-
Низорал ("кетоконазол") устраняет гиперкортицизм и излечивает микотическую инфекцию у больных БИК и СИК с дерматофитиями.
-
Выработаны принципы лечения дерматофитий у больных с эндокринной патологией и предложены профилактические мероприятия.
Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедре--ш в учебный процесс кафедры клинической микологиии СПб МАІІО; з практическую деятельность многопрофильной городской больницы Nfe 2 СПб; городского диабетологического центра СПб; микологической оіиники С-Пб МАЛО.
Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации до-южены на III Международном Микологическом Симпозиуме (24— 16 октября 1995, Санкт-Петербург); на совместных заседаниях кафедры слинической микологии и научного отдела Российского микологического центра (29 ноября 1995; 12 февраля 1997, 23 апреля 1997).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на стра-
іицах компьютерного текста, включая 43 таблицы; состоит из введения, >бзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х міав анализа полученных результатов, обсуждения, выводов и практиче-жих рекомендаций. В работе использовано 171 отечестенных и 235 ино-:транных источников литературы.
