Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 .Этиологическая роль уреаплазм в возникновении и развитии воспалительных процессов гениталий женщин 11
1.1.1 . Эпидемиология и современные представления об этиопатогенезе уреаплазмоза 11
1.1.2.Клинические проявления уреаплазменной инфекции у женщин 13
1.2.Микроэкологические и иммунологические механизмы формирования колонизационной резистентности биотопа влагалища 18
1.2.1.Роль микроорганизмов в формировании колонизационной резисентности репродуктивного тракта женщин 18
1.2.2.Значение гуморальных факторов местного иммунитета в возникновении и развитии инфекций гениталий 26
1.2.3.Роль препарата «Кипферон, суппозитории» в формировании резистентности при инфекционной патологии 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 38
2.1.Материалы и объем исследований 38
2.2.Методы исследований 39
2.2.1.Методы клинико-лабораторного обследования 39
2.2.2.Методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем 40
2.2.3.Бактериологическое определение Ureaplasma urealyticum 40
2.2.4.Морфологическое исследование мазков 40
2.2.5.Методы забора материала и проведения бактериологического исследования просветной и пристеночной микрофлоры влагалища 41
2.2.6.Методы определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным и противогрибковым препаратам 43
2.2.7. Методы забора материала и проведения иммунологических исследований 43
2.2.8.Математические методы статистической обработки результатов 46
ГЛАВА 3. Микроэкология влагалища здоровых женщин и больных уреаплазмозом 48
3.1.Клинико-лабораторная характеристика обследованных 48
3.1.1.Клинико-лабораторная характеристика клинически здоровых женщин контрольной группы 48
3.1.2. Клинико-лабораторная характеристика женщин с диагностированной уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта 49
3.2.Микробиоценоз просветной и пристеночной областей влагалища женщин контрольной группы 53
3.3.Микробиоценоз просветной и пристеночной областей влагалища больных уреаплазмозом 56
3.4. Антибиотикорезистеность уреаплазм, условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от больных уреаплазмозом и клинически здоровых женщин 62
3.5.Чувствительность к противогрибковым препаратам грибов рода Candida, изолированных от больных уреаплазмозом и здоровых женщин 64
ГЛАВА 4. Гуморальный иммунитет влагалища больных уреаплазмозом и клинически здоровых женщин ..65
4.1.Гуморальный иммунитет влагалища клинически здоровых женщин 65
4.2.Гуморальный иммунитет влагалища больных уреаплазмозом 66
4.3.Корреляцинный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища больных уреаплазмозом и клинически здоровых женщин 67
ГЛАВА 5. Эффективность терапии уреаплазмоза с применением иммунобиологического препарата кипферон, суппозитории 71
5.1. Сравнительная оценка клинической излеченности больных уреаплазмозом при традиционном лечении и применении препарата "Кипферон, суппозитории" 71
5.2.Сравнительная характеристика показателей микробиоценоза влагалища после курсов традиционной терапии уреаплазмоза и при применении препарата "Кипферон, суппозитории" 76
5.3.Сравнительная оценка иммунологических показателей биотопа влагалища после курсов традиционной терапии уреаплазмоза и лечения с применением препарата "Кипферон, суппозитории" 84
5.4.Сравнительная оценка формирования резистентности к антибиотикам при традиционном лечении уреаплазмоза и применении препарата "Кипферон, суппозитории" 86
5.5.Сравнительная оценка формирования резистентности к противогрибковым препаратам грибов рода Candida при традиционном лечении и применении препарата "Кипферон, суппозитории" 89
Заключение 91
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Указатель литературы 109
- Эпидемиология и современные представления об этиопатогенезе уреаплазмоза
- Методы забора материала и проведения иммунологических исследований
- Клинико-лабораторная характеристика женщин с диагностированной уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта
- Сравнительная оценка клинической излеченности больных уреаплазмозом при традиционном лечении и применении препарата "Кипферон, суппозитории"
Введение к работе
Согласно последним данным, Ureaplasma urealyticum является одним из ведущих этиологических агентов воспалительных заболеваний женской половой сферы, приводящих к выраженным нарушениям репродуктивной функции, - цервицитам, эндометритам, сальпингоофоритам, хореоамнеонитам, неона-тальным инфекциям и др. [17, 25, 39]. Частота выявления U. urealiticum у женщин репродуктивного возраста достигает 46% [15], а при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы достигает 70% [60].
Вместе с тем, в настоящее время наблюдается широкое распространение уреаплазм среди клинически здоровых женщин. Патогенный потенциал уреа-плазм определяется их концентрацией в организме, наличием других, в том числе патогенных бактерий и вирусов, изменением физиологического и иммунного статуса, соматическими заболеваниями и другими факторами [15, 17, 25].
Остается открытым вопрос об этиологической значимости U. urealiticum при наличии микст-инфекций урогенитального тракта. По данным ряда авторов, наряду с уреаплазмами у больных могут выявляться другие возбудители ИППП (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса I и II типа, цитомегаловирус), условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы рода Candida [17, 25, 39, 59]. Присутствие в урогенитальном тракте одновременно с уреаплазмами других условно-патогенных микроорганизмов затрудняет оценку их патогенной роли.
Этиологическое излечение уреаплазмоза не всегда коррелирует с клиническим, что может быть обусловлено активизацией других условно-патогенных микроорганизмов и грибов, колонизирующих урогенитальный тракт.
Пусковым моментом уреаплазменной инфекции является колонизация возбудителем эпителиоцитов хозяина. Вместе с тем, уреаплазмы способны адсорбироваться и на других объектах, в том числе на бактериальных клетках.
Имеются данные [15], что при смешанной гонорейно-уреаплазменной инфекции образуется мощный "каплевидный" периферический слой, множественный нуклеотид, отсутствующий у гонококка при моноинфекции и значительно затрудняющий лечение.
В связи с этим, одной из важнейших задач является изучение видового состава и антибиотикорезистентности условно-патогенной микрофлоры половых путей женщин с уреаплазменной инфекцией.
Известно, что система антиинфекционной резистентности организма определяется качественным и количественным составом биопленки, формируемой индигенной микрофлорой на эпителиальных поверхностях, а также местным и общим иммунологическим статусом организма хозяина [19].
Учитывая особенности патогенеза возбудителя, представляется актуальным исследование взаимосвязи микрофлоры и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной инфекции, включающее комплексное изучение микроэкологии пристеночной и просветнои зон влагалища при уреаплазмозе в сочетании с определением гуморальных иммунологических показателей.
Цель работы:
Определение микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища женщин при уреаплазменной микст-инфекции урогениталь-ного тракта, а также при комплексном лечении с применением иммуномодули-рующего препарата.
Задачи исследования. 1.Провести анализ данных гинекологического анамнеза и результатов клинико-лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста - больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток. 2.Исследовать качественный и количественный состав микрофлоры просветнои и пристеночной областей биотопа влагалища больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.
3.Изучить показатели уровней иммуноглобулинов секрета влагалища больных уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток. 4.Установить антибиотикочувствительность как показателя состояния условно-патогенной микрофлоры влагалища больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.
5.Оценить эффективность комплексного лечения с использованием иммуно-корригирующих препаратов при воспалительных заболеваниях женской половой сферы уреаплазменной этиологии с учётом показателей состояния микробиоценоза и уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.
Научная новизна работы.
Впервые дана сравнительная характеристика просветной и пристеночной микрофлоры и показателей иммуноглобулинов секрета влагалища клинически здоровых женщин и пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией до и после комплексного лечения с применением иммунобиологического препарата «Кип-ферон, суппозитории».
У пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией, по сравнению с клинически здоровыми женщинами, выявлено резкое снижение колонизационной резистентности, характеризующееся появлением и/или значительным увеличением в просветной и пристеночной областях ассоциаций условно-патогенных факультативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кан-дида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептострептококки, пепто-кокки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии) и повышением уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.
Количественная оценка содержания условно-патогенных микроорганизмов различной таксономической принадлежности в сопоставлении с уровнями иммуноглобулинов секретов позволяет определять степень дисбиотических нарушений просветного и пристеночного биотопов микробиоценоза влагалища при уреаплазменной микст-инфекции.
Установлено, что у больных уреаплазмозом условно-патогенные микроорганизмы и грибы рода Candida обладают высокой резистентностью к антибактериальным и фунгицидным препаратам. Снижение её уровня, наблюдаемое в процессе лечения, отражает его эффективность.
Снижение селекции антибиотикорезистентных культур условно-патогеных микроорганизмов и грибов рода Candida обусловлено применением препарата "Кипферон-суппозитории" в комплексном лечении.
Практическая значимость работы.
Обоснована целесообразность комплексного лечения уреаплазмоза с применением иммунобиологического препарата «Кипферрон, суппозитории». Получен Патент РФ «Способ оценки микробиоценоза влагалища» № 2249821. Зарегистрирован во ФГУП «Роспатент» 10.04.2005. Результаты исследования используются в научно-практической работе ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.
Основные положения, выносимые на защиту. 1 .Высокая корреляционная связь между появлением и увеличением количества ассоциаций условно-патогенных микрооганизмов в просветной и пристеночной областях влагалища и повышением уровней иммуноглобулинов в его секрете отражают выраженность патогенетических механизмов при уреаплазменнои микст-инфекции.
2.Одновременная оценка состояния микробиоценоза влагалища и содержания в вагинальном секрете IgG, IgA, slgA, IgM и sc повышает эффективность лабораторной диагностики уреаплазмоза, а также достоверность прогноза исхода заболевания.
3.Динамика показателей устойчивости U. urealyticum и условно-патогенных микроорганизмов влагалища к антибиотикам и химиопрепаратам является объективным критерием эффективности терапии при уреаплазмозе. 4.Включение в комплексную терапию уреаплазмоза иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории» ускоряет купирование клинических про-
явлений, нормализацию показателей микробиоценоза и уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.
Эпидемиология и современные представления об этиопатогенезе уреаплазмоза
В соответствии с определителем Bergy [66] Ureaplasma urealyticum относится к классу Molliciites, порядку Mycoplasmataceas, включающему в себя два рода: Mycoplasma (более 100 видов) и Ureaplasma (3 вида и 16 серотипов). Штамм U. urealyticum, впервые был выделен в 1954 г. от больного уретритом М. Shepard. U. urealticum обладает уникальной способностью, в отличие от других микоплазм, гидролизовать мочевину. Этот вид микоплазм поражает как людей, так и животных (коров, овец, собак и обезьян). Его выделяют у больных НГУ, при синдроме Рейтера, при простатитах, камнях мочевого пузыря и почек, при ВЗОМТ и бесплодии.
Первоначально возбудитель называли Т-микоплазмами или Т-штаммами из-за мелких колоний, не превышающих 100-300 нкм. В настоящее время выделяют 3 основных типа микроорганизма: мелкие (120-150 нм) с гомогенной цитоплазмой, включающей значительное количество рибосом; средние (500-750 нм), характеризующиеся перифирическим расположением рибосом; крупные с негомогеной цитоплазмой и выраженным генофором.
Для роста уреаплазмы требуется наличие мочевины, АТФ. Уреаплазмы не ферментируют сахара, не редуцируют тетразол и метиленовый синий и не обладают каталазной активностью. Они отличаются от других микоплазм способностью синтезировать как насыщенные, так и ненасыщенные жирные кислоты. Уреаплазмы продуцируют пигмент гипоксантин - продукт пуринового обмена, обладают растворимым бета-гемолизином, активным в отношении эритроцитов кролика и морской свинки. Уреазная активность уреаплазм обусловлена ферментом уреазой, синтезированным в цитоплазме. Уреаза термостабильна и не ингибируется ЭДТА.
Достижения в области молекулярной генетики позволили осуществить генотипирование и определить характеристики вирулентных свойств у этих микроорганизмов. В настоящее время выделяют 16 сероваров уреаплазм, разделенных на 2 группы (А и В); основные антигенные детерминанты — поверхностные полипептиды. Кроме того, встречаются также неидентифицированные серотипы уреаплазм. Достоверно установлена причастность к инфекции 1- и 4-го серотипов U. iirealyticum, менее строгие доказательства получены относительно 2-, 8- и 10-го серотипов, 3-, 9- и 14-й серотипы колонизируют урогени-тальный тракт наиболее часто [26]. Однако серологическое типирование не нашло широкого распространения, так как многие серовары перекрестно реагируют с антисыворотками и от одного пациента можно выделить микроорганизмы различных сероваров.
Факторами, обусловливающими патогенность уреаплазм, являются способность их прикрепляться к различным клеткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам) и оказывать токсическое и деструктивное действие. Механизм их адсорбции объясняется наличием специфических боковых рецепторов на поверхности клеток микоплазм. Показано, что U. iirealyticum прочно связывается с эпителиальными клетками с помощью адгезинов, некоторые из которых являются видо- или типоспецифическими и содержат N-ацетиленейраминовую кислоту и декстрат сульфат. Специфичность хозяина может отчасти определяться синтезом IgA-протеазы, а специфичность биоваров U. iirealyticum определяется участием генома. U. iirealyticum способна прикрепляться к эпителиальным клеткам уретры, фибробластам, сперматозоидам и эритроцитам человека. Структурное сходство мембран микоплазм и мембран клеток организма человека, их тестное соседство благоприятствуют обмену антигенами, что ведет к "маскировке" антигенов микоплазм и, следовательно, к худшему распознаванию их как чужеродных. В этой связи существует возможность аутоиммуниза ции организма. При этом все реакции антиген-антитело происходят в непосредственной близости к поверхности клеток эпителия, что также ведет к их повреждению.
У некоторых сероваров были обнаружены фосфолипазы А и С. U. urealyticum может индуцировать образование цитокинов, в частности интер-лейкина. U. urealyticum служит проводником для других микроорганизмов, внедряясь в ткани и повреждая их.
Основные аспекты исследований направлены на выделение Ureaplasma urealyticum из патологического материала при мочеполовых и гинекологических заболеваниях небактериальной природы, идентификацию выделенных штаммов, изучение серологических показателей - формирование антител к эталонным штаммам человеческого происхождения.
Основной путь передачи уреаплазм — половой, на основании чего уреа-плазмы включают в группу инфекций, передающихся половым путем.
Этиологически значимой является концентрация уреаплазм в исследуемом материале, превышающая 1 — в четвертой степени ЦОЕ (цветообразующих единиц) в 1 мл.
Поскольку U. urealticum часто входит в состав нормальной микрофлоры, не вызывая никаких заболеваний, очень сложно доказать его этиологическую роль. Тем не менее, этот патогенный вид микоплазм является достоверным этиологическим агентом заболеваний людей и животных, при которых обычно поражаются урогенитальный тракт и суставы и которые часто протекают хронически.
Методы забора материала и проведения иммунологических исследований
У интерферонсодержащих лекарственных средств, применявшихся ранее как противовирусные препараты, на сегодняшний день дополнительно выявлены антипролиферативное, иммуномодулирующее, антибактериальное, анти-риккетсиозное, антихламидийное, антиуреаплазменное, антиаллергическое, противовоспалительное и адаптагенное действие. Широкое применение в практике здравоохранения получили иммунотропные препараты, разработанные на основе интерферона ос-2 [21].
Результаты научного анализа многочисленного применения интерферонсодержащих препаратов в медицинской практике легли в основу разработки нового отечественного лекарственного средства «Кипферон, суппозитории для вагинального или ректального применения» [7, 21, 23]. Препарат представляет собой смесь комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) 60 мг, содержащего иммуноглобулины трех важнейших классов G, А и М, рекомби-нантного интерферона человеческого а-2 не менее 500 тыс. ME, кондитерского жира (или масла какао), а также парафина и эмульгатора, используемых в качестве наполнителей.
Комплексный иммуноглобулиновый препарат, получаемый из плазмы крови доноров методом фракционирования по Кону с использованием этилового спирта, протестирован на отсутствие в его составе антител к вирусам ВИЧ-І и ВИЧ-П, вирусам гепатитов В и С и имеет повышенное содержание иммуноглобулинов IgM и IgA - до 15-25%, a IgG - до 50%. Состав препарата обеспечивает гармоничное сочетание антихламидийного действия специфических антител, содержащихся в КИП, с антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием интерферона а-2. Причем действие препарата проявляется как внутри-, так и внеклеточной среде организма в результате непосредственного, однонаправленного воздействия его компонентов на возбудителей заболевания, на звенья иммунологического ответа и стимуляцию местного и общего иммунитета [5].
Препарат "Кипферон, суппозитории" при ректальном или интравагиналь-ном способах введения расширяет не только спектр этиотропного воздействия на возбудителей заболеваний за счет активации включения локальных механизмов защиты в зонах проникновения патогенов, но и стимуляцию реакции иммунной системы с повышением сопротивляемости организма в целом, и ускорение элиминации возбудителя. Кроме того, состав данного препарата способствует более быстрому устранению симптомов интоксикации, связанной с развитием инфекционного процесса, и ускорению синтеза на слизистых оболочках молекулы slgA. Терапевтическая активность препарата препятствует углублению нарушенного равновесия микрофлоры (дисбактериозу) при инфекционных и неинфекционых заболеваниях и избыточному росту условно-патогенных штаммов микроорганизмов [19].
"Кипферон, суппозитории", подавляет устойчивость микроорганизмов к действию этиотропных факторов in vitro путем активизации хронического инфекционного процесса и переводом патогенетического агента в состояние повышенной чувствительности к противовирусным и противобактериальным средствам [47]. Препарат эффективно содействует повышению устойчивости представителей нормофлоры к воздействию антибактериальных лекарственных средств (может успешно применяться на фоне комплексной антибиотико- и антибактериальной терапии). Его использование при дисбактериозах различной локализации гарантирует рост облигатной анаэробной микрофлоры; уменьшает количество патогенных ассоциаций микроорганизмов. Достоверно доказана возможность его включения в схемы лечения, как диагностированного основного патологического процесса, так и сопутствующих инфекционных и неинфекционных заболеваний, с недостаточно понятной клинической картиной, не ожидая установления причин их возникновения. Наряду с этим допускается применение препарата одновременно с эубиотиками и противобактериальными средствами [6].
Комплексный иммуноглобулиновый препарат, входящий в состав "Кип-ферона, суппозиториев", обеспечивает в течение длительного времени (не менее года), за счет высокого содержания в нем белка, стабилизацию лабильного интерферона в отношении многих физико-химических и биологических факторов, а также секретов слизистых оболочек; восстанавливает и нормализует местный секреторный иммунитет за счет поступления с суппозиториями иммуноглобулинов (заместительная терапия); повышает терапевтический эффект благодаря наличию в составе высокоспецифичных антител; индуцирует и сокращает срок выработки организмом эндогенных интерферонов; ускоряет диф-ференцировку и «обучение» иммунокомпетентных клеток с формированием соответствующей сигнальной сети в ответ на вторжение чужеродного антигена, а также ликвидацию дисбиотических проявлений. Этиопатогенетически обосновано сочетанное применение при лечении заболеваний, вызванных хлами-диями и микоплазмами, интерферона а-2 и комплексного иммуноглобулиново-го препарата [52].
При ректальном способе введения интерферон в крови достигает своего максимального уровня к 5 часам и определяется на достаточно высоком уровне через 24 часа. В отличие от парентерального способа введения интерферонсо-держащих препаратов вагинальное или ректальное применения "Кипферона, суппозиториев", не сопровождается возникновением таких известных побочных реакций интерферонотерапии, как гриппоподобный синдром, раздражительность, повышенная возбудимость, развитие депрессивного синдрома, снижение массы тела, избыточное выпадение волос, что дает возможность рекомендовать его в качестве лечебного и профилактического средства при большом перечне инфекционных заболеваний. Согласно утвержденной инструкции по применению "Кипферона, суппозиториев".
Клинико-лабораторная характеристика женщин с диагностированной уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта
Элиминация уреаплазм и нормализация микробиоценоза влагалища после однократного курса антибиотикотерапии наблюдалась у 24% (6) больных I группы и у 56% (14) больных, получавших "Кипферон, суппозитории" (р 0,05). При обследовании у 2 больных из I группы и 8 из II группы определялась I степень чистоты мазков, микробиологические показатели соответствовали состоянию нормоценоза влагалища; у 4 из I группы и 6 из II группы выявлялась II степень чистоты мазков и промежуточный тип микробиоценоза влагалиша.
У 6 обследованных I группы и 4 II группы при полной элиминации уреаплазм после первого курса лечения при III степени чистоты мазка был выявлен дисбиоз биотопа влагалища.
У 20 пациентов (13 из I группы и 7 из II группы) не наблюдалось полной элиминации уреаплазм и других возбудителей ИТТПП после первого курса лечения. У 13 пациентов (9 из I, 4 из II) выявлась III степень чистоты мазков и дисбиоз влагалищного биотопа, у 7 пациентов (4 из I, 3 из II) при повторном обследовании была определена IV степень чистоты мазков и диагностирован бактериальный вагинит (рис. 11, 12).
При I степени чистоты мазков выявлялось наличие на поверхности эпи-телиоцитов 15-20 (18,3+1,2) бактериальных клеток, представленных грамполо-жительными палочками, количество лейкоцитов 3-4 (3,6+0,8) в поле зрения, отсутствие ключевых клеток (табл. 13). При II степени чистоты мазков определялось наличие 35-40 (36,3+6,4) бактериальных клеток на поверхности эпителио-цитов, представленных грамположительными палочками и кокками и грамот-рицательными палочками, 15-20 (16,3+1,7) лейкоцитов в поле зрения, отсутствие ключевых клеток.
При III степени чистоты мазка выявлялось наличие на поверхности эпи-телиоцитов 60-70 (64,2+14,2) бактериальных клеток, представленных смешанной полиморфной грамположительной и грамотрицательной флорой, 30-40 (32,4+4,2) лейкоцитов в поле зрения, ключевые клетки - 3-5 (3,7+0,3) в поле зрения. При IV степени чистоты в мазках на поверхности эпителиоцитов выявлялось 120-150 (142,4+22,5) бактериальных клеток, представленных единичными грамположительными палочками и обильной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой флорой, 40-60 (54,6+6,2) лейкоцитов в поле зрения, ключевые клетки 5-7 (6,2+0,4) в поле зрения. Анализ результатов бактериологического исследования просветной и пристеночной областей влагалища больных показал, что при нормоценозе влагалищного биотопа в просветной и в пристеночной областях преобладали лак-тобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 6,2+0,3 lg КОЕ/г и 7,3+1.,2, соответственно (табл. 13). Бифидобактерии выявлялись в 24% случаев в количестве 1,9+0,3 lg КОЕ/г - в просветной области, и в количестве 3,3+0,7 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Количество условно-патогенной микрофлоры, представленной факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными стрептококками не превышало 3,5 lg КОЕ/г, при средних значениях 2,7+0,5 lg КОЕ/г и 2,6+0,4 lg КОЕ/г - в просветной области, 2,3+0,6 lg КОЕ/г и 3,2+0,6 lg КОЕ/г -в пристеночной области, соответственно.
При промежуточном типе микробиоценоза влагалища в просветной и пристеночной области влагалища обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 3,6+1,2 lg КОЕ/г и 2,7+1,3 lg КОЕ/г и пептострепто-кокки - в количестве 3,7+1,5 lg КОЕ/г и 4,2+1,4 lg КОЕ/г, соответственно (табл. 13). Количество лактобацилл снижалось до 4,2+0,6 lg КОЕ/г в просветной и до 5,8+2,4 lg КОЕ/г в пристеночной области, бифидобактерии не выделялись.
Дисбиоз влагалища сопровождался значительным снижением количества лактобацилл (табл. 13). Интенсивность колонизации лактобациллами в просветной области не превышала 2,3+0,2 lg КОЕ/г, в пристеночной области -3,4+0,6 lg КОЕ/г. На фоне снижения уровня лактобацилл в просветной области преобладали факультативно-анаэробные условно-патогенные бактерии, в пристеночной области - облигатно-анаэробные микроорганизмы. Факультативные анаэробы: стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, кандида, выявлялись в просветной области в количестве 5,6+2,3 lg КОЕ/г, в пристеночной области - в количестве 4,6+1,46 lg КОЕ/г, облигатные анаэробы: пептострептококки, пеп-тококки, бактероиды, фузобактерии, гарднереллы, выявлялись в просветной области в количестве 5,8+1,7 lg КОЕ/г, в пристеночной области - в количестве 6,2+2,4 lg КОЕ/г.
Сравнительная оценка клинической излеченности больных уреаплазмозом при традиционном лечении и применении препарата "Кипферон, суппозитории"
Анализ динамики содержания иммуноглобулинов Ig A, Ig М, Ig G, slgA и sc в вагинальном отделяемом выявил достоверное значительное снижение концентрации IgG (р 0,01) и sc (р 0,05) у больных II группы по сравнению с I группой после первого курса лечения. Так, средние значения IgG и sc составляли для I группы 134,8+15,4 мкг/мл и 54,6+8,2 мкг/мл, а для II - 78,4+6,3 мкг/мл и 32,4+4,6 мкг/мл, соответственно. У больных II группы также более интенсивно снижался уровень IgM (р 0,0\), концентрация которого составляла 22,4+1,7 мкг/мл в I группе и 12,3+1,2 мкг/мл - во П. Вместе с тем, уровни Ig Aw slgA были достоверно выше (р 0,05) во II группе больных по сравнению с первой .
Концентрация Ig А после лечения в I группе составляла 12,4+1,6 мкг/мл, во II -18,6+2,4 мкг/мл, a slgA - 20,4+3,2 мкг/мл в I группе и 28,6+2,6 мкг/мл - во II группе (рис. 17).
Таким образом, у больных, получавших в составе комплексной терапии уреаплазмоза иммунобиологический препарат "Кипферон, суппозитории" наблюдались выраженное снижение интенсивности воспалительного процесса (более низкие уровни IgM, IgG по сравнению с I группой) и высокая активность местного иммунитета - повышение уровней IgA и slgA в вагинальном секрете.
Изменение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным и фунгицидным препаратам может рассматриваться как дополнительный объективный критерий оценки клинических проявлений заболевания и позволяет судить об эффективности комплексной терапии по вероятности развития моно- и полиустойчивости в процессе лечения.
При повторном исследовании 20 штаммов уреаплазм, 13 изолированных от больных I группы и 7 - от больных II группы после первого курса лечения, практически не было выявлено культур чувствительных к препаратам, широко используемым для лечения внутриклеточных инфекций: джозамицину, клин-дамицину, эритромицину. К доксициклину, тетрациклину и офлоксацину выявлена устойчивость у 7,7% (1), 15,4% (2) и 38,5% (5) штаммов уреаплазм, выделенных от больных I группы, и 14,3%) - по 1 штамму, выделенному от больных II группы после лечения, соответственно (табл. 14). Препаратами выбора являлись миноциклин, доксициклин и пристиномицин - 0-14,3%) устойчивых штаммов, выделенных от больных I и II групп после первого курса лечения.
При определении антибиотикочувствительности 109 штаммов микроорганизмов, выделенных от больных после первого курса лечения, к 14 антибактериальным препаратам: ампициллину, цефалексину, цефазолину, доксициклину, гентамицину, эритромицину, азитромицину, клиндамицину, пефлоксацину, ципрофлоксацину, ломефлоксацину, имепенему, метронидазолу и налидиксо-вой кислоте, выявлено значительное увеличение числа полирезистентных куль ки
тур, выделенных от больных І группы. Наблюдалось нарастание резистентности штаммов к клиндамицину, доксициклину, фторхинолонам и макролидам, что связано с использованием этих препаратов при лечении уреаплазменной микст-инфекции. Так, если микроорганизмы, устойчивые к 1-3 препаратам выявлялись от больных до лечения в 21,7% случаев, после лечения их количество не превышало 4,6% в первой группе больных и 3,7%) - во П. Частота встречаемости полирезистентных штаммов бактерий после первого курса лечения была почти в 2 раза выше у больных I группы. Так, культуры, устойчивые к 5 и более из 14 исследованных препаратов, выявлялись у больных с уреаплазмозом до лечения в 44,6%) случаев, после лечения у больных I группы - в 40,4% случаев, у больных II группы - в 22,0% случаев (табл. 15).
Анализ частоты встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов уреа-плазм у больных I и II групп показал, что применение препарата "Кипферон-суппозитории" значительно снижало селекцию антибиотикорезистентных культур в процессе лечения у больных II группы, что, вероятно, связано с более эффективной элиминацией возбудителя при сочетанном применении антибиотиков и иммуномодулятора.
Сравнительный анализ внутригрупповой чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам выявил достоверно более высокую встречаемость устойчивости штаммов у больных I группы после лечения, по сравнению со второй (р 0,05) (табл. 16). Полученные результаты согласуются с данными по частоте обнаружения антибиотикорезистентных уреаплазм и условно-патогенных бактерий до и после лечения у больных I и II групп.
Обследование пациентов после повторного курса лечения с применением препарата "Кипферон, суппозитории" выявило полную элиминацию уреаплазм, а также других внутриклеточных возбудителей ИП1111 - хламидий и мико-плазм. Наблюдалась также полная элиминация трихомонад. Носительство ВПГ, ВПЧ, ЦМВ после проведенных курсов лечения снизилось в I группе до 12%, во II - до 8% (р 0,05). Микробиологические и иммунологические показатели соответствовали показателям нормоценоза влагалища.
Таким образом, разработанные критерии комплексного клинико-иммуно-микробиологического обследования женщин с инфекционной патологией урогенитального тракта позволяет проводить адекватную и объективную диагностическую и прогностическую оценку течения урогенитального уреаплазмоза у женщин, а применение иммунобиологического препарата "Кипферон, суппозитории" обеспечивает более быстрое разрешение клинических симптомов воспаления, нормализацию микробиологических и иммунологичеких показателей биотопа влагалища, эффективную элиминацию патогенных агентов, снижение распространения резистентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов при проведении антибактериальной и противогрибковой терапии, и, как следствие, восстановление колонизационной резистентности репродуктивного тракта больных при лечении уреаплазменной микст-инфекции.
