Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития и современное состояние теории и практики тотального эндопротезирования коленного сустава
1.1 История эндопротезирования коленного сустава и основныетребования, предъявляемые к данному типу вмешательств
1.2 Обзор данных исследований, изучавших состояние активныхстабилизаторов у лиц с гонартрозом до и после тотальногоэндопротезирования коленного сустава
1.3 Роль лечебной физкультуры и физиотерапии при тотальномэндопротезировании коленного сустава
1.4 Современная точка зрения на проблему сохранения заднейкрестообразной связки при тотальном эндопротезированииколенного сустава
1.5 Роль механорецепторов в функции коленного сустава. Обзорметодов исследования проприоцепции коленного сустава иданных исследований по изучению проприоцептивныхнарушений у больных с гонартрозом до и после тотальногоэндопротезирования коленного сустава
1.6 Актуальность исследования и направление работы 12-31
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала 32-34
Глава 3. Использованные методы исследования
3.1. Гониометрия
3.2. Методы исследования силы мышц нижних конечностей
3.3. Исследование функции нижних конечностей
3.4. Исследование выраженности дегенеративно-дистрофических изменений и степени функциональной недостаточности при помощи шкалы Knee Society Score и анкеты-интервью Oxford Knee Score
3.5. Исследование проприоцептивной чувствительности
3.6. Рентгенография
Глава 4 Реабилитационные мероприятия в пред и послеоперационном периодах 54-64
Глава 5 Результаты
5.1 Результаты гониометрии
5.2 Динамика изменения мышечной силы
5.3 Динамика изменения функции нижних конечностей
5.4 Динамика проприоцептивных нарушений
5.5 Динамика изменения состояния коленного сустава согласношкалам бальной оценки 65-94
Заключение 95-105
Выводы 106-107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109-122
- История эндопротезирования коленного сустава и основныетребования, предъявляемые к данному типу вмешательств
- Современная точка зрения на проблему сохранения заднейкрестообразной связки при тотальном эндопротезированииколенного сустава
- Исследование выраженности дегенеративно-дистрофических изменений и степени функциональной недостаточности при помощи шкалы Knee Society Score и анкеты-интервью Oxford Knee Score
- Динамика изменения состояния коленного сустава согласношкалам бальной оценки
История эндопротезирования коленного сустава и основныетребования, предъявляемые к данному типу вмешательств
Спектр заболеваний, ведущих к развитию болевого синдрома и функциональным нарушениям в коленном суставе, достаточно широк. Это и дегенеративно-дистрофические заболевания, нарушения иммунной сферы, последствия травм, заболевания опухолевой природы и т.д. Основной задачей ортопеда при лечении подобной патологии является избавление пациента от боли и восстановление утраченной функции сустава [58,73].
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов являются наиболее распространенными заболеваниями у пожилых людей, зачастую приводя к инвалидизации [37,42].
ДОА страдают 2\3 лиц в возрасте 65 лет и старше. Более того, в связи с тем, что происходит «старение» населения, можно ожидать рост дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Гонартроз ведет к появлению болевых ощущений, потере функции пораженных суставов, снижению качества жизни больных [58,89].
К сожалению, даже наиболее эффективные современные методы лечения остеоартроза суставов не позволяют восстановить сустав [30,31,37,79,93]. Консервативные методики, включая изменение образа жизни, лечебную физкультуру, медикаментозную и физиотерапию, позволяют добиться регрессии симптомов и улучшить подвижность в суставе, но получить подтверждение того, что они действительно влияют на течение заболевания, в большинстве случаев не удается. Остеотомии в области тазобедренного и коленного суставов могут приводить к снижению болевого синдрома и у части пациентов приводить к формированию новых суставных поверхностей [93], но результаты подобных вмешательств непредсказуемы.
Для нормальной работы коленного сустава необходимы стабильность, подвижность и отсутствие боли [73]. Артродез коленного сустава удовлетворяет двум из выше перечисленных требований, вот почему эндопротезирование коленного сустава не имело столь бурного развития, как эндопротезирование тазобедренного сустава.
Результат тотального эндопротезирования коленного сустава необходимо оценивать исходя из того, чего можно было бы добиться, замкнув коленный сустав.
Первой удачной артропластикой можно считать операцию, выполненную Ferguson в 1861 году. Это была артропластика резекционного типа. Спустя пять лет после операции пациент с удовлетворением оценивал её результаты. В начале 20 века появились попытки интерпонировать аутогенные ткани между суставными поверхностями бедренной и болыпеберцовой костей. Так, в 1913 году Murphy использовал широкую фасцию бедра и сальник, Putti в 1921 году применил широкую фасцию бедра, Campbell в 1921 году - препателлярную сумку [73]. Неметаллические искусственные материалы в 1918 году впервые использовал Ваег [73]. Это был хромированный мочевой пузырь свиньи, установленный между суставными поверхностями бедра и голени. В 1949 году Sampson применил целлофан. Brown, McGraw и Shaw использовали кожу, а Kuhns и Potter в 1950 году - нейлон [73]. Результаты вех этих операций были непредсказуемы, и артродез коленного сустава в большинстве случаев оставался операцией выбора.
Металлические конструкции для артропластики коленного сустава стали использовать с начала 40-х годов, что, безусловно, связано с работами Smith-Petersen и разработанным им знаменитым колпачком Smith-Petersen, изготовленным из виталлиума. В 1940 году Campbell использовал пластину из виталлиума в качестве металлической прокладки между бедром и голенью, а в 1942 году Smith-Petersen применил металлический колпачок на мыщелки бедра. В 1953 году протезы по типу колпачков были разработаны и использовались на персонале центральной клиники штата Массачусетс. В 1967 году Jounce, Aufranc и Kermond опубликовали результаты этих операций. В 41% они оказались хорошими, а в 37% неудовлетворительными. McKeever в конце 1950-х впервые использовал металлический тибиальный компонент, но он умер не успев опубликовать результаты своих операций. В 1966 году Macintosh доложил об использовании акрилового протеза плато болыдеберцовой кости [73].
Эндопротезы коленного сустава шарнирного типа впервые стали применять в конце 40-х годов. Judet в 1947 году разработал экспериментальный акриловый шарнирный эндопротез коленного сустава [73]. Первым о хороших результатах эндопротезирования шарнирными протезами в 1949 году доложил Magnoni [73]. В 1958 году Walldius впервые использовал металлический шарнирный эндопротез. К концу 60-х годов стало очевидно, что эндопротезирование коленного сустава является методом выбора при лечении целого ряда поражений коленного сустава.
В 1890 году Themistocles Gluck в своих лекциях описал тотальный эндопротез коленного сустава из слоновой кости [73]. Он считал, что протез можно фиксировать к кости при помощи цемента на основе канифоли, пемзы и алебастра. Через 70 лет принципы протезирования Gluck были подтверждены в Европе и Америке в результате опыта, полученного при изучении результатов различных типов эндопротезирования коленного сустава. Именно тогда и были выдвинуты требования, которым должен соответствовать идеальный эндопротез коленного сустава [73].
Идеальный эндопротез должен:
1. быть бесшарнирным
2. иметь стабильность во фронтальной и боковых плоскостях 3. давать возможность сохранить коллатеральные и крестообразные связки
4. позволять сгибание в суставе более 90 градусов из положения полного разгибания
5. позволять коррекцию угловых деформаций в суставе
6. сохранять надколенник
7. в случае неудачи операции не создавать трудностей для выполнения артродеза.
Известно, что у здоровых людей после достижения 40-летнего возраста прогрессивно начинает снижаться сила сгибателей и разгибателей коленного сустава (как изокинетическая, так и изометрическая). Снижение изокинетической силы разгибателей составляет в среднем 14% за 10 лет, а сгибателей - 16% за десять лет. В определенной степени это связано со снижением уровня физической нагрузки, хотя прямой зависимости между этими факторами не выявлено [17,56,61,105,114].
При гонартрозе наблюдается еще более значительное снижение силы активных стабилизаторов коленного сустава, в первую очередь четырехглавой мышцы бедра [62,63,110,111].
Распространено мнение, что атрофия мышц развивается из-за ограничения нагрузки на ногу вследствие болевого синдрома. Выраженность болевого синдрома коррелирует со степенью снижению силы мышц, окружающих коленный сустав. Боль ведет к снижению физической нагрузки, что приводит к развитию замкнутой цепочки: боль - снижение нагрузки - атрофия мышц. Психологические факторы, такие как страх, могут способствовать прогрессии патологических изменений вследствие снижения нагрузки на конечность [75,120].
Вопрос в том, играет ли снижение силы мышц этиологическую роль в развитии дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава, до конца не выяснен. Известно, что у женщин с рентгенологическими признаками гонартроза зачастую определяется снижение силы четырехглавой мышцы бедра даже при отсутствии болевого синдрома и снижения мышечной массы бедра[110,111].
Есть мнение, что у пациентов с гонартрозом дефицит силы мышц играет более значительную роль в снижении трудоспособности, чем тяжесть болевого синдрома или выраженность рентгенологических изменений [ПО, 111].
Сила четырехглавой мышцы бедра во многом определяет функциональное состояние коленного сустава при гонартрозе [33].
Четырехглавая мышца является активным стабилизатором коленного сустава. Снижение способности мышцы быстро реагировать на механическую нагрузку или изменение положения в суставе приводит к снижению её способности защищать сустав от стрессовых нагрузок и -выполнять амортизационную функцию.
Современная точка зрения на проблему сохранения заднейкрестообразной связки при тотальном эндопротезированииколенного сустава
Несмотря на то, что большинство ранних моделей эндопротезов позволяли сохранить обе крестообразные связки, установка большинства современным типов эндопротезов коленного сустава предполагает удаление либо обеих связок, либо сохранение лишь задней крестообразной связки. Обосновывают это тем, что крестообразные связки часто подвергаются дегенеративным изменениям и утрачивают свои функции [81].
Считается, что при сохранении крестообразных связок, вследствие сужения перешейка между мыщелковыми частями тибиального компонента снижается его механическая прочность. Сохранение ПКС усложняет течение операции, т.к. затрудняется выведение плато болыпеберцовой кости кпереди, а также делает невозможным установку болыпеберцового компонента с ножкой в центре. Кроме этого, коррекцию варусной либо вальгусной деформации в суставе проще выполнять при удалении обеих связок. В среде ортопедов нет согласия относительно того, какому типу эндопротезов отдать предпочтение. Есть ортопедические школы, призывающие по возможности сохранять обе крестообразные связки [33].
Они находят не мало аргументов в подтверждение своей точки зрения. Так, при отсутствии ПКС развивается прогрессирующий подвывих голени кпереди, поэтому максимальная нагрузка приходиться на задние - отделы сустава (так называемаый edge-loading), приводя к раннему изнашиванию задневнутренних отделов тибиального компонента. Этого осложнения не наблюдается при сохранении обеих крестообразных связок. Одна ЗКС не может обеспечить адекватной стабильности, при использовании относительно плоского тибиального компонента без дополнительной стабилизации [33].
Для решения этой проблемы в некоторых моделях протезов несущей поверхности болыпеберцового компонента придают форму чаши. Подобный дизайн может ограничивать смешение бедра кзади (откат) при сгибании в суставе, что в свою очередь может вести к импинжменту задней поверхности дистального конца бедренной кости с ограничением сгибания в суставе и увеличению действия сил, направленных на сдвиг тибиального компонента с более ранним развитием его нестабильности.
Straw R. и соавторы в исследовании на большой группе пациентов, которым устанавливались протезы с сохранением, удалением либо замещением ЗКС отметили, что среднесрочные результаты вмешательств практически не отличаются друг от друга. Лишь в случаях, когда ЗКС была сохранена, но из-за избыточного натяжения ЗКС выполнялся её релиз, результаты были несколько хуже, чем во всех остальных случаях [113].
Сторонники сохранения ЗКС говорят, что задний стабилизатор не может обеспечить поддержание стабильности в некоторых плоскостях, как это возможно при сохранении ЗКС [65]. Ещё одним аргументом в пользу сохранения ЗКС при ТЭКС является тот факт, что сохранение ЗКС допускает смещение тибиофеморального контакта кзади, что теоретически повышает эффективность разгибательного механизма (за счет удлинения рычага) [40].
Emodi GJ. и соавт. обнаружили, что после резекции ЗКС при сгибании в коленном суставе в 60, происходит смещение зоны контакта бедренной и большеберцовой костей кпереди, чего не наблюдается при сохранении ЗКС. Они пришли к выводу, что сохранение ЗКС благоприятно сказывается на функции разгибательного аппарата, так как смещение зоны тибиофеморального контакта кпереди сопровождается увеличением нагрузки на сухожилие четырехглавой мышцы и пателлофеморальный сустав [40]. При выраженных дистрофически-дегенеративных изменениях в суставе иногда возникает необходимость коррекции уровня суставной щели. Как известно, даже небольшое изменение расположения суставной щели значительно сказывается на натяжении ЗКС и кинематике сустава.
Emodi G.J. и соавт. считают что, для того, чтобы сохранить функцию ЗКС, которая будет утрачена при слабом её натяжении, и избежать возможных отрицательных последствий избыточного натяжения связки (гипернагрузка задних отделов, увеличение тибиофеморльного контакта) хирург должен приложить все усилия для сохранения суставной щели на том уровне, на котором она была до операции. Если это невозможно, необходимо ставить вопрос о резекции связки и установке протеза с дополнительной стабилизацией [40].
Сторонники резекции ЗКС и установки протезов с задним стабилизатором на тибиальном компоненте напротив считают, что задний стабилизатор в отличие от ЗКС дает большую гарантию стабильности эндопротезированного сустава во фронтальной плоскости. [59,112].
Интересна точка зрения Misra A.N. и соавт. [87] на данную тематику. Они утверждают, что спустя 5 лет после операции не обнаружили существенной разницы между эндопротезами с сохранением или замещением ЗКС. Это позволило им выдвинуть два предположения: 1) ЗКС нефункциональна у большинства пациентов после ТЭКС, даже при полном её сохранении и 2) пациенты с резецированной ЗКС достигают хороших клинических результатов при установке им протезов с предполагаемым сохранением ЗКС, таким образом, ставиться под вопрос целесообразность использования протезов с задней стабилизацией у таких пациентов [87].
Еще большую неясность в данный вопрос внесли проведенные в последнее время исследования кинематики в эндопротезированных суставах с сохраненной ЗКС. В частности, Bellemans J. и соавторы [24] в эндопротезированных с сохранением ЗКС суставах выявили парадоксальное смещение мыщелков бедра кпереди при сгибании в 93% случаев. Одной из основных причин ограничения сгибания в коленном суставе после тотального эндопротезирования они видят не в сохранении или резекции ЗКС, а в величине утраченного офсета задней части мыщелков бедра, что характерно для современных методик эндопротезирования, когда при подборе размера бедренного компонента в основном ориентируются по передней поверхности бедренной кости [24].
Безусловно, сохранять ЗКС и рассчитывать на то, что это благоприятно скажется на исходе операции, можно лишь в том случае если изначально сохранены коллагеновые волокна связки и нервные структуры. Nelissen R.G. и соавт. провели морфогистологическое исследование 20 удаленных при ТЭКС ЗКС [90]. Во всех связках за исключением одной, в перитендиниуме были обнаружены сохранные нервные структуры. Они обнаружили, что у всех пациентов с рентгенологической картиной, соответствующей 5 степени выраженности дегенеративных изменений в суставе, наблюдается мукоидная дегенерация коллагеновых волокон. Авторы считают, что при 5 рентгенологической степени дегенеративного артрита не следует сохранять ЗКС[90].
Исследование выраженности дегенеративно-дистрофических изменений и степени функциональной недостаточности при помощи шкалы Knee Society Score и анкеты-интервью Oxford Knee Score
Как известно, при исследовании функции нижних конечностей давно доказали свою эффективность функциональные тесты [46].
Нами использовались три функциональных теста, суть которых состояла в определении времени необходимого для выполнения того или иного задания.
Для стандартизации системы оценки выраженности дегенеративно-дистрофических нарушений использовалась международно-принятая система Knee Society Score [64].
Эта система имеет две части:
1. Общая оценка состояния коленного сустава (knee score).
2. Оценка функциональных нарушений (function score).
В первой части учитывают уровень боли, стабильность и объем движений в коленном суставе, уделяется внимание имеющейся сгибательной контрактуре, ограничению активного разгибания коленного сустава, нарушению оси конечности. Согласно данной шкале, оценку в 100 баллов получает сустав с нормальной осью, объемом движений в 125 и более, нормальной наружновнутренней и переднезадней стабильностью.
Функция коленного сустава оценивается, исходя из расстояния, которое может пройти пациент, того, как пациент может ходить по лестнице, учитывая потребность в дополнительной опоре. Максимальная оценка в 100 баллов показывает, что пациент может пройти неограниченное расстояние, свободно спускаться и подниматься по лестнице, не держась за поручни, и не нуждается в дополнительной опоре. Шкала Knee Society Score приведена в таблице 3.
Оценивали данные, полученные при использовании шкалы Knee Society Clinical Rating System, следующим образом: за общее состояние коленного сустава (за функцию коленного сустава) оценку отлично получали пациенты, сумма баллов KS (FS) которых составляла 85 баллов и выше, хорошо — 65 — 84 баллов, удовлетворительно - 45 - 64 баллов. Неудовлетворительно — 44 балла и ниже.
Многие из больных, которым проводилось тотальное эндопротезирование коленного сустава, являлись людьми преклонного возраста либо проживали в других регионах, поэтому, для оценки результатов оперативного лечения была необходима анкета-интервью, которую пациент может заполнить самостоятельно и отправить в клинику. С этой целью мы использовали анкету-интервью Oxford Knee Score [34]. Анкета Oxford Knee Score приведена в таблице 4.
Для исследования нарушений со стороны проприоцептивной чувствительности нами был разработан аппарат оригинальной конструкции -устройство для пассивных движений в коленном суставе в заданном диапазоне скоростей (рационализаторское предложение № 17/01 от 05.12.01).
Схема и общий вид предлагаемого устройства представлены на рис. 3, 4. Рисунок 3. Схема устройства для пассивных движений в коленном суставе в заданном диапазоне скоростей. Условные обозначения: 1 - блок управления аппаратом, содержащий трансформатор, позволяющий регулировать скорость вращения двигателя (см. рис. 4), 2 - стол - подставка для двигателя и катушки, 3 - электродвигатель и катушка, 4 - пульт дистанционного управления, 5 — шнур
Устройство состоит из электродвигателя постоянного тока, на оси которого фиксируется катушка для шнура, трансформатора, который позволяет изменять напряжение, тем самым, меняя скорость вращения двигателя и пульта дистанционного управления (рис. 5).
Пульт дистанционного управления устройства для пассивных движений. Условные обозначения: 1 - кнопка - «вниз»; 2 - кнопка - «стоп»
Двигатель фиксируется на массивной подставке и устанавливается на краю стола так, чтобы катушка со шнуром выступали за его край. Испытуемый укладывается на кушетку так, чтобы голень и нижняя треть бедра свисали за её край. Шнур необходимой длины на одном конце фиксирован к катушке, на другом к пневматической манжете, наложенной на нижнюю треть голени испытуемого. Кушетка располагается по отношению к столу так, чтобы при полном разгибании ноги испытуемого в коленном суставе, шнур принимал вертикальное положение. При работе двигателя, шнур наматывается на катушку, поднимая стопу и голень, что приводит к движениям в коленном суставе. Перед началом каждого этапа исследования устанавливали необходимую среднюю угловую скорость (1 градус в секунду) пассивных движений в коленном суставе. Для этого, при определенной скорости подачи шнура, измеряли промежуток времени, необходимый для сгибания в суставе от 10 до 60. Разделив пройденный интервал в градусах на время в секундах, получали среднюю угловую скорость в суставе (град/сек). Изменяя напряжение, устанавливали необходимую угловую скорость, при которой потом проводили исследование. Во время тестов, для исключения возможности со стороны пациента рассчитать приблизительный угол сгибания в суставе в зависимости от времени работы двигателя, ему надевали наушники и включали запись с нейтральными звуками.
При помощи аппарата, со скоростью 1 градус в секунду, из исходного положения сгибания в 90 градусов, исследователь устанавливал определенный угол сгибания в коленном суставе (10, 30 или 60 градусов сгибания). Затем возвращал конечность в исходное положение. После этого при помощи пульта дистанционного управления испытуемого просили воссоздать то положение конечности, которое устанавливал исследователь. Необходимо отметить, что в основном, при проведении подобных исследований испытуемый воссоздает ППП самостоятельно, включая активные стабилизаторы сустава [22,29,47,48]. Мы же, при проведении нашего исследования стремились, чтобы испытуемый максимально расслабил мышцы нижней конечности и устанавливал заданное ППП при помощи пульта ДУ. Мы надеялись, что это позволит снизить проприоцептивныи поток, поступающий со стороны мышц окружающих коленный сустав.
Во втором случае при помощи аппарата, со скоростью 1 градус в секунду, из исходного положения полного разгибания в коленном суставе, исследователь устанавливал определенный угол сгибания в коленном суставе (10, 30 или 60 градусов). Затем возвращал конечности исходное положение. После этого при помощи пульта дистанционного управления испытуемого просили воссоздать то положение конечности, которое устанавливал исследователь.
Оба теста проводили как с визуальным контролем со стороны испытуемых, так и без него.
Разницу между углом сгибания, установленным исследователем и пациентом, принимали за ошибку в определении пассивно приданного положения. Каждый тест повторяли троекратно, предварительно объяснив исследуемому суть опыта и проведя по одному разу все типы тестов, не учитывая их результатов. На рисунке 6 представлена фотография устройства для пассивных движений в действии.
Динамика изменения состояния коленного сустава согласношкалам бальной оценки
В 3 случаях (10%) силу разгибателей коленного сустава можно было охарактеризовать как отличную, в 20 случаях (67%) как хорошую, в 7 случаях (23%) как удовлетворительную. Сила сгибателей коленного сустава по данным ММТ до операции в 23 случаях (77%) была хорошей, в шести случаях (20%) отличной и в 1 случае (3%) удовлетворительной. Данные ММТ проведенного спустя 3 месяца после операции и при последнем осмотре представлены в таблице 6. Таблица 6. Данные ММТ
Результаты ММТ мышц разгибателей представлены на диаграмме 4. Диаграмма 4. Результаты ММТ разгибателей в ОГ Данные представленные в таблице 6 и на диаграмме 4 показывают, что при последнем осмотре наблюдалось некоторое улучшение со стороны силы разгибателей коленного сустава. Увеличилось численность лиц с отличной функцией разгибателей на 7%. У 1 пациента при последнем осмотре сила разгибателей по данным ММТ была плохой. Необходимо отметить, что у этого больного рентгенологические признаки проблем фиксации компонентов эндопротеза 4 степени.
Основным отличием по результатам ММТ до операции и при последнем осмотре явилось то, что выросло количество случаев отличной функции разгибателей (на 4 случая - 13.3%).
Результаты, полученные при исследовании выносливости активных стабилизаторов коленного сустава к динамической и статической работе. представлены в таблицах 7и 8.
Данные представленные в таблице 7 показывают, что после операции наблюдался рост выносливости активных стабилизаторов коленного сустава к динамической работе. Дефицит силы сгибателей оперированной ноги по сравнению с аналогичным показателем контралатеральнои конечности сократился на 19.2%, в то время как для разгибателей этот показатель составил лишь 7.7%.
До операции выносливость разгибателей коленного сустава к статической и динамической работе страдала в большей степени, чем сгибателей. До операции дефицит выносливости разгибателей к динамической работе в среднем составлял 27.3%. Дефицит выносливости к статической работе — 35.7%, по сравнению с выносливостью мышц контралатеральной конечности. Дефицит выносливости сгибателей составлял 21.6% и 17.4% соответственно. Через три месяца после операции дефицит выносливости разгибателей ещё больше увеличился и составил 35.5% для выносливости к динамической работе и 41.7% для выносливости к статической работе. Дефицит выносливости сгибателей коленного сустава спустя три месяца после операции сократился, и составил 7.7% и 13.6% соответственно. При последнем осмотре было выявлено, что выносливость сгибателей обеих нижних конечностей к статической и динамической работе практически сравнялась (дефицит составлял для статической работы 3.2%, а для динамической лишь 3.4%). Дефицит выносливости разгибателей по отношению к показателям противоположной конечности сократился в меньшей степени и оставался достаточно высоким (19.6% для выносливости к динамической работе и 21.2%) для выносливости к статической работе).
Результаты сравнения данных полученных при исследовании пациентов с данными, полученными при обследовании лиц КГ, приведены в таблице 9. Таблица 9. Результаты тестов на выносливость мышц к динамической работе
Диаграмма 6. Динамика изменения выносливости разгибателей и сгибателей коленного сустава к динамической работе. На оси абсцисс - 100% -выносливость мышц лиц КГ
