Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клинико-патогенетическое обоснование ю применения плазмафереза для лечения и ' реабилитации больных хроническим рецидивирующим неспецифическим салытингоофоритом (обзор литературы).
1.1. Хронический рецидивирующий салышнгоофорит: со временные клинико-патогенетические аспекты заболе вания
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 25
2.1. Методы обследования больных 25
2.2. Методы лечения 28
2.3 Оценка эффективности лечения 32
2.4. Статистическая обработка полученных результатов... 33
ГЛАВА IV. Клиническая характеристика больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
Клинико-инструментальные обследования больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
Сравнительная характеристика клинико-анатомических и лапароскопических исследований у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием 57
Клинико-гормональная характеристика больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
Эффективность лазеро- и интенсивной смт-терапии в ранней послеоперацион ной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим неспе цифическим сальпингоофоритом 68
Глава V Сравнительная характеристика влияния различных терапевтических мероприятий в ранней послеоперационной реабилита ции репродуктивной функции у женщин,перенёсших реконструктивно пластические операции на маточных трубах
Глава VI Сравнительная характеристика эффективности лазеро- и интенсивной смт-терапии и интенсивной смт-терапии в ранней послеоперационной реабилита ции репродуктивной функции у больных хроническим неспецифическим сальпин-гоофоритом 139
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Библиографический список
- Оценка эффективности лечения
- Сравнительная характеристика клинико-анатомических и лапароскопических исследований у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
- Клинико-гормональная характеристика больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
- Сравнительная характеристика эффективности лазеро- и интенсивной смт-терапии и интенсивной смт-терапии в ранней послеоперационной реабилита ции репродуктивной функции у больных хроническим неспецифическим сальпин-гоофоритом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре гинекологических заболеваний хронический неспецифический сальпингоофорит составляет от 38 до 70% [Панфилова Е.Л., 1997], вызывая нарушения менструальной, репродуктивной функции [Занько С.Н. и соавт., 1998]. Нарушения репродуктивной функции у больных ХНС в 35-68% случаев обусловлены трубно-перитонеальным бесплодием [Беженарь В.Ф. и соавт., 1998, 1999], в 28-43% - нарушением процесса овуляции [Дубоссарская З.М., 1989; Иванюта Л.И. и соавт., 1987, 1990]. За последние 20 лет в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия нашли широкое применение эндоскопические методы [Гладышев В.Ю., 1988; Канаева Е.Ю., 1997; Корнеева И.Е., 1998], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [Кулаков В.И. и соавт., 1997-2001; Чечёнова Ж.В. и соавт., 2001]. Несоответствие между высокими показателями восстановления проходимости маточных труб (55-86%) и наступлением беременности свидетельствует о том, что проблема реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах состоит в дальнейшей разработке реабилитации репродуктивной системы у больных ХНС [Федорова Т.А., 1996; Кан В.Н., 2002]. Литературные данные [Бакуридзе Э.М. и соавт., 2002; Halts G. et al., 1998] свидетельствуют об использовании оптимизированных физиотерапевтических мероприятий в послеоперационном периоде при трубно-перитонеальном бесплодии у больных ХНС. Ряд исследователей [Арсланян К.Н., 1991; Шустова М.Н., 2006] рекомендуют проводить немедикаментозную реабилитацию репродуктивной функции в ранний послеоперационный период с целью профилактики вторичной окклюзии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу.
Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных физических методов лечения больных ХНС инфракрасную лазеротерапию (ИК ЛТ) и СМТ-терапию (Логвина Л.И., 2004; Уманский М.Н., 2006; Кондрина , 2006). Однако, несмотря на имеющиеся публикации, посвященные лазеротерапии и интенсивной СМТ-терапии бесплодия у больных ХНС, не изучено влияние лазеротерапии и интенсивной СМТ-терапии на нейроэндокринную систему, гемодинамику органов малого таза после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных ХНС.
Цель исследования — обоснование комбинированного использования в раннем послеоперационном периоде лазеро- и интенсивной СМТ-терапии для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Задачи исследования:
Представить особенности клинического течения, эндоскопическую характеристику органов малого таза у больных ХНС с нарушением репродуктивной функции.
Изучить влияние комбинированного использования лазеро- и интенсивной СМТ-терапии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза, состояние фолли-кулогенеза и эндометрия у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Изучить влияние интенсивной СМТ-терапии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза, состояние фолликулогенеза и эндометрия у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Провести сравнительную характеристику влияния интенсивной СМТ-терапии и комбинированного использования лазеро- и интенсивной
СМТ-терапии на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза, состояние фолликулогенеза и эндометрия у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
5. Разработать показания и противопоказания для комбинированного использования лазеро- и интенсивной СМТ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Положения, выносимые на защиту:
Хронический сальпингоофорит у больных с нарушением репродуктивной функции является полисистемным заболеванием, сопровождающимся функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, гемодинамики органов малого таза, экстенсивность и интенсивность которых зависит от длительности заболевания.
Интенсивная СМТ-терапия нормализует эстрогенсинтезирующую и андрогенную функцию яичников, лютеинизирующую и пролактинсинтези-рующую функции гипофиза у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Лазеро- и интенсивная СМТ-терапия нормализуют эстрадиол-, про-гестеронсинтезирующую и андрогенную функции яичников, фолликулин-стимулирующую, лютеинизирующую и пролактинсинтезирующую функции гипофиза, глюкокортикоидную функцию коры надпочечников у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Научная новизна исследования
В работе впервые проведено комплексное изучение функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы у больных хроническим сальпингоофоритом и его изменение под влиянием интенсивной СМТ-терапии и лазеротерапии. Научно обосновано синдромно-
патогенетическое действие комбинированного использования инфракрасной лазеро- и интенсивной СМТ-терапии на основные звенья патогенеза ХНС у больных с различными типами овариальной недостаточности.
Впервые изучены особенности гемодинамики органов малого таза под влиянием интенсивной СМТ-терапии и сочетание лазеротерапии и интенсивной СМТ-терапии. Показано, что сверхнизкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение нормализует гормональную функцию яичников у больных ХНС. Установлено улучшение кровоснабжения органов малого таза под воздействием комбинированного использования инфракрасной лазеро- и интенсивной СМТ-терапии, которое проявляется снижением сосудистого сопротивления и увеличением скорости внутрияичникового кровотока, кровотока в маточных и яичниковых ветвях маточных артерий.
Выявлены прогностические критерии эффективности инфракрасной лазеротерапии и пациенток с ХНС и овариальной недостаточностью. Доказано увеличение терапевтического эффекта при комбинированном использовании инфракрасной лазеротерапии и интенсивной СМТ-терапии у больных ХНС.
Впервые обосновано комбинированное использование лазеро- и инте-сивной СМТ-терапии у больных ХНС в раннем послеоперационном периоде, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.
Практическая значимость
Выявлены особенности клинического течения хронического сальпин-гоофорита у женщин с бесплодием до и после интенсивной СМТ-терапии и комбинированного использования лазеро- и интенсивной СМТ-терапии. Разработана рациональная схема диагностики ХНС с использованием комплекса современных методов с обязательным проведением эндоскопических исследований, позволяющих диагностировать сопутствующую патологию органов малого таза у данной категории больных и определяющих дальнейшую тактику ведения пациентки.
Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования лазеро- и интенсивной СМТ-терапии на реабилитацию репродуктивной функции у больных ХНС, перенесших ре-конструктивно-пластические операции на маточных трубах. Выявлена высокая эффективность лазеро- и интенсивной СМТ-терапии у больных ХНС, сопровождающегося нарушением репродуктивной функции.
Научно обосновано комбинированное использование интенсивной СМТ- и лазеротерапии у больных ХНС. Определены показания к применению комбинированного использования лазеро- и интенсивной СМТ-терапии у больных ХНС в зависимости от гормональной функции яичников.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, краевых обществах акушеров-гинекологов в 2005 - 2007 гг., научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2006 - 2007 гг.
Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, студентов и провизоров-курсантов Пятигорской государственной фармацевтической академии, в клинической практике гинекологических стационаров г. Кисловодска, г. Ессентуки, г. Лермонтова.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (457 источников), иллюстрирована 65 таблицами и 51 рисунком.
Оценка эффективности лечения
Оценку эффективности ЛТ проводили на основании анализа динамики результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования (табл. 2.2) с помощью разработанной четырехбалльной шкалы.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа «Statistica» 6.0.
Методы статистической обработки выбирались в зависимости от характера величин. Значения средних арифметических (М), стандартных отклонений (а), средних квадратических ошибок (т) и числа наблюдений (п) приводятся в таблицах и тексте диссертационной работы.
Достоверность различий между двумя средними величинами для выборок с нормальным распределением оценивали по t-критерию Стьюдента; для сопряженных и независимых совокупностей - с помощью непараметрических критериев. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р 0,05.
Для выявления корреляционных связей между двумя величинами в большинстве случаев использовали непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Достоверность связей корреляционного, регрессивного и дискриминантного анализа оценивали при р 0,05. Значения коэффициента корреляции менее 0,3 свидетельствовали о слабой связи между при знаками, значения от 0,3 до 0,7 - о средней связи, значения 0,7 и более - о сильной связи между признаками. Для выявления основных эффектов инфракрасной лазеротерапии применялся факторный анализ.
Клиническая картина и результаты исследований проанализированы у 110 пациенток с ХНС в возрасте от 21 до 38 лет (в среднем 31,3±1,6 лет). Возрастной состав обследованных больных представлен в табл. 3. 69 (62,7%) больных составили лица умственного труда, 41 (37,3%) -физического.
Все больные жаловались на отсутствие беременности, боли тянущего, ноющего характера в низу живота, пояснично-крестцовой области, снижение настроения, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, головные боли, снижение работоспособности, отсутствие оргазма, притупление воллюстических и оргастических ощущений, дизритмичныи, поверхностный сон. Обращает на себя внимание относительно высокая частота жалоб «цен трального генеза», которые можно отнести к явлениям астено-невротического синдрома. У всех больных были жалобы на психоэмоциональные и вегетативно-сосудистые расстройства. Жалобы больных ХНС, ассоциированного с бесплодием, представлены в табл. 3.2.
Из табл. 3.3 следует, что у больных ХНС алгический синдром в большинстве случаев характеризовался периодическими (67,3%) и иррадиирую-щими (59,1%) болями внизу живота (43,6%), в паховых областях (38,2%), умеренной интенсивностью (60,9%), ноющего (28,2%), тянущего (19,1%) либо сочетанного (32,7%) характера, которые усугублялись по мере длительности и частоты обострений в год ХНС.
Первичное бесплодие было у 65 (59,1%), вторичное - у 45 (40,9%) больных, т.е. первичное бесплодие при ХНС было в 1,5 раза чаще, чем вторичное. Длительность бесплодия колебалось от 1 до 7 лет (в среднем — 4,3 ± 0,7 лет).
В среднем каждая больная перенесла по 3-4 детских инфекционных заболевания, что отражено в табл. 3.5. Инфекционный индекс у пациенток с ХНС составил 5,4±0,5, что в 2,2 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2,5±0,5, р 0,05) [Волков Н.И., 1997]. Из табл. 3.4 следует, что обследованные больные в 73,1% случаев перенесли корь, в 70,7% - ангину, в 94,1% - грипп, в 31,3% - ветряную оспу. Из табл. 3.7 следует, что больные ХНС по поводу лечения бесплодия в течение длительного времени в 56,3 % случаев лечились кломифен-цитратом, в 78,2 % - парлоделом, в 52,1% - циклической гормонотерапией, в 78,2% случаев проводилась сочетанная терапия.
Продолжительность непрерывного лечения одной больной составляла в среднем 1,7 JL0,3 года. Анализ проводимой терапии показывает, что лечение бесплодия у больных ХНС было патогенетически неадекватным. Всем больным в течение 1-5 лет (в среднем 2,2±0,3 лет) неоднократно и длительно проводились медикаментозная терапия и различные физические лечебные факторы, направленные на устранение спаечного процесса в малом тазу и индукцию овуляции. Данные виды терапии проводились каждой пациентке в среднем 2-3 раза в год. Отмечена высокая частота (36,2%) применения баль-неотерапевтических факторов (пелоидотерапия, радоновые, углекислосеро-водородные воды). хламидиоз + хламидиоз хламидиоз + хламидиоз + трихомоноз гонорея микоплазмоз + уреаплазмоз 25 (22,7%) больных перенесли в прошлом хламидиоз, 57 (51,8%) -смешанную трансмиссивную инфекцию: из них 23 (20,9%) - хламиди-оз+трихомоноз, 24 (21,8%) - хламидиоз+микоплазмоз+уреаплазмоз, 10 (9,1%)-хламидиз+гонорея (рис. 3.1).
Сравнительная характеристика клинико-анатомических и лапароскопических исследований у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
Анализ клинических данных показывает, что больные всех четырех степеней распространения спаечного процесса в малом тазу относились к одинаковой возрастной категории (29,2 ± 1,7; 30,1 ± 1,6; 28,9 ± 1,4; 31,2 ± 1,7 лет соответственно).
Анализ частоты обострения хронического сальпингоофорита в анамнезе указал на его увеличение в зависимости от степени распространения спаечного процесса в малом тазу (соответственно при 1-й степени - у 20 (52,6%), при П-й - у 24 (58,5%), при Ш-й - у 15 (68,2%), при IV-й - у 7 (77,8%) больных). Таким образом, чем чаще бывают обострения хронического воспаления придатков тела матки, более высоких степеней достигает распространение спаечного процесса в малом тазу, что имеет высокую коррелятивную зависимость (г=0.87, р 0,05).
Отмечено незначительное увеличение показателей частоты оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза от степени распространения спаечного процесса, что не имеет высокой коррелятивной зависимости (г=0,38, р 0,05). Так, при I степени распространения спаечного процесса в малом тазу операции на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 7 (18,4%) из 38, при II - у 17 (41,5%) из 41, при III - у 10 (45,5%) из 22, при IV - у 4 (44,4%) из 9 больных. Однако, при возрастании степени распространения спаечного процесса в малом тазу в 2,3 раза возрастает количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза у больных ХНС по сравнению с больными с 1 степенью распространения спаечного процесса в малом тазу.
Заслуживает внимания повышение в 1,5-2 раза частоты аллергических реакций при III и IV степенях распространения спаечного процесса в малом тазу, имеющих более выраженный спаечный процесс в малом тазу (при I степени аллергологическии анамнез отягощен у 8 (21,1%), при II - у 11 (26,8%), при III - у 8 (36,4%), при IV - у 5 (55,6%) больных, что имеет высокую коррелятивную зависимость (г=0,87, р 0,05).
При гинекологическом исследовании спаечный процесс в малом тазу выявлен у 100 больных с IV степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, у 50% больных с III степенью, у 30% больных со II степенью и у 20% больных с I (г = 0,52 , р 0,05).
По данным эхогистеросальпингографии такие признаки, как неравномерная эхолокация тела матки от нормального расположения, отклонение, извитость и подтянутость маточных труб выявлены у больных с 1 степенью распространения спаечного процесса в малом тазу у 14 (36,8%), со II — у 16 (39%), с III - у 8 (36,4%) и с IV - у 7 (77,8%) (г = 0,52 , р 0,05).
Ранее ГСГ масляным контрастным веществом была проведена у 5 (13,2%) больных с I степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, у 11 (26,8%) - со П-й, у 12 (36,4%) - с Ш-й , у 7 (77,8%) - с IV-й. Таким образом, ГГС, проводимая масляным раствором, в последующем формирует более высокие степени распространения спаечного процесса в малом тазу, что имеет высокую коррелятивную зависимость (г=0,83; р 0,05).
Анализ возможных причин возникновения трубно-перитонеального бесплодия у больных ХНС представлен в табл. 3.17. Из табл. 3.17 следует, что аппендэктомия в анамнезе отмечена при всех степенях распространения спаечного процесса в малом тазу, чаще всего (в 34-37% случаях) она была у женщин с выраженным спаечным процессом (р 0,05). Острый сальпингоофорит, по данным анамнеза, отмечен при всех степенях распространения спаечного процесса в малом тазу с одинаковой частотой (31-38% случаях). Лапаротомия по поводу прервавшейся трубной беременности и апоплексии яичника вызывала высокие степени распространения спаечного процесса в малом тазу. У больных выявлен большой процент (47,5%) смешанных трансмиссивных инфекций, процент которых увеличивается по мере повышения степени распространения спаечного процесса в малом тазу (27,1%, 22,8%, 26,3%, 29,8% соответственно). Аналогичные данные относятся и к сочетанию хламидиоз+гонорея, процент встречаемости которых возрастал по мере увеличения степени спаечного процесса в малом тазу (при 1 степени такое сочетание отсутствовало, при П - в 16,6%, при Ш - в 33%, при IV - в 50% случаев). Выявленной закономерности влияния смешанной инфекции на увеличение степени распространения спаечного процесса в малом тазу (r=0,83, р 0,05) у больных, которые перенесли хламидиоз, не выявлено (r=-0,54, р 0,05).
Все вышеизложенное позволяет предположить различную клиническую картину и патогенез спаечного процесса в малом тазу у больных ХНС, ассоциированным с бесплодием.
При гистологическом исследовании выявлено, что у всех пациенток спайки были представлены соединительной тканью, местами с участками фиброза. В 8 из 25 гистологических препаратов в участках соединительной ткани отмечено расстройство кровообращения.
В 3 случаях в гистологических препаратах спаек обнаружено включение гигантских клеток (инородных тел), скопление жировых клеток со старыми и свежими кровоизлияниями, на отдельных участках - скопления круг-локлеточных элементов.
Отдельные участки спаек представляли собой грануляционную ткань с множественными гигантскими клетками мезотелия. В одном случае в спайке найдены обширные очаги обезызвествления с развитием липогранулемы. Вероятно, данные находки являются следствием ГСГ с помощью масляных растворов. Таким образом, гистологическое исследование спаек позволило выявить различные состояния соединительной ткани.
Результаты гистологического исследования резецированных участков маточных труб, на которых производились пластические операции, свидетельствуют о преобладании признаков длительно протекающего хронического сальпингита. Были обнаружены выраженные склеротические процессы во всех слоях маточных труб, рубцовый стеноз, гипертрофия или атрофия складок слизистой и многочисленные их сращения, неравномерность толщины стенок трубы и ширины просвета. В некоторых маточных трубах наблюдались псевдожелезистые ходы и кисты.
Для выявления связи между клиническими особенностями течения ХНС и данными лапароскопического исследования проведен корреляционный анализ различных параметров, что представлено в табл. 3. Как следует из данных, представленных в табл. 3.18, обнаружена умеренная корреляционная связь между следующими клиническими и лапароскопическими показателями: острое начало заболевания и внутриматочные вмешательства (г=+0,515 Р 0,05); непроходимость маточных труб и их изменение по типу гидросальпинксов — г=+0,57, Р 0,05; непроходимость маточных труб и перитубарные спайки - г=+0,51; Р 0,05; частые внутриматочные процедуры и изменение труб по типу гидросальпинксов - г=+0,47; Р 0,05; частые обострения воспалительного процесса (более 2-х раз в год) и изменения труб по типу гидросальпинксов - г=+0,53; Р 0,05; частые обострения и спаечный процесс в малом тазу 3-4 степени распространения -г=+0,56; Р 0,05. Между остальными клиническими показателями и клинико-лапароскопическими данными выявлена слабая корреляционная зависимость или отсутствие таковой. В частности, острое начало заболевания и гидросальпинксы, и гиперемия труб, и перитубарные спайки г=+0,290; +0,281; +0,300 соответственно. Непроходимость труб и инъецированность маточных труб (г=+0,268, р 0,05). Внутриматочные процедуры и боли внизу живота, и перитубарные: спайки, и гиперемия маточных труб г=+0,210; +0,250; +0,300 соответственно, Р 0,05. Частые обострения и гиперемия маточных труб - г=+0,240; боли внизу живота и перитубарные спайки г=+0,215, Р 0,05; и гидросальпинксы - г=+0,210; Р 0,05; и гиперемия маточных труб -г=+0,282, Р 0,05.
Клинико-гормональная характеристика больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием
Для выявления основных эффектов лазеро- и интенсивной СМТ-терапии на основании оценки результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, проведенных до и после окончания терапии использовали метод факторного анализа. С его помощью было выделено три главных эффекта проведенной терапии, которые составили 83,6% всех действующих компонент, на 91,3% определивших конечный результат лечения. Выделенные факторы не коррелировали между собой, поэтому могут быть признаны отдельными, независимыми направлениями действия проведенной лазеро- и интенсивной СМТ-терапии.
Поскольку лазеротерапия явилась объединяющим методом для больных основной группы, следовательно, терапевтические феномены можно отнести преимущественно к действию лазеротерапии.
Результаты факторного анализа в послеоперационный период под влиянием лазеро- и интенсивной СМТ-терапии у больных ХНС отражены в табл. 4.21
К основным эффектам лазеротерапии можно отнести гормонокорригирующий, антиноцицептивный и противовоспалительный. Наряду с ними, она также обладает выраженным вазоактивным действием.
Гормонокорригирующий эффект был наиболее выражен и имел максимальный удельный вес (37%). Улучшение гормональной функции яичников произошло у 61 (61%) пациенток. Определяющую роль в статистическом проявлении данной компоненты сыграли изменение уровня эстрадиола (r=0,85; p 0,001) и прогестерона (r=0,68; p 0,001) в сыворотке крови, связанные с ними динамика максимального размера фолликула (і-0,83; р 0,001) и толщины эндометрия (г=0,85; р 0,001) в результате проведенной терапии. Наступление беременности в результате проведенной терапии также сыграло определенную роль в проявлении гормонального фактора, но ее вес был не столь значимым (г=0,54; р 0,001).
Выраженность гормонокорригирующего эффекта определялась возрастом больных (г=-0,28; р 0,01), длительностью ХНС (г=-0,29; р 0,01), типом гормональной недостаточности яичников (НЛФ или ановуляцией, г=-0,52; р 0,001) и наличием опсо- или олигоменореи (г=-0,35; р 0,01), исходным диаметром максимального фолликула (г=-0,47; р 0,01), выраженностью спаечного процесса в малом тазу (г=-0,45; р 0,05), ранее проводимой гормонотерапией или стимуляторами индукции овуляции (г=0,48; р 0,05) до начала терапии.
Таким образом, в наибольшей степени гормонокорригирующий эффект лазеротерапии проявился у пациенток с ХНС молодого возраста с длительностью заболевания до 3-х лет, острым началом развития ХНС, редкими обострениями (1 раз в год) ХНС. У больных с НЛФ динамика гормональных изменений была более выражена, чем у пациенток с ановуляцией: отсутствие эффекта в группе больных с ановуляцией встречалось в 2 раза чаще, чем в группе больных с НЛФ.
Удельный вес гипоалгезивного эффекта составил 17,5% среди всех действующих факторов. Антиноцицептивный эффект отмечен у 55 (91,7%) пациенток, получавших лазеротерапию. Определяющую роль в его выраженности в процессе проводимой терапии сыграли динамика болевого синдрома (г=0,97; р 0,001) и скорость изменения размеров придатков матки (г=0,73; р 0,001), взаимодействовавшие между собой (г=0,36; р 0,01), степенью спаечного процесса в малом тазу до лечения (г=0,79; р 0,05), снижение болезненности придатков тела матки (г=0,32; р 0,01).
Выраженность противовоспалительного эффекта изначально определялась возрастом пациенток (г=-0,26; р 0,05), степенью спаечного процесса в малом тазу (г=0,42; р 0,01), наличием нарушения менструального цикла (г=0,36; р 0,01), количеством обострений ХНС до начала проводимой терапии (г=-0,26; р 0,05), а также величиной придатков матки (г=0,23; р 0,05).
Таким образом, противовоспалительный эффект лазеротерапии был наиболее выражен у больных ХНС молодого возраста. Снижение противовоспалительного действия лазеротерапии было характерно для пациенток со стертым течением ХНС и частым количеством обострений. Оценка полученных результатов с помощью факторного анализа позволяет сделать вывод, что наиболее полно лазеротерапия проявляла свой терапевтический эффект (гормонокорригирующий, гипоалгезивный, противовоспалительный, вазоак-тивный) у пациенток молодого возраста с ХНС, сопровождавшимся НЛФ длительностью до 5 лет и ановуляцией длительностью до 3 лет.
Наличие длительного течения ХНС, стертого течения и большого количества обострений в анамнезе, гипофункции яичников в виде ановуляции и ее клинического проявления в виде олигоменореи, снижали выраженность гормонокорригирующего и противовоспалительного эффектов. Гормонокорригирующий эффект проявлялся в наименьшей степени у пациенток с наличием мелкокистозной дегенерации яичников, а также высокими степенями распространения спаечного процесса в малом тазу (III-IV степень).
После выявления терапевтических эффектов лазеро- и интенсивной СМТ-терапии и определения влияния факторов на каждую конкретную пациентку была проведена ранговая корреляция Спирмена с возможностью наступления беременности у больных с первичным и вторичным бесплодием. В ходе корреляционного анализа была установлена достоверная коррелятивная связь (г=0,54; р 0,001) между влиянием гормонального фактора и наступлением беременности.
Сравнительная характеристика эффективности лазеро- и интенсивной смт-терапии и интенсивной смт-терапии в ранней послеоперационной реабилита ции репродуктивной функции у больных хроническим неспецифическим сальпин-гоофоритом
ПО больных ХНС, которым произведены реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, были репрезентативно распределены на 2 группы. 1-я группа, представленная в количестве 60 больных ХНС, в раннем послеоперационном периоде получала лазеро- и интенсивную СМТ-терапию. 2-я группа, представленная в количестве 50 больных ХНС, в раннем послеоперационном периоде получала интенсивную СМТ-терапию.
Под влиянием проводимой терапии болевой синдром купировался у 91,7%) через 7,6±0,8 суток с длительностью болевого синдрома до 5 лет в 1-й группе и у 64%) через 8,3±0,6 суток, т.е. болевой синдром купировался на 27,7% больных больше в 1-й группе по сравнению со 2-й при равноценной длительности терапии в обеих группах.
Ликвидация вагинальных белей под влиянием лечения наступила у 85,3%) больных 1-й группы и у 69,2% больных 2-й группы, т.е. на 16,1% больных больше ликвидировались вагинальные бели под влиянием лечения у больных 1-й группы по сравнению со 2-й (р 0,05).
В 1-й группе местная (очаговая) реакция на проведение терапии отмечена в 18,3% случаев, во 2-й — в 52% , т.е. очаговая реакция на проведение терапии в 1-й группе была в 2,8 раза или на 33,7%) меньше по сравнению со 2-й. Поэтому, если ранее у больных была и тяжело переносилась очаговая реакция на проведение электроимпульсной терапии следует присоединять к СМТ-терапии лазеротерапию, которая «смягчает» или даже ликвидирует очаговую реакцию и в какой-то мере является профилактическим мероприятием формирования очаговой (местной) реакции.
После лечения в 1-й группе эффективность терапии альгодисменореи достигла 59,1%, олигоменореи - 58,8%, полименореи - 54,5%, межменструальные кровянистые выделения — 100%, в результате чего нормальные менструации наступили у 68,3% больных ХНС. После лечения во 2-й группе эффективность терапии альгодисменореи достигла 41,2%, олигоменореи — 45,5%, полименореи - 50%, межменструальных кровянистых выделений -100%, в результате чего нормальные менструации наступили у 54% больных. Таким образом, комбинированное использование лазеро- и интенсивной СМТ-терапии показано при нарушениях менструальной функции по типу альгодисменореи, альгоменореи, межменструальных кровянистых выделениях у больных ХНС с длительностью заболевания до 5 лет, интенсивная СМТ-терапия при нарушениях менструальной функции показана при альгодисме-норее, полименорее, межменструальных кровянистых выделениях у больных ХНС с длительностью заболевания до 5 лет.
Влияние лазеро- и интенсивной СМТ-терапии и интенсивной СМТ-терапии на состояние менструальной функции в ранний послеоперационный период у больных ХНС наглядно представлено на рис. 6. Из рис. 6.1. следует, что лазеро- и интенсивную СМТ-терапию показано использовать при альгодисменорее, олигоменорее, полименорее, межменструальных кровянистых выделениях у больных ХНС с длительностью заболевания до 5 лет, интенсивную СМТ-терапию — при альгодисменорее, полименорее, межменструальных кровянистых выделениях у больных ХНС с длительностью заболевания до 5 лет. В 1-й группе больных нормализация менструальной функции под влиянием терапии наступила на 14,3% больше по сравнению со 2-й.
По ТФД после лечения в 1-й группе двухфазный менструальный цикл выявлен у 41 (68,3%), НЛФ - у 14 (23,3%), ановуляция - у 5 (8,3%) больных, во 2-й группе двухфазный менструальный цикл выявлен у 32 (64%), у 11 (22%) - НЛФ, у 7 (14%) - ановуляция, что представлено на рис. 6. Рис. 6.2 Влияние лазеро- и интенсивной СМТ-терапии и СМТ-терапии в ранний послеоперационный период на менструальный цикл у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом
Из рис. 6.2 следует, что под влиянием лечения в 1-й группе количество больных с двухфазным менструальным циклом возросло на 43,3%, во 2-й группе - на 28%, т.е. в 1,5 раза больше по сравнению со 2-й группой (р 0,05), процент больных с ановуляцией в 1-й группе снизился на 23,3%, во 2-й
группе — на 12%, т.е. в 1,9 раза больше по сравнению со 2-й группой (р 0,05). Полученные данные показывают, что лазеро- и интенсивная СМТ-терапия показана для реабилитации менструального цикла больным ХНС, имеющим НЛФ с длительностью ХНС до 5 лет и ановуляцией с длительностью ХНС до 3 лет, интенсивная СМТ-терапия - имеющим НЛФ с длительностью ХНС до 5 лет.
Под влиянием лазеро- и интенсивной СМТ-терапии концентрация ФСГ в крови снизилась на 6,94% (с 7,93±0,14 мМЕ/мл до 7,78±0,12 мМЕ/мл, р 0,05), достигнув нормативных данных (р 0,05), ЛГ - достоверно увеличилась на 31,3% (с 6,29±0,35 мМЕ/мл до 8,26±0,43 мМЕ/мл, р 0,05), достигая нормативных данных, ПРЛ - достоверно снизилась на 25,9% (с 426,73±49,64 мМЕ/мл до 315,27± 11,38 мМЕ/мл, р 0,05), достигая нормативных данных 0X0,05).
Под влиянием интенсивной СМТ-терапии концентрация ФСГ в крови снизилась на 3,3% (с 7,94±0,37 мМЕ/мл до 7,68±0,15 мМЕ/мл), не достигая нормативных данных, ЛГ - достоверно увеличился на 19,9% (с 6,32±0,23 до 7,89±0,73 мМЕ/мл), достигая нормативных данных (р 0,05), ПРЛ - достоверно снизился на 22,3% (с 423,82±53,48 до 329,18±32,74 мМЕ/мл, р 0,05), достигая нормативных данных (р 0,05).
Таким образом, под влиянием лазеро- и интенсивной СМТ-терапии наступает нормализация фолликулостимулирующей, лютеинизирующей и про-лактинсинтезирующей функций гипофиза, под влиянием интенсивной СМТ-терапии - лютеинизирующей и пролактинсинтезирующей функций гипофиза, что наглядно представлено на рис. 6.3
