Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования 21
2.1. Распределение больных по группам 21
2.2. Методика обследования 22
2.3.Методы лечения, 35
2.4. Статистическая обработка полученных результатов . 36
ГЛАВА 3. Влияние различных методик электростимуляции на течение юношеских акне . 37
3.1 Динамика клинико-морфологических элементов в зависимости от курса лечения 37
3.2. Мониторинг структуры микробного пейзажа у больных юношескими акне в зависимости от курса лечения 45
3.3. Изучение состояния аутомикрофлоры кожи у больных 49
акне с использованием бактотестов для определения антимикробной резистентности
3.4. Динамика копрограммы и исследования на дисбактериоз кишечника 54
3.5. Динамика иммунного статуса больных в зависимости от курса лечения . 57
3.6.Особенности влияния физических факторов на вегетативный статус больных. 65
3.7. Динамика психоэмоционального фона в зависимости от курса лечения 70
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных 85
Результатов
Выводы 102
Практические рекомендации. 104
Библиография 106
- Методика обследования
- Статистическая обработка полученных результатов
- Мониторинг структуры микробного пейзажа у больных юношескими акне в зависимости от курса лечения
- Динамика иммунного статуса больных в зависимости от курса лечения
Введение к работе
Общепринято, что под акне понимают поражение сально-волосяных фолликулов, преимущественно воспалительного и/или обструктивного генеза с образованием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, поверхностных гнойных кист. Известно, что для наиболее тяжелых форм характерно появление флегмонозных и конглобатных поражений [3,13,75, 133, ].
Нужно иметь в виду, что ухудшать течение акне могут нарушения процессов пищеварения при гастрите и других расстройствах желудочно-кишечного тракта (дисбиоз или дисбактериоз кишечника и др.) [24, 101]. Снижение самооценки, возникновение тревоги и депрессии, невротических расстройств обусловлено развитием патологического процесса на видимых участках кожного покрова, молодой возраст, склонность к рецидивированию [6, 37, 46,134 ].
Совершенно новый подход к использованию импульсных воздействий был разработан и реализован в биполярно-импульсных токах, которые были аоплощены в аппаратах серии «Миомодель» [44] Установлено, что МЭС БТИ нормализует работу организма в условиях стресса, улучшает церебральное и местное кровообращение, нормализует нервно-мышечную возбудимость, снижает психоэмоциональное напряжение [30,59-63].
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - разработать и обосновать необходимость расширения зон воздействия при многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами у больных с юношеским акне.
Задачи исследования.
1. Определить особенности аутомикрофлоры кожи и видовой состав микрофлоры в зоне высыпаний, особенности ауторезистентности организма и иммунологические изменения у больных с юношеским акне взависимости от клинической картины.
2. Выявить особенности эубиотического состояния толстой кишки, видовой и количественный состав микрофлоры кишечника.
3. Изучить особенности вегетативного звена и психо-соматического статуса у пациентовс юношеским акне.
4. Установить роль микротоковой терапии и ее эффективность в лечении кожных проявлений акне.
5. Разработать методику воздействия биполярными импульсными токами в комплексном лечении акне и обосновать целесообразность воздействия на проекцию региональных лимфатических узлов и электростимуляции кишечника .
6. Определить показания и противопоказания к назначению микротоковой терапии и электростимуляции в комплексном лечении акне.
Научная новизна.
Впервые в работе было научно обосновано применение многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами в комплексном лечении больных юношеских акне. Показано, что для больных акне характерно изменение уровней аутомикрофлоры кожи в зоне высыпаний, изменение видового состава микрофлоры и повышение количества колоний: Staph.epidermidis, ассоциации Stapkepidermidis и Propiombacterium acnes, Staph, aureus, Staph, capitis Micrococeus, E. coli , ассоциации Staph, epidermidis и Staph.aureus, коррелирующее с тяжестью патологического процесса, наличие двух вариантов дисфункции иммунологических показателей, антимикробной резистентности организма и психо-эмоционального фона. Это обусловило необходимость проведения микротоковой терапии области высыпаний в сочетании с МЭС БТИ проекции региональных лимфатических узлов.
Впервые установлено, что микротоковая терапия и МЭС БТИ региональных лимфатических узлов пролонгировано копируют воспалительный процесс за счет нормализация аутофлоры в зоне поражения, гуморального и клеточного иммунитета
На основании нарушения нормального эубиотического состояния толстой кишки была доказана необходимость проведения электростимуляции кишечника. Доказано, что МЭС БТИ способна оказывать активизирующее влияние на нивелирование истощенных резервных возможностей адаптивного потенциала и снижение влияние парасимпатического отдела ВНС с повышением вегетативной реактивности, нормализацией психо-эмоционального фона..
Расширение зон воздействия - микротоковая терапия области высыпаний и многоканальная электростимуляции кишечника -позволяют восстановить иммунный гомеостаз, антимикробную резистентность и микробиоценоз, элиминировать Propiombactermm acnes, как ведущего возбудителя, корригировать нарушенный регулирующий механизм моторной функции кишечника, нивелировать дисбиотические нарушения за счет оптимизации вегетативной реактивности и вегетативного тонуса.
Практическая значимость. Впервые для практической физиотерапии предложен высокоэффективный метод профилактики и лечения юношеских акне, предусматривающий применение микротоковой терапии области высыпаний с дифференцированным выбором многоканальной электростимуляции проекции региональных лимфатических узлов или электростимуляции кишечника в зависимости от сопутствующей патологии. Доказано, что разработанный подходж к назначению МЭС БТИ эффективен в стадии обострения и в период нестойкой ремиссии, обеспечивая пролонгированный клинико-функционалшьный результат.
Осуществление метода основано на применении серийной
отечественной малогабаритной сертифицированной аппаратуры, которую можно использовать достаточно широко в отделениях физиотерапии и восстановительной. Разработаны методики проведения процедур, отработаны показания и противопоказания.
Положения, выносимые на защиту.
1. В комплекс мероприятий по лечению папуло-пустулезной и конглобатной форм юношесских акне должна быть включена микротоковая терапия области высыпаний и дифференцированное расширение зон воздействия при многоканальной электростимуляции.
2. В механизме действия биполярно-импульсного тока лежат: быстрый регресс воспалительных проявлений на коже, нормализация аутофлоры, клеточного и гуморального иммунного гомеостаза, оптимизация вегетативной реактивности и психо-эмоционального статуса больны акне.
Методика обследования
Шкала оценки признаков выраженности акне-элементов. О - присутствует небольшое количество маленьких комедонов или папул, но это заметно только при осмотре с близкого расстояния; 2 - поражена 1/4 поверхности лица: имеются небольшие папулы (6-12) или комедоны. Может быть небольшое количество больших комедонов или 20-30 маленьких закрытых комедонов.
4 - поражена 1/2 поверхности лица: имеются небольшие папулы и большие или небольшие комедоны, 6-12 пустул или больших выступающих комедонов (возможна меньшая площадь поражения лица, если воспалительные элементы большего размера). 6- поражены 3/4 поверхности лица: имеются папулы и/или большие открытые комедоны (возможна меньшая площадь поражения лица, если воспалительные элементы большего размера). Более 18 пустул, некоторые из них могут быть большими.
8 - поражена практически вся площадь лица. Визуально выделяются большие выступающие пустулы. Поражения соответствуют воспалению высокой степени. Могут присутствовать конглобатные, в том числе синусовые и кистозные типы акне-элементов. Следует учитывать линейность градации, кроме того, градации 1,3, 5,7 могут быть применены для промежуточных случаев.
Общепринято считать, что градации в пределах 1-3 соответствуют легкой степени заболевания; градации 4-6 средней степени, 7-8 соответственно тяжелой степени течения акне (поражена практически вся площадь лица, присутствуют множественные конглобатные и абсцедирующие элементы).
Воспалительные элементы у всех больных располагались на себорейных участках - лице, спине, груди, но локализация поражений зависела от формы акне. При папуло-пустулезной форме средней тяжести у обследованных больных были поражены все участки, но преимущественно лицо. В то время как при узловой форме, преимущественно лицо и лицо в сочетании со спиной, или все три области (рис.3).
Можно предположить, что у мужчин акне протекает тяжелее, чем у женщин. Хотя нельзя исключить объяснение полученных фактов особенностями обращаемости, возможно, что мужчины с легкими формами реже обращаются к врачу, чем женщины.
Согласно опроснику, возникновение заболевания 58 обследованных больных связывают с началом полового созревания, 23 - со стрессами и нервно-психическими переживаниями, 16 - с наследственной предрасположенностью, 52 человека не смогли отметить какой-либо связи.
Все обследуемые больные по показаниям проконсультированы у смежных специалистов (терапевта, эндокринолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, невропатолога, гинеколога), выявлено наличие сопутствующих заболеваний, которые представлены на рис. 4. Следует отметить, что у большинства пациентов имелось по 2-3 сопутсвующей патологии, при этом женщины с гормональными нарушениями в группу не включались. У 13 девушек имелся неустойчивый менструальный цикл, что было связано с периодом полового созревания и не устоявшимся циклом.
Для визуализации элементов использовали анализатор кожи 3 в BS-888Pro(SMP) Beauty Scope. Видеомикроскоп сконструирован таким образом, что освещение линзы автоматически дает Вам возможность изучать кожу под оптимальным углом и гарантирует цветопередачу на монитор, определяются следующие характеристики: жирность, влажность и пигментация.
Проводилось микробиологическое обследование кожи. Для этого использовали следующие методы: выявление количественного состава аутомикрофлоры кожи, идентификация возбудителей в акне-элементах и определение их чувствительности к различным группам антибиотиков. Для идентификации возбудителей, определения их чувствительности к различным группам антибиотиков у 113 больных провели микробиологические исследования из воспалительных акне-элементов. Определение количественного состава аутомикрофлоры кожи осуществлялось с использованием бактотестов. Весь материал передавался не позднее 2-х часов от момента взятия. Использовались стандартные среды и методики идентификации грамположительных (Гр+) и грамотрицательных (Гр-) микроорганизмов - представителей аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры.
Статистическая обработка полученных результатов
Клинико-морфологическая картина папуло-пустулезной формы акне характеризовалась наличием множественных воспалительных розовых узелков величиной до 5 мм, полушаровидной или конической формы. В центре узелков нередко обнаруживались черные точки комедонов или гнойнички, подсыхающие с образованием корочки. При узловатой форме наблюдались воспалительные акне-элементы большей величины (более 5 мм), представляющие собой глубокие, плотные, болезненные инфильтраты, кожа над которыми окрашена в лилово-синюшный цвет. У всех пациентов были выявлены кожные проявления, которые соответствовали по шкале оценки признаков выраженности акне-элементов 4-6 градации, то есть, поражено от 50 до 75% поверхности лица, имеются небольшие папулы и большие или небольшие комедоны, в том числе и открытые комедоны (28%пациентов), от 6 до 20 пустул или несколько больших выступающих комедонов. Кроме того, при клинико-морфологическом исследовании обращали внимание на тип поражения: невоспалительный (закрытые и открытые комедоны), воспалительные проявления (папулы, пустулы, кисты, узлы). Следует отметить, что в зависимости от длительности заболевания у пациентов имелись осложненные формы, проявляющиеся наличием атрофических и индуративных рубцов, наличием гипер- и гипопигментации. В зависимости от вида проводимой терапии изменялась и ответная реакция кои, что проявлялось в динамике количества и качества элементов, уменьшении хоны поражения.
Клиническую эффективность оценивали после курса лечения (через месяц) по динамике интенсивности воспалительных проявлений акне, количества акне-элементов, площади поражения, отсутствию новых высыпаний.
Критериями оценки эффективности применения многоканальной электростимуляции и микротоковой терапии при лечении больных с юношескими акне для оценки эффективности проводимого лечения использовали преимущественно данные дерматологического статуса, т.е. наличие комедонов, папул и пустул, узлов, дисхромий и рубцов в зоне высыпаний. Подход к результатам лечения представлен в таб 2. Учитывая, что нами были выбраны пациенты только со средней степенью тяжести, то переход в легкую форму считался хорошим результатом лечения и расценивался как улучшение.
За клиническое выздоровление принимали разрешение воспалительных очагов поражения, сокращение площади поражения не менее чем на 70%, при этом возможно развитие вторичной гиперпигментации, остаточных застойных пятен, что является достаточно хорошим эффектом от проводимой терапии у данного контингента пациентов.
Улучшение констатировали при отсутствии новых высыпаний, уменьшении площади поражения и количества высыпных элементов более чем на 50%. Незначительным улучшением считалось незначительная положительная динамика, проявляющаяся как в изменении клинических критериев, так и площади поражения менее чем на 50%. 60 50 40 30 20 10
Если в контрольной группе приходится говорить лишь о незначительном уменьшении патологических проявлений, заключающееся в незначительном сокращении площади поражения и уменьшением количества воспалительных элементов (рис. 6). площадь поражения сократилась до 20-25% присутствует небольшое количество маленьких комедонов или папул (2-10). Следует отметить, что при узловой форме так же уменьшилась площадь и величина узлов. Самое главное, отмечено уменьшение первоначально существующей гипер- и гипопигментации, меньшая выраженность атрофических и индуративных рубцов (рис.7 и 8).
Характерно, что микротоки позволяют значительно улучшить цвет кожных покровов и не оставляют выраженной гиперемии после купирования воспалительного очага и застойных явлений (рис.9).
Следует подчеркнуть, что сохраняется результат лечения в течение 6-10 месяцев, что проявляется в появлении лишь единичных воспалительных элементов на коже без существенного увеличения объема поражения.
При электростимуляции кишечника кожные проявления регрессируют медленнее, преимущественно это касается воспалительного компонента, что соответствует по шкале оценки признаков выраженности акне-элементов 2-4 градации (в зависимости от начальных данных). Кроме того, на течении осложненных форма акне, ни в ближайшие, ни в отдаленные сроки они не исчезают. Хотя следует подчеркнуть, что в отдаленном периоде в сроки наблюдения до 1 года воспалительные явления практически не выявляются. Периодически появляются от 1-5 папул или пустул в месяц, при этом при узловой форме новых проявлений патологического процесса не отмечено, что расценивается за счет общеадаптивного влияния данной методики.
Соответственно, при комплексном подходе, когда микротоками воздействую в зоне высыпаний и проводят электростимуляцию кишечника, регресс патологических кожных проявлений проявляется к 5-6 процедуре и сохраняется до 1 года (срока наблюдений).
Мониторинг структуры микробного пейзажа у больных юношескими акне в зависимости от курса лечения
Известно, что коже людей число и виды микробов определяют аутомикрофлору кожи и отражают состояние антимикробной резистентности и косвенно особенности иммунного статуса. Количество микробов на коже под действием экзогенных и эндогенных факторов может увеличиваться и является ориентировочным тестом как состояния пациента, так и контрлем за эффективностью приводимого лечения. Оценку результатов микробиологических анализов проводили путем учета количества колоний выросших на бактотесте-отпечатке с области верхней трети флексорной поверхности правого предплечья для контроля и с очагов поражения.
Поскольку в патогенезе акне определенное значение придают нарушениям иммунного статуса и неспецифической резистентности, представлялось весьма важным изучить, как отражаются эти нарушения на состоянии аутомикрофлоры кожи у больных, страдающих этим заболеванием. Известно, что у здоровых людей в 85% случаев число колоний в отпечатках с 9 см не более 20, в 12% случаев - 21-99 колоний, т.е. у 97% практически здоровых людей число колоний в отпечатках с кожи не превышает 100 [111, 130]. Значение в 100 колоний на бактотесте и более служит сигналом явного неблагополучия и свидетельствует о выраженном снижении антимикробной резистентности.
Состояние аутомикрофлоры кожи изучали у 122 больных акне. Для выявления связи аутомикрофлоры со степенью тяжести заболевания больные распределены на 4 группы.
Выявлено, что у больных акне в зависимости от тяжести заболевания отчетливо проявляется закономерность изменения уровней аутомикрофлоры на предплечье, как реперной точке. При среднетяжелой папуло-пустулезной форме акне у 21 пациента (27,6%) выявлены нормальные значения, то есть до 20 колоний на бактотесте в зоне высыпаний и у 58 человек (76,3%) на предплечье. Наблюдаемое снижение уровня обсемененности на предплечье в реперной точке свидетельствует об отсутствии выраженных изменений общей антимикробной резистентности организма. При узловатой формой акне, наоборот, выявлен повышенный и высокий уровни микробной обсемененности кожи предплечий, что свидетельствует о начале изменений общей антимикробной резистентности при одновременно более тяжелом течении заболевания.
Выявлено, что по мере утяжеления патологического процесса на коже предплечья повышается количество больных с повышенным и высоким уровнями колоний, что коррелирует с тяжестью дисбактериоза кишечника и требует проведения общетерапевтических мероприятий, а не только локального лечения.
При исследовании микрофлоры на пораженных участках кожи подтверждено повышение и/или высокий уровни обсемененности, что коррелирует с тяжестью и активностью процесса. Так повышенный уровень колоний (II степень) от 45 до 57 колоний на бактотесте высеяно у больных со среднетяжелой папуло-пустулезной формой акне. В то время как при тяжелой папуло-пустулезной и узловатой формах акне количество колоний на бактотесте колеблется от 65 до 115, то есть относится ко II- III степени. Можно говорить, что имеется связь количества микрофлоры и активности воспалительного процесса, что косвенно свидетельствует о снижении местной антимикробной резистентности кожи. Характерно, что при множественных высыпаниях увеличивается количество колоний на пораженных участках, что обусловлено снижением местной резистентности кожи.
Динамика изменений состояния кожной аутофлоры - важный прогностический тест для оценки состояния организма, прогноза течения патологического процесса, а также оценки эффективности проводимого лечения.
В связи с этим проводилось изучение микробной обсемененности с помощью бактотестов на здоровой коже и в области патологических очагов как до, так и после лечения. Как видно из таблицы 4, под влиянием ММЭС БТИ нормализовалось количество колоний на коже больных. В контрольной группе, получавшей общепринятую медикаментозную терапию, наметилась тенденция к уменьшению количества колоний в зоне массовых высыпаний на лице, груди, спине при узловой форме акне, а при среднетяжелой папуло-пустулезной форма динамики отмечено не было. В то же время, количество пациентов с повышенным уровнем аутофлоры на предплечье, оставалось стабильным (33.33% - при среднетяжелой папуло-пустулезной форме и 90% до лечения и 80% -после лечения при узловой форме акне). Проведение микротоковой терапии области высыпаний и многоканальной электростимуляции на шее, как фактора, активизирующего лимфатический отток в подчелюстные и надгрудинные лимфатические узлы наблюдалась положительная динамика показателей (27,3%о больных с нормальным уровнем колоний до лечения и 68.2% после лечения при среднетяжелой папуло-пустулезной форме и 8.33% до и 49,99% после курса при узловой форме акне). Из полученных данных видно, что количество больных с низким уровнем обсемененности после лечения стало значительно выше, чем в группе контроля.
Динамика иммунного статуса больных в зависимости от курса лечения
Одним из основных методов диагностики, позволяющим проследить за течением воспалительного процесса является изучением местных и общих факторов защиты.
Как видно из материалов, представленных в таб. 5 при поступлении у пациентов в клеточном звене иммунитета отмечается снижение (относительно нормы установленной для здоровых) а количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение активности Т- и В- лимфоцитов, изменение содержания иммуноглобулинов, что не исключает снижение иммунной резистентности организма. При этом следует подчеркнуть, что чем тяжелее и длительнее процесс, тем более выраженные изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета.
Было установлено, что для пациентов с юношеским акне характерно наличие двух вариантов значения изученных иммунологических показателей, которые могут находиться в границе нормы, установленных для здоровых, или могут быть снижены (таб.).
В результате этого исследования было установлено (Рис.11), что уровень IgG находился в границах нормы или был снижен у 30% пациентов, IgA - у 50%, IgM - у 30% больных, при этом в 43% случаев показатели были в границах нормы или ниже таковых в 2-х и 3-х классах иммуноглобулинов одновременно. Характерно, что при среднетяжелой папуло-пустулезной форме акне преобладают пациенты с показателями в границе нормы, в то время как при узловой форме, преимущественно наблюдается дисфункция различных иммунологических (клеточных и /или гуморальных) факторов защиты.
Иммунологические показатели у больных при дисфункции неспецифических факторов защиты Динамика исходно измененных иммунологических показателей у больных с юношескими акне после курса воздействия биполярными импульсными токами в зависимости от методики лечения представлена в таб. 6. В контрольной группе после традиционного лечения отмечен положительный сдвиг в гемограммах, проявляющийся в незначительном купировании исходно отмечавшейся лейкопении (3,7±0,9 против 3,6±1,1х 109 /л), без уменьшения лимфоцитоза, который оставался выше нормы (40,8±2,4 против40,8±2,4% мм3).
Отмечены незначительные изменения и в общей популяции Т-лимфоцитов, исходно находившаяся в пределах допустимой нормы, т.е. к уменьшению, в том числе и при исходно сниженных значениях (38,9±2,1% и 0,61±0,03х 109/л против 39,4±2,7% и 0,61±0,03х 109/л). К сожалению, исходно сниженная популяция В-лимфоцитов не нормализовалось, при этом у больных с первоначально сниженными показателями, она стала еще ниже (16,3±1,2против17,8±1,5%). Можно говорить, что В-клеточное звено не восстанавливалось на фоне проведенного традиционного лечения о чем свидетельствую и отсутствие достоверной динамики в уровнях иммуноглобулинов IgA и IgM, при этом возрастание показателей IgG после лечения и стали превышать норму у больных с исходно нормальными показателями, и тем более с первоначально измененными данными (таб. 6).
Поэтому можно говорить, о недостаточной эффективности медикаментозного лечения у данного контингента больных и необходимости коррекции общего состояния, особенно при исходно сниженных показателях.