Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 25
Глава 3. Программа реабилитации больных с коксартрозом в сочетании с пояснично-крестцовыми болями 44
Глава 4. Эффективность разработанной программы реабилитации больных с коксартрозом в сочетании с пояснично крестцовыми болями 80
Заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Обзор литературы
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Программа реабилитации больных с коксартрозом в сочетании с пояснично-крестцовыми болями
- Эффективность разработанной программы реабилитации больных с коксартрозом в сочетании с пояснично крестцовыми болями
Обзор литературы
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра для обозначения болей в спине, отнесенных к XIII классу - «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», используется термин «дорсалгия».
Боль в спине является одной из основных причин экономических потерь во всех индустриально развитых странах в связи с частой встречаемостью у лиц трудоспособного возраста, причем пик заболеваемости приходится на 40 - 60 лет (94; 95; 96; 97; 98; 99; 100; 101; 54; 1; 2; 216; 191; 178).
Обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности из-за болей в спине, так в Великобритании общий.. ущерб.. экономике, связанный с данной проблемой, составляет около 6 млрд. фунтов стерлингов в год (191); при исследовании боли в нижней части спины (low back pain), проведенном National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) в 1997 г., было установлено, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в 1994 г., что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих в США (148; 149; 150).
В отечественной литературе также достаточно полно представлена медико-социальная значимость изучаемой проблемы (147; 80; 81; 82; 83; 84; 16; 63; 103).
Однако само понятие «боли в спине» нельзя рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу, ввиду того, что данный синдромологический диагноз включает чрезвычайно широкую группу отдельных заболеваний сходных в своих проявлениях. Причины же болей в спине весьма разнообразны и многочисленны.
С конца XV века до 60-70-х годов XX века «поясничные» боли или боли «в нижней части спины» фигурировали под единым названием — «ишиас». Одно из первых упоминаний об этой болезни содержится в рукописи Р. Кука. Позже, в 1764 году итальянский врач Котуньо описал ее в книге «О нервном ишиасе». В дальнейшем почти безраздельно стало господствовать представление об этом заболевании как результате инфекционного поражения седалищного нерва (40; 41). Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболеванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме.
Однако, с 1907 г. после работ Л.О. Даршкевич было отмечено, что поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимущественно чувствительность, то, следовательно, поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно — чувствительные нервные корешки. С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». J.A. Sicard, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин — «фуникулит», который начал широко применяться в отечественной литературе (4).
В то же время признавалось, что процесс может локализоваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Roger (1930) различали верхний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение корешка, сплетения или седалищного нерва (144). Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргулиса (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит» (70). Представление об инфекционной -природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убедительных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов (85; 38; 224; 238; 202; 159). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (101), что «топические классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».
Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине поясничных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (223). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (146; 145; 3; 181; 213; 214; 153; 172). Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию ведущей роли патологии межпозвонковых дисков пришли и невропатологи (225; 191; 224).
Таким образом, первая половина XX века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признавалось поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалительными процессами, а другие — что корешки страдают в результате механического повреждения выпадающими грыжами дисков (93).
Однако многие клиницисты не признавал ни инфекционную, ни дискогенную концепцию пояснично-крестцрвого радикулита (104; 220). Так J.F. Brailsford (161), проанализировав 10000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз (как основную предполагаемую причину поясничных болей) только в 10%, в остальных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остеомиелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может.быть.и..речи о.первенствующей роли дисков в этиологии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы. G.S. Hackett (184), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная». R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов (246). Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозрительны, за ними нет достаточной фактологической базы». Весьма категоричен был G. Keller (1962), который полностью отрицал роль дислокации межпозвоночного диска и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей (101).
Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фасций) конечностей и туловища и рецепторов в них (37; 46; 100; 101). Однако, эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. Попелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападками на дискогенную теорию ишиаса.
Первые сообщения о болевых мышечных синдромах появились в 1843 г. (Froriep). С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревматизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миалгия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромио фасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (135; 41; 42; 68; 33; 182; 226; 227; С. Sandstrom, 1938, 1951; 240; 216). В последние годы закрепился термин миофасциальный болевой синдром (88; 240; 123), фигурирующий во французской, а также английской и американской литературе.
Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция «поясничного» болевого синдрома постепенно завоевывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века-стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражения корешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авторитетным работам Я.Ю. Попелянского (94; 95; 96; 97; 98; 99; 100; 101) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на поясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков (43; 143; 1978, 1980; 1; 16; 67; 113; 114; 111; 78; 42 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.
Характеристика клинического материала и методов исследования
Постизометрическая релаксация мышц (часто встречается сокращенное ее название ПИР или ПИРМ) нередко сочетается с пассивным растягиванием мышц. Этот вариант воздействия в чистом виде также относится к мануальной терапии. Подобный способ релаксации основан на произвольном напряжении мышц (мышечных групп, отдельной порции мышцы), длящемся до 10 секунд, с последующим ее медленным пассивным растягиванием. Метод прост, безопасен и может выполняться в любых лечебно-профилактических учреждениях. При его правильном применении нет риска осложнений и возможно устранение функционального гипертонуса мышц, избыточного напряжения связок, сдавления сосудов и нервов.
Техника мануальной терапии ,.на позвоночнике состоит из трех основных групп приемов: расслабляющих мышцы (этап релаксации), увеличивающих подвижность позвоночника (этап мобилизации) и собственно манипуляции на , позвоночнике. Приемы подбираются в зависимости от локализации блокированного двигательного сегмента (на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника).
На первом этапе используются приемы, направленные на расслабление мышц, расположенных вокруг блокированного сегмента, что одновременно способствует уменьшению болевого синдрома. Выполняют приемы напоминающие массаж, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц. Например, при вертеброгенном болевом синдроме в пояснично-крестцовой области проводят легкое симметричное разминание паравертебральных мышц с помощью, классических приемов массажа, сдвигание напряженных мышц спины, расположенных вдоль позвоночника, растягивают мышцы поясничной области двумя руками, расположенными веерообразно и др. Эти приемы сочетают с изометрическим напряжением пояснично-подвздошной мышцы: больной лежит на спине, сгибает ногу и старается прижать колено к груди, а врач, выполняющий манипуляцию, " оказывает ему противодействие, препятствуя этому движению. Затем врач медленно растягивает эту мышцу, разгибая ногу.
На втором этапе мануальной терапии выполняют приемы, мобилизующие позвоночник. Например, при блокировании поясничного отдела позвоночника производят пассивное сгибание, разгибание, наклоны корпуса в стороны, скручивание и циркумдукцию (комплексное движение, включающее вращение корпуса). Амплитуда движений строго дозируется, при правильном выполнении они не должны вызывать усиления боли. В каждом направлении движение повторяется несколько раз. Обычно начинают мобилизацию позвоночника в том направлении, в котором движение менее ограничено (если движение кпереди и в стороны блокировано, то начинают с разгибания или боковых наклонов, т.к. их выполнить легче). Существует множество различных приемов направленных на мобилизацию позвоночника, каждый из которых применяется на определенном уровне блокирования. Некоторые приемы мобилизации оказывают воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно. Так, для увеличения амплитуды сгибания в поясничном отделе позвоночника больному предлагают лечь на спину, сгибают, одну или обе ноги в коленных и тазобедренных суставах, после чего ритмично надавливают на колени, стремясь приблизить их к грудной клетке. Эффективность данного приема увеличивается, если его выполнять на выдохе синхронно с ритмом дыхания, Для увеличения амплитуды боковых движений в поясничном отделе позвоночника может использоваться положение на боку с согнутыми ногами. Врач располагает колени больного на своих бедрах, захватывает руками голени больного и, пользуясь ими как рычагом, приподнимает его таз. Это мобилизующее воздействие может быть еще более локализовано, если врач (или его помощник) одной рукой захватывает один из остистых отростков поясничных позвонков или фиксирует поясницу рукой, расположенной сверху. Для увеличения пассивного скручивания в поясничном отделе позвоночника можно использовать приемы пассивного скручивания корпуса, который врач захватывает руками. В этом случае больной должен находиться в положении сидя верхом на кушетке или на стуле. Для увеличения разгибания применяют приемы в положении лежа на животе, например, приподнимание таза с помощью рычага бедра. Особую группу приемов, направленных на увеличение амплитуды движений позвоночника, составляют различные варианты тракции - вытяжения. Его можно выполнять в положении стоя и сидя - вытяжение под действием массы тела, а также лежа на спине или на животе - руками проводящего манипуляцию. Для выполнения этих приемов, включая вытяжение под действием собственной массы, необходима фиксация таза (руками помощника или специальными устройствами). Тракцию производят плавно, пот продольной оси позвоночника, с его боковыми наклонами, со скручиванием и др. Для более локализованного воздействия соответствующий позвонок (отдел позвоночника) дополнительно фиксируют или сочетают тракцию с надавливанием (контактный прием).
Нередко уже на этапе релаксации или мобилизации купируется болевой синдром, полностью расслабляются мышцы и устраняется блокирование пораженного двигательного сегмента позвоночника. Часто больные отмечают, что уменьшению боли предшествует своеобразный звуковой феномен - хруст или .щелчок, ,после чего возникает ощущение легкости, устраняется напряжение мышц, появляется свобода движений в ранее блокированном сегменте.
Программа реабилитации больных с коксартрозом в сочетании с пояснично-крестцовыми болями
Как видно из этой таблицы, наибольшее ограничение движений наблюдалось в сагиттальной плоскости. Наклоны в сторону были ограничены в меньшей степени. В то время как ротационные движения в поясничном отделе позвоночника страдали у всех пациентов. После лечения отмечалось значительное улучшение движений, вплоть до полного восстановления. Наиболее выраженная положительная динамика выявлена в основных подгруппах «оперативной» и «консервативной» групп исследования.
Аналогичная тенденция распределения показателей определялась при исследовании динамики изменения мышечной силы при ММТ основных мышечных групп (Табл. 7).
Разница между мышечными группами правой и левой стороны тела никогда не превышала ±0,5 баллов по шкале ММТ, в связи с чем мы усредняли полученные показатели. С помощью тонусометрии определялось напряжение паравертебральных мышц поясничной области в покое и максимальном напряжении у 43 больных. Аналогичное исследование проведено 10 волонтерам, не предъявлявших жалоб на состояние позвоночника. Результаты этого исследования приведены в таблице 8. Таблица 8. Данные тонусометрии паравертебральных мышц.
Группы исследования Количествоисследуемых Состояние покоя Состояние макс.напряжени я Показатель эффективности сокращения мышцКонтроль-100% Коэф.асимметриитонусапокоя Коэф.асимметрии примакс.напряжении
Из таблицы видно, что при болевом поясничном синдроме, обусловленном остеохондрозом позвоночника, тонус мышц в состоянии покоя значительно увеличивался, а при максимальном напряжении уменьшался. При этом показатель эффективности сокращения мышцы уменьшался в 1,5 раза (68%). Кроме того, отмечалась асимметрия показателей тонуса, как в состоянии покоя, так и напряжения. Это свидетельствует о преобладании одностороннего поражения паравертебральных мышц или превалирования патологического процесса одной стороны над другой. После лечения в связи с уменьшением напряжения паравертебральных мышц уменьшился и показатель тонуса в покое. Наоборот, показатель тонуса при максимальном напряжении возрос. Показатель эффективности мышечного сокращения приблизился к показателю контрольной группы (98%). Также уменьшился и коэффициент асимметрии как в покое, так и при максимальном напряжении.
Для определения эффективности сокращения мышцы по отношению к аналогичному показателю контрольной группы мы пользовались также стандартной 6-ти бальной шкалой.
Исходя из анализа результатов тонусометрии, нами был сделан вывод о высоких функциональных возможностях паравертебральных мышц пациентов с ПКБС при КА во всех группах исследования. Несмотря на наличие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и выраженного болевого синдрома, показатель эффективности сокращения мышц был на достаточно высоком уровне - 4 балла. После лечения он увеличился до 5 у всех пациентов.
Для объективизации данных о состояния мышц мы проводили электромиографическое исследование. Сравнительный анализ электромиограмм позволил установить у больных в состоянии покоя фасцикуляции, как следствие болевого синдрома. При максимальном напряжении паравертебральных мышц наиболее информативными критериями нарушения их функционального состояния в момент максимального усилия было увеличение асимметрии биоэлектрической активности одноименных мышц, , то есть изменение амплитудной характеристики правой и левой стороны, выраженных в коэффициенте асимметрии (Табл. 9). При исследовании здоровых лиц выявлена почти симметричная Б АО правой и левой мышц (124,7+7,2 мкВ), коэффициент асимметрии - 1,07+0,16. Таблица 9. Данные электромиографии паравертебральных мышц.
Пациенты Количествоисследуемых Суммарная БА при напряжении (мкВ) Коэфф. асимметрии БА Как следует из таблицы, у всех до лечения больных имелось снижение суммарной биоэлектрической активности паравертебральных мышц. В то же время обнаружено, что на стороне более выраженного болевого синдрома, в 39% случаев имело место увеличение биоэлектрической активности до 138,7±11,7 мкВ, а на противоположной - снижение до 96,4±11,2 мкВ (р 0,05). После лечения отмечено достоверное увеличение биоэлектрической активности во всех четырех группах больных и уменьшение коэффициента асимметрии БА.
Следовательно, при пояснично-крестцовом болевом синдроме у больных КА, страдает функциональное состояние паравертебральных мышц, имеется их асимметричное поражение со снижением биоэлектрической активности, нарушением функции сокращения мышц, уменьшается их сила. В процессе лечения происходит восстановление до значений приближающихся к норме (Рис. 10).
Важными показателями, характеризующими функциональное состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренного сустава, как единой функциональной системы, являются локомоции. В результате проведенных реабилитационных мероприятий была отмечена значимая положительная динамика этих показателей. Так, ограничение возможности ходить на большие расстояния отмечены у 5% больных, до лечения их было 91%. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,53 (Табл. 10).
Эффективность разработанной программы реабилитации больных с коксартрозом в сочетании с пояснично крестцовыми болями
При количественной оценке интенсивности болевого синдрома нами использовались визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale) и Опросник Роланда—Морриса «Боль в Нижней части Спины и Нарушение Жизнедеятельности» (Low Back Pain and Disability Questionnaire, Roland-Morris).
Так по данным визуальной аналоговой шкалы в группе «консервативное лечение» снижение интенсивности болей происходило за счет увеличения доли показателя «умеренная боль», в то время как в группе «оперативное лечение» более значимое, увеличение значений отмечалось за счет показателя «слабая боль». Следует отметить, что достоверное (р 0,05) снижение интенсивности болевых ощущений в большей степени определялось в основных подгруппах исследования (разработанные нами программы реабилитации), чем в контрольных (стандартные программы реабилитации).
По данным Опросника Роланда—Морриса более выраженное снижение показателей нарушения жизнедеятельности в связи с болями в спине было отмечено в группе «оперативное лечение» -- 87% и 81% соответственно для основной и контрольной подгрупп, в отличие от группы «консервативное лечение» — 81% и 63%. В обеих группах исследования лучшие показатели были отмечены в основных подгруппах. При этом выраженное уменьшение болевого синдрома отмечено у пациентов с люмбалгией и мышечно-тоническими нарушениями в средней ягодичной мышце и мышцах таза. В свою очередь при корешковых компрессионных синдромах результаты были значительно скромнее. Данные анкетирования до и после лечения были достоверно значимы (р 0,05).
При изучении восстановления функциональных характеристик пояснично-крестцового и тазобедренного сегментов ОДА отмечалось значительное улучшение движений, вплоть до полного восстановления. Наиболее выраженная положительная динамика выявлена в основных подгруппах «оперативной» и «консервативной» групп исследования. Аналогичная тенденция распределения показателей определялась при исследовании динамики изменения мышечной силы при ММТ основных мышечных групп.
Исходя из анализа результатов тонусометрии, нами был сделан вывод о высоких функциональных возможностях паравертебральных мышц пациентов с ПКБС при КА во всех группах исследования. Несмотря на наличие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и выраженного болевого синдрома, показатель эффективности сокращения мышц был на достаточно высоком уровне - 4 балла. После лечения он увеличился до 5 у всех пациентов.
Для объективизации данных о состояния мышц мы проводили электромиографическое исследование. После лечения отмечено достоверное увеличение биоэлектрической активности во всех четырех группах больных и уменьшение коэффициента асимметрии БА.
Важными показателями, характеризующими функциональное состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренного сустава, как единой функциональной системы, являются локомоции. В результате проведенных реабилитационных мероприятий была отмечена значимая положительная динамика этих показателей. Так, ограничение возможности ходить на большие расстояния отмечены у 5% больных, до лечения их было 91%. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,53.
Бег и прыжки после лечения были ограничены у 27% больных, до лечения у 98%. Они остались сильно затруднены или невозможны лишь в 1% случаев у пациентов с выраженной нестабильность в сочетании с тяжелым гонатрозом. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 2,2.
Такая характерная при ПКБС у больных КА как жалоба на затруднение при подъеме по лестнице в отдаленные сроки отсутствовала у 93% больных, а у 7% подъем вызывал лишь небольшие затруднения. Прирост средневзвешенной бальной оценки по этому показателю составил 1,92. Прирост средневзвешенной итоговой бальной оценки по различным локомоциям составил 2,06.
Выносливость для данных видов локомоции к статической нагрузке была восстановлена у 51% больных,, а к динамической у 53%, она была достаточна для выполнения тяжелых (в т.ч. спортивных) нагрузок у 29 и 27%, соответственно. Ограничивало выполнение бытовых нагрузок в 5 и 8%. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,925. Снижение уровня выносливости к физической нагрузке в отдаленные сроки примерно у половины больных мы связываем с тем, что, на ряду с ранее указанными факторами (боль, синовит, гипотрофия и т.п.), действуют еще и такие как ограничение функциональных резервов и нарушение координации мышечной деятельности.
Анализ корреляции данных анкетирования, оценки функционального состояния позвоночника и тазобедренного сустава с помощью клинических и инструментальных методов исследования позволил нам определить интегральный показатель состояния пациентов с ПКБС при КА, как до, так и после лечения. По величине среднего балла нами выделено 3 группы больных, которые соответствовали трем уровням компенсации функции поясничного отдела позвоночника:
Хороший результат (компенсация функции) - купирование или значительное уменьшение болевого синдрома, восстановление функции позвоночника, восстановление профессиональной работоспособности - 4;
Удовлетворительный результат (субкомпенсация функции) уменьшение болевого синдрома, улучшение функции позвоночника, снижение профессиональной работоспособности - 3-4 балла;
Неудовлетворительный результат (декомпенсация функции) уменьшение или сохранение прежних болевых ощущений, отсутствие улучшение функции позвоночника, потеря профессиональной работоспособности 3 баллов.
В итоге при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома у больных КА получены наиболее значимые результаты у пациентов группы консервативного лечения (основная подгруппа): хороший результат в 80%, удовлетворительный - в 18% и неудовлетворительный в 2%, и группы оперативного лечения (также основная подгруппа): хороший результат в 80%, удовлетворительный - в 20% случаев.
На основании приведенных клинических данных можно заключить, что разработанные нами комплексные программы реабилитации при ПКБС на фоне КС, как с использованием исключительно консервативных методов, так с предварительным проведением оперативных вмешательств, обладают достаточно высокой эффективностью и позволяют добиться функциональной компенсации ОДА. Их внедрение в практику, позволят снизить тяжесть инвалидности и облегчить социальную адаптацию данной категории больных в общественной среде.
