Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хронической венозной недостаточности (Обзор литературы) 12
1.1 Причины и патогенез ХВН 12
1.2 Клинические проявления ХВН 20
1.3 Принципы диагностики и лечения ХВН 25
1.4 Физиотерапия ХВН 30
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения 44
2.1 Клинико - функциональная характеристика обследованных больных 44
2.2 Методы исследования 49
2.3 Методики лечения больных с хронической венозной недостаточностью 54
2.4 Оценка результатов лечения 56
2.5 Статистическая обработка результатов 58
Глава 3. Сочетанное применение бегущего магнитного поля низкой частоты и лазерного излучения при лечении больных с хвн 3-5 классов 59
3.1. Клиническая характеристика больных 59
3.2. Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения 62
3.3. Терапевтическая эффективность и отдаленные результаты 7
Глава 4. Прерывистая пневматическая компрессия при лечении больных с хвн 3 - 5 классов 74
4.1. Клиническая характеристика больных 74
4.2. Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения 76
4.3. Терапевтическая эффективность и отдаленные результаты 86
Глава 5. Комплексное лечении больных с хвн 3 - 5 классов 90
5.1. Клиническая характеристика больных 90
5.2. Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения 92
5.3. Терапевтическая эффективность и отдаленные результаты 102
Заключение 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Приложение 121
Список литературы
- Клинические проявления ХВН
- Методики лечения больных с хронической венозной недостаточностью
- Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения
- Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
В России из 35 млн человек, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей, 15% имеют декомпенсированную форму заболевания с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей [Савельев В.С. и др. 1996, Кириенко А.И. 1996, Яблоков Е.Г. и др., 1999]. Но и наиболее ранние и легкие проявления ХВН оказывают негативное влияние на качество жизни больных из-за возникающего дискомфорта, связанного с отеком, тяжестью в ногах или развитием синдрома «беспокойных» ног, ночных судорог и других характерных для данного заболевания симптомов. Поэтому даже в этих случаях у пациентов утрачивается чувство здорового благополучия. При развитии декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности создается реальная угроза различным аспектам качества жизни людей. Поэтому решение данной проблемы предполагает комплексный подход, включающий раннюю и объективную диагностику хронической венозной недостаточности, своевременное лечение, адекватное формам и стадиям заболевания, использование всех возможностей современной медицины, внедрение эффективных программ реабилитации и профилактики.
В настоящее время общепризнано, что основную роль в современном представлении патогенеза ХВН играет динамическая венозная гипертензия, что и определяет приоритетность хирургических методов лечения этой патологии. Действительно, только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает каскад патологических реакций, логическим исходом которых являются трофические нарушения и образование трофических язв. Но некоторой части пациентов с хронической патологией вен нижних конечностей по разным причинам (состояние глубокого венозного русла, кожных покровов, сопутствующая патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов и др.) не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства, или их проведение должно быть разделено на несколько этапов. Поэтому для этих больных консервативное лечение является единственной возможностью уменьшить проявления болезни [Богданец Л.И. и др., 1998; Савельев В.С. и др., 1999, 2000, 2001; Яблоков Е.Г. и др., 1999; Callam M.J. et al., 1985; Cheatle T.R. et al., 1998; Ramelet A.A.,1999].
На сегодняшний день из арсенала консервативных методов лечения наиболее широко применяется компрессионная терапия и фармакотерапия. Но в последние годы наблюдается повышение интереса к применению физических факторов. Это обусловлено не только техническим прогрессом в области физиотерапии, но и тем фактом, что применение физических факторов позволяет воздействовать на ряд патофизиологических механизмов, зачастую избегая отрицательных моментов других видов лечения (ограничения для оперативного вмешательства, плохая переносимость фармпрепаратов в связи с аллергическими реакциями либо патологией желудочно-кишечного тракта, социально-экономическое положение и др.). Учитывая положительную динамику субъективных и функциональных показателей, характерных для ХВН, на фоне физиотерапии, применение ряда физических факторов является органическим дополнением любого другого вида лечения данной патологии. Появление новых эффективных методов физиотерапевтического воздействия с целью профилактики и лечения осложнений и улучшения качества жизни актуально как у больных, которым не показано оперативное лечение, так и у пациентов в период предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации с целью коррекции кровообращения, уменьшения воспалительных реакций и стимуляции регенеративно- репаративных процессов. Из широкого спектра преформированных физических факторов, используемых при данной патологии, остается актуальным выбор тех, которые оказывают наиболее широкое воздействие на звенья патогенеза хронической венозной недостаточности, а следовательно и клинические проявления заболевания. Исходя из того, что хроническая венозная недостаточность - прогрессирующее заболевание и лечение должно быть длительным, а нередко и пожизненным, следует учесть, что выбранные факторы могут быть применимы в комплексных лечебных мероприятиях на разных этапах лечения, хорошо переноситься больными, иметь минимум противопоказаний, а также служить основой для создания альтернативных схем коррекции нарушенного венозного оттока.
Этим требованиям, на наш взгляд, отвечают методы прерывистой пневматической компрессии (ППК), бегущего магнитного поля низкой частоты (БеМП) и низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).
Таким образом, основной целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы комплексного (с использованием прерывистой пневмокомпрессии, бегущего магнитного поля низкой частоты и низкоинтенсивной лазерной терапии) физиотерапевтического лечения хронической венозной недостаточности 3–5 классов (по классификации СЕАР).
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
-
Оценить динамику клинических симптомов хронической венозной недостаточности при сочетанном воздействии бегущего магнитного поля низкой частоты и низкоинтенсивного лазерного излучения, а также терапевтическую эффективность курсового лечения и продолжительность его действия.
-
Изучить воздействие прерывистой пневмокомпрессии на гемодинамику нижних конечностей и ее влияние на клиническую симптоматику хронической венозной недостаточности, оценить терапевтическую эффективность курсового лечения и продолжительность его действия.
-
Определить эффективность, обосновать необходимость и определить показания к комплексному воздействию прерывистой пневмокомпрессии, бегущего магнитного поля и низкоинтенсивного лазерного излучения при ХВН, оценить терапевтическую эффективность курсового лечения и продолжительность его действия.
-
Провести сравнительный анализ этих методов по результатам функциональных методов исследования и клиническим проявлениям заболевания.
-
Разработать дифференцированные показания и практические рекомендации по применению данных лечебных физических факторов в лечении больных с хронической венозной недостаточностью на разных стадиях.
Научная новизна.
В представленной работе впервые научно обоснована и установлена возможность и целесообразность применения комплексного воздействия прерывистой пневмокомпрессии, бегущего магнитного поля и низкоинтенсивной лазерной терапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Проведен сравнительный анализ эффективности применения вышеуказанного комплекса с эффективностью каждого фактора в отдельности с использованием балльных и аналогово-визуальных шкал для объективной оценки клинических симптомов ХВН и физической работоспособности пациентов. Впервые проведен анализ эффективности физиотерапевтического лечения по динамике толщины фасции голени.
Практическая ценность.
В клиническую практику внедрена программа комплексного физиотерапевтического лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью, основанная на рациональном сочетании разных по механизму действия физических факторов; предложена и обоснована схема их применения в зависимости от класса ХВН; проведен сравнительный анализ эффективности вышеуказанного комплекса с эффективностью каждого фактора в отдельности.
Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях физиотерапии, реабилитации и восстановительного лечения больниц, поликлиник и санаториев.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, разработано и утверждено практическое пособие для врачей. Тезисы докладов представлены в материалах Всероссийских и региональных научно-практических конференций.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены на V конференции Ассоциации флебологов России, г. Москва, 2005г.; VI конференции Ассоциации флебологов России, г. Москва, 2006г.; на Всероссийском съезде физиотерапевтов , г. С. – Петербург, 2006г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО, кафедры физиотерапии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры физиотерапии МГМСУ, кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ 28 июня 2007г.
Объем и структура работы.
Клинические проявления ХВН
Клинические проявления ХВН могут быть весьма вариабельны и зависеть от многих факторов: непосредственной причины, ее вызвавшей (посттромботическая или варикозная болезнь), компенсаторных возможностей венозной системы, локализации венозного рефлюкса, длительности заболевания, сопутствующей патологии и др. Так, например, при. варикозной болезни в одних случаях обширное и резко выраженное варикозное расширение вен, существующее десятилетиями, может не вызывать никаких жалоб в течении всей жизни больного и только с появлением трофических расстройств пациент идет на прием к врачу. В других — приходится встречать пациентов с небольшим варикозным расширением вен нижних конечностей, предъявляющих много жалоб, что может говорить о распространенном характере болезни с поражением не только поверхностных, но и глубоких вен [61, 70, 134]. Тем не менее, хроническая венозная недостаточность, являясь относительно самостоятельным патологическим состоянием, характеризуется определенным симптомокомплексом с -- типичными жалобами,- наиболее значимые из которых - отек, боль, тяжесть в ногах, ночные судороги, трофические нарушения кожи [22, 28, 169, 180 ].
По мнению ряда авторов, симптом тяжести в ногах в ортостазе, в основе которого лежит феномен повышенной "ползучести" венозной стенки, может считаться субъективным эквивалентом степени флебопатии с устойчивой зависимостью "время появления — степень функциональной недостаточности стенок вен" [84]. Время появления этой жалобы относительно времени суток и ее выраженность свидетельствуют о степени поражения венозной стенки. В связи с этим целесообразно использовать эту жалобу для оценки функционального статуса, как при первичном обследовании пациентов, так и для лечебного и реабилитационного мониторинга. В основе симптома лежит нарушение венозного тонуса [115], реализуемое, как было сказано выше, повышенной ползучестью венозных стенок [83]. Последнее нарушает способность вены активно регулировать свой просвет, что ведет к прогрессирующему расширению просвета венозных сосудов. В результате в венозной системе ноги в различных ее отделах (внутримышечные сосуды, поверхностные вены, глубокие магистральные и перфорантные вены) возникает гиперволемия. Кроме видимых изменений в поверхностных венах она объективно проявляется увеличением объема мышечных частей ноги. Важно, что флебопатия и симптом тяжелых ног наблюдаются не только при поражении подкожных и глубоких вен, но у части больных и при капиллярном варикозе, а так же в доварикозной стадии. При этом ноги реально к концу дня становятся тяжелее.
Болевой синдром также является одной из частых жалоб при ХВН. Патофизиологически и патоморфологически болевой синдром обусловлен с одной стороны венозной гипертензией дистальных отделов нижних конечностей с непосредственным раздражением барорецепторов венозной стенки (симптом «беспокойных» ног). С другой - интимной анатомо-функциональной связью магистральных стволов -подкожных вен и нервов медиальной и задней поверхностей нижней трети голени, обусловленной единой для вен и нервов общей питающей сетью в пределах единого для них соединительно-тканного футляра. По мнению ряда авторов, дисфункциональные гемодинамические нарушения в венах терминального сосудистого русла на уровне этой сети неизменно приведет к явлениям венозного стаза на уровне эпиневрия, что и будет характеризоваться развитием болевого синдрома [74].
Классическим проявлением судорожного синдрома при хронической венозной недостаточности считается появление ночных судорог в мышцах голени. По наблюдениям некоторых авторов, многие пациенты ставят на первое место именно этот симптом, поскольку очень болезненные и достаточно долго длящиеся судороги икроножных мышц могут появляться часто, что нарушает сон и самочувствие больного [9, 71, 72 ]. Повышенная потливость и периодический зуд, беспокоящие больных не в меньшей степени, являются не только признаками декомпенсации хронической венозной недостаточности и предвестниками развития трофических осложнений, но и симптомами вегетонейрососудистых расстройств [61].
Таким образом, тяжесть, боль, парастезии нижних конечностей отмечают многие больные с хронической венозной недостаточностью независимо от причины ее возникновения. Однако наиболее характерным признаком, отражающим сущность патогенетических изменений при ХВН, является отек [7, 44, 65, 70, 91, 105]. Надо также отметить, что среди всего многообразия симптомов, характерных для этого заболевания, отек остается наиболее объективным признаком, поскольку подлежит количественной оценке [102]. В связи с этим при оценке эффективности лечения патологии вен необходимо оценивать не только динамику венозной гипертензии, но и изменение отеков под действием лечения.
Методики лечения больных с хронической венозной недостаточностью
Методика лечения больных прерывистой пневматической компрессией, (ППК) заключалась в следующем: больным на нижнюю конечность одевалась манжета от аппарата «Green PRESS - 12» (Словения), закрывающая всю стопу и доходящая до паховой складки. Манжета состоит из десяти камер, в которые последовательно, в проксимальном направлении нагнетается воздух с регулируемым давлением и создается необходимая внешняя градиентная компрессия тканей, стимулируя деятельность «мышечно-венозной помпы» конечности и способствуя улучшению лимфо-и кровотока. Электронный блок аппарата позволяет использовать два режима заполнения камер. Первый режим - «нарастающая волна», характеризуется последовательным наполнением камер до самой проксимальной с последующим одномоментным сбросом давления во всех камерах. При втором режиме - «бегущая волна», заполняются последовательно две камеры, а при заполнении третьей происходит сброс рабочего давления в первой, самой дистальной, при заполнении четвертой сбрасывается давление во второй и т.д. Второй режим является более щадящим и поэтому применялся в качестве подготовительного перед использованием первого режима или в качестве самостоятельной процедуры у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией ( ИБС, гипертония ) или выраженным болевым синдромом.
При выборе рабочего давления мы учитывали субъективную переносимость (отсутствие дискомфорта и болевых ощущений), а также наличие сопутствующих заболеваний. Обычно задаваемое рабочее давление колебалось в пределах от 60 до 80 мм рт. ст., время нагнетания воздуха в каждую секцию составляло 20-40 сек, паузы —15 сек, продолжительность воздействия — в среднем 40 минут, курс лечения — 10 ежедневных процедур.
На основании предварительных исследований воздействия БеМП и лазерной терапии у больных с хронической венозной недостаточностью, мы сочли целесообразным сочетанное использование данных факторов. Вначале больному проводилась процедура магнитотерапии на аппарате «АЛИМП- 1», генерирующем бегущее магнитное поле низкой частоты. Малые индукторы-соляноиды располагались по задней поверхности голени и бедра, направленность линий индукции от периферии к центру, интенсивность от 30% до 100%, частота импульсов 10Гц или 100Гц, по 15-20 мин, ежедневно, курс 10 процедур. Сразу после данной процедуры проводился сеанс низкоинтенсивной импульсной лазерной терапии на аппарате «Мустанг». Использовались два излучателя с зеркальными насадками с целью минимизации потерь лазерного излучения при его отражении от поверхности кожи. Воздействие проводилось инфракрасным излучением ( А. -0.89 мкм) по ходу пораженных вен, контактно, стабильно снизу вверх. Средняя мощность в импульсе составляла 8 Вт, время на одно поле 128 сек, до 8 полей на процедуру, частота импульсов 80 Гц, курс лечения составлял 10 процедур. При наличии выраженных изменений кожи (гиперпигментации, экзематозного дерматита, индуративного целлюлита) дополнительно применялось воздействие непрерывного лазерного излучения красного диапазона (А. - 0.63 мкм), плотность потока мощности до 10 мВт/см2, время воздействия 3-5 минут.
Вначале больному проводился курс прерывистой пневмокомпрессии в количестве 10 ежедневных процедур. После завершения данного курса больной получал курс лечения с сочетанным применением бегущего магнитного поля и лазерного излучения также в количестве 10 ежедневных процедур. Использовались те же аппараты, методики и параметры процедур, что и при отдельном применении прерывистой пневматической компрессии и сочетанном применении бегущего магнитного поля и лазерного излучения.
При оценке терапевтической эффективности проведенного лечения учитывалась выраженность регресса клинических симптомов ХВН в баллах и процентном соотношении, подтвержденные данными исследовательских методик, а также показатели снижения трудоспособности, для объективизации оценки которой использовали аналогово-визуальную шкалу, как описано в пункте 2.2.2.
Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения
В процессе лечения у больных данной группы проводилось измерение окружности голени в двух фиксированных точках ( маллеолярного объема), а также измерения окружности бедра перед первой процедурой ( 1-е измерение), после пятой процедуры (2-е измерение) и после курса (10 процедур - 3-е измерение) по методике, описанной в главе 2. При анализе результатов выявлен достоверный регресс отека к концу курса (р 0,05) по сравнению с исходными показателями и данными маллеолярного объема после 5-й процедуры. Данные динамики маллеолярного объема представлены в таблице 3.1.
Из таблицы видно, что изменение окружности нижних конечностей в процессе лечения имело положительную динамику, что доказывает эффективность влияния выбранных физических факторов на ведущий показатель выраженности хронической венозной недостаточности - отек.
При сравнении данных легометрии у больных с разными классами ХВН, выяснилось, что наибольший результат регресса отека к концу курса получен у пациентов с 3-м классом ХВН, в возрастной группе от 20 до 40 лет с варикозной болезнью нижних конечностей. Данные сравнительного анализа представлены на рисунке 3.3.
Кроме выше указанного, проводился процентный подсчет изменений маллеолярного объема, что дает наглядную картину динамики отека в процессе лечения и после его завершения. Процент изменения окружности с первой по пятую процедуру считался от изменения окружности после 10-й процедуры. Процент изменения окружности с 5-й по десятую процедуры составлял остаток от процентного изменения с 1-й по десятую процедуры. Средний процент изменения окружности нижних конечностей по всем измерениям после 5-й процедуры 56,9% ± 5,2% недостоверно различается с результатом после 10-й процедуры - 43,4%± 4.1% (р 0,05 ). Это говорит о том, что регресс отека идет практически равномерно в течении всего курса, как видно на рисунке 3.4.
Данные легометрии по динамике отека нижних конечностей при воздействии низкочастотным магнитным полем и лазерным излучением подтвердились данными измерений толщины собственной фасции голени, проводимых по методике, описанной в главе 2. При анализе результатов также выявлен достоверный регресс толщины фасции голени к концу курса по сравнению с исходными показателями. Данные по динамике толщины фасции голени представлены в таблице 3.2. Различия достоверны при р 0,005.
При рассмотрении диаграммы на рисунке 3.6 по динамике данного признака среди классов, возрастных групп и причин хронической венозной недостаточности мы видим, что регресс толщины фасции соответствует данным регресса отека с наибольшими показателями у больных с 3-м классом ХВН (1,23± 0,021 мм) в возрастной группе 20-40 лет ( 1,13± 0,01 мм) с варикозной болезнью нижних конечностей (1,08± 0,019мм).
По диаграмме мы можем увидеть, что в группах больных с 5-м классом ХВН, с посттромбофлебитической болезнью и старше 60 лет уменьшение толщины фасции голени значительнее, чем в области лодыжки. Это объясняется тем, что у данной категории больных более выражены склеротические изменения в дистальных отделах нижних конечностей (области лодыжек) с явлениями липодерматосклероза.
По методике количественной оценки клинических признаков по балльным шкалам проводилась оценка следующих симптомов: тяжести в ногах, судорог, зуда в баллах от 0 до 3, боли - от 0 до 5 баллов, выраженности отека от 0 до 6 баллов в зависимости от выраженности признака до и после курса лечения. Также по балльным шкалам оценивалось состояние кожных покровов: выраженность липодермосклероза и пигментации в баллах от 0 до 6, до и после курса лечения как описано в главе 2.
Динамика клинической симптоматики по балльным шкалам под влиянием бегущего магнитного поля и лазерного излучения представлена в таблице 3.3. Из таблицы видно, что после курса лечения наблюдалась положительная динамика всех клинических симптомов: отек уменьшился на 41,8 %, боль на 56,2 %, тяжесть в ногах на 52 %, зуд на 62,7 %, судороги — на 59,6 %. В гораздо меньшей степени претерпели изменения трофические нарушения: явления липодерматосклероза уменьшились на 11,3%, выраженность пигментации - на 2,85%.
Оценка клинических симптомов и их динамики в процессе лечения
Лечение данной группы больных с использованием прерывистой пневмокомпрессии проводилось по методике, описанной во второй главе. Все больные хорошо переносили лечение, обострений основного или сопутствующих заболеваний зафиксировано не было. Уже после первых процедур больные отмечали улучшение своего состояния: уменьшались отеки, судороги, тяжесть в ногах, выраженность болевого синдрома. По данным исследовательских методик к концу курса наблюдалась выраженная положительная динамика клинической симптоматики и кровообращения нижних конечностей в целом.
В процессе лечения у больных данной группы проводилось измерение окружности голени в двух фиксированных точках ( маллеолярного объема), а также измерения окружности бедра перед первой процедурой ( 1-е измерение), после пятой процедуры (2-е измерение) и после курса (10 процедур - 3-е измерение) по методике, описанной в главе 2. При анализе результатов выявлен достоверный значительный регресс отека уже после 5-й процедуры и к концу курса (р 0,05), по сравнению с исходными показателями. Данные динамики маллеолярного объема представлены в таблице 4.1.
Из таблицы 4.1 видно, что изменение окружности нижних конечностей в процессе лечения имело выраженную положительную динамику, что доказывает значительную эффективность влияния переменной пневмокомпрессии на ведущий показатель выраженности хронической венозной недостаточности — отек.
Кроме того, был проведен процентный подсчет изменений маллеолярного объема, что дает наглядную картину динамики отека в процессе лечения и после его завершения. Процент изменения окружности с первой по пятую процедуру считался от изменения окружности после 10-й процедуры. Процент изменения окружности с 5-й по десятую процедуры составлял остаток от процентного изменения с 1-й по десятую процедуры. Средний процент изменения окружности нижних конечностей по всем измерениям после 5-й процедуры 75,3% ± 4,8% достоверно различается с результатом с 5-й по 10-ю процедуры - 24,7%± 2.1% (р 0,05 ), что говорит о том, что большая часть отека уходит к 5-й процедуре и незначительный регресс отека продолжается во второй половине курса лечения, что наглядно видно на рисунке 4.3.
При сравнении данных легометрии у больных с разными классами ХВН, выяснилось, что наибольший результат регресса отека к концу курса получен у пациентов с 3-м классом ХВН, в возрастной группе от 40 до 60 лет и в несколько большей степени у больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей. Эти результаты можно объяснить тем, что у больных с ПТБ с частично реканализованной формой заболевания венозная емкость голени наибольшая, кроме того у них отмечается замедление скорости опорожнения вен на голени. С увеличением длительности анамнеза и возраста эластические свойства венозной стенки также претерпевают значительные изменения. Все это приводит к максимально выраженному проявлению отечного синдрома. Учитывая, что фактор ПИК стимулирует физиологическую деятельность «мышечно-венозной помпы» и способствует восстановлению емкостной функции венозной системы конечности, улучшая вено- и лимфоотток, то оправдано ожидание наибольшего действия данного фактора у больных с максимально выраженными отеками и невыраженными или умеренно выраженными склеротическими и трофическими изменениями нижних конечностей, что и подтверждают результаты нашего исследования. Этим же объясняется более выраженный регресс отека в средней трети голени по сравнению с динамикой отека на лодыжке и бедре.
